388 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 15 février 2012
actualité, info
Cancer du sein : imposer le dépistage organisé ?
En matière de dépistage il faut souvent lut
ter contre les idées reçues. A commencer par celle qui veut que dépister plus c’est obliga
toirement dépister mieux. On peut également être tenté de croire qu’un dépistage indivi
duel a des vertus que ne peut avoir une en
treprise collective. C’est là un sujet de nature à alimenter de riches discussions médicales et économiques. Et audelà de son aspect technique, il n’est pas très éloigné de la sphère politique, du moins dans ce qu’elle peut avoir de moins régressif. Encore fautil disposer de données chiffrées suffisamment robustes. C’est le cas en France où l’on a dé
veloppé une stratégie collective de dépis
tage du cancer du sein. Un sujet majeur de santé publique sur lequel la Haute autorité (française) de santé (HAS) vient de publier une synthèse actualisée. Résumons les ter mes de cette bien dérangeante équation.
Depuis 2004, la France a mis en place un dépistage organisé du cancer du sein. Il s’agit en pratique de permettre à toutes les fem
mes de 50 à 74 ans d’accéder à une prise en charge thérapeutique à la fois précoce et de qualité. Point notable : ce dispositif national coexiste avec un dépistage individuel. Autre donnée qui ne peut manquer de soulever
des interrogations : le dépistage organisé ne bénéficie, huit ans après son lancement, qu’à la moitié des femmes concernées. C’est sur la base de ce constat que la HAS vient, à la demande du ministère français de la Santé, de formuler un certain nombre de recom
mandations visant à améliorer cette situa
tion.
On recense chaque année en France un peu plus de 50 000 nouveaux cas de cancer du sein (52 588 en 2010) ce qui en fait le can
cer le plus fréquent chez la femme. Dans le même temps, on comptabilise plus de 10 000 morts prématurées dues à cette affection (11 605 en 2008), soit la première cause de mortalité par cancer chez la femme. En 2004, on a estimé à 3,2 milliards d’euros la somme des coûts cumulés dus à ce cancer. Le coût total du dépistage organisé a été de 216,3 millions d’euros en 2008 dont 211,1 millions ont été assumés par l’assurancemaladie. En d’autres termes, la collectivité a dépensé 13 510 euros par cancer dépisté. Le coût total annuel du dépistage individuel est de 37,6 millions d’euros, dont 24,4 millions pour l’assurancemaladie. La HAS ne précise pas dans sa synthèse le nombre de cancers indi
viduellement dépistés et les coûts unitaires de
ce dépistage. Il semble qu’elle ne le puisse pas. Et c’est bien dommage : une mammo
graphie sur dix de toutes celles effectuées chez les femmes de 50 à 74 ans est pratiquée dans ce cadre individuel.
Le programme du dépistage organisé pré
cise les modalités optimales (examens, fré
quence, âge, etc.). Il comprend un système d’assurance qualité et un recueil systémati
que et centralisé des données. Concrètement, toutes les femmes sont invitées par courrier, tous les deux ans, à pratiquer une mammo
graphie bilatérale des seins dans le cabinet de radiologie de leur choix. Si la mammogra
phie est anormale ou positive, le radiologue réalise un bilan complémentaire immédiat.
En revanche, lorsque le résultat apparaît nor
mal, une seconde lecture des clichés par un autre radiologue est systématiquement réa
lisée. L’organisation du programme est dé
centralisée au niveau départemental et fon
dée sur une collaboration avec les radiolo
gues libéraux qui appliquent le cahier des charges national. Bien évidemment la parti
cipation reste volontaire.
Le dépistage individuel se pratique quant à lui à la demande du médecin traitant (le plus souvent le médecin généraliste) ou du gynécologue, voire à l’initiative de la fem me.
Comme tout examen radiologique, les mam
mographies font l’objet de référentiels et d’une évaluation des pratiques profession
nelles. Les mammographes utilisés sont ré
gulièrement contrôlés. Pour autant, ces exa
mens se pratiquent en dehors de tout cadre contractuel. Ce dépistage n’est donc pas soumis à un cahier des charges décrivant la procédure à suivre et les examens complé
mentaires à pratiquer. Il ne bénéficie pas non plus d’un suivi centralisé concernant sa qualité et ses résultats (notamment le nom
bre de cancers dépistés). Par ailleurs, la se
conde lecture systématique des clichés jugés normaux n’est pas prévue.
Ainsi le constat apparaîtil clairement. Dans le rapport qu’elle vient de publier,1 la HAS fournit un ensemble de données qui ne de
vraient plus – en théorie – laisser de place au dépistage individuel. Comment ne pas faire savoir et rappeler aux femmes concer
nées que le dépistage organisé présente de substantielles garanties qui lui sont spéci
fiques : seconde lecture des mammographies qui identifie 9% des cancers, soit environ 1300 cancers chaque année (combien ne le sont pas dans le dépistage individuel ?) ; agrément et formation continue spécifique des radiologues ; égal accès au dépistage pour toutes les femmes, garanti par le sys
tème d’invitation systématique ; assurance qualité et le suivi des résultats.
avancée thérapeutique
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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 15 février 2012 389 Par ailleurs, la HAS relève que le dépis
tage individuel s’accompagne fréquemment d’échographies «en excès» susceptibles de générer des surdiagnostics, voire des sur
traitements. Les femmes qui ont recours au dépistage individuel ont actuellement un reste à charge d’environ 30% sur le tarif de la mammographie. S’y ajoutent de fréquents dépassements d’honoraires. A l’opposé, le dé
pistage organisé permet aux femmes d’amé
liorer leur prise en charge puisque la mam
mographie est alors remboursée à 100% sans aucun dépassement d’honoraires. De plus, dans le cas particulier des femmes les plus à risque de développer un cancer du sein, l’as
surancemaladie prévoit la possibilité d’une prise en charge à 100% du dépistage quel que soit l’âge de la femme.
Il n’en reste pas moins que malgré une nette augmentation depuis 2004, la partici
pation reste très inférieure à l’objectif cible de 80% au niveau national et qu’elle varie très fortement selon les départements. Envi
ron 4,3 millions de femmes de 50 à 74 ans sont concernées par ce dépistage mais 52%
seulement d’entre elles en bénéficient. La HAS plaide pour que le dépistage organisé devienne progressivement la modalité uni
que de dépistage. Mais elle ne recommande pas le déremboursement des mammogra
phies réalisées dans le cadre du dépistage individuel. Pourquoi ? Pour éviter une démo
bilisation des femmes.
L’argument ne manquera pas de surpren
dre. Elle propose plutôt «la mise en œuvre de mesures incitatives fortes en faveur du dépistage organisé auprès des femmes et des professionnels de santé». Une proposition également surprenante. Pourquoi l’incitation de préférence à la contrainte éclairée ? Cette institution a encore cette formule alambi
quée : «La HAS ne recommande pas dès au
jourd’hui le déremboursement de la mam
mographie de dépistage individuel, dans la mesure où l’ensemble des recommandations qu’elle formule devraient à elles seules per
mettre de favoriser le recours au dépistage organisé, tout en limitant les pratiques de diagnostic individuel après 50 ans.»
Parmi les recommandations figure le pro
jet d’associer étroitement les généralistes et les gynécologues aux étapes d’invitation et de suivi des résultats du dépistage. Figure aussi la nécessité d’«informer les femmes de la qualité supérieure du dépistage organisé».
Où il est ainsi démontré qu’un projet ambi
tieux, équitable et réaliste peut être perverti soit par manque de volonté politicoadmi
nistrative, soit par simple souci de préserver quelques prébendes et rentes individuelles de positions dominantes. Soit par les deux.
Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
1 www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1196105/cancer-du- sein-un-nouveau-souffle-pour-le-depistage-organise
Les résultats les plus probants ont été ob- tenus chez la patiente atteinte de DMLA. Son acuité visuelle est passée de 20/500 à 20/200 en deux semaines, puis à 20/320 après six semaines. Elle était stable à trois mois. La vision du deuxième œil, non greffé, était légèrement améliorée. La patiente at- teinte du syndrome de Stargardt ne pouvait que distinguer les mouvements des mains avant l’intervention. Dès la deuxième semai ne, elle pouvait visualiser ses doigts et après trois mois, son acuité visuelle était passée, et s’est stabilisée, à 20/800.
Bien que modestes, les effets sont réels et montrent l’intérêt de cette technique : après quatre mois, aucun signe d’hyperprolifération ou de rejet n’est apparu. Les études se pour- suivent, dans le but notamment de traiter les patients plus précocement.
Marina Casselyn
Schwartz SD, Hubschman JP, Heilwell G, et al. Embryonic stem cell trials for macular degeneration : A preliminary report. The Lancet 2012 ; édition en ligne du 23 janvier.
DOI:10.1016/S0140-6736(12)60028-2.
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