DRAAF-SRFD AUVERGNE-RHÔNE-ALPES
Demande d'attestation de certificat individuel d'utilisation des produits phytopharmaceutiques
délivré par le ministère en charge de l'agriculture
EN CAS DE PERTE OU DE NON RECEPTION DU CERTIFICAT Identité
Madame Monsieur
Nom : ___________________________________________________________________
Epouse : _________________________________________________________________
Prénoms :________________________________________________________________
Nationalité :_______________________________________________________________
Né(e) le : __/__/____ à _________________________________ Département : __
Adresse
Numéro, rue, bâtiment : _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Code postal : _________ Commune : __________________________ Pays : ______________________
Tél. : ___________
Adresse mail :
Certificat Obtenu
Spécialité : ____________________________________________________________________
Année d’obtention : __________________________ N° Certificat : ________________________
Département : ______________________________
Signature de la demande
Fait à : _________________________________________ Le :_____________
Signature :
Adresse où transmettre la demande
DRAAF – SRFD Auvergne-Rhône-Alpes Certiphyto
16 B rue Aimé Rudel BP 45
63 370 LEMPDES
oumail : certiphyto.draaf-auvergne-rhone-alpes@agriculture.gouv.fr
