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– par e-mail à : entreprise.santeprevoyance@ag2rlamondiale.fr – ou par courrier à : AG2R LA MONDIALE
TSA 37001
59071 ROUBAIX CEDEX 1
Demande d’adhésion
Aide à domicile
Convention Collective Nationale de la Branche de l’Aide, de l’Accompagnement, des Soins et des Services à Domicile
Établissement
Adresse siège social : Raison sociale : Adresse :
CP : Ville : Votre code APE* :
* Champs d’application : employeur privé à but non lucratif
Votre Siret : Date de création :
Effectif : Cadres Non Cadres Représenté par :
Nom : Fonction : Tél. : E-mail :
Retrouvez toutes les informations utiles sur le site internet
https://www.ag2rlamondiale.fr/conventions-collectives- national/conseil-champ-d-applicationde-la-ccn-aide- a-domicile/conseil-offre-de-sante-a-destination- de-la-ccn-aide-a-domicile
Vos attentes
Je souhaite souscrire auprès d’AG2R Prévoyance aux garanties conventionnelles obligatoires de la Convention Collective Nationale de la Branche de l’Aide, de l’Accompagnement, des Soins et des Services à Domicile, pour l’ensemble des salariés de mon établissement :
Prévoyance Santé
Date d’adhésion souhaitée* :
J’ai pris connaissance des niveaux de garanties (brochure jointe).
J’ai consulté le Comité d’Entreprise ou les Délégués du personnel.
Je souhaite être contacté par un conseiller pour mettre en place des garanties complémentaires.
La demande d’adhésion n’a pas valeur contractuelle. Elle n’est qu’un résumé des garanties, lesquelles seront détaillées dans le contrat d’adhésion qui vous sera adressé dès réception de cette demande dûment remplie. Seul le contrat engagera AG2R Prévoyance.
* Votre demande d’adhésion devra imperativement nous être parvenue avant cette date (cachet de la poste faisant foi)
Je certifie exactes les informations portées ci-dessus.
Date :
Signature et cachet
AG2R Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale - Membre d'AG2R LA MONDIALE et du GIE AG2R - 14-16, boulevard Malesherbes 75379 Paris cedex 08 - Siren 333 232 270
Les données à caractère personnel traitées par votre organisme d’assurance sont collectées à des fins de gestion commerciale et administrative. Elles peuvent, le cas échéant, être communiquées aux membres d’AG2R LA MONDIALE et à ses partenaires, lesquels pourront, sauf opposition de votre part, vous informer sur leur offre de produits ou de services. Les données collectées par voie de formulaire et présentées comme obligatoires sont nécessaires à la mise en œuvre de ce traitement. En cas de réponse incomplète de votre part, nous pourrions ne pas être en mesure de donner suite à votre demande. Les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, dite « Informatique et Libertés ». Ces droits peuvent être exercés directement par courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, à l’attention du Correspondant Informatique et Libertés, 14-16, boulevard Malesherbes 75379 Paris cedex 08, ou par mail à informatique.libertes@ag2rlamondiale.fr
