Pour négocier, conclure,
mettre en place, suivre un accord collectif de protection sociale complémentaire et choisir un assureur de personnes.
G U ID E P R AT IQ U E
SOMMAIRE
PRÉAMBULE 1
L’ACCORD D’ENTREPRISE OU DE BRANCHE QUI MET EN PLACE
LE REGIME DE PREVOYANCE PROTECTION SOCIALE COMPLEMENTAIRE 2
A. Les champs de la prévoyance collective 2
B. La santé 2
LE CAHIER DES CHARGES 3
LE CHOIX DE L’ASSUREUR 4
A. Trois familles d’assureurs de personnes 4
B. Les critères 4
LE CONTRAT AVEC L’ASSUREUR 5
A. Transparence, clarté, simplicité 5
B. L’analyse des risques et la tarifi cation 5
C. La cotisation 5
D. Le rapport annuel 5
E. Le partage des excédents 6
F. Le courtage 6
G. Quelles informations doivent recevoir les salariés 6
LES « PLUS » DE L’ASSUREUR 7
A. Contribution à l’analyse des risques 7
B. Développer des services 7
LE SUIVI DU CONTRAT ET LA REVISION QUINQUENNALE 8
A. Le rôle du Comité d’entreprise 8
B. Le rôle de la Commission Paritaire de Suivi 8
C. La révision quinquennale 8
LES ANNEXES 9
A. Les contrats complémentaires santé responsables 9
B. Gros risques et petits risques (au sens de la Sécurité sociale,
de la prévoyance et des assurances) 9
C. Article L 2241-11 du Nouveau Code du travail 9
D. Article 1 Loi Evin 31 décembre 1989 9
E. Article 4 Loi Evin 31 décembre 1989 10
F. Article 5 Loi Evin 31 décembre 1989 10
G. Article 14 de l’ANI 10
H. Article L 911-1 Code Sécurité sociale 11
I. Article L 911-2 Code Sécurité sociale 11
J. Article L 912-2 Code Sécurité sociale 11
K. Les clauses de désignation d’organisme d’assurance 11
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PRÉAMBULE
La Direction des Assurances de Personnes Collectives du groupe Macif a créé en 2000, avec les confédérations syndicales de salariés, (CFDT, CFE-CGC, CFTC, CGT, CGT FO), un Comité partenarial de réfl exions et d’échanges.
C’est dans ce cadre que s’est ouvert un travail sur les critères de choix d’un organisme assureur.
L’objectif principal était de mettre à disposition des négociateurs un document simple, clair et exploitable facilement.
Notre travail a permis d’élaborer collectivement un document que nous vous présentons ci-après.
Il a été conçu comme un aide-mémoire pour la négociation, la mise en place, le suivi et la dési- gnation d’un organisme assureur dans le cadre d’un accord collectif.
Les critères retenus constituent un tronc commun. Ils sont partagés par toutes les parties prenantes du Comité. Bien entendu, chaque organisation syndicale peut ajouter ses propres commentaires, assortis ou pas, de critères supplémentaires si elle le juge nécessaire.
Tous les négociateurs qu’ils soient représentants des salariés ou des employeurs ont intérêt à choisir un assureur correspondant aux critères retenus à l’issue des négociations. Il est de l’intérêt des salariés comme de l’employeur d’obtenir un accord pérenne.
Pour le Groupe Macif, c’est un document de référence. Il est constitué de repères permettant de
vérifi er la qualité de ses réponses en tant qu’assureur collectif.
2 L’ACCORD D’ENTREPRISE OU DE BRANCHE QUI MET EN PLACE LE REGIME DE PREVOYANCE PROTECTION SOCIALE COMPLEMENTAIRE
A. Les champs de la prévoyance collective
Ce sont des garanties, mises en place dans le cadre de l’en- treprise, ou de la branche professionnelle (pour le groupe voir particularités en annexe). Elles complètent les couver- tures de la Sécurité sociale qui prévoient la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à l’intégrité phy- sique de la personne ou liés à la maternité, des risques d’in- capacité de travail ou d’invalidité, des risques d’inaptitude et du risque chômage.
La constitution d’avantages sous forme de pensions, de re- traite, d’indemnités ou de primes de départ en retraite ou de fi n de carrière inscrits dans le Code de la Sécurité sociale font l’objet d’un accord distinct. Ils n’entrent pas dans l’ac- cord traitant de la prévoyance. ( Art. L.911 - 1 et 2 - Code de la Sécurité sociale : en annexe)
La mise en place de garanties de prévoyance résulte d’une négociation entre les représentants des employeurs et les représentants des salariés, débouchant sur un accord de branche, ou d’entreprise.
(Un accord de branche est un accord entre toutes les entre- prises d’une même branche professionnelle. Il porte sur le droit du travail et a pour fonction d’adapter une loi aux contraintes d’un secteur d’activité particulier : les 35 heures, les congés, la formation... sont des points qui font l’objet d’accord de branche.
L’accord d’entreprise est un accord dans une entreprise entre les représentants du personnel et la direction interne concer- nant une entreprise particulière. Il peut porter sur la formation, les congés, l’utilisation des systèmes d’information...)
C’est ainsi que la répartition de la prise en charge de la coti- sation entre l’employeur et le salarié reprise dans le chapitre du cahier des charges, dépend d’un accord de branche ou d’entreprise.
Il en est de même de la commission paritaire de suivi. Elle devrait fi gurer plutôt dans l’accord de branche ou d’entreprise.
Ces garanties peuvent aussi être mises en place par référen- dum organisé par l’employeur ou par décision unilatérale de ce dernier.
Ces garanties s’appliquent à l’ensemble du personnel ou à des catégories de salariés, de façon facultative ou obliga- toire ; dans ce dernier cas, elles bénéfi cient d’exonérations sociales et fi scales. Elles sont le plus souvent intégrées à la convention collective de branche.
Les compléments négociés, au niveau de l’entreprise, ne peuvent être que des améliorations par rapport au socle de garanties contenues dans la Convention Collective.
Les dispositions du régime peuvent être rendues obligatoire pour tous les salariés et employeurs compris dans le champ d’application de la convention ou de l’accord :
− par un « arrêté d’extension » du ministre chargé du travail
− ne peut être eff ectuée que sur demande des partenaires sociaux
• Les clauses de désignation « souples » sont majoritaires.
Elles permettent le maintien de la couverture antérieure à la condition que le contrat garantisse les mêmes risques à un niveau de prestations équivalent ou supérieur.
• Les clauses dites de « migration obligatoire », (ou clauses
« dures »), minoritaires, imposent aux entreprises de rési- lier leur ancien contrat d’assurance et d’appliquer le nou- veau régime de branche.
Quelle que soit la clause, celle-ci doit être réexaminée tous les 5 ans au minimum (L.912-1 du Code de la Sécurité sociale : toutes les modalités de mutualisation du risque sont réexami- nées au moins tous les 5 ans) (annexe K).
Par la négociation collective, sans que ce soit dans le champ de la prévoyance collective, il est possible d’autre part, d’inclure de la retraite supplémentaire, de l’épargne salariale, un accord relatif à la perte d’autonomie…)
B. La santé
Peu d’accords de branche ont institué un régime complé- mentaire de frais de santé obligatoire. Cependant, depuis le 1er janvier 2000, date d’application de la Loi sur la Couver- ture Maladie Universelle (CMU) les entreprises soumises à la Négociation Annuelle Obligatoire, ont l’obligation, soit d’en- tamer chaque année une négociation sur la mise en place d’un accord collectif comportant un régime complémentaire santé à la couverture du régime d’assurance maladie, soit de faire le point sur les accords en cours. (Art. L. 2242-11 du nouveau Code du travail en annexe)
La négociation est obligatoire, mais sans obligation de résultat.
Dans le cadre de la réforme de l’Assurance maladie, les contrats complémentaires santé doivent, notamment, être qualifi és de « responsables » pour bénéfi cier des avantages fi scaux et sociaux inhérents à ces contrats. (Défi nition en annexe).
LE CAHIER DES CHARGES
Il peut s’agir d’une mise en place, d’un avenant ou annexe à la convention, ou d’un réexamen du contrat, de la négo- ciation d’un nouvel accord, ou dans le cas ou il y a plusieurs organismes assureurs, du réexamen des conditions de la mutualisation du régime.
Les points suivants sont essentiels pour aboutir à un bon accord. Ils constituent le cahier des charges :
• Défi nition de la ou des catégories de salariés concernés par l’accord.
• Les conditions d’accès au régime. Indications claires de toute limitation de garantie doivent être clairement indi- quées : périodes de franchises, exclusions, etc. Attention pour les salariés licenciés (ANI : Accord National Inter- professionnel) ou mutualisation : voir en annexe l’article 14 de l’ANI).
• Défi nition des prestations et niveau de prise en charge pour chacun des risques couverts : maladie, invalidité, décès.
• Mode de revalorisation des salaires de référence per- mettant par exemple de revaloriser les prestations pé- riodiques : indemnités journalières rentes d’invalidité, de conjoint ou d’éducation.
• Les critères de revalorisation des rentes (Rentes d’inva- lidité, de conjoint ou d’éducation) point ARRCO/AGIRC infl ation…
• Pour mémoire : répartition de la prise en charge de la cotisation entre l’employeur et le salarié (et éventuelle- ment, incidences sur cette répartition en fonction des évolutions des cotisations)
• Les conditions de maintien des garanties en cas de rési- liation du contrat ou de changement d’organisme assu- reur, pour les risques en cours (loi Evin du 31 décembre 1989, article 4 et 5 en annexe).
• Modalités et conditions tarifaires en cas de maintien de la couverture à titre individuel aux salariés en cas de dé- part à la retraite ou/et pour les ayants droits d’un salarié décédé.
• La création d’une commission paritaire de suivi du régime doit être prévue, avec défi nition de ses missions (examen des comptes et du rapport annuel, projet de notice remis aux salariés…) et de sa composition. (Art.
L 2232- 8-9-10 du Code du travail), prévoit en faveur des salariés d’entreprises participants aux négociations, la mise en place de dispositions relatives aux modalités d’exercice du droit de s’absenter à la compensation des pertes de salaires ou au maintien de ceux-ci, ainsi qu’à l’indemnisation des frais de déplacement. La création d’une commission de suivi n’est pas une obligation légale, mais c’est une forte recommandation : sinon c’est l’employeur qui décide. (L’autorité de contrôle dans certains contrats l’a imposé)
• La date de prise d’eff et, la durée, les modalités de renou- vellement et de dénonciation du contrat de la conven- tion ou de l’accord.
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LE CHOIX DE L’ASSUREUR
A. Trois familles d’assureurs de personnes
La protection sociale est mise en œuvre par les régimes de bases obligatoires, tels que le régime de la Sécurité so- ciale et complémentaires, par les organismes habilités à verser des prestations en complément des régimes obliga- toires (Article 1 Loi Evin 31 décembre 1989) :
• Les institutions de prévoyance (but non lucratif) régies par le Code de la Sécurité sociale. Leur gouvernance est obligatoirement paritaire. Deux collèges : employeurs et salariés.
• Les mutuelles (but non lucratif) régies par le Code de la mutualité. Leur gouvernance est établie à partir de l’élec- tion d’administrateurs selon le principe d’un adhérent égale une voix.
• Les sociétés d’assurance (but lucratif) qui relèvent du Code des assurances et dont le mode de gouvernance est celui des sociétés de capitaux.
B. Les critères
Après détermination du cahier des charges qui découle de la discussion entre les partenaires sociaux et qui détermine le contenu du contrat, un ensemble de critères est retenu en ce qui concerne le profi l de l’assureur recherché, sur la base d’un appel d’off re pour l’élaboration d’un contrat.
Les assureurs sont auditionnés. L’audition des organismes assureurs est une étape avant le choix fi nal. L’assureur re- tenu est désigné. En cas de co-assurance, les partenaires sociaux doivent préciser les conditions de co-désignation.
Les critères pouvant aider les négociateurs sont :
• organisme à but lucratif ou non
• courtage ou non (ce qui implique des frais supplémentaires)
• composition et modalités de fonctionnement des organes de direction
• frais de gestion (taux de chargement) renvoi au chapitre sur la tarifi cation
• qualité des services rendus (temps de règlement des dos- siers, qualité des documents explicatifs, contribution à la prévention, action sociale)
• qualité, transparence sur les réassurances. La connais- sance du montant des réassurances permet de savoir quel est le degré de l’indépendance de l’organisme assureur
• capacités relationnelles avec les négociateurs
• capacité d’action sociale, de service et de conseil au-delà du contrat stricto sensu...
LE CONTRAT AVEC L’ASSUREUR
A. Transparence, clarté, simplicite
L’assureur joue un rôle important pour assurer la lisibilité des termes du contrat ainsi que la clarté et la compréhen- sion des coûts.
Il doit tenir compte du fait que tous ses interlocuteurs ne sont pas des experts et donc, faire l’eff ort pour donner tous les éléments qui permettent aux négociateurs de com- prendre et de répercuter facilement toutes les données et conséquences du contrat.
Il y a besoin pour les négociateurs, de pouvoir mesurer avec précision à quoi sert, ou à quoi va servir, l’argent des cotisa- tions par rapport aux risques couverts, aux prestations ver- sées, aux coûts de gestion et aux services rendus.
Il va de soit que l’assureur est en capacité de mettre à dis- position tous les éléments permettant un suivi régulier des comptes.
B. L’analyse des risques et la tarifi cation
En assurance, la tarifi cation tient compte de la nature du risque, des antécédents de ce risque, des probabilités de sur- venance d’un sinistre.
Ce tarif est calculé en tenant compte des coûts de l’orga- nisme assureur.
Aucune zone d’ombre ne doit subsister sur les frais prélevés sur les contrats.
Il revient à l’assureur d’expliquer toutes les composantes des frais :
Coût de la gestion administrative, en pourcentage des coti- sations ou forfaitaire, par acte.
• coût distinct de la gestion technique
• coût de réassurance s’il y a réassurance
• coût des conseils en honoraires ou en pourcentage des cotisations
• coût du courtage, si prévu dans l’accord (soit en qualité de conseil, soit de gestionnaire)
• coût des frais de gestion courants qui peuvent être en pourcentage du volume ou forfaitaires à l’acte. A distin- guer du taux de chargement (le taux de chargement en assurance est le rapport entre les charges fi nancières ou frais et des fonds collectés en contrat d’assurance auto, vie, habitation…)
Une bonne connaissance de l’entreprise ou de la branche, une bonne maîtrise de l’évolution des risques, permet de comprendre et redresser rapidement des déséquilibres techniques.
C. La cotisation
Le montant de la cotisation doit, par exemple, être suffi - samment explicite pour pouvoir vérifi er que son montant permet à l’assureur de satisfaire à l’ensemble de ses engage- ments. Le montant de la cotisation doit apparaître brut de réassurance.
Les problèmes liés au risque de sous-tarifi cation, doivent pouvoir être abordés, avec projection dans le temps de toutes les conséquences… Toute sous-tarifi cation du risque réel, conduit à terme à des réajustements dont les salariés sont les premières victimes. En clair, il faut toujours se méfi er de l’organisme assureur qui propose des cotisations nettement inférieures à la concurrence. Le plus souvent il s’agit d’une opération de « dumping » destinée à écarter les concurrents et qui produit inévitablement un eff et boomerang négatif.
Signer un accord sous-tarifé, conduit tôt ou tard, mais iné- vitablement à un avenant rectifi catif qu’il faudra expliquer aux mandants.
Les garanties s’inscrivent dans la durée et couvrent des risques importants pour les salariés. Les négociateurs assu- ment une importante responsabilité. La qualité et la sincérité des conseils et de la gestion de l’assureur sont des éléments déterminants.
D. Le rapport annuel
L’assureur doit remettre à l’employeur ou aux partenaires sociaux selon l’accord, les comptes du contrat et ceci chaque année. Deux mois après l’approbation des comptes et au plus tard pour le 31 août de l’exercice suivant la clôture de l’exercice en cause.
Ce rapport présente en termes clairs et précis la méthodo- logie et les bases techniques de chacune des catégories de provisions constituées par l’organisme assureur et comporte la justifi cation de leur caractère prudent.
Le rapport mentionné à l’article 15 de la loi du 31 décembre 1989 subdivisée indique :
a) le montant des cotisations ou primes brutes de réassurance, b) le montant des prestations payées, brutes de réassurance, c) le montant des provisions techniques brutes de réassurance
le 1er janvier et le 31 décembre de l’exercice considéré, d) la quote-part :
− des produits fi nanciers nets,
− des commissions,
− des autres charges,
− des participations aux résultats,
− du résultat de la réassurance.
e) le nombre de salariés garantis.
L’employeur fournit le rapport annuel aux membres du CE, à condition que ceux-ci en fassent la demande.
L’accord collectif peut être plus exigeant en matière d’infor- mation, et déléguer à la commission de suivi, ce rôle d’analyse.
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E. Le partage des excédents
L’assureur doit en analyser les raisons et peut proposer les dif- férentes options possibles, pour que les négociateurs puissent choisir dans l’intérêt de leurs mandants. L’excédent peut faire l’objet d’un report sur le compte suivant ou d’une utilisation en faveur des salariés, par exemple. Ces ajustements partici- pent à la gestion, sur le long terme, d’un contrat.
F. Le courtage
Le courtier est un commerçant. C’est un négociateur com- mercial. Il travaille en indépendant pour des clients (le plus souvent des entreprises) qui le chargent de prospecter au- près des compagnies d’assurances et de négocier pour eux les contrats les plus avantageux, au meilleur prix.
Le courtier touche une commission variable selon les aff aires qu’il traite.
Le courtier établit le montage administratif (codifi cation et tarifi cation) des dossiers. Il négocie les conditions de ga- rantie off ertes au client avec les sociétés d’assurances. Le recours au courtage, outre le fait qu’il représente un coût supplémentaire qui pèse sur les prestations, est facteur d’opacité des comptes. Il constitue le plus souvent un écran entre l’organisme assureur et les souscripteurs.
L’organisme assureur est parfaitement capable de réaliser toutes les études nécessaires à l’établissement du contrat en fonction du cahier des charges qui découle de la négociation des partenaires sociaux.
De plus en plus fréquemment les courtiers se dotent de plateforme de gestion.
L’assureur, en travaillant avec un intermédiaire, engage sa responsabilité et sa réputation. Les partenaires en accep- tant le courtage acceptent de fi nancer un intermédiaire coûteux dont l’utilité ne se justifi e pas.
G. Quelles informations doivent recevoir les salariés
Après la souscription du contrat, l’employeur doit remettre au salarié, la notice établie par l’assureur, ainsi qu’une copie de ses statuts.
Cette notice doit être claire et précise, compréhensible par tous.
Elle doit présenter l’organisme assureur, les prestations et le niveau de prise en charge, les conditions de règlement des dossiers, les coordonnées de l’organisme et les services proposés aux adhérents et participants.
En cas de modifi cations de la couverture, l’absence d’une nouvelle notice les rendrait inopposables dans un sens défa- vorable au salarié.
Si l’accord permet de choisir entre plusieurs options, la notice devra indiquer clairement les conséquences de ces choix pour le salarié et pour ses ayants droit, et elle devra être mise à jour périodiquement.
Si le salarié a la possibilité de bénéfi cier du maintien de la couverture à titre individuel lorsqu’il quitte l’entreprise (licenciement ou départ volontaire), la notice doit indiquer clairement quels en sont les niveaux de couverture et de fi nancement.
Si la couverture collective s’interrompt par suite de faillite ou de restructuration de l’entreprise, l’assureur devra lui rappeler cette possibilité et les garanties qu’elle off re.
LES « PLUS » DE L’ASSUREUR
A. Contribution à l’analyse des risques
Assurer c’est aussi développer la connaissance de l’évolution des risques couverts et permettre des réfl exions de prévention.
L’état de santé des individus dépend de nombreux facteurs : conditions de travail, reconnaissance respect, confi ance, écoute dans le travail, conditions de vie...
Les entreprises, au plan des statistiques, sont souvent dému- nies en matière d’indicateurs de Santé.
Les conditions de travail évoluent et par conséquent les risques aussi.
Les risques psychosociaux recouvrent l’ensemble des risques portant atteinte à la santé mentale des salariés, voire à leur intégrité physique
En lien avec la Direction des ressources humaines, le Comité d’Entreprise, et le Comité d’hygiène, de Sécurité et des Conditions du travail, l’assureur peut aider à une meilleure connaissance des particularités spécifi ques à la branche ou l’entreprise.
Il peut participer, avec l’aide de professionnels compétents, notamment des organismes publics, pour déterminer :
• quels sont les troubles de santé les plus répandus parmi les salariés ?
• quelles actions de prévention privilégier pour obtenir les meilleurs résultats ?
• comment mesurer l’impact des actions menées en terme de bien-être et de prévention de la santé au travail ? L’analyse statistique des données recueillies permet :
• d’établir une cartographie sexuée des troubles de santé aff ectant les salariés, (cartographie qu’il est recommandé de croiser avec d’autres éléments statistiques tels que le bilan social de l’entreprise, le rapport de situation compa- rée entre les hommes et les femmes…)
• de recueillir, avec le CHSCT (Comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail), les ingénieurs de prévention, les attentes des salariés en matière de programme de prévention.
B. Développer des services
L’assureur, toujours dans l’écoute des besoins exprimés par la direction, les organisations syndicales, le Comité d’Entre- prise, le CHSCT travaille sur le développement de services mis à la disposition des salariés.
Un assureur n’est pas un professionnel de santé et n’est pas compétent dans toute l’étendue des services nécessaires. Il n’a pas vocation à couvrir tous les champs.
Par contre, il peut établir des partenariats avec des orga- nismes compétents, publics : par exemple, gestion du stress à titre individuel ou collectif, services à la personne, aide aux familles confrontées à des situations diffi ciles…
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LE SUIVI DU CONTRAT ET LA RÉVISION QUINQUENNALE
A. Le rôle du Comité d’Entreprise
Avant la mise en place d’un régime, par un accord, ou la révi- sion d’un accord, le Comité d’Entreprise doit en être informé, et être consulté. Le Comité d’Entreprise peut proposer à l’em- ployeur toutes les améliorations qui lui paraîtraient souhai- tables dans l’application de la couverture de prévoyance aussi bien avant qu’après la mise en place de celle-ci.
A la demande du comité d’entreprise ou, à défaut, des délé- gués du personnel, le chef d’entreprise leur présente chaque année le rapport mentionné à l’article 15 de la loi N°89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties off ertes aux personnes assurées contre certains risques.
B. Le rôle de la Commission Paritaire de Suivi
Elle prépare et analyse le bilan de l’exécution du contrat en amont de la réunion du Comité d’Entreprise. (Elle permet dans un cadre restreint et confi dentiel l’étude de certains dossiers).
C. La révision quinquénnale
Lorsque l’accord d’entreprise, l’accord ratifi é ou la décision unilatérale de l’employeur désigne celui ou ceux des orga- nismes (mentionnés à l’article L. 912-1) qui garantissent la couverture des risques, il comporte une clause déterminant dans quelles conditions et selon quelle périodicité le choix de ces organismes ainsi que des intermédiaires peut être réexa- miné. La périodicité du réexamen ne peut excéder cinq ans.
LES ANNEXES
Les défi nitions et cadres de références offi cielles qui sui- vent visent simplement à expliciter des termes techniques couramment utilisés, ou à donner des cadres de références offi ciels.
A. Les contrats complémentaires santé responsables
Dans le cadre de la réforme de l’Assurance maladie, les contrats complémentaires santé doivent répondre à des cri- tères précis pour être qualifi és de « responsables ».
Un contrat responsable doit prendre en charge :
• au moins 30 % des consultations chez le médecin traitant ou correspondant,
• au moins 30 % des médicaments à vignette blanche pres- crits par le médecin traitant ou correspondant,
• au moins 35 % des prescriptions d’analyse par le médecin traitant ou correspondant,
• deux actes de prévention de la santé publique, à choisir dans une liste pré-défi nie offi ciellement. (liste en annexe) Un contrat responsable a interdiction de prendre en charge :
• la majoration du ticket modérateur (TM) pour l’assuré qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription préalable de ce dernier,
• la majoration de la participation de l’assuré qui refusera à un professionnel de santé d’accéder ou de compléter son dossier médical personnel,
• les dépassements d’honoraires appliqués aux patients qui consultent, hors parcours de soin, un spécialiste du secteur 1,
• la participation forfaitaire de 1€ à la charge de l’assuré,
• les franchises médicales.
Si le contrat n’est pas responsable, les contrats sont assujettis à la taxe sur les conventions d’assurance, à la Contribution sociale de solidarité des sociétés et la taxe additionnelle.
Dans le cadre des contrats collectifs, les entreprises et leurs salariés sont privés des avantages sociaux et fi scaux inhé- rents à ces contrats (couvertures collectives obligatoires).
B. Gros risques et petits risques
(au sens de la Sécurite sociale, de la prévoyance et des assurances)
Sont appelés gros risques tous ceux qui nécessitent un calcul de provision pour faire face à leur survenue: incapacité, inva- lidité, décès, dépendance…
Les petits risques sont des remboursements d’actes, et ne sont pas ou peu provisionnés, comme la santé : consulta- tions, soins et hospitalisation.
C. Article L 2241-11 du Nouveau Code du travail
Dans les entreprises où sont constituées une ou plusieurs sections syndicales d’organisations représentatives au sens de l’article L. 132-2,…. lorsque les salariés ne sont pas cou- verts par un accord de branche ou par un accord d’entre- prise défi nissant les modalités d’un régime de prévoyance maladie, l’employeur est tenu d’engager chaque année une négociation sur ce thème.
Dans ces entreprises, comportant des établissements ou groupes d’établissements distincts, cette négociation peut avoir lieu au niveau de ces établissements ou groupes d’éta- blissements.
D. Article 1 Loi Evin 31 décembre 1989
Les dispositions du présent titre s’appliquent aux opérations ayant pour objet la prévention et la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité ou des risques d’incapa- cité de travail ou d’invalidité ou du risque chômage.
Seuls sont habilités à mettre en œuvre les opérations de couverture visées au premier alinéa les organismes suivants : a. entreprises régies par le Code des assurances ;
b. institutions de prévoyance relevant du titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale ;
c. institutions de prévoyance relevant de la section 4 du chapitre II du titre II du livre VII du Code rural ;
d. mutuelles relevant du Code de la mutualité.
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E. Article 4 Loi Evin 31 décembre 1989
Lorsque des salariés sont garantis collectivement, dans les conditions prévues à l’article 2 de la présente loi, en vue d’obtenir le remboursement ou l’indemnisation des frais oc- casionnés par une maladie, une maternité ou un accident, le contrat ou la convention doit prévoir, sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médi- caux, les modalités et les conditions tarifaires des nouveaux contrats ou conventions par lesquels l’organisme maintient cette couverture :
1. au profi t des anciens salariés bénéfi ciaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ;
2. au profi t des personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès.
Le nouveau contrat ou la nouvelle convention doit prévoir que la garantie prend eff et, au plus tard, au lendemain de la demande.
Les tarifs applicables aux personnes visées par le présent article peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs dans des conditions fi xées par décret.
Pour un montant ne pouvant pas excéder 150 % du contrat des actifs.
F. Article 5 Loi Evin 31 décembre 1989
Lorsque des salariés sont garantis collectivement, dans les conditions prévues par l’article 2 de la présente loi, contre le risque décès, les risques portant atteinte à l’intégrité phy- sique de la personne ou liés à la maternité ou les risques d’incapacité de travail ou d’invalidité, le contrat d’assurance ou la convention de branches ou d’entreprise doit prévoir le délai de préavis applicable à sa résiliation ou à son non renouvellement ainsi que les modalités et les conditions ta- rifaires selon lesquelles l’organisme peut maintenir la cou- verture, sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médicaux, au profi t des salariés concer- nés, sous réserve qu’ils en fassent la demande avant la fi n du délai de préavis.
G. Article 14 de l’ANI
ANI (Accord National Interprofessionnel sur le développe- ment de la formation tout au long de la vie professionnelle, la professionnalisation et la sécurisation des parcours pro- fessionnels.)
1. Chômage et garanties prévoyance/santé - LA PORTABILITE
L’article 14 a mis en place un mécanisme de maintien des garanties santé et prévoyance d’entreprise. Ce dispositif s’adresse aux salariés dont la rupture du contrat de travail ouvre droit à une allocation d’assurance chômage, à l’excep- tion des salariés licenciés pour faute lourde. Toute personne venant de perdre son emploi et qui bénéfi ciait d’une couver- ture complémentaire au sein de son entreprise pourra ainsi continuer à en bénéfi cier pendant une période de 1 mois à 9 mois maximum.
2. Toutes les garanties sont concernées
Toutes les garanties prévues au contrat collectif en vigueur dans l’ancienne entreprise sont concernées, qu’il s’agisse de garanties de frais de soins de santé ou de prévoyance col- lective (incapacité, invalidité, décès, dépendance…). Seule limite à ce principe : en matière d’incapacité temporaire, l’ancien salarié recevra des indemnités qui ne pourront être d’un montant supérieur à celui des allocations chômage qu’il aurait perçu au cours de la même période.
Par ailleurs, l’article 14 s’applique à tous les contrats collec- tifs d’entreprise, qu’ils soient obligatoires ou facultatifs. Si le contrat évolue pendant la période de portabilité des droits, l’ancien salarié verra ses garanties et ses cotisations s’aligner sur celles des salariés de son ancienne entreprise.
3. Tous les modes de rupture du contrat de travail sont concernés
A l’exception du licenciement pour faute lourde, tous les modes de rupture du contrat de travail, ouvrant droit aux allocations chômage, sont concernés, quel que soit le type de contrat de travail - contrat à durée déterminée (CDD) ou contrat à durée indéterminée (CDI) : licenciement indivi- duel, licenciement pour motif économique, rupture conven- tionnelle, démission pour « juste motif », rupture de CDD à motif défi ni, ou CDD arrivé à terme.
Les ruptures de contrats d’apprentissage et de profession- nalisation pouvant ouvrir droit à indemnisation par l’assu- rance chômage sont également concernées.
4. La période de maintien des garanties varie selon la durée du dernier contrat de travail (1 à 9 mois) Les anciens salariés gardent le bénéfi ce des garanties appli- quées dans leur ancienne entreprise pendant leur période de chômage et pour une durée égale à celle de leur dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 9 mois. L’ancien salarié devra fournir à cette occasion la justifi cation de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage auprès de son ancien employeur.
Afi n d’éviter toute rupture dans le bénéfi ce des garanties prévoyance et santé, la portabilité prend eff et à compter de la date de cessation du contrat de travail.
Les couvertures « portables » expirent à l’issue de la période de portabilité prévue par l’ANI, ou à la reprise d’un nouvel emploi. Toute personne reprenant un travail verra cesser la portabilité de ses garanties, qu’elle acquiert ou non de nouveaux droits à prévoyance et santé dans sa nouvelle entreprise. Dans ce cas, le chômeur doit en informer son ancien employeur.
Néanmoins, le cumul d’une activité rémunérée ne dépassant pas 110 heures par mois et d’une allocation chômage ne met pas fi n à la portabilité des garanties.
Par ailleurs, la suspension de l’indemnisation chômage en cas d’arrêt maladie de l’ancien salarié n’a pas d’incidence sur le maintien des garanties au titre de l’article 14 de l’ANI.
5. Le fi nancement : mutualisation ou fi nancement conjoint par l’ex-employeur et l’ancien salarié
Le fi nancement du maintien de garanties peut être assuré par un système de mutualisation mis en place par accord collectif, décision unilatérale de l’employeur ou accord réfé- rendaire approuvé à la majorité du personnel de l’entreprise.
A défaut, la portabilité sera fi nancée conjointement par l’an- cien employeur et l’ancien salarié dans les proportions et dans les conditions applicables aux salariés de l’entreprise.
L’ancien salarié peut renoncer au maintien de ses garanties en refusant de payer sa part de cotisation. Cette renoncia- tion est défi nitive et concerne l’ensemble des garanties.
Elle doit être notifi ée expressément par écrit à l’ancien employeur, dans les 10 jours suivant la date de cessation du contrat de travail.
H. Article L 911-1 Code Sécurite sociale
A moins qu’elles ne soient instituées par des dispositions législatives ou réglementaires, les garanties collectives dont bénéfi cient les salariés, anciens salariés et ayants droit en complément de celles qui résultent de l’organisation de la Sécurité sociale sont déterminées soit par voie de conven- tions ou d’accords collectifs, soit à la suite de la ratifi cation à la majorité des intéressés d’un projet d’accord proposé par le chef d’entreprise, soit par une décision unilatérale du chef d’entreprise constatée dans un écrit remis par celui-ci à chaque intéressé.
I. Article L 911-2 code Sécurite sociale
Les garanties collectives mentionnées à l’article L.911-1 ont notamment pour objet de prévoir, au profi t des salariés, des anciens salariés et de leurs ayants droit, la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité, des risques d’inapti- tude et du risque chômage, ainsi que la constitution d’avan- tages sous forme de pensions de retraite, d’indemnités ou de primes de départ en retraite ou de fi n de carrière.
J. Article L 912-2 code Sécurite sociale
Lorsque l’accord d’entreprise, l’accord ratifi é ou la décision unilatérale de l’employeur désigne celui ou ceux des orga- nismes mentionnés à l’article L. 912-1 qui garantissent la cou- verture des risques, il comporte une clause déterminant dans quelles conditions et selon quelle périodicité le choix de ces organismes ainsi que des intermédiaires peut être réexaminé.
La périodicité du réexamen ne peut excéder cinq ans.
K. Les clauses de désignation d’organisme d’assurance
• Ont pour objet de désigner le ou les organismes d’assu- rance chargés d’assurer le régime de la branche.
• Organisent la mutualisation des risques entre tous les sala- riés relevant de la branche concernée.
• Sont décidées par les partenaires sociaux.
• Concernent uniquement des contrats collectifs à adhésion obligatoire.
• Affi liations et cotisations sans considération d’âge, d’état de santé, d’examen médical préalable, ni fourniture d’infor- mation dans le cadre d’un questionnaire médical.
• Petites et grandes entreprises d’une même branche profes- sionnelle avec des couvertures équivalentes.
• Lorsque l’assureur est une mutuelle ou une IP : les entre- prises avec un S/P défavorable restent couvertes, puisque le Code de la Sécurité sociale et le Code de la Mutualité ne permettent pas de résilier le contrat pour sinistralité ou non-paiement des cotisations.
Ces régimes permettent d’off rir des garanties plus favo- rables à un meilleur coût en raison d’une large mutuali- sation engendrée par la taille de la population couverte.
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Règles de désignation :
Les garanties collectives des salariés, anciens salariés et ayant droits, peuvent être mises en place par voie de :
• convention ou accord collectif entre les représentants des employeurs et les représentants des salariés,
• accord proposé par le chef d’entreprise et ratifi é par la majorité des intéressés,
• décision unilatérale du chef d’entreprise.
Les dispositions du régime peuvent être rendues obligatoire pour tous les salariés et employeurs compris dans le champ d’application de la convention ou de l’accord :
− par un « arrêté d’extension » du ministre chargé du travail,
− ne peut être eff ectuée que sur demande des parte- naires sociaux.
• Les clauses de désignation « souples » sont majoritaires.
Elles permettent le maintien de la couverture antérieure à la condition que le contrat garantisse les mêmes risques à un niveau de prestations équivalent ou supérieur.
• Les clauses dites de « migration obligatoire », (ou clauses
« dures »), minoritaires, imposent aux entreprises de rési- lier leur ancien contrat d’assurance et d’appliquer le nou- veau régime de branche.
Quelle que soit la clause, celle-ci doit être réexaminée tous les 5 ans au minimum (L.912-1 du code de la sécurité sociale : toutes les modalités de mutualisation du risque sont réexaminées au moins tous les 5 ans).
CJUE 2011 - arrêt Beaudout
Sont conformes aux règles de la concurrence de l’Union eu- ropéenne :
• La clause prévoyant l’affi liation obligatoire à un organisme unique désigné pour assurer le régime complémentaire de frais de santé (la désignation d’AG2R ainsi que l’arrêté d’extension).
• La clause de migration obligatoire vers ce nouvel assu- reur des entreprises concernées (la clause de migration obligatoire).
• Pour échapper au droit européen de la concurrence, les principes de solidarité et d’intérêt économique général doivent être mis en œuvre :
− L’accord est conclu par les partenaires sociaux (un ré- gime mis en place sur décision unilatérale de l’em- ployeur ne bénéfi cie donc pas de cette exclusion).
− La cotisation est forfaitaire et uniforme pour l’en- semble des affi liés, sans égard à leur état de santé, leur âge ou au risque inhérent à leur poste de travail .
− Une part de la cotisation est acquittée par les employeurs.
− Il n’existe pas de lien direct entre les garanties et les prestations servies et le montant des cotisations ac- quittées.
− Les maintiens de garantie institués par la loi Evin et l’ANI constituent des éléments forts de solidarité.
La décision de la CJUE soulève les questions sui- vantes :
1. La nécessité de soumettre les désignations à un appel d’off re
• Dans le cas contraire, la validité de la désignation pourrait être contestée.
2. La nécessité de désigner un organisme gérant un service d’intérêt économique général par une clause « dure »
• En l’absence d’un droit exclusif de perception et de gestion des cotisations, AG2R risquerait d’assurer une population de risques restreinte et de garder une forte proportion de « mauvais risques », ce qui pourrait abou- tir à une impossibilité d’accomplir sa mission d’intérêt économique général (cf. principe de solidarité).
3. L’importance de la nature de l’organisme désigné
• AG2R pourrait ne pas être qualifi ée d’entreprise exer- çant une activité économique dans la mesure où elle agit à but non lucratif et où son activité est contrôlé par l’État (cf. arrêtés d’extension, obligation de réexa- miner les clauses tous les 5 ans et interdiction de rési- lier le contrat en raison du S/P). Dans cette situation, il ne serait pas nécessaire que son activité d’intérêt éco- nomique général soit menacée pour qu’AG2R échappe au droit de la concurrence.
MUTUELLE ASSURANCE DES COMMERÇANTS ET INDUSTRIELS DE FRANCE ET DES CADRES ET SALARIÉS DE L’INDUSTRIE ET DU COMMERCE. Société d’assurance mutuelle à cotisations variables.
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