INTERNATIONAL FOOD POLICY RESEARCH INSTITUTE
IFPRI
Transform Nutrition West Africa est financée par la Fondation Bill & Melinda Gates et est pilotée par l’Institution internationale de recherche sur les politiques alimentaires.
Note factuelle
JUILLET 2021
21
Analyse de l’efficacité et de la mise en œuvre d’interventions visant à renforcer l’allaitement maternel exclusif et l’initiation
précoce à l’allaitement maternel en Afrique de l’Ouest
Pourquoi cette note factuelle est-elle nécessaire
Transform Nutrition West Africa a identifié les principales priorités pour des actions futures dans la région de l’Afrique de l’Ouest. Pour ce faire, elle a consulté les parties prenantes, notamment des chercheurs, des ONG, des membres de la société civile et du secteur privé, ainsi que des représentants du gouvernement, des Nations Unies et des organismes donateurs.
Les consultations ont porté sur la collecte, la documentation et l’apprentissage d’expériences de mise en œuvre, ainsi que sur l’accélération de la couverture équitable des programmes d’intervention à grande échelle auprès de la mère, du nourrisson et du jeune enfant. Les parties prenantes ont spécifiquement identifié le besoin de contextualiser et de mettre en œuvre les interventions visant à promouvoir l’allaitement maternel.
PHOTO: USAID FEED THE FUTURE / HERVE IRANKUNDA
Cette note factuelle vise donc, premièrement, à évaluer les données factuelles de qualité supérieure disponibles sur les interventions promouvant l’initiation précoce à l’allaitement maternel (IPAM) et/ou l’allaitement maternel exclusif (AME) dans le contexte de l’Afrique de l’Ouest et, deuxièmement, à mieux comprendre quelles caractéristiques de la mise en œuvre de l’intervention contribuent le plus au succès afin de pouvoir exploiter et renforcer ces caractéristiques.
Contexte de l’allaitement maternel exclusif et de l’initiation précoce à l’allaitement maternel en Afrique de l’Ouest
La promotion d’un allaitement maternel optimal s’est avérée être une stratégie de santé publique essentielle. Elle présente des avantages considérables pour l’enfant en termes de croissance, de développement cognitif et de prévention de l’obésité. Elle présente également des avantages pour la mère à court et à long terme, notamment en matière de prévention du cancer (1, 2). L’Assemblée mondiale de la santé a fixé un objectif mondial de 50 % d’allaitement maternel exclusif (AME) d’ici 2025. Cependant, seules les régions d’Asie du Sud (57 %) et d’Afrique orientale et australe (56 %) sont en passe d’atteindre cet objectif, alors que les régions d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale sont à la traîne (31 %) (3). Même à travers le continent africain, la prévalence et les tendances de l’AME ont varié entre 2000 et 2017 ; actuellement, seuls 18 pays sur 49 sont en passe d’atteindre ou de dépasser l’objectif mondial d’AME (4). En Afrique de l’Ouest, la prévalence de l’AME varie de 33,6 % au Sénégal à 73,8 % au Niger (3).
Parmi les interventions efficaces en matière d’allaitement maternel, telles qu’identifiées par des revues systématiques antérieures (5 – 8), on compte : l’Initiative Hôpitaux Amis des Bébés (IHAB), le soutien par des conseillers pairs à travers des visites à domicile, les conseils par téléphone, les conseils
en groupes, l’éducation et/ou le soutien de groupe, et les campagnes de sensibilisation communautaire. Les améliorations les plus importantes en matière d’AME et d’IPAM sont réalisées lorsque les programmes sont mis en œuvre simultanément dans une combinaison de milieux, plutôt que de manière sporadique ou isolée ; les programmes devraient être mis en œuvre à travers des systèmes de santé, à domicile et au sein de la communauté (5, 9). Toutefois, les données disponibles portent sur des pays à revenu élevé et ne sont donc pas toujours transférables aux pays à revenu faible ou intermédiaire ; de plus, les détails rapportés sur les caractéristiques de la mise en œuvre, telles que les croyances et les perceptions des participants ou les types de modifications apportées à l’intervention, sont souvent limités. Comprendre les facteurs contextuels de la mise en œuvre d’une intervention est essentiel pour déterminer dans quelle mesure une intervention peut être transposée dans un autre contexte ou comment une intervention peut être intensifiée. Pour répondre à la demande des parties prenantes (y compris UNICEF Afrique de l’Ouest, Alive &
Thrive), Transform Nutrition West Africa a entrepris une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont été menés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, afin d’évaluer l’efficacité et la mise en œuvre des programmes de promotion de l’AME et de l’IPAM.
Messages clés
• Neuf études traitent d’interventions en faveur de l’allaitement maternel exclusif (AME) dans la région ; parmi celles-ci, quatre portent également sur l’initiation précoce à l’allaitement maternel (IPAM). Dans l’ensemble, les interventions sont jugées efficaces, bien que le niveau d’efficacité et les approches de mise en œuvre soient très hétérogènes.
• La qualité du compte-rendu des études est généralement bonne, bien qu’il y ait quelques inquiétudes dues à l’absence d’informations, ce qui crée une incertitude quant à un biais potentiel.
• L’analyse détaillée de la mise en œuvre révèle des occasions manquées de partager les leçons et les expériences de la mise en œuvre; un tel partage d’informations profiterait aux responsables de la mise en œuvre dans la région.
• Les études qui se distinguent en termes d’extensibilité le font en fournissant une analyse détaillée du rapport coût- efficacité et un rapport complet de l’adaptation et des modifications qui ont eu lieu pendant l’intervention.
L’allaitement maternel exclusif (AME) signifie qu’un bébé est uniquement nourri au sein avec du lait maternel dans les six premiers mois de sa vie. Cela peut inclure le lait exprimé ou le lait d’une nourrice, mais aucun autre aliment ou liquide, pas même de l’eau. Des SRO peuvent être administrés, ainsi que des gouttes et des sirops tels que des vitamines, des minéraux et des médicaments.
L’initiation précoce à l’allaitement maternel (IPAM) est définie comme la réception
par le nourrisson de lait maternel dès la première heure de sa vie.
Approche de la collecte et de l’évaluation des données factuelles
La présente note factuelle rapporte les résultats de l’Afrique de l’Ouest, qui faisaient partie de la revue systématique plus large des ECR dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Le protocole de l’étude fournit des informations détaillées sur la méthodologie de l’étude, y compris les approches de recherche, les critères d’éligibilité pour l’inclusion des interventions, l’évaluation de la qualité, l’approche pour la mise en œuvre et la méta-analyse. Des recherches initiales ont été effectuées pour trouver des ECR qui avaient intégré une analyse de l’efficacité et une évaluation de la qualité. L’analyse de la mise en œuvre a été étayée par des recherches ultérieures d’articles publiés en relation avec l’ étude et qui portaient, par exemple, sur l’évaluation de processus, le protocole de l’étude, ou la qualité de l’étude. Les recherches finales ont été effectuées en 2019 et il n’y avait aucune restriction de date pour la publication des ECR. Alors que l’analyse complète de la revue systématique comprenait 85 interventions à travers 30 pays à revenu faible ou intermédiaire (prochain article), ce résumé ne porte que sur les 9 interventions en Afrique de l’Ouest. Une méta- analyse a été réalisée pour chaque résultat. Pour évaluer l’effet des interventions sur les résultats de l’allaitement maternel, nous avons utilisé le rapport de risque (RR) entre les groupes d’intervention et les groupes de contrôle. Les RR ont été calculés à partir des données brutes fournies par l’étude ; la méta-analyse a été réalisée à l’aide du Stata Statistical Software (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC) et nous avons rapporté un RR commun et un intervalle de confiance (IC) correspondant de 95 % pour chaque résultat. La qualité a été évaluée à l’aide de l’outil Cochrane sur le risque de biais (Version 2)1. Pour évaluer la mise en œuvre, le cadre TIDieR2 a été utilisé, en y rajoutant 1 https://methods.cochrane.org/bias/resources/rob-2-revised-cochrane- risk-bias-tool-randomized-trials
2 https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/tidier/
quelques domaines supplémentaires (nous surnommons cet outil le TiDieR+), afin de recueillir les facteurs contextuels tels que les cadres d’intervention et les besoins des participants.
Caractéristiques générales des
interventions incluses pour l’afrique de l’ouest
Les neuf études incluses ont été menées au Burkina Faso (n = 4), au Ghana (n = 2), en Guinée-Bissau (n = 1) et au Nigéria (n = 2). Cinq des neuf études ne portaient que sur l’AME, et quatre sur l’AME et l’IPAM ; aucune ne portait sur l’IPAM uniquement. Les interventions comprenaient la formation des prestataires de soins de santé (n = 2), l’accès à un soutien professionnel (n = 3), l’accès à l’éducation et à l’information sur l’allaitement maternel (n = 3) et un programme de soutien par les pairs (n = 2). Les ECR ont appliqué un modèle d’ECR groupés (n = 6) ou individuel (n = 3). Les populations cibles étaient les femmes enceintes (n = 7) et les mères de bébés de 3 mois et moins (n = 1) ou de 12 mois et moins (n = 1).
Le nombre de participants variait entre 231 et 16 329 et l’âge des femmes participantes variait de 15 à 50 ans. Les études ont eu lieu en milieu rural (n = 4), urbain (n = 3) ou périurbain (n = 1) ; une étude n’a pas fourni cette information. Les interventions ont eu lieu dans des centres de santé (n = 3), à domicile (n = 2), au niveau de la communauté (n = 1), ou dans une combinaison de lieux (n = 3) (voir Annexe 1).
Qualité Des Études
La qualité des études a été évaluée au moyen de l’outil Cochrane d’évaluation du risque de biais. Cet outil évalue les domaines de biais, en se concentrant sur différents aspects de la conception et du rapport de l’essai. Le type d’évaluation du risque de biais utilisé diffère légèrement entre les ECR individuels et les ECR groupés et, dans ce dernier cas, il utilise une catégorie d’évaluation supplémentaire liée à l’identification et au recrutement des participants. Les études incluses ont donc été évaluées par type d’ECR comme suit : « faible risque de biais », « quelques préoccupations » ou « risque élevé de biais ». Nos conclusions montrent que quatre études présentent un faible risque de biais, que le biais de quatre études suscite quelques inquiétudes et qu’une étude présente un risque élevé de biais (Tableaux 1 et 2). Dans toutes les études, l’évaluation des résultats est le domaine dans lequel le risque de biais est le plus élevé. Ce score de risque élevé est essentiellement dû à des lacunes dans les informations contenues dans les études, d’où une incertitude quant au biais.
Certaines préoccupations ont également été notées concernant trois études dans le domaine des interventions déviées de ce qui était prévu ; cela était aussi généralement dû à des lacunes dans les informations qui ne permettaient pas d’obtenir un score « faible préoccupation » (10,11), ou à la non-conformité à l’affectation de groupes ou de sous-groupes particuliers aux catégories de l’essai (ont reçu/n’ont pas reçu d’interventions) en raison d’erreurs de communication (12). Enfin, pour les ECR individuels, la sélection du domaine des résultats rapportés a suscité quelques préoccupations (Tableau 2).
Tableau 1 : Risque de biais pour les essais contrôlés randomisés individuels
ETUDE RESULTAT DOMAINE DU BIAIS DE L’ETUDE
Processus de randomisation Déviations de l’intervention envisagé Manque de données sur les résultats Mesure des résultats Selection des resultats obtenus Tous
Aidam, Pérez-Escamilla, Lartey (2005) AME + + + – ? –
Daniele et al. (2018) AME + ? + + + ?
Davies-Adetugbo et al. (1997) AME + ? + ? ? ?
source : Transform Nutrition West Africa, Effectiveness and Implementation Analysis of Interventions to Improve Exclusive and Early Initiation of Breastfeeding in West Africa (Analyse de l’efficacité et de la mise en œuvre d’interventions visant à renforcer l’allaitement maternel exclusif et l’initiation précoce à l’allaitement maternel en Afrique de l’Ouest)
note : AME = allaitement maternel exclusif
Tableau 2 : Risque de biais pour les essais contrôlés randomisés groupés
ETUDE RESULTAT DOMAINE DU BIAIS DE L’ETUDE
Processus de randomisation Identification des participants/ Recruitement Déviations de l’intervention envisagé Manque de données sur les résultats Mesure des résultats Sélection des résultats obtenus Tous
Cresswell et al. (2010) AME et IPAM + + + + + + +
Flax et al. (2014) AME et IPAM + + + + + + +
Kirkwood et al. (2013) AME et IPAM + + ? + ? + ?
Nikièma et al. (2017) AME et IPAM + + + + + + +
Tylleskar et al. (2011) AME + + + + + + +
Jakobsen et al. (1999) AME + + + + ? + ?
source : Transform Nutrition West Africa, Effectiveness and Implementation Analysis of Interventions to Improve Exclusive and Early Initiation of Breastfeeding in West Africa (Analyse de l’efficacité et de la mise en œuvre d’interventions visant à renforcer l’allaitement maternel exclusif et l’initiation précoce à l’allaitement maternel en Afrique de l’Ouest)
note : AME = Allaitement Maternel Exclusif ; IPAM = L’initiation précoce à l’allaitement maternel
+ ? –
Risque faible Quelques préoccupations Risque élevé
+ ? –
Risque faible Quelques préoccupations Risque élevé
Efficacité des interventions sur l’allaitement maternel exclusif et sur l’initiation précoce à l’allaitement maternel
La méta-analyse pour évaluer l’effet des interventions sur l’AME a été réalisée pour toutes les études retenues (n = 9). Compte tenu de toutes les neuf interventions, l’AME a augmenté considérablement de 71 pour cent (RR 1,71; IC 95 pour cent : 1,32 – 2,22) (Tableau 3), avec une hétérogénéité statistique élevée (95 pour cent). Les résultats regroupés de quatre interventions ont montré que les taux d’IPAM ont augmenté de 37 pour cent (RR 1,37, 95 pour cent IC : 1,15 – 1,62) (Tableau 4), avec une hétérogénéité statistique élevée (97 pour cent). (La forte hétérogénéité de ces résultats regroupés est étudiée dans l’analyse de la mise en œuvre).
Tableau 3 : Effet des interventions sur l’allaitement maternel exclusif
source : Transform Nutrition West Africa, Effectiveness and Implementation Analysis of Interventions to Improve Exclusive and Early Initiation of Breastfeeding in West Africa (Analyse de l’efficacité et de la mise en oeuvre d’interventions visant à renforcer l’allaitement maternel exclusif et l’initiation précoce à l’allaitement maternel en Afrique de l’Ouest)
Analyse de la mise en œuvre
Les éléments clés de la mise en œuvre des interventions sont résumées ci-dessous à travers 14 domaines, tels qu’inclus dans le cadre TiDieR+. Dans l’ensemble, il existe une grande variabilité dans la façon dont les interventions sont conçues, mises en œuvre et rapportées. Certains domaines sont bien rapportés, tels que, une bonne description du matériel d’intervention utilisé et des procédures suivies ; d’autres sont moins bien rapportés dans les études, avec des lacunes d’information concernant, par exemple, le niveau des coûts associés à l’intervention et les modifications qui ont eu lieu tout au long de sa mise en œuvre. Seules trois études ont fait état des connaissances, des croyances et des perceptions des participants concernant l’allaitement maternel et la mesure dans laquelle elles constituent des obstacles à sa mise en œuvre (voir le domaine 5 ci-dessous : bénéficiaires de l’intervention) (10, 13, 17). Toutefois, deux études se distinguent par la présentation d’une analyse coût-efficacité détaillée (11, 18). L’une d’entre elles se distingue encore plus en mentionnant également les modifications et l’adaptation planifiée vs réelle qui ont lieu dans le cadre de l’intervention (voir les domaines 10 et 11 ci-dessous, adaptation et modifications) (11). Cela permet d’avoir un aperçu réaliste des opérations de l’intervention, ce qui est très utile pour les responsables de la mise en œuvre dans la région.
Tableau 4 : Effet des interventions sur l’initiation précoce à l’allaitement maternel
source : Transform Nutrition West Africa, Effectiveness and Implementation Analysis of Interventions to Improve Exclusive and Early Initiation of Breastfeeding in West Africa (Analyse de l’efficacité et de la mise en oeuvre d’interventions visant à renforcer l’allaitement maternel exclusif et l’initiation précoce à l’allaitement maternel en Afrique de l’Ouest)
Cadre TiDieR+ : Domaines de mise en œuvre de l’intervention
1. Types d’intervention
Les neuf études décrivent les quatre types d’intervention suivants : formation des prestataires de soins de santé (13, 14), accès à un soutien professionnel (10, 12), accès à l’éducation et à l’information sur l’allaitement maternel (15, 17), et programmes de soutien par les pairs (11, 18).
2. Justification de l’étude
Sept des neuf études (11, 13-18) décrivent la justification de l’étude, bien que deux d’entre elles ne fournissent pas une argumentation détaillée sur la raison pour laquelle l’étude a été entreprise. En général, la théorie/justification est liée au changement de comportement souhaité, à la communication interpersonnelle/axée sur le patient, à l’amélioration de l’accès/la suppression des obstacles aux soins, à l’amélioration du capital social et de l’auto-efficacité, et à l’intégration locale de l’intervention.
3. Matériel et procédures
Les neuf études donnent une description détaillée du matériel utilisé. La plupart des études font état de l’utilisation de matériel d’intervention tels que des dépliants/brochures sur l’allaitement maternel, des cartes de conseil et des illustrations. Sept des neuf études ont utilisé des manuels de formation adaptés de l’OMS, de l’UNICEF ou d’autres organisations (10-12, 14-16, 18) ; ces manuels ont souvent été adaptés au contexte local sur la base de recherche formative (10, 15, 16, 18). Six des neuf études font état de la disponibilité de ce matériel, qui était généralement fourni comme matériel de référence ou supplémentaire (10, 12, 14-16, 18).
Les procédures d’intervention sont énoncées pour toutes les études, bien que les procédures et le niveau de détail dans lequel elles sont décrites varient d’une étude à une autre. S’agissant des interventions d’éducation/information sur l’allaitement maternel (15-17), les femmes ont généralement reçu une éducation en période prénatale et/ou périnatale, suivie de visites à domicile.
Dans un cas, les séances d’éducation à l’allaitement maternel ont été intégrées dans un programme de microcrédit, et des messages, des enregistrements vocaux, des chansons et des pièces de théâtre interactives ont été utilisés pour renforcer ces messages (16). En ce qui concerne les interventions qui permettaient l’accès à un soutien professionnel (n = 2), l’une des études a organisé des conseils de groupe avec les conjoints, des conseils de couple pendant la grossesse et après l’accouchement, juste avant la sortie de l’établissement (12). L’autre étude proposait trois séances d’éducation, une dans l’établissement de soins de santé primaires et deux lors des visites à domicile après l’accouchement (10). Pour les interventions offrant un soutien par les pairs (n = 2), les conseillers pairs recevaient une formation de sept à neuf jours ; ils effectuaient une ou deux visites à domicile pendant la grossesse de la femme et trois ou quatre visites à domicile après l’accouchement. L’une de ces interventions proposait une éducation spécifique aux mères de nouveau-nés avec un faible poids à la naissance (FPN), ainsi qu’une orientation vers l’hôpital pour les bébés de très faible poids à la naissance (11) ; l’autre intervention orientait les mères ayant des difficultés à allaiter vers des agents de santé formés (18). En ce qui concerne les interventions qui impliquaient la formation de professionnels de la santé (n = 2), l’une était dispensée par des agents de santé publics et des agents de santé communautaires (ASC) (13), l’autre était dispensée uniquement par des agents de santé publics (14). Toutes deux consistaient en des séances de communication interpersonnelle prénatale et postnatale. Une étude comprenait des conseils nutritionnels plus détaillés, notamment des instructions sur la préparation des aliments pendant la période d’alimentation complémentaire. La majorité (n = 8) des groupes témoins ont reçu des soins de routine ou (n = 1) une éducation différente en matière de santé (15).
4. Prestataires d’intervention
Les caractéristiques structurelles de l’organisation chargée de la mise en œuvre ne sont mentionnées que dans sept études, et le niveau de description varie considérablement d’une étude à l’autre. Certaines études décrivent les structures/installations physiques utilisées pour la prestation, tandis que d’autres donnent une description très détaillée du contexte historique de l’organisation de mise en œuvre et de la manière dont elle interagit avec les partenaires locaux et/ou avec le paysage du système de santé existant.
En général, les études décrivent un haut niveau de partenariat local. Toutes les études décrivent des interventions qui incluent un partenaire local en tant qu’exécutant ou qui ont des liens étroits avec des parties prenantes locales. Certaines études comprennent également un éventail d’experts de différentes disciplines et d’autres déclarent travailler dans le système de santé existant. Parmi les prestataires d’intervention, on compte : des prestataires de services de santé (n = 3) (12, 14, 15), des membres/leaders de la communauté (n = 2) (11, 16), des ASC (n = 2) (10, 17), des pairs (n = 1) (18) et plusieurs autres prestataires (n = 1) (13). La plupart des prestataires étaient des femmes dotées d’une expérience positive dans l’allaitement maternel et vivant au sein de la communauté où a eu lieu l’intervention. Pour certaines interventions qui utilisent des réseaux existants d’ASC, ces femmes étaient déjà actives au sein de la communauté en partageant des messages de santé et en assurant des services de santé de routine tels que la vaccination des enfants (10, 17).
La formation des exécutants est décrite dans sept des neuf études (10-15, 18). La durée de la formation allait généralement d’un à neuf jours consécutifs ; les sessions de formation étaient généralement interactives et comportaient un mélange d’apprentissage et de discussions en classe, de sessions pratiques et de jeux de rôles. Les formations étaient dispensées par divers formateurs, y compris des consultants en lactation, des maîtres formateurs IHAB, un pédiatre, l’équipe d’étude et des responsables de la santé au niveau du district ; dans un des cas, la
formation des formateurs a été intégrée aux pratiques de mise en œuvre. Alors que le contenu différait en fonction des objectifs des interventions, deux études mentionnent explicitement que la formation était dispensée dans la langue locale ou qu’elle avait adapté ses directives au contexte local (10, 18). Seules deux études décrivent la nature/qualité des contacts entre le personnel d’implementation de l’étude ; dans un cas, il s’agit plutôt de l’assurance qualité des données recueillies, assurée par l’utilisation d’un programme d’assistant numérique personnel (13) et, dans l’autre cas, la structure de supervision est décrite en détail, y compris les adaptations apportées à la mise en œuvre afin d’améliorer la supervision (11).
5. Bénéficiaires de l’intervention
Alors que toutes les interventions fournissent un certain niveau d’informations socio-économiques, seules trois des neuf études donnent des informations spécifiques sur les croyances, les connaissances et les perceptions des participants concernant l’allaitement maternel. Lorsque ces informations sont fournies, elles ont souvent été recueillies dans le cadre d’une recherche formative/de base. Les éléments fournis comprennent la façon dont les participants obtiennent des informations sur l’allaitement maternel (parents âgés) (17), leurs intentions concernant l’initiation précoce et la durée de l’allaitement maternel, leurs opinions sur l’alimentation pré-lactée et sur le fait de donner ou non du colostrum au bébé (n = 1) (13). Par ailleurs, les
chercheurs d’une étude se sont posés la question de savoir si les participants considéraient que le lait maternel seul était insuffisant pour nourrir le bébé (n = 1) (10). Les raisons de l’arrêt de l’allaitement maternel ont également été décrites dans une étude ; elles comprenaient la maladie de l’enfant et/ou de la mère, une nouvelle grossesse de la mère et la détermination de la durée de la période d’allaitement en fonction de l’identité ethnique (17).
6. Mode de prestation
Toutes les interventions ont eu lieu en face à face, bien qu’une intervention ait également utilisé des SMS et des messages vocaux (16). Les interventions étaient dispensées à des mères individuellement (n = 4) (10, 14, 17, 18), à des groupes de mères (n = 1) (16), à la famille (n = 1) (11), à une combinaison d’individus et de groupes (n = 2) (12, 15) ou à une combinaison de groupes et de familles (n = 1) (13).
Dans huit des neuf études, il y a une description de la nature du contact entre les participants et les prestataires de l’intervention, et la plupart sont décrites comme interactives. Les interactions allaient d’un niveau mineur d’interactivité (par exemple, les participants étaient encouragés à poser des questions) à des niveaux plus élevés d’interaction où les membres de la communauté élargie étaient appelés à créer un soutien/mobilisation communautaire pour l’allaitement maternel ; ceux-ci pouvaient inclure les partenaires, les belles-mères et les grands-mères (13). D’autres niveaux d’interaction comprenaient : des démonstrations de la façon de positionner le bébé au sein (10) ; la facilitation d’une discussion de groupe où l’équipe d’étude prend du recul et les participants initient la prise de décision (16) ; et une approche axée sur le patient (14) dans laquelle l’intervention répond aux questions spécifiques soulevées par les participants.
7. Intensité de l’intervention
La plupart des études ont été menées pendant la période prénatale et postnatale (n = 6) (11, 12, 14-16, 18), alors que trois ont eu lieu uniquement pendant la période postnatale (10, 13, 17).
Le nombre d’interventions varie considérablement d’une étude à l’autre : une seule séance mensuelle (n = 1) ; une séance mensuelle, des SMS deux fois par semaine et des messages vocaux de suivi (n = 1) ; des séances d’éducation prénatale et postnatale et des visites à domicile, qui consistent généralement en une ou deux séances prénatales et trois à neuf visites à domicile. La durée des séances d’éducation et des visites à domicile est décrite dans cinq des neuf études et varie de 10 minutes (n = 1) à 1 heure (n = 1), trois études incluant des séances d’éducation de 20 à 30 minutes.
8. Milieu d’intervention
Parmi les milieux d’intervention, on compte : les centres de santé (n = 3) (12, 14, 17), les domiciles (n = 2) (11, 18), les milieux communautaires (n = 1) (16), les combinaisons de domicile et de centre de santé (n = 2) (12, 13), et les combinaisons de domicile et d’hôpital (n = 1) (15). La plupart des études décrivent simplement le cadre physique (niveau d’infrastructure, aspects physiques tels que la qualité des routes, et aspects géographiques tels que la distance à un centre de santé). Une étude fait état de l’inspection des maisons des participants à la recherche de signes de non-allaitement maternel tels que les biberons (15).
9. Coût
Deux études font état d’analyses coût-efficacité détaillées ; celles-ci comprennent des estimations des coûts globaux de l’intervention, des années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) évitées et des années de vie perdues (AVP) (11, 18). Des détails mineurs sur les coûts sont rapportés dans quatre études (11-15) ; il s’agit notamment d’un simple rapport indiquant que l’intervention ne nécessite pas de technologies/innovations coûteuses (n = 1), du coût des mesures incitatives pour encourager la participation, comme la prise en charge des frais de déplacement ou la remise de cadeaux adaptés au contexte local (n = 2), ou du rapport indiquant qu’aucune mesure incitative/augmentation du salaire dans le domaine des soins de santé n’a été observée (n = 1). Deux études ne font état d’aucun coût.
10. Personnalisation
Six études font état de la manière dont les interventions ont été personnalisées. Cinq études indiquent l’adoption d’une approche qui répond aux besoins/préoccupations/problèmes des participants (10, 11, 13-15), notamment la priorisation des visites à domicile pour les mères en difficulté (n = 1) (13) ; la résolution des problèmes spécifiques à l’allaitement maternel soulevés par les mères (n = 3) (10, 14, 15) ; le suivi continu des nourrissons et l’orientation des nouveau-nés avec un très faible poids à la naissance vers les établissements de santé ; et la suppression des barrières spécifiques rencontrées par les mères pour accéder à l’établissement de santé (n = 1) (11). Une intervention impliquait la dramatisation des messages de santé qui était entièrement créée par les participants et était donc leur interprétation personnelle des messages de santé (16).
11. Modifications
Quatre des neuf études signalent avoir modifié l’intervention (11, 13, 14, 16). Ces modifications variaient de très petits ajustements de l’intervention à des modifications plus importantes des pratiques d’exécution. Une étude rapporte qu’en raison d’une mauvaise couverture cellulaire, deux groupes d’intervention se sont réunis pour partager des messages SMS/vocaux sur la santé au lieu d’utiliser les messages du téléphone cellulaire, comme prévu initialement (16). Une intervention a abandonné quatre de ses sites d’étude après avoir appris qu’une intervention très similaire avait déjà en train d’être exécutée dans ces communautés (13). Des contraintes budgétaires sont également identifiées comme une raison de modification ; dans un des cas, elles ont entraîné une réduction des composantes de l’intervention telles que la fréquence des visites à domicile (11), et dans un autre cas, les visites à domicile ont été tout simplement abandonnées (n = 1) (14).
12. Comment l’intervention a-t-elle été mise en œuvre (planifiée et actuelle) ?
Cinq des neuf études indiquent comment elles avaient prévues d’évaluer l’adhésion ou la fidélité au principe de la mise en œuvre (11, 12, 14, 16, 17).
Parmi les activités prévues, on compte : la collecte de données de routine telles que les noms et les numéros d’identification des participants pendant les séances d’éducation (n = 1) ; la création de pièces de théâtre et de chansons par les participants pour démontrer leur compréhension des messages de santé (n = 1) ; la supervision de la mise en œuvre par les auteurs de l’étude pour garantir une prestation uniforme (n = 1) ; la mesure de la couverture et de la qualité des visites par les ASC et la conformité aux processus de référence (n = 1) ; et enfin, la mesure de l’adéquation de l’intervention en interrogeant les participants et en leur posant des questions sur les conseils qu’ils ont reçus (n = 1).
Quatre études font état de la conformité actuelle ou de la fidélité à l’intervention (11, 12, 14, 16). Ceci est le plus souvent signalé à travers des indicateurs de couverture tels que le
pourcentage de participants ayant assisté aux réunions, la fréquence des réunions de groupe, la participation aux séances de suivi de la croissance, la participation aux consultations prénatales, le pourcentage de femmes ayant reçu des visites à domicile, etc., selon les détails de l’intervention. Moins d’études ont cherché à répondre aux raisons pour lesquelles la couverture était ou n’était pas satisfaisante ; cela a été rapporté dans deux études, et dans l’une d’elles, des non-conformistes ont été interrogés (11). La raison la plus fréquente de la non-conformité était la perception, par les parents, selon laquelle leur bébé n’était pas gravement malade et que son état allait s’améliorer spontanément. Dans une étude, la faible couverture de la séance de conseils postnatals était due au fait que les participantes avaient accouché dans des hôpitaux non participants (12).
13. Éthique
Toutes les études donnent la source de leur approbation éthique et aucune étude ne mentionne des conflits d’intérêts. Six des neuf études ont un numéro d’enregistrement d’essai par lequel elles sont enregistrées dans clinicaltrials.gov ; pour les trois autres études, nous n’avons pas pu retrouver un numéro d’enregistrement d’essai dans clinicaltrials.gov ou tout autre registre d’essai.
14. Cadre extérieur
Sept études font état d’un élément du cadre extérieur (10, 11, 13-16), avec des variations substantielles dans le type d’informations fournies. Une étude rapporte que la promotion de
l’allaitement maternel était renforcée dans les hôpitaux et les cliniques du pays pendant la période d’intervention, et qu’un des hôpitaux de l’étude était en passe de devenir hôpitaux IHAB (16) ; il a été estimé que ces facteurs ont pu faciliter les résultats positifs de l’intervention. Une autre étude rend compte des activités d’un programme d’allaitement maternel au Nigéria (10). Une étude fait état de la possession de téléphones portables dans toute l’Afrique subsaharienne et au Nigéria, ce qui est pertinent dans le contexte de l’intervention, puisque les messages de santé sont diffusés par SMS et messages vocaux (16). Une étude décrit le National Insurance Scheme (Régime d’assurance nationale) du Ghana, en détaillant comment il se rapporte à la santé des nouveau-nés (11). Deux études menées au Burkina Faso décrivent l’infrastructure sanitaire ; l’une indique qu’il existe un nombre limité de prestataires de soins de santé dans les établissements de santé qui sont disponibles quotidiennement pour interagir avec les patients (14) et l’autre décrit comment l’intervention a intégré ses activités dans l’infrastructure sanitaire existante (13).
Cette dernière étude note également que les impacts du cycle saisonnier auraient pu donner des résultats légèrement différents si l’étude avait été menée à une autre période de l’année (13).
Triangulation de l’analyse pour expliquer des observations aberrantes
Trois études sont aberrantes, soit parce qu’elles montrent des effets très forts (8), soit parce qu’elles ne montrent aucun effet sur l’AME (17) ou l’IPAM (14). Ces études sont examinées plus en détail par rapport aux critères de qualité et de mise en œuvre.
Davis-Adetugbo et ses collègues ont trouvé l’impact le plus élevé pour les interventions d’AME (10). Cette étude suscite toutefois quelques inquiétudes quant au risque de biais, notamment dans les domaines des déviations de l’intervention prévue, de la mesure du résultat et de la sélection des résultats déclarés. Les préoccupations eu égard à la qualité sont surtout dues à l’absence de rapport sur les informations clés dans l’ECR.
Cependant, les deux publications qualitatives associées à cet ECR spécifique ont fourni des informations supplémentaires sur ces préoccupations. Parmi les informations fournies sur la mise en œuvre et qui ont pu avoir un impact positif sur l’efficacité, on compte : l’adaptation des documents de formation des agents de santé communautaires afin qu’ils conviennent dans les milieux ruraux et de soins de santé primaires non hospitaliers ; l’intégration de l’intervention dans le système de santé local ; l’évaluation des perceptions de l’AME à travers la recherche formative (par exemple, la perception selon laquelle le lait maternel seul est suffisant ou non) ; les séances de conseils pour la résolution de problèmes qui ont répondu aux questions intéressant les mères (telles que l’attachement et le positionnement du nourrisson). Même si l’absence de rapport a suscité des inquiétudes quant à la qualité de l’étude, l’analyse de la mise en œuvre montre clairement une approche rigide de la mise en œuvre de l’intervention.
L’étude de Jakobsen et al. (1999) n’a trouvé aucun impact sur l’AME (17). Toutefois, après un examen plus approfondi, l’évaluation de la qualité a mis en évidence certaines préoccupations quant au rapport sur l’évaluation des résultats.
Ces préoccupations sont dues à l’absence de rapport sur la question de savoir si les évaluateurs des résultats étaient au courant de l’intervention en cours. Outre la publication des ECR, une autre publication qualitative était liée à cette étude ; elle était intégrée et délivrée par le système de santé local et a recueilli des informations détaillées concernant les perceptions de l’allaitement maternel. L’information sur l’AME a été fournie oralement aux mères sur des sujets prédéfinis, sans aucune adaptation aux besoins des mères. D’après cette étude, les croyances traditionnelles peuvent l’emporter sur les pratiques de sevrage conseillées ; cela expliquerait pourquoi le sevrage précoce (et donc l’allaitement non exclusif) est resté le même pour les groupes d’intervention et de contrôle.
En ce qui concerne l’IPAM, l’étude de Nikièma et al. (2017) n’a trouvé aucun impact de l’intervention (14); elle montre toutefois une grande efficacité pour l’AME. Cette étude n’a soulevé aucune préoccupation quant à l’évaluation du risque de biais. Un examen plus approfondi de l’analyse de la mise en œuvre – en particulier du domaine 12, dans quelle mesure l’intervention a été mise en œuvre (planifiée et réelle) – a révélé que seulement 22,4 % des mères ont reçu des conseils sur les pratiques d’allaitement maternel précoce, contre 75,7 % des mères qui ont déclaré avoir reçu des conseils sur les pratiques de l’AME, ce qui explique probablement l’absence d’impact de l’intervention sur l’IPAM.
Conclusions
Les interventions visant à améliorer l’AME et l’IPAM en Afrique de l’Ouest se sont avérées efficaces, avec un impact plus important pour l’AME que pour l’IPAM
(71% et 37%, respectivement). Il existe toutefois un degré élevé d’hétérogénéité, tant dans l’efficacité que dans la mise en œuvre de ces interventions. L’hétérogénéité peut s’expliquer par les differentes approches d’intervention adoptées, notamment la variabilité des participants, de la conception des études et du risque de biais. En général, le niveau de préoccupation concernant les risques de biais dans les études est faible ou mitigé. Ce niveau de qualité mitigé est principalement dû à des rapports incomplets et/ou ambigus, qui ont compromis la qualité des études.
La valeur ajoutée de cette revue a été l’incorporation de ressources supplémentaires telles que les rapports de processus et les études qualitatives. Leur inclusion a permis de démystifier le processus de mise en œuvre des ECR et de faciliter ainsi l’intensification d’interventions efficaces dans la région. Les études varient énormément dans leur niveau d’élaboration de rapport, avec des informations limitées dans certains domaines clés tels que les croyances et les perceptions des bénéficiaires de l’intervention, le coût, les modifications, l’implementation des interventions (planifiée vs actuelle), et les facteurs contextuels plus étendus. Peu d’études rendent compte de manière exhaustive de tous les domaines de mise en œuvre, ce qui limite la possibilité d’intensifier ces interventions et, surtout, de tirer des enseignements des expériences d’adversité.
Il est recommandé d’investir davantage dans les interventions dans la région, en particulier pour l’IPAM. Ces futures interventions devraient viser à intégrer et à rendre compte des facteurs spécifiques au contexte de manière plus détaillée, concernant l’intervention et d’autres éléments tels que le paysage politique ; cela facilitera la mise en œuvre à grande échelle.
References
1. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al. 2016. “Why invest, and what it will take to improved breastfeeding practices?” Lancet 387 (10017):491–
504. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01044-2
2. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, Franca GVA, Horton S, Krasevec J, et al. 2016. “Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect.” Lancet 387 (10017):475–90.
3. UNICEF. 2020. UNICEF Data: Monitoring the Situation of Children and Women. Accessed July 15, 2021.
https://data.unicef.org/topic/nutrition/infant-and-young-child-feeding/
4. Bhattacharjee, N. V., L. E. Schaeffer, L. B. Marczak, J. M. Ross, S. J.
Swartz, J. Albright, et al. 2019. “Mapping Exclusive Breastfeeding in Africa Between 2000 and 2017.” Nature Medicine 25 (8): 1205–12.
5. Sinha, B., R. Chowdhury, M. J. Sankar, J. Martines, S. Taneja, S. Mazumder, et al. 2015. “Interventions to Improve Breastfeeding Outcomes: A Systematic Review And Meta-analysis.” Acta Paediatrica 104 (467): 114–34.
6. Oliveira, I. B. B., L. P. Leal, M. W.de L. Coriolano-Marinus, A. H. da S. Santos, B. L. Horta, and C. M. Pontes. 2017. “Meta- analysis of the Effectiveness of Educational Interventions for Breastfeeding Promotion Directed to the Woman and Her Social Network.” Journal of Advanced Nursing 73 (2): 323–35.
7. Kim, S. K., S. Park, J. Oh, J. Kim, and S. Ahn. 2018. “Interventions Promoting Exclusive Breastfeeding Up To Six Months After Birth:
A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.” International Journal of Nursing Studies 80: 94–105.
8. Lumbiganon P., R. Martis, M. Laopaiboon, M. R. Festin, J. J. Ho, and M. Hakimi. 2016. “Antenatal Breastfeeding Education for Increasing Breastfeeding Duration.” Cochrane Database of Systematic Reviews 12 (12): CD006425.
9. Sinha, B., R. Chowdhury, R. P. Upadhyay, S. Taneja, J. Martines, R. Bahl, et al. 2017. “Integrated Interventions Delivered in Health Systems, Home, and Community Have the Highest Impact on Breastfeeding Outcomes in Low- and Middle-Income Countries.” Journal of Nutrition 147 (11): 2179S–87S.
10. Davies-Adetugbo, A. A., K. Adetugbo, Y. Orewole, A. K. Fabiyi. 1997.
“Breast-Feeding Promotion in a Diarrhoea Programme in Rural Communities.” Journal of Diarrhoeal Disease Research 15 (3): 161–6.
11. Kirkwood, B. R., A. Manu, A. H. ten Asbroek, S. Soremekun, B. Weobong, T. Gyan, et al. 2013. “Effect of the Newhints Home-Visits Intervention on Neonatal Mortality Rate and Care Practices in Ghana: A Cluster Randomised Controlled Trial.” The Lancet 381 (9884): 2184–92.
12. Daniele, M. A., R. Ganaba, S. Sarrassat, S. Cousens, C. Rossier, S. Drabo, et al. 2018. “Involving Male Partners in Maternity Care in Burkina Faso: A Randomized Controlled Trial.” Bulletin of the World Health Organization 96 (7): 450–61.
13. Cresswell, J. A., R. Ganaba, S. Sarrassat, H. Somé, A. H. Diallo, S. Cousens, et al. 2019. “The Effect of the Alive & Thrive Initiative On Exclusive Breastfeeding In Rural Burkina Faso: A Repeated Cross-Sectional Cluster Randomised Controlled Trial.” The Lancet Global Health 7 (3): e357–e65.
14. Nikièma, L., L. Huybregts, Y. Martin-Prevel, P. Donnen, H. Lanou, J.
Grosemans, et al. 2017. “Effectiveness of Facility-Based Personalized Maternal Nutrition Counseling in Improving Child Growth and Morbidity Up To 18 Months: A Cluster-Randomized Controlled Trial in Rural Burkina Faso.” PLoS One 12 (5): e0177839.
15. Aidam, B. A., R. Pérez-Escamilla, and A. Lartey. 2005.
“Lactation Counseling Increases Exclusive Breast-Feeding Rates in Ghana.” Journal of Nutrition 135 (7): 1691–5.
16. Flax, V. L., M. Negerie, A. U. Ibrahim, S. Leatherman, E. J. Daza, and M.
E. Bentley. 2014. “Integrating Group Counseling, Cell Phone Messaging, and Participant-Generated Songs and Dramas Into a Microcredit Program Increases Nigérian Women’s Adherence to International Breastfeeding Recommendations.” Journal of Nutrition 144 (7): 1120–4.
17. Jakobsen, M. S., M. Sodemann, K. Mølbak, I. Alvarenga, and P. Aaby. 1999. “Promoting Breastfeeding Through Health Education at the Time of Immunizations: A Randomized Trial From Guinea Bissau.” Acta Paediatrica 88 (7): 741–7.
18. Tylleskär, T., D. Jackson, N. Meda, I. M. Engebretsen, M. Chopra, A. H. Diallo, et al. 2011. “Exclusive Breastfeeding Promotion by Peer Counsellors in Sub-Saharan Africa (PROMISE-EBF): A Cluster-Randomised Trial.” The Lancet 378 (9789): 420–7.
Annexe 1 : Tableau des caractéristiques générales
ÉTUDE
TYPE D’ESSAI CONTRÔLÉ RANDOMISÉ
PAYS DESCRIPTION DE L’INTERVENTION
EMPLACEMENT GÉOGRAPHIQUE
LIEU DE L’INTERVENTION
RÉSULTATS
D’INTÉRÊT POPULATION CIBLE
NOMBRE DE PARTICIPANTS
(NOMBRE DE GROUPES)
TRANCHE D’ÂGE
Aidam, Pérez-Escamilla,
Lartey 2005 (13) Individu Ghana
Accès à l’éducation et à l’information sur l’allaitement maternel
Urbain Hôpital et domicile Allaitement maternel
exclusif (AME) Femmes enceintes 231 NR
Cresswell et al.
2019 (11) Groupe Burkina Faso Formation des prestataires
de soins de santé Rural Centre de santé
et domicile
AME et initiation précoce à l’allaitement maternel (IPAM)
Mères avec des nourrissons de 12
mois ou moins
2 288
(21 groupes) 15 – 49 ans
Daniele et al.
2018 (10) Individu Burkina Faso Accès au soutien
professionnel Urbain Centre de soins
de santé primaires AME Femmes enceintes 1 144 15 – 49 ans
Davies-Adetugbo
et al. 1997 (8) Individu Nigéria Accès au soutien
professionnel Rural Centre de santé
et domicile AME
Mères avec des nourrissons de 3
mois ou moins
169 15 – 44 ans
Flax et al. 2014 (14) Groupe Nigéria
Accès à l’éducation et à l’information sur l’allaitement maternel
NR Communauté AME et IPAM Femmes enceintes 461 (79) 15 – 45 ans
Jakobsen et al.
1999 (15) Groupe Guinée-
Bissau
Accès à l’éducation et à l’information sur l’allaitement maternel
Banlieue Centre de
santé local AME Femmes enceintes 1,226 (86) Environ
25 ans
Kirkwood et
al. 2013 (9) Groupe Ghana Programme de soutien
par les pairs Rural Domicile AME et IPAM Femmes enceintes 16 329 (98) 15 – 45 ans
Nikièma_et al.
2017 (12) Groupe Burkina Faso Formation des prestataires
de soins de santé Urbain Centre de santé AME et IPAM Femmes enceintes 2 301
(12 groupes) 14 – 50 ans Tylleskär et al.
2011 (16) Groupe Burkina Faso Programme de soutien
par les pairs Rural Domicile AME Femmes enceintes 794 (24) 20 – 30 ans
15 Analyse de l’efficacité et de la mise en œuvre d’interventions visant à renforcer l’allaitement maternel
Leah Salm1, Mariama Touré2, Dieynab Diatta2, Fiona Campbell3, Andrew Booth3, and Roos Verstraeten2
1 Institute of Development Studies | 2 International Food Policy Research Institute, Senegal |
3 University of Sheffield
Pour citer la présente publication :
Salm, L., M. Touré, D. Diatta, F. Campbell, A. Booth, and R. Verstraeten. 2021.
Analyse de l’efficacité et de la mise en oeuvre d’interventions visant à renforcer l’allaitement maternel exclusif et l’initiation précoce à l’allaitement maternel en Afrique de l’Ouest.
Transform Nutrition West Africa : Note Factuelle No. 21 (Juillet). Dakar, Sénégal : Institut international de recherche sur les politiques alimentaires (IFPRI).
Cette publication n’a pas fait l’objet d’une évaluation par les pairs. Les avis exprimés dans cette publication sont ceux de l’auteur ou des auteurs et ne sont pas nécessairement
représentatifs de ceux de l’IFPRI ou approuvés par l’Institut.
Copyright 2021, Institut international de recherches sur les politiques alimentaires : La présente publication est utilisée sous licence Creative Commons Attribution 4.0 International License (CC BY 4.0) Pour consulter cette licence,
visiter le site https://creativecommons.org/licenses/by/4.0.
Transform Nutrition West Africa est une plateforme régionale qui a pour but de permettre une action efficace en termes d’élaboration de politiques et de programmes sur la nutrition.
Elle est financée par la Fondation Bill & Melinda Gates, pour la période 2017 – 2021, et est pilotée par l’Institution internationale de recherche sur les politiques alimentaires.
E IFPRI-tnwa@cgiar.org W westafrica.transformnutrition.org twitter.com/TN_NutritionRPC
A propos des auteurs
Leah Salm, Chargé de Recherche, Institute of Development Studies, RU Mariama Touré, Analyste de Recherche, IFPRI, Sénégal
Dieynab Diatta, Analyste de Recherche, IFPRI, Sénégal Fiona Campbell, Research Fellow, Université de Sheffield
Andrew Booth, Reader in Evidence Based Information Practice and Director of Information, Université de Sheffield
Roos Verstraeten, Coordinatrice de la Recherche, IFPRI, Sénégal
INTERNATIONAL FOOD POLICY RESEARCH INSTITUTE
