20 | La Lettre du Cardiologue • N° 507 - septembre 2017
MISE AU POINT
Actualités et perspectives du traitement percutané de l’insuffisance mitrale primaire
Update and perspectives on percutaneous treatment of primitive mitral regurgitation
D. Grinberg*, T. Modine**, J.F. Obadia*
* Service de chirurgie cardiaque et transplantation, hôpital cardio
logique LouisPradel, CHU de Lyon, Bron.
** Institut cardiopulmonaire, CHU de Lille.
A près les très efficaces valvuloplasties mitrales pratiquées de longue date, et la récente révo- lution du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), le traitement percutané des valvulo- pathies est réservé aujourd’hui à des atteintes valvulaires beaucoup plus complexes, telles que l’insuf- fisance mitrale primaire (anciennement IM organique).
Contrairement aux rétrécissements aortiques ou mitraux qui n’attendent que d’être forcés et stabi- lisés, le traitement des insuffisances mitrales pri- maires nécessite des gestes beaucoup plus précis sur des tissus dystrophiques fragiles.
Logiquement, les techniques percutanées s’inspirent des principes de la réparation mitrale “French Cor- rection” originellement décrite par Alain Carpentier en 1983, comprenant :
➤ des gestes sur la valvule, tissu valvulaire, cor- dages, piliers ;
➤ une annuloplastie qui protège, optimise et péren- nise la réparation.
Le développement de ces techniques génère une actualité passionnante, et est l’opportunité d’échanges riches entre différents intervenants (chirurgiens, cardiologues, échocardiographistes).
C’est cette actualité que nous rapportons ici.
Clips percutanés
À ce jour, la majorité des interventions percuta- nées mitrales concernent le MitraClip ® , avec plus de 45 000 implantations à travers le monde. Cette procédure décrite en 2003 reprend le concept chirur- gical de suture bord-à-bord développé par Alfieri (1), transformant un orifice unique régurgitant en un double orifice continent.
Le MitraClip ® (Abbott Vascular) est l’unique clip validé (marquage CE en 2008, approbation de la Food and Drug Administration [FDA] en 2013, rem-
boursement en France dans la pathologie primaire depuis janvier 2017).
La seule étude prospective randomisée est Everest II (2), qui compare le traitement chirurgical et le clip chez 279 patients éligibles à une chirurgie pour une insuffisance mitrale ≥ 3, indépendamment de l’étiologie (primaire dans 73 % des cas, secon- daire dans 27 %). L’étude montre une grande sécurité du clip (en partie grâce à la moindre nécessité de transfusion), et un succès d’implantation de 95 % par les équipes entraînées.
En termes d’efficacité, 20 % des patients devaient être réopérés dans les 2 ans, mais les résultats res- taient stables ensuite : 75 % des patients traités étaient vivants sans être opérés à 5 ans.
De nombreux patients ont ensuite été inclus dans des registres, en particulier en Europe du Nord, prin- cipalement en Allemagne, pour des IM secondaires essentiellement, et avec des résultats fonctionnels encourageants mais moins convaincants en termes de survie.
Recommandations (figure 1)
En 2012, l’European Society of Cardiology (ESC) [3]valide l’indication des clips chez les patients présentant une IM (primaire ou secondaire) sévère, symptomatique malgré un traitement médical maximal, si l’anatomie est favorable et que le patient est jugé inopérable ou à risque prohibitif par un collège médicochirurgical (intérêt sympto- matique pur).
En France, le remboursement du MitraClip ® a été accordé récemment uniquement pour l’étiologie dégénérative. Les implantations dans l’indication fonctionnelle n’étaient possibles que dans le cadre de l’étude Mitra-FR, dont les résultats sont attendus à l’été 2018. Ces résultats conditionneront vraisem-
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La Lettre du Cardiologue • N° 507 - septembre 2017 | 21
Étiologie dégénérative
(indication validée : CNEDiMTS 10 janvier 2017) Étiologie fonctionnelle (remboursement en cours d’évaluation)
• IM sévère
• Symptomatique malgré OMT
• Non éligible à la chirurgie
• Espérance de vie > 1 an
• IM sévère
• NYHA II à IV malgré OMT + 1 hospitalisation< 12 mois
• FEVG 15 à 40 %
• Non éligible à la chirurgie
• Espérance de vie > 1 an Critères communs
• Fuite centrale A2P2
• Longueur de la partie mobile de la petite valve ≥ 10 mm
• Pas de RM (surface ≥ 4 cm 2 ), épaississement < 5 mm, pas de calcifications, pas d’endocardite infectieuse
Clinique Échogr aphie OG OG
VG VG
Hauteur du prolapsus
< 10 mm
Largeur du prolapsus
< 15 mm
Profondeur de coaptation < 11 mm
Coaptation centrale > 2 mm
IM : insuffisance mitrale ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche.
IM : insuffisance mitrale ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche.
IM : insuffisance mitrale ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche.
Figure 1. Indication du MitraClip®.
(IM) primitive, il trouve son indication chez des patients inopérables ou à risque opératoire important.
» Le développement du remplacement valvulaire percutané (Transcatheter Mitral Valve Replacement [TMVR]) est au stade “expérimental”. Il devra trouver sa place dans la prise en charge de patients fragiles chez qui la réparation a largement montré sa supériorité sur le remplacement valvulaire mitral.
Keywords
Primary MR, Percutaneous treatment, MitraClip, TMVR, Cardioband
Highlights
» Each percutaneous device has its own anatomic target:
valvulaire tissue, subvalvular apparatus, annulus.
» In a very next futur, optimal treatment will be inspired from lessons of conventionnal sur- gical treatment, associating a treatment of the valvular tissue or a neochordae and an annulo plasty.
» The MitraClip ® is the most implanted device across the world. In Primary MR it is implanted in very high-risk patients or when surgery is contraindicated.
» Developpement of Transca- theter Mitral Valve Replacement is at an early stage of develop- ment (safety studies). They will take their place in treatment of frail patients in whom repair is already known to have better results than the replacement.
blablement le remboursement du clip dans cette indication.
Actualités et perspectives
◆ Dégénératif et fonctionnel ?
Dans l’IM primaire, la technique de suture bord-à- bord a largement été évaluée, en particulier pour les prolapsus bivalvulaires ou les prolapsus isolés du feuillet antérieur. L’absence d’annuloplastie associée (qui équivaut à la mise en place d’un clip) donne des résultats décevants à long terme par rapport aux patients ayant bénéfi cié de la suture associée à l’annuloplastie.
Dans l’IM secondaire, le bénéfi ce de la chirurgie reste encore débattu, ce dont témoignent les recomman- dations assez restrictives. Néanmoins, ces patients habituellement plus gravement atteints pourraient tirer avantage de procédures moins invasives. On estime que 35 % de ces IM secondaires à fonction ventriculaire gauche altérée pourraient bénéfi cier d’une pose de clip (4) .
Everest II comparait chirurgie versus clip et incluait trois quarts d’IM primaires. Il était donc prévisible que l’étude peine à montrer la supériorité du clip chez des patients candidats à une chirurgie conven- tionnelle.
L’enjeu des nombreuses études en cours (35 études en cours ou récemment clôturées), dont 2 pro- grammes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) français, est donc :
➤ d’évaluer l’intérêt du clip par rapport au traite- ment médical optimal dans l’IM secondaire sympto- matique (étude Mitra-FR en France, RESHAPE en Amérique du Nord et COAPT en Europe du Nord) ;
➤ d’évaluer l’intérêt du clip par rapport à la chirurgie dans l’IM primaire chez des patients opé- rables mais à haut risque chirurgical ( étude Mitra-HR en France) ;
➤ de suivre l’évolution des cohortes à long terme (ACCESS-EU en Europe, TRAMI en Allemagne, etc.).
◆ Perspectives
En l’absence d’une nouvelle étude solide publiée depuis Everest II, les recommandations de l’ESC 2017 ne devraient pas êtres signifi cativement modifi ées.
Nous attendrons donc les résultats du PHRC français Mitra-FR pour avancer.
Sur le plan technique, une nouvelle version du clip (MitraClip NT ® ) permet une capture plus aisée des feuillets, en particulier pour les IM primaires.
◆ Limites
Un certain nombre de données limitent l’utilisation large des clips en pratique clinique courante :
➤ l’absence d’étude prospective randomisée convaincante à ce jour ;
➤ la diffi culté d’évaluer une IM à double orifi ce par les techniques d’échocardiographie actuelles.
L’évaluation est donc avant tout semi-quantitative ;
➤ un taux de 25 % de réinterventions à 5 ans, avec une réduction des chances de réussite de plastie mitrale chirurgicale en cas d’échec de clip, condui- sant dans plus de 50 % des cas à un remplacement prothétique (5) ;
➤ l’absence d’annuloplastie associée, qui expose à une dégradation progressive des résultats à long terme, en référence aux résultats décevants de la procédure d’Alfi eri chirurgicale isolée (6) ;
➤ le coût (22 800 € par procédure).
0021_LAR 21 27/09/2017 16:37:17
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MISE AU POINT
Actualités et perspectives du traitement percutané de l’insuffi sance mitrale primaire
Annuloplasties indirectes Annuloplasties directes
Partielles Totales
Carillon ® (Cardiac Dimensions) Mitralign system ® (Mitralign) Cardioband ® (Valtech) Figure 2. Principaux dispositifs d’annuloplastie.
Anneaux percutanés
La dilatation est souvent notée dans l’évolution des valvulopathies mitrales primaires, mais elle est rarement le seul élément responsable de la fuite.
Les annuloplasties chirurgicales sont donc habituel- lement des traitements associés dans le cadre de procédures combinées. Il en sera vraisemblablement de même pour le traitement percutané des valvulo- pathies mitrales primitives, qui devront associer des procédures multiples (anneau + clip, etc.).
On distingue :
➤ les annuloplasties indirectes, au cours desquelles une prothèse est mise en place dans le sinus coro- naire afi n de réduire les dimensions annulaires de façon extrinsèque ;
➤ les annuloplasties directes dans lesquelles l’ac- tion se fait directement sur le tissu annulaire, repro- duisant ainsi le geste chirurgical originel.
Annuloplasties indirectes
Ce concept est évalué depuis de nombreuses années, et bon nombre de dispositifs (PTMA ® de Viacor, Monarc ® de Edwards) ont été abandonnés pour les raisons suivantes :
➤ l’expérience de la chirurgie conventionnelle nous apprend qu’une annuloplastie ne peut être fonctionnelle et pérenne que si l’anneau est fi xé d’un trigone à l’autre, fi xant ainsi toute la partie postérieure de l’anneau mitral qui n’est pas totalement rigide. Or, le sinus coronaire longe une zone très partielle de l’anneau postérieur et l’effi cacité prévisible ne peut donc qu’être modeste ;
➤ dans l’évolution des cardiopathies, la dilatation ventriculaire entraîne un “glissement” de la situation du sinus coronaire par rapport à l’anneau. L’effet du dispositif ne se fait plus alors sur l’anneau mitral ;
➤ des complications signifi catives ont été rappor- tées lors de ce type de procédures : dilacération du sinus coronaire, compression extrinsèque de l’artère circonfl exe par le stent (tableau d’infarctus inférieur ou latéral).
Le chef de fi l “survivant” de ces dispositifs est le Carillon ® Mitral Contour System ® (Cardiac Dimen- sions). Implanté dans le cadre d’études préliminaires chez 500 patients, il devrait être prochainement évalué dans un essai randomisé international (CARILLON Trial) comparant l’annuloplastie au traitement médical dans l’IM fonctionnelle chez 400 patients.
Annuloplasties directes
“iso-chirurgicales”
Ces dispositifs permettent la fi xation d’un anneau souple directement sur l’anneau natif. Le plus abouti est le Cardioband ® (Valtech/Edwards) [fi gure 2] . Il est implanté par cathétérisme droit puis ponc- tion transseptale. L’anneau prothétique est fi xé sous contrôle échographique transœsophagien (ETO) par un système d’ancres (ou vis) dans la partie posté- rieure de l’anneau natif.
Une seconde étape consiste en l’ajustement du diamètre annulaire sous contrôle échographique à cœur battant jusqu’à disparition de la régurgitation.
Les premiers essais dans l’IM fonctionnelle (31 patients) font état de bons résultats, avec 100 % de succès d’implantation, une mortalité à 30 jours de 5 % et de 9,7 % à 7 mois, avec une amélioration signifi cative du taux de fuite et des symptômes (7) . Une étude multicentrique de sécurité chez 50 patients est en cours (étude REPAIR).
Le Cardioband ® peut par ailleurs être implanté sur l’anneau tricuspide, et une étude dans cette appli- cation est également en cours (TRI-REPAIR).
Annuloplasties directes partielles
Il s’agit de dispositifs réalisant une plicature de l’an- neau mitral natif en plusieurs endroits pour réduire le calibre annulaire. Le Mitralign system ® (Mitralign – États-Unis) est le chef de fi le de ces dispositifs. On recense 90 implantations dans le monde. L’étude de faisabilité publiée en 2016 chez 50 patients (IM fonc-
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La Lettre du Cardiologue • N° 507 - septembre 2017 | 23 tionnelle) rapporte une amélioration significative de la
symptomatologie à 6 mois malgré une faible réduction du volume régurgitant, et un faible taux de compli- cations (8). Il n’a pas été évalué dans l’IM primaire.
Les “inclassables”
Le système Arto ® permet par un double abord veineux (par le sinus coronaire d’une part et par un abord transseptal d’autre part), de réaliser une plicature de la commissure antérieure. Implanté chez une ving- taine de patients, il pourrait être évalué prochaine- ment dans une étude à large échelle.
Implantation transcathéter de bioprothèses mitrales
Le remplacement valvulaire mitral percutané (Trans- catheter Mitral Valve Replacement [TMVR]) est un domaine d’innovation prolifique dans lequel les développeurs se livrent à une compétition intense, stimulés par les succès du TAVI dans la prise en charge du rétrécissement aortique (RA) calcifié.
Limites du développement du TMVR Ce développement est freiné par plusieurs écueils.
◆ Place du remplacement valvulaire prothétique dans le traitement de la maladie mitrale
Dans le cadre des IM primaires, la réparation surpasse le remplacement prothétique pour plusieurs raisons :
➤ l’appareil sous-valvulaire mitral a un rôle pri- mordial dans le maintien de la géométrie ventri- culaire gauche. Il est préservé dans les réparations valvulaires mais est généralement sacrifié (au moins partiellement) dans les remplacements ;
➤ leur durabilité est proche de celle des prothèses mécaniques, mais sans recours aux antivitamines K (AVK). Le stress appliqué sur les prothèses en posi- tion mitrale (fermeture en systole) est plus impor- tant que sur les prothèses aortiques (fermeture en diastole), ce qui explique la moindre longévité des bioprothèses mitrales.
Les prothèses utilisées en position mitrale sont iden- tiques aux prothèses aortiques (structure ronde, tricuspide) et sont donc “non physiologiques”.
Le TMVR ne trouverait donc sa place dans les IM primaires que chez des patients pour lesquels le
risque opératoire de réparation conventionnelle serait prohibitif.
Les choses sont différentes dans l’IM secondaire où le TMVR permettrait de traiter ces patients habituel- lement plus fragiles, ou servir de recours dans les cas fréquents de récurrence après plastie.
Il est également possible que la recherche dans ce domaine propose des prothèses mitrales plus physio- logiques, avec des résultats plus proches de ceux de la plastie mitrale. Le développement du TMVR pourrait alors indirectement contribuer au développement des prothèses pour la chirurgie conventionnelle.
◆ Difficultés techniques de l’implantation d’une prothèse en position mitrale
L’absence de zone d’atterrissage solide nécessite des systèmes d’ancrage asymétrique adaptés à cette valve complexe. Le risque d’obstruction intraventriculaire lié à l’encombrement de la prothèse et à la protrusion du feuillet antérieur dans la voie d’éjection du ventricule gauche reste une difficulté à contourner.
◆ Intérêt médicoéconomique limité
Le marché potentiel du TMVR dans l’IM primaire est moins important que celui du TAVI, parce que les indications de remplacements valvulaires mitraux (RVM) sont 4 à 5 fois moins nombreuses que pour l’aorte. En revanche, la prévalence des IM secon- daires est une cible plus prometteuse.
Actualités concernant le TMVR
On distingue 2 situations thérapeutiques dis- tinctes.
◆ Situation permettant l’implantation de prothèses de type TAVI
Les prothèses de type TAVI peuvent être utilisées quand il existe une zone d’atterrissage pour le stent annulaire du TAVI, ce que l’on retrouve en cas :
➤ de calcifications massives de l’anneau mitral (procédures “Valve in MAC” [Mitral Annular Calci- fication]) ;
➤ de présence d’un anneau prothétique (antécé- dent de réparation) ou d’une bioprothèse dégé- nérée.
L’abord est plus confortable par voie transapicale, mais peut également se faire par voie veineuse puis ponction transseptale.
Les prothèses utilisées sont les valves Sapien™ (XT puis Sapien® 3 – Edwards – États-Unis) [figure 3, p. 24] ou la Lotus (Boston Scientific).
mitral insufficiency. Eur J Cardio- thorac Surg 1998;13(3):240-5.
2. Glower D, Ailawadi G, Argen- ziano M et al. EVEREST II rando- mized clinical trial: predictors of mitral valve replacement in de novo surgery or after the MitraClip procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(4 Suppl):S60-3.
3. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33(19):2451-96.
4. Goel SS, Bajaj N, Aggarwal B et al. Prevalence and outcomes of unoperated patients with severe symptomatic mitral regurgitation and heart failure: comprehensive analysis to determine the poten- tial role of Mitra-Clip for this unmet need. J Am Coll Cardiol 2014;63(2): 185-6.
5. De Bonis M, Lapenna E, Buz- zatti N et al. Optimal results immediately after MitraClip therapy or surgical edge-to-edge repair for functional mitral regur- gitation: are they really stable at 4 years? Eur J Cardiothoracic Surg 2016;50(3):488-94.
6. De Bonis M, Lapenna E, Maisano F et al. Long-term results (≤18 years) of the edge-to-edge mitral valve repair without annu- loplasty in degenerative mitral regurgitation: implications for the percutaneous approach. Circula- tion 2014;130(11 Suppl 1):S19-24.
7. Nickenig G, Hammerstingl C, Schueler R et al. Transcatheter mitral annuloplasty in chronic functional mitral regurgitation:
6-month results with the Cardio- band percutaneous mitral repair system. JACC Cardiovasc Interv 2016;9(19):2039-47.
8. Nickenig G, Schueler R, Dager A et al. Treatment of chronic functional mitral valve regurgi- tation with a percutaneous annu- loplasty system. J Am Coll Cardiol 2016;67(25):2927-36.
9. Guerrero M, Dvir D, Himbert D et al. Transcatheter Mitral Valve Replacement in native mitral valve disease with severe mitral annular calcification: results from the first multicenter global registry. JACC Cardiovasc Interv 2016;9(13):1361-71.
10. Regueiro A, Granada JF, Dage- nais F, Rodés-Cabau J. Transca- theter Mitral Valve Replacement:
Insights from early clinical expe- rience and future challenges. J Am Coll Cardiol 2017;69(17):2175-92.
11. Colli A., Manzan E, Rucinskas K et al. Acute safety and efficacy of the NeoChord procedure. Interact Cardiovasc Thorac Surg [Internet]
2015;1-7. Available from: http://
icvts.oxfordjournals.org/cgi/
doi/10.1093/icvts/ivv014
0023_LAR 23 28/09/2017 09:56:44
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MISE AU POINT
Actualités et perspectives du traitement percutané de l’insuffi sance mitrale primaire
Figure 3. Mise en place d’une prothèse Sapien® 3 (Edwards) dans un anneau mitral calcifi é par voie transapicale.
Tiara™ Neovasc
Tendyne™ HighLife™ TMVR
Intrepid™ TMVR CardiAQ™
Figure 4. Prothèses spécifi ques du TMVR (dont le développement est le plus avancé) [9].
Les procédures sont réalisées sous radioscopie avec un contrôle ETO 3D, donc en salle hybride ou salle de cathétérisme.
Des cohortes d’une soixantaine de patients (9) sont rapportées, avec 20 % de complications techniques (obstructions de la chambre de chasse, embolisation de la valve, perforations) et 30 % de décès à 30 jours.
Les indications de ces procédures sont pour l’instant réservées aux patients inopérables.
◆ Prothèses dédiées (fi gure 4) [10]
De nombreuses prothèses sont développées, des essais précoces de sécurité et de faisabilité ont déjà été réalisés dans de petites cohortes (5 à 30 patients). Un certain nombre d’essais de plus gros volume ont commencé (200 patients pour l’étude RELIEF de la CardiAQ). Aucune prothèse n’a pour l’instant de validation CE ou FDA.
L’implantation se fait habituellement par voie tran- sapicale, ou éventuellement par voie veineuse puis cathétérisme transseptal. La méthode de stabilité de la prothèse dans l’anneau natif est un des enjeux principaux du développement de ces prothèses ; 6 types d’ancrage sont décrits (force radiale pure, fi xation à la valve native, pincement de l’anneau natif, ancrage externe, fi xateur à l’apex).
Notons l’originalité de la prothèse Tendyne qui prend un appui sur l’apex du ventricule gauche, ce qui a le double intérêt de positionner la prothèse mitrale en dehors de la voie d’éjection du ventricule gauche et de restaurer au moins partiellement l’appareil sous-valvulaire mitral. Ce concept est inédit puisqu’il comble une lacune du remplacement valvulaire chirurgical, à savoir le sacrifi ce de l’appareil sous- valvulaire. Plus de 80 patients ont été implantés avec des résultats prometteurs.
Deux études en vue de l’obtention d’un marquage CE ont démarré en France avec les Valves Tendyne (Abbott) et Intrepid (Medtronic). Ces valves sont d’ailleurs les plus implantées dans le monde actuel- lement avec des premiers résultats assez encoura- geants.
Pour autant, le TMVR ne s’adresse pour l’instant qu’à des patients sévères, dans des indications compas- sionnelles et dans des centres experts.
NeoChord
Le NeoChord DS 1000 (NeoChord Inc - États-Unis) n’est pas à proprement parler un dispositif percu- tané, mais il fait partie de “l’arsenal thérapeutique”
dans le traitement de l’insuffi sance mitrale primaire chez le patient à haut risque.
La procédure est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale, à cœur battant, et sans circu- lation extracorporelle.
L’apex est abordé par une petite thoracotomie sous le mamelon gauche. Le dispositif est introduit sous contrôle ETO 3D. Le feuillet prolabé est capturé et un néocordage y est fi xé. Plusieurs cordages (2 à 6 en général) sont répartis sur le bord libre prolabé.
La longueur des néocordages est ensuite ajustée sous
0024_LAR 24 28/09/2017 09:56:45
contrôle ETO jusqu’à obtenir une coaptation optimale.
Les premières séries publiées font état de suites opé- ratoires simples (durée de séjour courte, faible taux de transfusion, incidence d’AVC faible, mortalité à 30 jours très basse malgré la population à risque) et d’une effi cacité fonctionnelle à 30 jours obtenue dans 87 % des cas (11) .
Le NeoChord ne semble donc pas devoir être exclu- sivement réservé aux patients à très haut risque.
Il pourrait être proposé chez des patients aux formes anatomiques favorables telles que :
➤ prolapsus isolé du feuillet postérieur (P2) et sans extension commissurale ;
➤ jet excentré ;
➤ dilatation ventriculaire gauche modérée ;
➤ dilatation annulaire mitrale modérée ;
➤ excès de tissu valvulaire : un Leaflet-to-Annulus Index (défini par le rapport des longueurs des feuil- lets sur le diamètre antéropostérieur) supérieur à 1,25 serait un facteur de bon résultat à 1 an.
À ce jour, près de 600 patients ont été traités dans le monde par cette technique. En France, les premières inclusions dans le PHRC Mitrachord débuteront à l’automne 2017.
Synthèse et perspectives
La chirurgie réparatrice mitrale des IM primaires a atteint une qualité de résultat pour un risque faible, en particulier dans les approches mini-invasives, ce qui en fait un lourd challenge pour les techniques innovantes percutanées.
Néanmoins, les développeurs, stimulés par les succès récents du TAVI, débordent d’une imagination fertile qui conduit à repenser complètement cette pathologie.
Les obstacles techniques restent nombreux, mais les techniques progressent ; l’association “geste sur les feuillets + annuloplastie” devient plausible.
On assiste à un changement de paradigme où les réparations réalisées à cœur battant avec un contrôle direct et immédiat permettent d’espérer des gestes mieux adaptés au cas par cas et, à terme, des résultats aussi bons que ceux de la chirurgie ouverte, et même probablement meilleurs.
Cette évolution sera au mieux assurée dans des centres pluridisciplinaires permettant d’offrir aux patients l’en- semble des options thérapeutiques, depuis la classique sternotomie jusqu’aux techniques percutanées pures en passant par les approches moins invasives. ■
D. Grinberg déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
T. Modine déclare avoir des liens d’intérêts avec Abbott, Medtronic, MicroPort (conseil et recherche).
J.F. Obadia déclare avoir des liens d’intérêts avec Abbott, Edwards, Landanger Delacroix-Chevalier, Medtronic.
Indications chez l’adulte :
Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents vasculaires cérébraux
Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients atteints d’angor stable Prévention de la morbidité cardiovasculaire
chez les patients ayant des antécédents d’angor instable, en dehors de la phase aiguë
Prévention de l’occlusion du greffon après un pontage aorto-coronarien (PAC) ou un pontage infra-inguinal
Angioplastie coronaire, en dehors de la phase aiguë
Stratégie thérapeutique :
Prévention secondaire en dehors de la prise en charge de la phase aiguë du fait de sa formulation gastro-résistante induisant une libération différée de l’aspirine (Avis de la Commission de Transparence Résitune ® , 4 novembre 2015)
Pour accéder aux mentions légales du médicament, suivez ce lien : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/, ou flashez ce code
Pour plus d’information, reportez-vous au Résumé des Caractéristiques du Produit, ainsi qu’aux recommandations de bonne pratique de l’ANSM et de la HAS de juin 2012 sur le bon usage des agents antiplaquettaires (disponibles sur www.ansm.sante.fr et sur www.has-sante.fr)
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ARTICULIERES DE CONSERV ATIONS : Conserver à une t
empér ature ne dépas
sant pas 30°C.
Conserv er le flacon soigneusement f
ermé à l
’abri de l’humidité.
TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES ENF
ANTS.
EN FLACON
VOIE ORALE UN IQUEMENT Chaque c
omprimé gas tro-résistant contient 75 mg d’acide ac
étylsalicylique.
Médicament non soumis à pr
escription médic ale.
Médicament aut orisé N°
: 3400930013953
75 mg 75 mg
75 mg 75 mg
Les comprimés doiv ent êtr
e avalés entier s.
Ne pas l es écraser, ni l
es casser, ni l es mâcher
.
Lire la notic e avant utilisation.
Prendre ... c omprimé(s) /jour Matin Midi Soir AVALER AVEC 1/2 VERRE D’EAU.
30 comprimés gas tro-résis tants
30 comprimés gas tro-résis tants
30 comprimés gas tro-résis tants comprimés 30
gastro-r ésistants
0 més
:
Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
75 mg 30 comprimés gas
tro-résis tants
Acide acétylsalicylique75 mg
30 comprimés gas tro-résistants 4208821.01.6
6890V-RX
Acide acétylsalicylique Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
Titulaire : ant : PFIZER PFE FRANCE PFIZER HOLDING FRANCE Exploit
23-25, av. du Docteur Lannelongue - 75014 PARIS
PRECAUTIONS P ARTICULIERES DE CONSERV
A TIONS :
Conserver à une t empér ature ne dépas sant pas 30°C.
Conserver le flac on soigneusement f ermé à l’abri de l’humidité.
TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES ENF
ANTS.
EN
F
COLA N
VO
IE
ORA
ULE
NI EMQU TEN
Chaque comprimé gastro-r ésist ant
contient 75 mg d’acide ac
étylsalicylique.
Médicament non soumis à pr escription médicale.
Médicament autorisé N° : 34
00
93
00
13
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3
7 5 m g 7 5
g m 7 5
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m g
Les comprimés doiv ent être avalés entier s.
Ne pas les écraser, ni l es cas ser, ni l es mâcher.
Lire la notic e avant utilisation.
Prendr e ... c omprimé(s) /jour
Matin Midi Soir ALER AVEC 1/2 VERRE D’EAU. AV
comprimés gas 30 tro-r ésistants 30 comprimés gas tro-r ésistants comprimés gas 30
tro-r ésistants
30 comprimés gastr
o-résis tants
0 més
:
Acide acétylsalicylique Acide acétylsalicylique 7 5 g m
30 comprimés gas tro-r ésistants
Acide acétylsalicylique
ARTICULIERES DE CONSER VATIONS :TIONS :TIONS : ATIONS : Ae ne dépa
ssant pas 30°C.
sant pas 30°C.
sant pas 30°C.
on soigneusement fermé à l’abri de
l’humidité.
TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES EN TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES EN TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES EN
FANTS.
omprimé gaCON omprimé ga omprimé ga sssttro-résiésiési sstant ontient 75 mg d’acide a
cétylsalicylique.étylsalicylique.étylsalicylique.étylsalicylique.étylsalicylique.
75mmg
omprimés ga stro-résiési sstantstants
Acide acétylsalicylique75 m75 m75g
30 comprimés ga stro-résistants
4208823.01.0 6890V-RX
.
Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
EN FLACON
VOIE ORALE UNIQUEMENT
Chaque comprimé gastro-résistant contient 100 mg d’acide acétylsalicylique.
Médicament autorisé N° : 3400930014035
100 mg 100 mg 100 mg 100 mg
Les comprimés doivent être avalés entiers.
Ne pas les écraser, ni les casser, ni les mâcher. Lire la notice avant utilisation.
Prendre ... comprimé(s) /jour Matin Midi Soir AVALER AVEC 1/2 VERRE D’EAU.
100 mg 30 comprimés gastro-r ésistants
30 comprimés gas tro-résistants
30 comprimés gas tro-résistants
30 comprimés gas tro-résistants
comprimés 30
gastro-résistants Acide acétylsalicylique
0 més
s o és s a a
Acide acétylsalicylique
100
m g
30
comprimés gas tro-r ésistantsTitulaire : PFIZER HOLDING FRANCE Exploitant : PFIZER PFE FRANCE 23-25, av. du Docteur Lannelongue - 75014 PARIS
PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERV ATIONS : Conserver à une température ne dépassant pas 30°C.
Conserver le flacon soigneusement fermé à l’abri de l’humidité.
TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES ENF ANTS.
Médicament non soumis à pr escription médicale.
4208823.01.0 6890V -RX
.
Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
EN FLACONVOIE ORALE UN IQUEMENT Chaque c
omprimé gas tro-résistant contient 100 mg d’acide ac
étylsalicylique.
Médicament aut orisé N°
: 3400930014035
100 mg 100 mg
100 mg 100 mg
Les comprimés doiv ent êtr
e avalés entier s.
Ne pas l es écraser, ni l
es casser, ni l es mâcher
.
Lire la notic e avant utilisation.
Prendre ... c omprimé(s) /jour Matin Midi Soir AVALER AVEC 1/2 VERRE D’EAU.
100 mg 30 comprimés gas
tro-résis tants
30 comprimés gas tro-résis tants
30 comprimés gas tro-résis tants
30 comprimés gas tro-résis tants comprimés 30
gastro-r ésistants Acide acétylsalicylique
0 més s a o éssa
Acide acétylsalicylique100 m g 30
comprimés gastro-résistants
Titulaire : PFIZER HOLDING FRANCE Exploitant : PFIZER PFE FRANCE 23-25, av
. du Doct eur Lannel
ongue - 75014 P ARIS PRECAUTIONS P
ARTICULIERES DE CONSERV ATIONS : Conserver à une t
empér ature ne dépas
sant pas 30°C.
Conserv er le flacon soigneusement f
ermé à l
’abri de l’humidité.
TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES ENF
ANTS.
Médicament non soumis à pr
escription médic ale.
4208823.01.0 6890V-RX
.
Acide acétylsalicylique Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
Acide acétylsalicylique
EN
F
COLA N
VO
IE
ORA
ULE
NI EMQU EN T
Chaque comprimé gastro-r ésist ant
contient 100 mg d’acide ac
étylsalicylique.
Médicament autorisé N° : 34
00
93
00
14
03
5
0 m 1 0 g 0 m 1 0
g 1 0
0 m g 1 0
0 m g
Les comprimés doiv ent être avalés entier s.
Ne pas les écraser, ni l es cas ser, ni l es mâcher.
Lire la notic e avant utilisation.
Prendr e ... c omprimé(s) /jour
Matin Midi Soir ALER AVEC 1/2 VERRE D’EAU. AV
0 m 1 0 g
comprimés gas 30 tro-r ésistants
comprimés gas 30 tro-r ésistants
30 comprimés gas tro-r ésistants comprimés gas 30
tro-r ésistants
30 comprimés gastr
o-résis
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0 més
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Acide acétylsalicylique100 mg
30 comprimés gas tro-résistants
Titulaire : ant : PFIZER PFE FRANCE PFIZER HOLDING FRANCE Exploit
23-25, av. du Docteur Lannelongue - 75014 PARIS
PRECAUTIONS P ARTICULIERES DE CONSERV
A TIONS :
Conserver à une t empér ature ne dépas sant pas 30°C.
Conserver le flac on soigneusement f ermé à l’abri de l’humidité.
TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES ENF
ANTS.
Médicament non soumis à pr escription médic ale.
Acide acétylsalicylique
EN FLACON Chaque Chaque Chaque comprimé gaomprimé gaomprimé gaomprimé gaomprimé gaomprimé gaomprimé ga
sssttro-résiésiésisstant contient 100 mg d’acide a ontient 100 mg d’acide a ontient 100 mg d’acide a ontient 100 mg d’acide a ontient 100 mg d’acide a cétylsalicylique.étylsalicylique.étylsalicylique.étylsalicylique.étylsalicylique.
100 m mg 3030 ccomprimés ga omprimés ga omprimés ga
stro-résiési sstantstants
PRECAUTIONS AUTIONSPARTICULIERES DE CONSER VAVAVTIONS :TIONS :TIONS : ATIONS :
A
Conser Conser ver à une tempé
rature ne dépa ssant pas 30°C.
sant pas 30°C.
sant pas 30°C.
Conser ver le flacon soigneusement
fermé à l’abri de l’humidité.
TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES EN TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES EN TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES EN TENIR HORS DE LA VUE ET DE LA PORTÉE DES EN
FANTS.
FANTS.
F
Acide acétylsalicylique100 mg
30 comprimés ga stro-résistants
