Facteurs de risque de la marche atopique chez l'enfant

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Vol. XIX - n° 6 - novembre-décembre 2016

MISE AU POINT

Facteurs de risque de la marche atopique chez l’enfant

Risk factors of atopic march in children

F. Amat

^{1, 2, 3}

, I. Annesi-Maesano

^{2, 3}

, J. Just

^{1, 2, 3}

1. Service d’allergologie, centre de l’asthme et des allergies, AP-HP, hôpital d’enfants Armand -Trousseau, Paris.

2. Équipe EPAR, institut Pierre-Louis d’épidémiologie et de santé publique, UMR S 1136, Inserm, Paris.

3. UPMC université Paris 6, Sorbonne Universités, Paris.

Définition de la marche atopique

La dermatite atopique débute le plus souvent dans l’enfance et peut toucher entre 10 et 30 % des enfants (1). Il s’agit d’une maladie inflammatoire chronique de la peau, se présentant sous la forme de poussées de plaques eczématiformes prurigi- neuses survenant dans des zones caractéristiques (en particulier les plis), à un rythme variable et sous l’influence de divers facteurs exogènes irritants, spé- cifiques (comme certains allergènes) ou non (comme certains topiques ou le stress) [2]. La dermatite ato- pique présente des similitudes avec l’asthme et la rhinite allergique : il s’agit de maladies inflamma- toires chroniques associées à une hyperréactivité à certains facteurs environnementaux, ce qui suggère l’existence de voies physiopathologiques communes.

Si l’association forte et stable entre la derma- tite atopique et l’asthme n’est plus à remettre en cause, comme l’ont encore récemment montré J. Garcia- Aymerich et al. dans une analyse portant sur 7 cohortes néonatales issues du consortium euro- péen MeDALL (Mechanisms of the Development of ALLergy) [3], le lien chronologique supposé entre la dermatite atopique et l’asthme fait actuellement l’objet de débats. Ainsi, l’idée que la dermatite ato- pique précéderait les manifestations de l’allergie respiratoire (4, 5), ou marche atopique, est remise en cause (6).

Par exemple, les résultats issus de l’étude MAS (German Multicenter Allergy Study Group) vont à l’encontre d’une séquence chronologique entre les différentes maladies atopiques (7). Cette partie de l’étude, focalisée sur le nourrisson à risque, a recruté 1 314 nourrissons, dont 499 avaient des antécédents familiaux d’atopie. Parmi ces enfants, seuls ceux qui avaient une dermatite atopique précoce ayant débuté avant l’âge de 2 ans et des sifflements précoces dans les 3 premières années de vie avaient un risque augmenté d’asthme à l’âge de

7 ans. À l’inverse, la plupart des enfants atteints de dermatite atopique précoce mais sans sifflements concomitants n’avaient pas de risque augmenté d’asthme à 7 ans. La moitié des enfants ayant une dermatite atopique à début précoce avaient déjà eu des sifflements récurrents bien avant le début de la symptomatologie cutanée. Cela a conduit les auteurs à conclure que la dermatite atopique pourrait être l’expression précoce d’un phénotype prédéterminé plutôt qu’un facteur de risque de sur- venue d’un asthme ultérieur.

Enfin, cette évolution péjorative de la dermatite atopique à l’asthme ne concernerait au plus qu’un tiers à la moitié des enfants atteints d’une dermatite atopique (8). Cette complexité a mené différents auteurs à chercher quels pouvaient être les facteurs de risque d’apparition d’un asthme chez les patients atteints de dermatite atopique.

Facteurs de risque de marche atopique chez les patients atteints de dermatite atopique

Précocité de la dermatite atopique La précocité de la dermatite atopique est un facteur de risque d’apparition d’un asthme à l’âge scolaire (figure). Dans la cohorte PACT (Prevention of Allergy among Children in Trondheim), le risque d’asthme augmentait de façon inverse à l’âge d’apparition des lésions de dermatite atopique : ainsi, en cas d’appari- tion de la dermatite atopique avant l’âge de 3 mois, le risque d’asthme à 6 ans était multiplié par plus de 4 selon l’analyse multivariée (OR = 4,51 ; IC

₉₅

: 1,73- 11,72), alors qu’il devenait non significatif au-delà de l’âge de 3 mois (9). Une explication plausible en est l’association à un risque de sensibilisation allergénique plus élevé en cas de dermatite atopique

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MISE AU POINT

Résumé

La dermatite atopique n’entraîne pas l’apparition systématique d’un asthme au cours de l’enfance. Cette évolu- tion particulière, appelée “marche atopique”, ne concerne qu’environ un tiers des enfants. Les facteurs de risque d’évolution vers une marche atopique sont principalement la précocité et la sévérité de la dermatite atopique et l’association à une sensibilisation allergénique précoce et multiple, avec ou sans allergie vraie.

La présence de ces facteurs de risque chez un patient correspond sans doute à un phénotype particulier nécessitant un dépistage précoce et l’orientation vers une prise en charge spécialisée.

Mots-clés

Dermatite atopique Enfant

Asthme

Marche atopique Sensibilisation allergénique

Summary

Atopic dermatitis does not systematically lead to asthma at school-age. Only one third of children with atopic derma- titis will follow this track during childhood. This specific course is called the “atopic march”.

Risk factors leading to the atopic march are the only- onset and the severity of atopic dermatitis, and the association with early-onset and multiple sensitizations to allergens.

These risk factors correspond to a particular phenotype. Early identification of this phenotype is necessary to optimize patient management.

Keywords

Atopic dermatitis Children Asthma Atopic march Allergenic sensitization à début précoce ; les résultats de la cohorte CHEER

(Children’s HEalth and Environmental Research) sug- gèrent d’ailleurs que le début précoce de la derma- tite atopique, avant 1 an, est associé à un risque d’asthme entre 6 et 8 ans uniquement lorsqu’il est lié à une sensibilisation allergénique (10).

Sévérité de la dermatite atopique

S. Illi et al. ont confirmé un risque augmenté, presque 6 fois supérieur, d’asthme à l’âge scolaire en cas de dermatite atopique sévère, dans la cohorte néonatale MAS (7). Ce risque augmenté d’asthme selon la sévérité initiale de la dermatite atopique a été confirmé par d’autres auteurs (11).

Enfin, dans une étude prospective récente menée en Suède au sein d’une cohorte de 115 enfants âgés de moins de 2 ans atteints de dermatite atopique, la sévérité de celle-ci était associée à un risque plus élevé d’asthme à l’âge de 10 ans (coefficient de cor- rélation β 10,2 ; p = 0,01), mais également au risque de rhinite allergique (coefficient de corrélation β 9,86 ; p = 0,01) [12].

Influence du sexe

A.J. Lowe et al. ont mis en évidence, dans la cohorte MACS (Melbourne Atopy Cohort Study), une marche atopique uniquement chez les garçons (13). D’après

les auteurs, cela s’expliquerait en partie par une sévérité plus importante de la dermatite atopique chez les garçons que chez les filles (p = 0,012). L’effet était d’autant plus marqué que, comme décrit pré- cédemment, la dermatite atopique était précoce et/ou sévère.

Poids des antécédents familiaux et facteurs génétiques

L’influence d’un antécédent parental d’asthme dans la marche atopique reste débattue, bien qu’un tel antécédent soit largement accepté comme facteur de risque d’apparition d’un asthme en population géné- rale. Toutefois, E. Lee et al., dans la cohorte CHEER, ont décrit 4 phénotypes de dermatite atopique, dont un caractérisé comme “hautement atopique”, avec, outre un début précoce, un pourcentage élevé d’atopie familiale ; ce groupe était associé de façon significative au risque d’asthme et d’hyperréacti- vité bronchique à 6 ans. Les antécédents familiaux d’atopie étaient plus fréquents dans les phéno- types de dermatite atopique à début précoce, mais n’étaient pas en eux-mêmes discriminants concer- nant le risque d’asthme à l’âge scolaire (10).

La découverte de 2 mutations indépendantes du gène codant pour la filaggrine (R510X et 2282del4), entraînant une perte de fonction de cette protéine clé de la couche cornée, a permis de beaucoup pro- gresser dans la compréhension des bases génétiques Marche atopique

Précocité de la dermatite

Sévérité de la dermatite

Sensibilisation allergénique, notamment précoce et multiple Sexe masculin

Antécédents familiaux et facteurs génétiques

Figure. De la dermatite atopique à l’asthme : principaux facteurs de risque cliniques et biologiques de la marche atopique.

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MISE AU POINT

Facteurs de risque de la marche atopique chez l’enfant

de la dermatite atopique. Certains auteurs ont mis en évidence le rôle d’anomalies génétiques de la filaggrine dans le risque de progression vers une marche atopique (14). Une anomalie génétique en filaggrine serait à rechercher en cas de dermatite atopique précoce et sévère, bien que cette asso- ciation ne soit pas systématique (tous les patients atteints d’une dermatite atopique précoce et sévère n’ayant pas obligatoirement de mutation, et inver- sement). Le risque d’évolution vers une marche atopique chez les patients porteurs d’anomalies génétiques du gène codant pour la filaggrine et symptomatiques semble être augmenté, mais cette évolution péjorative n’est pas systématique (14).

Cela suggère d’autres mécanismes associés sous- jacents. Ainsi, S.P. Saunders et al. ont montré, chez la souris, que l’évolution secondaire vers l’inflam- mation bronchique fait intervenir des mécanismes immunitaires particuliers et spécifiques de l’épithé- lium respiratoire (15).

Influence du profil de sensibilisation allergénique : résultats de la cohorte ORCA Dans ce contexte, il a été décidé de créer, en 2002, une cohorte observationnelle de patients, la cohorte ORCA (Observatory of Respiratory risks linked with Cutaneous Atopy). Cette cohorte est issue d’une col- laboration entre les services d’allergologie de l’hôpi- tal Trousseau et de l’hôpital Saint-Louis, à Paris.

L’objectif principal était de décrire les différents phéno types de dermatite atopique à début précoce et, parmi eux, de déterminer ceux associés au risque de survenue d’un asthme à l’âge de 6 ans.

Plus de 200 nourrissons amenés en consultation lors de leur première année de vie pour une dermatite ato- pique modérée à sévère ont été inclus. Il a été proposé aux familles une réévaluation pneumo allergologique et dermatologique, avec une consultation comportant une évaluation des symptômes respiratoires et cutanés, un dosage des éosinophiles, des IgE sériques totales et des IgE spécifiques. Cette consultation de suivi était semestrielle la première année puis annuelle, avec une dernière évaluation à l’âge de 6 ans révolus.

À l’inclusion, l’âge moyen des enfants était de 8,51 mois (± 2,79 mois), 124 (57,9 %) étaient des garçons. L’index SCORAD (SCORing of Atopic Dermatitis), évaluant la sévérité de la dermatite atopique (16), était de 28,04 ± 16, reflétant une dermatite atopique modérée.

Une approche statistique utilisant une classification hiérarchique ascendante a été réalisée dans cette

cohorte et a permis de mettre en évidence 3 phéno- types distincts :

➤ un premier groupe comprenant 94 enfants, prin- cipalement des garçons (63,8 %), ayant une der- matite atopique modérée (SCORAD : 25,29 ± 14,6) et peu d’antécédents parentaux d’asthme (1,1 %).

L’allergie alimentaire était rare (1,1 %). La sensibi- lisation allergénique concernait principalement les trophallergènes et était rarement multiple (moins de 2,5 %). L’éosinophilie était de 242,5 ± 285,1/mm

³

et le taux d’IgE totales sériques de 34,8 ± 86,6 kU/l ;

➤ un deuxième groupe comprenant 84 enfants, également majoritairement des garçons (56 %). Ce groupe avait le SCORAD le plus élevé (32,66 ± 16,6) et des allergies alimentaires plus fréquentes (21,4 %), multiples dans 38,9 % des cas ; 42,9 % des enfants avaient un antécédent familial d’asthme. L’éosinophilie sanguine était de 554,9 ± 760,9/mm

³

et le taux d’IgE totales sériques de 241,8 ± 482,9 kU/l. La sensibilisa- tion allergénique était plus fréquente dans ce groupe, notamment concernant les trophallergènes (98,9 % d’enfants sensibilisés, 96,4 % de façon multiple), et 21,4 % des enfants avaient une allergie alimentaire ;

➤ un troisième groupe de 36 enfants, dont la moitié étaient des filles. Ce groupe était peu sensibi- lisé (38,9 % aux trophallergènes, 0 % aux pneumaller- gènes) et jamais de façon multiple, et 2,8 % des enfants avaient une allergie alimentaire, unique. En revanche, tous avaient un antécédent parental d’asthme.

À l’âge de 6 ans, les deuxième et troisième groupes présentaient un pourcentage plus élevé d’enfants asthmatiques (36,1 et 33 %, respectivement, contre 14,9 % dans le premier groupe ; p < 0,01).

Nous avons ainsi mis en évidence 3 phénotypes de dermatite atopique à début précoce, dont 2 à risque d’évoluer vers un asthme : l’un avec une prépondérance de patients ayant un antécédent familial d’asthme, l’autre avec une prépondérance de patients présentant une sensibilisation allergé- nique multiple (17).

Ces résultats soulignent le poids de la sensibilisation allergénique multiple précoce dans le risque d’évo- lution vers une marche atopique, d’où l’intérêt de la dépister tôt en cas de dermatite atopique précoce et sévère, y compris en dehors d’un contexte de suspicion d’allergie alimentaire. Les antécédents parentaux d’asthme semblent avoir un effet sur le développement de l’asthme, indépendamment des comorbidités atopiques. D’autres mécanismes physiopathologiques que la sensibilisation allergé- nique seraient donc en jeu, notamment au niveau de l’immunité innée, et mériteraient d’être plus analysés dans d’autres études.

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MISE AU POINT

Conclusion

La dermatite atopique est fréquemment associée à l’asthme et peut être pour certains enfants la première manifestation clinique d’une suscep- tibilité particulière, la porte d’entrée dans la marche atopique menant à l’asthme. Toutefois, la marche atopique ne concernerait finalement qu’un tiers à la moitié des enfants atteints d’une

dermatite atopique, avec un rôle aggravant de la précocité et de la sévérité de la maladie, asso- ciées plus souvent à une sensibilisation allergé- nique précoce. La rareté de la dermatite atopique précoce et/ou sévère dans la population générale fait suspecter qu’il pourrait s’agir d’une entité particulière correspondant à un phénotype rare et précoce à risque d’évoluer vers une maladie

atopique globale. ■

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Références bibliographiques

F Amat déclare avoir des liens d'intérêts avec Novartis, ALK, GSK (conférences, invitations à des congrès). I Annesi- Maesano déclare ne pas avoir de liens d'intérêts. J. Just déclare avoir des liens d'intérêts avec Novartis, ALK, GSK, Stallergènes (conférences, invitations à des congrès, activité de conseil).

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