58 | La Lettre du Rhumatologue • N° 428 - janvier 2017
ACTUALITÉS À L’ACR 2016
Arthrose
Osteoarthritis
Damien Loeuille*
* Service de rhumatologie, CHRU de Nancy.
Caractéristiques histologiques et moléculaires de l’œdème osseux dans la gonarthrose symptomatique ?
L’œdème est une lésion connue de longue date dans l’arthrose. Cette lésion est associée à la douleur et constitue un facteur de progression structurale.
Peu d’études se sont intéressées aux caractéris- tiques histologiques et moléculaires de la lésion de type œdème osseux en IRM dans la gonarthrose.
Au total, 84 patients atteints de gonarthrose ont été comparés à 12 sujets témoins chez qui la pose d’une prothèse était justifiée par d’autres raisons (Sofat N, 1959). La population était âgée en moyenne de 69 ans pour le groupe arthrose et de 62 ans pour le groupe témoin. On note une prédominance fémi- nine, un indice de masse corporelle (IMC) élevé (32,5 kg/ m2), une arthrose symptomatique et des lésions modérées d’œdème osseux en IRM. Pour chaque patient, une IRM du genou a été réalisée
avant la mise en place de la prothèse. Une évaluation clinique portant sur le WOMAC et sur les carac- téristiques IRM (MOAKS [MRI Osteoarthritis Knee Score]) des lésions articulaires (synoviales osseuses, méniscales, etc.) a été réalisée. Une concordance exacte entre les images histologiques (microscopie électronique) et les images anatomiques a pu être établie. L’analyse histologique met en évidence un tissu pléomorphe composé de fibrocartilage, de tissu fibreux, de tissu amorphe, de tissu cartilagineux, de tissu osseux compacté et d’expansion adipocytaire (figure 1). L’utilisation de microarrays, qui permet l’analyse de plus de 60 000 gènes, a pu être effec- tuée sur 24 échantillons de tissu osseux présentant un œdème à l’IRM (14 arthrosiques et 10 témoins).
L’expression d’ARNm est diamétralement opposée entre le tissu provenant de sujets arthrosiques et celui des témoins, avec notamment une expression de MMP-13 onze fois supérieure dans le groupe arthrose. MMP-13 est impliquée dans l’homéostasie du tissu osseux, dans le remodelage du cartilage hyalin et de croissance : elle favorise la dégradation du collagène de type II et constitue un des éléments de la réponse à l’hypoxie.
Hoffite et facteurs
de progression structurale dans l’arthrose fémorotibiale et fémoropatellaire
La graisse de Hoffa est située à l’arrière du tendon rotulien et déborde latéralement (parasagittale- ment). Dans cette étude, une équipe de Boston a évalué les 2 types de “hoffite” (Jarraya M, 2360).
La première est située dans la région parasagittale latérale du genou sous la facette latérale rotulienne, la seconde est de nature synoviale, localisée dans l’échancrure intercondylienne inférieure (figure 2).
En IRM, la hoffite latérale supérieure “graisseuse”
et la hoffite centrale “synoviale” apparaissent en hypersignal sur les séquences pondérées T2 dans une région normalement en hyposignal. L’étude a
Fibrocartilage Tissu fibreux Impact osseux
Tissu amorphe Tissu cartilagineux Expansion adipocytaire
Figure 1. Aspect en microscopie électronique des différentes caractéristiques de l’œdème osseux en IRM.
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Points forts
Grade 0 Grade 1
Hoffite latérale de type graisseux (région rouge)
Hoffite centrale synoviale (losange jaune)
Grade 2 Grade 3
Figure 2. Synovite latérale “graisseuse” et centrale “synoviale” avec une représentation en 4 grades de hoffi tes latérales (graisseuse) [fl èche blanche], lésion associée à l’atteinte structurale de l’articulation fémoropatellaire latérale.
» Caractéristiques histologiques et moléculaires de l’œdème osseux dans la gonarthrose symptomatique.
» Hoffite et facteurs de progression structurale dans l’arthrose fémorotibiale et fémoropatellaire à 60 mois : cohorte MOST.
» Facteurs de risque de progression dans la gonarthrose à progression rapide.
» La prégabaline est un nouveau traitement symptomatique dans l’arthrose digitale.
» Thermalisme et gonarthrose : le thermalisme “actif” est une alternative au thermalisme “classique”.
Mots-clés
Œdème osseux Hoffi te Facteurs de progression Gonarthrose Prégabaline Hydroxychloroquine Arthrose digitale Cure thermale
Highlights
» Knee osteoarthritis with bone marrow lesions in MRI:
structural and functional tissue-based study.
» Superolateral Hoffa’s fat pad edema and synovitis with structural changes in the patello-femoral and tibio- femoral joints at 60 months:
the multicenter osteoarthritis study.
» Risk factors can classify indi- viduals who develop accele- rated knee osteoarthritis.
» Pregabalin is more effec- tive in treating hand osteo- arthritis pain than duloxetine or placebo.
» Comparison of spa therapy with or without physical rehabilitation for knee osteo- arthritis.
Keywords
Bone marrow lesion Hoffi te
Factor of progression Knee osteoarthritis Pregabalin Hydroxychloroquine Hand osteoarthritis Spa therapy été réalisée sur un échantillon de 1 041 genoux suivis
longitudinalement pendant 60 mois, dans la cohorte MOST. En IRM, la hoffi te a été évaluée de façon binaire (présente ou absente), et les lésions arti- culaires suivantes ont été analysées dans l’ensemble du genou : lésion cartilagineuse de tout type ; lésion complète cartilagineuse totale, focale ou diffuse ; œdème osseux sur les articulations fémorotibiales et fémoropatellaire.
Sur les 1 041 genoux examinés, la prévalence de la hoffi te latérale graisseuse est de 12,7 %, et celle de la hoffi te localisée dans la partie inter condylienne synoviale, de 59,3 %. Comparés aux genoux sans hoffite latérale, les genoux présentant cette lésion ont un risque signifi cativement plus élevé d’avoir une lésion latérale du cartilage (OR = 1,6 ; IC 95 : 1,2-2,6), une lésion cartilagineuse totale laté- rale (OR = 2,0 ; IC 95 : 1,3-3,0) ou un œdème osseux dans le compartiment fémoropatellaire latéral uni- quement (OR = 1,9 ; IC 95 : 1,3-2,7) à 60 mois. Les genoux avec hoffi te intercondylienne synoviale pré- sentent un risque plus élevé que les genoux témoins de développer des lésions articulaires de tout type quel que soit le compartiment du genou, avec des OR compris entre 1,7 et 3,6. Ainsi, la hoffi te inter- condylienne synoviale peut être considérée comme un marqueur prédictif d’une progression structurale
de tous les compartiments du genou, alors que la hoffi te latérale graisseuse est davantage associée à une atteinte du type confl it de l’articulation fémoro- patellaire latérale.
Facteurs de risque de
progression dans la gonarthrose à progression rapide
La gonarthrose est une affection chronique évo- luant sur plusieurs années. On sait actuellement que 3,4 % des gonarthroses évoluent vers une pro- gression rapide. Ces formes se caractérisent par un début de la maladie datant de moins de 4 ans et une évolution rapide en une douzaine de mois. Clini- quement plus douloureuses, et plus souvent obser- vées chez la personne âgée, elles sont également plus fréquentes chez les personnes dont l’IMC est élevé, et qui présentent des défauts d’alignement des membres inférieurs. Cependant, aucun des facteurs de risque connus n’agit de façon isolée. Le but du travail effectué par l’équipe de McAlindon (Driban J, 1020) est de déterminer la combinaison de facteurs de gonarthrose à destruction rapide la plus perti- nente par une analyse statistique de type arbre de défaillances avec comme variable principale l’IMC.
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Arthrose
Des variables cliniques radiographiques biologiques sont ensuite incluses. Les données proviennent de la cohorte OsteoArthritis Initiative (OAI). La sélection des patients présentant une évolution rapide repose sur la présence, sur la radiographie réalisée lors de l’inclusion, d’un stade 0, voire 1 selon la classification de Kellgren et Lawrence et le développement au cours du suivi d’une progression radiographique aboutis- sant à un grade 3 à 3 ans. Ce groupe est comparé à 2 autres populations : la première, de progression modérée (grade 0 à l’inclusion et grade 2 à 3 ans), et la seconde, sans progression (grade 0 ou 1 à l’inclusion et identique 3 ans plus tard). Au total, 54 patients sont inclus dans les 3 groupes. Les facteurs de risque sont, par ordre d’importance, un âge supérieur à 64 ans, la glycémie, l’IMC et les défauts de l’aligne- ment fémorotibial, avec une spécificité de 0,94 et une sensibilité de 0,44. Plus de 69 % de la variable (progression rapide) demeure inexpliquée.
La prégabaline est un nouveau traitement symptomatique dans l’arthrose digitale
L’arthrose digitale altère fortement la qualité de vie, avec des phases inflammatoires telles qu’en attestent les données échographiques. L’IRM et l’échographie peuvent prédire la progression radiographique à 5 ans. L’arthrose se présente sous plusieurs phéno- types différents. L’origine de la douleur est complexe et comprend des facteurs endogènes liés, d’une part, à un dysfonctionnement neuro- moléculaire central et périphérique et, d’autre part, à une composante algogène consécutive à la destruction articulaire. À ces facteurs s’ajoutent les dimensions émotionnelles et d’anxiété propres à chaque individu. La prégaba- line agit comme les antidépresseurs sur la compo- sante neurogène de la douleur. Dans l’étude DUPRO CONSORT, les auteurs ont comparé l’efficacité de la prégabaline dans l’arthrose digitale à celle de la duloxétine, un antidépresseur reconnu et efficace dans le traitement médical de l’arthrose, et à un placebo.
Pour cette étude, 628 sujets ont été présélectionnés, et 65 ont été randomisés en 3 groupes : 22 dans le groupe prégabaline, 21 dans le groupe duloxétine et 22 dans le groupe placebo. Les critères d’inclusion étaient les suivants : critères ACR d’arthrose digitale, patient âgé de 40 à 75 ans, EVA douleur supérieure à 5, absence d’atteinte rénale ou hépatique, absence de traitement pour une anxiété ou une dépression, accord pour la réalisation d’une IRM cérébrale et, enfin, forme clinique résistant aux antalgiques classiques (AINS, paracétamol, opiacés). Les critères d’exclusion étaient, quant à eux, un rhumatisme inflammatoire, une EVA douleur inférieure à 5, l’utilisation antérieure de duloxétine ou de prégabaline et un âge supérieur à 75 ans. L’objectif principal était l’amélioration de l’AUSCAN douleur à 11 et à 13 semaines. Les objectifs secondaires étaient l’amélioration de l’AUSCAN fonc- tion, de l’AUSCAN raideur, de l’échelle numérique de la douleur. À l’inclusion, un test de sensibilisation à la main et aux poignets confirmait un dysfonc- tionnement, une hypersensibilisation à la douleur, avec un seuil de douleur plus faible chez les patients atteints d’arthrose que chez les témoins sains. À 11 et à 13 semaines, on observait une amélioration statisti- quement significative de l’AUSCAN douleur (objectif principal), de l’AUSCAN fonction, de l’AUSCAN raideur et de l’échelle numérique de la douleur avec la prégabaline par rapport au placebo (figure 3). La duloxétine montre une différence statistiquement significative comparée au placebo uniquement pour l’échelle numérique douleur, et non pour les différents Objectif principal : efficacité sur la douleur
Objectifs secondaires : efficacité sur la fonction et échelle numérique douleur
AUSCAN douleur (mm)
Temps (semaines) 400
0 2 4 6 8 10 12 14
Temps (semaines)
0 2 4 6 8 10 12 14
Temps (semaines)
0 2 4 6 8 10 12 14
300 200
Prégabaline versus placebo : p = 0,013 Duloxétine versus placebo : p = 0,90
Prégabaline versus placebo : p = 0,02 Duloxétine versus placebo : p = 0,93
Placebo Duloxétine Prégabaline
Prégabaline versus placebo : p < 0,0001 Duloxétine versus placebo : p = 0,029 100
0
600
400
200
0 10 8
4 6
2 0
Figure 3. Étude DUPRO CONSORT : objectif principal AUSCAN douleur et objectif secondaire (fonction et échelle numérique douleur).
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domaines de l’AUSCAN. Le profil de tolérance est celui habituellement retrouvé avec la prégabaline : troubles du système nerveux, bouche sèche, maux de tête, vertiges, endormissements, pertes d’équilibre, sans que l’on note de différence statistiquement signifi- cative par rapport aux autres groupes (placebo et duloxétine). Il faut toutefois pondérer ces résultats en tenant compte des faibles effectifs (Sofat N, 3131).
L’hydroxychloroquine n’est pas efficace dans l’arthrose digitale
Les ambitions de l’étude HERO (Hydroxychloroquine Effectiveness in Reducing symptoms of hand Osteo
arthritis) étaient grandes. Elle avait pour but de démon- trer un effet symptomatique de l’hydroxychloroquine dans l’arthrose digitale à 6 mois et un effet structural à 1 an. Ce traitement est efficace au cours des rhuma- tismes inflammatoires avec synovites, et plusieurs études ouvertes suggèrent qu’il l’est également dans l’arthrose digitale. L’objectif principal était le niveau de douleur (AUSCAN douleur) à 2 semaines et à 6 mois. Les objectifs secondaires évaluaient la fonc- tion (AUSCAN fonction), la douleur (par une échelle numérique), la force de préhension, la qualité de vie et la progression structurale radiographique. Les critères d’inclusion étaient une arthrose digitale documentée radiographiquement et une EVA douleur supérieure à 4/ 10. Un bilan échographique initial a été réalisé afin de stratifier la réponse thérapeutique en fonction de la présence ou de l’absence de synovites en mode B ou en mode DP à l’inclusion. Une évaluation médico- économique du rapport bénéfice/risque du traitement sur la qualité de vie a été effectuée. L’analyse a été réalisée en intention de traiter, en tenant compte des changements survenus entre les 2 groupes sur l’année.
Deux cent quarante-huit patients ont été rando- misés. Le taux de rétention était de 85 % à 6 mois.
Les sorties de l’étude sont dues à l’absence d’effica- cité ou à la survenue d’effets indésirables. Deux cent trente-deux patients ont été analysés. La population était majoritairement féminine, âgée en moyenne de 62 ans, avec des lésions radiographiques documen- tées modérées (score de Kallman de 45 en moyenne).
Il s’agissait de formes symptomatiques traitées par du paracétamol dans plus de 60 % des cas et des AINS dans 40 % des cas. Aucune amélioration significative par rapport au groupe placebo n’a été observée aux différents temps pour le critère de jugement principal (échelle numérique de douleur) ni pour les critères de jugement secondaires (score radiographique de Kallman, AUSCAN douleur, AUSCAN fonction,
AUSCAN raideur, force de préhension, qualité de vie, dimensions physique et mentale du SF-12). La pré- sence initiale d’une synovite n’est pas un marqueur prédictif d’une réponse favorable à l’hydroxychloro- quine. De plus, le rapport bénéfice/risque n’a pas été validé sur le plan médicoéconomique. Sur le plan de la tolérance, aucune différence significative n’a été observée entre les 2 groupes (Conaghan P, 3134).
Thermalisme et gonarthrose : thermalisme “actif”
en alternative au thermalisme
“classique”
Une étude a comparé 2 modalités différentes de prise en charge thermale dans la gonarthrose. La première repose sur une prise en charge habituelle (6 soins thermaux, 6 jours consécutifs par semaine pendant 3 semaines). La seconde repose sur un nouveau concept qui associe un thermalisme allégé, à savoir 3 séances par semaine pendant 3 semaines (phase anti-inflammatoire) suivies d’une phase de rééducation (phase active) associant éducation thérapeutique, renforcement musculaire et prise en charge proprioceptive. L’objectif de ce travail était d’évaluer la non-infériorité d’une prise en charge active par rapport à une prise en charge thermale classique. Le critère principal était l’amélioration de la MCII, de la réponse minimale cliniquement perti- nente pour la douleur et du WOMAC fonction et l’absence de chirurgie de remplacement à 6 mois. Les patients inclus souffraient de gonarthrose sympto- matique (EVA > 3/10) et présentaient des lésions radiographiques de gonarthrose de stade II selon la classification de Kellgren et Lawrence à l’articulation fémorotibiale. Trois cent trois patients ont été rando- misés, et 283 ont été évalués en intention de traiter.
À 6 mois, 66,2 % des patients étaient répondeurs dans le groupe cure thermale classique, contre 57,9 % dans le groupe thermalisme actif (différence non signifi- cative). À 3 mois, une meilleure réponse était notée dans le groupe thermal actif : 70,1 %, contre 56,3 % dans le groupe thermal classique. L’analyse portant sur le PASS (état du patient jugé comme acceptable) montre la non-infériorité du groupe thermalisme actif à 6 mois par rapport au groupe thermalisme classique. Le thermalisme actif peut être proposé comme une alternative au thermalisme classique pour les patients souhaitant une prise en charge plus active ou ayant une activité professionnelle et vivant
à proximité d’un centre thermal (Rat AC, 2356). ■ L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Expanscience.
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