ACR 2015 - Arthrose

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La Lettre du Rhumatologue • N° 418 - janvier 2016 |

55 ACTUALITÉS À L’ACR 2015

Arthrose

Osteoarthritis

Damien Loeuille*

* Service de rhumatologie, CHU de Nancy.

Ozone intra-articulaire :

un gaz au secours de l’arthrose

L’ozone (O₃) a déjà été utilisé lors d’essais ouverts sur de petits échantillons de patients atteints de gonarthrose. Ses propriétés sont essentiellement anti-infectieuses et anti-inflammatoires par une diminution de la synthèse des prostaglandines et un effet antiradicalaire. La préparation de la seringue est réalisée en aveugle du malade et de l’opéra- teur dans une pièce à part. Pour le placebo, l’air est prélevé en milieu ambiant. Le geste est réalisé sans aide échographique ou arthro graphique. Il consiste à injecter 10 ml d’ozone ou de placebo en intra- articulaire 1 fois par semaine pendant 8 semaines.

Dans cette étude (De Jesus C et al., abstr. 311), 98 patients ont été inclus, 63 dans le groupe ozone et 35 dans le groupe placebo. Les critères de jugement sont les différents domaines du WOMAC, l’EVA douleur à 16 semaines (tableau I) et le test de marche de 6 mn. Les résultats montrent une diminution de la plupart des critères de jugement, qui survient précocement, dès la 4^e semaine, pour atteindre un effet maximal à 8 semaines. Ce résultat persiste à 16 semaines (objectif principal) avec la même amplitude. Les autres critères de jugement s’améliorent également (SF-36 douleur, SF-36 fonction et SF domaine mental) et significativement à 16 semaines. Seul le test “lever et marcher” n’est pas amélioré.

Ce test tient compte d’autres éléments que la fonction articulaire : équilibre, maladies cardiovasculaires et neurologiques. L’ozone injecté en intra- articulaire, à raison de 1 injection hebdomadaire pendant

8 semaines, a démontré un effet symptomatique et fonctionnel significatif par rapport au placebo à 3 mois.

Inhibiteurs de Wnt : un nouveau traitement de l’arthrose

Wnt favorise le processus d’ossification endo- chondrale du cartilage et l’expression de chondro- cytes hypertrophiques accélérant la perte du cartilage (1). Le ciblage de Wnt constitue donc une cible pour réduire le développement de l’arthrose.

Cette étude de phase I (Yazici Y et al., abstr. 312) a été conduite sur 61 patients, mais seuls les résul- tats intermédiaires de 41 patients sont présentés.

Le traitement consiste en une simple injection intra-articulaire de 0,03, 0,07 ou 0,23 mg versus placebo (sérum salé isotonique) avec une randomi- sation 4:4:4:1. Les critères d’inclusion sont classiques et correspondent à des gonarthroses cliniques et radiographiques de stade non chirurgical (score de Kellgren-Lawrence : 2-3). Le critère de jugement principal est le WOMAC et ses différents domaines (total, douleur, raideur et fonction) à S24, et les critères de jugement secondaires sont la variation des biomarqueurs du remodelage du cartilage (P1NP, β-CTXI et COMP [Cartilage Oligomeric Matrix Protein]) entre J0 et S24. L’évaluation du passage systémique de la drogue injectée par voie interarticulaire s’effectue par des dosages sériques. Le profil de la tolérance générale et locale du traitement est étudié aux différents temps de l’étude. La réduction des WOMAC total, douleur et fonction

Tableau I. EVA douleur, WOMAC douleur et WOMAC fonction à l’inclusion et à 16 semaines dans les groupes ozone et placebo.

J0 S16

Ozone (n = 67) PBO (n = 35) Ozone (n = 67) PBO (n = 35) p

EVA douleur 7,3 (3,0) 7,2 (1,8) 1,6 (2,6) 4,8 (3,6) 0,000

WOMAC douleur 54,6 (21,3) 55,4 (20,1) 13,6 (17,9) 31,5 (28,2) 0,000 WOMAC fonction 39,9 (25,6) 42,3 (19,9) 14,9 (15,4) 26,5 (23,5) 0,004

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ACTUALITÉS

À L’ACR 2015 Points forts

est significative à S24. Toutefois, les données ne sont pas comparées à celles du groupe placebo (données insuffisantes [n = 8]), mais la variation par rapport aux données initiales est significative.

Seule la dose de 0,07 mg pourrait avoir un effet chondroprotecteur (réduction de la COMP). Les taux sériques sont indétectables après injection interarticulaire. La tolérance est bonne dans le groupe 0,03 mg. En revanche, 2 épisodes de tachycardie ont été signalés dans le groupe 0,07 mg, qui ont évolué spontanément de manière favorable. Les autres effets indésirables rattachés à la drogue sont des phénomènes locaux, avec une exacerbation transi- toire des douleurs (n = 5). Le traitement par un inhi- biteur de Wnt est efficace symptomatiquement et fonctionnellement.

Seconde vie

pour la chondroïtine sulfate dans la gonarthrose

Une étude multicentrique randomisée a comparé la chondroïtine sulfate (1 200 mg/ j) et le célé- coxib (200 mg/ j) pendant 2 ans (Pelletier JP et al., abstr. 950). L’évaluation de la perte volumique du cartilage en IRM constitue le critère de jugement principal. Il est possible de bénéficier d’un traitement antalgique en cas de poussées (paracétamol 3 g/ j). L’exploration IRM comporte également une évaluation de l’épanchement synovial, des lésions de l’os trabéculaire et des lésions méniscales. Les critères de jugement secondaires cliniques sont : EVA douleur, WOMAC total, WOMAC douleur, EVA fonction et indices de qualité de vie (SF-36).

Les critères d’inclusion sont une gonarthrose radio- graphique (score de Kellgren-Lawrence de grade 2-3) et symptomatique (EVA ≥ 40) avec des signes inflammatoires (épanchement, synovites) et un pincement de l’interligne articulaire supérieur ou égal à 2 mm.

Les critères d’exclusion sont classiques : antécédents cardiovasculaires, contre- indication aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), maladie rénale, hépatique ou intestinale inflammatoire active.

L’acquisition IRM est une séquence volumique 3D pondérée T1. Une séquence T2 permet d’évaluer l’épanchement, les anomalies méniscales et les

lésions osseuses. Les caractéristiques cliniques des patients sont les suivantes : âge moyen de 61 ans ; indice de masse corporelle (IMC) : 31 kg/ m² ; EVA douleur : 6/10.

À 24 mois, la diminution du volume cartilagineux du compartiment fémorotibial médial et du cartilage total est moins importante dans le groupe chondroïtine sulfate que dans le groupe célécoxib.

Aucune différence significative n’est observée sur le compartiment fémorotibial latéral. Il n’y a pas de changement significatif de l’épanchement, ni même de l’atteinte osseuse en IRM entre les 2 groupes. À 2 ans, la diminution de la douleur et l’amélio ration fonctionnelle sont observées dans les 2 groupes sans différence significative. De même, le recours au traitement antalgique est similaire dans les 2 groupes. De façon surprenante, la tolérance de la chondroïtine sulfate est identique à celle du célécoxib. L’absence de différence est expliquée par l’exclusion des patients à risque de prendre un anti- inflammatoire non stéroïdien (AINS) [antécédent cardiovasculaire, rénal, hépatique et/ ou digestif].

Il faut souligner quelques limites de cette étude :

➤ le volume cartilagineux du compartiment fémorotibial latéral ne présente aucune différence significative entre les 2 molécules (critère de jugement principal) ;

➤ les critères d’inclusion concernant le versant articulaire fémorotibial qui doit être atteint (latéral ou médial) ne sont pas précisés (arthrose fémoro- tibiale médiale ou latérale).

Y a-t-il un risque pour

le cartilage en cas d’injections répétées d’hexacétonide de triamcinolone (40 mg) dans la gonarthrose ?

Il s’agit d’une étude multicentrique en double aveugle dont l’objectif est d’évaluer le bénéfice d’une injection intra-articulaire de 40 mg d’hexa- cétonide de triamcinolone versus sérum salé tous les 3 mois pendant 2 ans (Driban J et al., abstr. 897).

Le rationnel de cette étude repose sur la preuve en IRM que la synovite et l’épanchement sont des

»

L’ozone en intra-articulaire a un effet antalgique et fonctionnel dans la gonarthrose.

»

Les inhibiteurs de Wnt injectés par voie interarticulaire ont une action symptomatique dans l’arthrose du genou.

»

La chondroïtine sulfate (1 200 mg/j) est aussi efficace que le célécoxib (200 mg/j) dans le traitement symptomatique de la gonarthrose. Par ailleurs, la perte de cartilage mesurée en IRM est significativement plus faible sous chondroïtine sulfate.

»

L’hexacétonide de triamcinolone à la dose de 40 mg en intra-articulaire tous les 3 mois ne présente pas d’effet symptomatique et aggrave la perte de cartilage à 2 ans.

»

L’arthrose des membres inférieurs, et non les maladies cardiovasculaires ou neurologiques, est la principale cause de la perte des capacités de marche chez la personne âgée de plus de 55 ans.

Mots-clés

IRM

Chondroïtine sulfate Injection IA de corticoïde Inhibiteurs de Wnt Arthrose

Synovite Marche

Highlights

»There is a symptomatic effect of ozone injection in the treat- ment of knee OA.

»Wnt inhibitors could be prom- ising agents in local injection of symptomatic knee OA.

»C h o n d r o i t i n s u l f a t e (1200mg/d) is as efficient as celecoxib (200mg/d) on pain and function in knee OA. More- over, chondroitin sulfate reduce more cartilage loss volume than celecoxib.

»In knee OA with inflamma- tion, IA triamcinolone 40 mg every 3 months does not demonstrate any benefice on symptom and increased cartilage loss at 2 years of follow-up.

»Osteoarthritis of lower limb and not vascular or neuro- logical diseases is the main cause of walk loss in patients over 55 years-old.

Keywords

MRI

Chondroitin sulfate IA corticosteroid Wnt inhibitors Osteoarthritis Synovitis Walk

0056_LRH 56 22/01/2016 12:58:09

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La Lettre du Rhumatologue • N° 418 - janvier 2016 |

57 ACTUALITÉS À L’ACR 2015

Figure. Évaluation du WOMAC douleur et du WOMAC fonction au cours des 2 ans de l’étude dans le groupe corti- coïde (rose) et dans le groupe placebo (gris).

facteurs de progression locale de la perte de cartilage au genou dans des cohortes américaines (OAI) actuellement suivies en IRM.

La préparation de la seringue se fait en pharmacie et l’injection est effectuée à l’aide d’une seringue opaque. Le geste est réalisé sous contrôle écho- graphique (positionnement de l’aiguille dans la cavité articulaire), mais l’injection du produit est faite alors que la sonde est retirée pour ne pas voir le passage d’éventuels cristaux. L’évaluation clinique est réalisée tous les 3 mois, juste avant le nouveau geste. Cent quarante patients ont été randomisés, 70 dans le groupe hexacétonide de triamcinolone et 70 dans le groupe placebo. Au total, 59 sujets par groupe ont fini l’étude à 2 ans.

Les résultats montrent l’absence de différence entre les 2 groupes (EVA douleur, WOMAC total, WOMAC douleur et WOMAC fonction) sur les caractéristiques douleur ou fonction (figure).

À 2 ans, on note une aggravation de la perte du volume cartilagineux dans les zones portantes fémorotibiales. Même si cette perte est considérée comme faible eu égard au volume total du cartilage (1 %), l’injection itérative du corticoïde semble avoir un effet atrophiant sur le tissu cartilagineux.

En revanche, l’injection de 40 mg d’hexacétonide de triamcinolone tous les 3 mois ne présente aucune action sur les structures osseuses avoisinantes et ne réduit pas l’épanchement. Il n’y a pas non plus de changement significatif de la densité minérale osseuse locale entre les groupes à 2 ans.

L’absence d’effet symptomatique dans le groupe hexacétonide de triamcinolone est liée au schéma de l’étude. En effet, les patients ne bénéficient pas

de ce traitement au cours des poussées. De plus, l’évaluation clinique est réalisée à distance de l’injection (tous les 3 mois) et non immédiatement après

Arthrose des membres inférieurs après 55 ans : première cause de la perte des capacités de marche ?

Dans cette étude, sont évaluées les maladies à l’origine de la diminution des capacités de marche chez les personnes âgées de plus de 55 ans (King L et al., abstr. 2413). Cette perte peut être associée à de multiples étiologies : obésité, accident vasculaire cérébral (AVC), angor, diabète, neuropathie et artériopathie des membres inférieurs (AOMI). La plupart des données actuelles font état de causes cardiovasculaires à l’origine de ce handicap. L’objectif de cette étude est de déterminer les causes liées à la coxarthrose et à la gonarthrose par rapport aux autres affections responsables de cette détério ration (causes cardiaques [AVC, angor, AOMI], neurologiques et endocriniennes).

Un autoquestionnaire a été envoyé à 20 644 Cana- diens d’origine rurale ou urbaine, âgés de 55 ans au moins. Les données suivantes ont été recueil- lies : caractéristiques démographiques, poids, taille, articulations symptomatiques et réponses à un questionnaire portant sur la présence ou non de comorbidités (cardiovasculaires, neurologiques, endocriniennes, etc.). Les personnes atteintes d’un rhumatisme inflammatoire ou ayant été amputées

0057_LRH 57 22/01/2016 12:58:10

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ACTUALITÉS À L’ACR 2015

Nombre

d’exemplaires Total en euros L'annonce de la maladie : une parole qui engage (29 €)

Relation médecin-malade : enjeux, pièges et opportunités (29 €)

Frais de port 3,80 €

soit un total de €

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Frais de port

soit un total de

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DIFF/ABO/EDILRH418 - janvier 2016

Arthrose

ont été exclues. Le diagnostic d’arthrose est retenu si les douleurs articulaires sont associées à des épisodes de gonflement, de douleur, de raideur articulaire évoluant depuis au moins 6 semaines au cours des 3 derniers mois. La difficulté à marcher a été évaluée sur les 3 derniers mois à l’aide de questions spéci- fiques. Les facteurs liés à la perte des capacités de marche ont été analysés à l’aide d’un modèle de régression pour les variables suivantes : coxarthrose, gonarthrose, gonarthrose et coxarthrose, maladies neurologiques, cardiovasculaires, diabète et AOMI (tableau II).

Dans cette population, 27,5 % des personnes pré- sentent après 55 ans une perte des capacités de marche. L’ensemble des variables explique l’ap- parition de ce handicap. Après ajustement sur les autres variables, l’arthrose des membres inférieurs en constitue le principal facteur. L’arthrose est donc un acteur majeur du handicap de la personne de plus de 55 ans et représente un problème de santé

publique de premier ordre. ■

1. Gelse K, Ekici AB, Cipa F et al. Molecular differentia- tion between osteophytic and articular cartilage--clues for a transient and permanent chondrocyte phenotype.

Osteo arthristis Cartilage 2012;

20(2):162-71.

Référence bibliographique

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

Tableau II. L’arthrose des membres inférieurs est la maladie qui affecte le plus les capacités de marche après ajustement sur les autres variables (coxarthrose, gonarthrose, gonarthrose et coxarthrose, maladies neurologiques, maladies cardiovasculaires, diabète et AOMI).

Variables OR (IC₉₅) p

Âge 1,04 (1,04-1,05) < 0,001

Sexe (hommes) 0,83 (0,77-0,89) < 0,001

IMC 1,07 (1,07-1,08) < 0,001

CV 2,12 (1,88-2,36) < 0,001

Diabète 1,48 (1,28-1,71) < 0,001

AOMI 6,98 (3,46-14,06) < 0,001

Maladies neurologiques 3,67 (2,58-5,2) < 0,001 Arthrose genou et hanche 17,5 (15,33-19,97)* < 0,001 Arthrose du genou 6,66 (6,03-7,37)* < 0,001 Arthrose de hanche 7,13 (6,15-8,27)* < 0,001

* Modèle final : l’arthrose des membres inférieurs persiste après ajustement sur les autres variables.

0058_LRH 58 22/01/2016 12:58:11