Rôle infirmier auprès d’un patient porteur d’une C.I.P

Les Chambres implantables ou Accès vasculaire implantable.

Rôle infirmier auprès d’un patient porteur d’une C.I.P

IFSI de Dijon IFSI de Dijon 20142014

P.Kimberg P.Kimberg

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Cadre législatif

Prélèvements sanguins relevant du rôle sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.

Injections relevant du rôle sur prescription médicale : art.

R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.

Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R.

4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004.

Compétence 4

Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique.

12 alinéas seront rappelés en écho de ce cours et de l’action que vous pourrez

conduire en regard de la compétence.

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La chambre implantable

1. Dénomination

2. Définition

3. Objectifs

4. Indications

5. Bénéfices

6. Contre-indications

7. Descriptif de la chambre implantable

8. Les lieux d'implantation

9. Soins infirmiers pour la pose d'une chambre implantable

10. Risques et Complications

11. Règles de manipulation de la chambre Implantable

1 .Dénomination

CCI

CIP

DIVLD

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2. ^Définition

Il s’agit d’un dispositif composé d’un boîtier (ou chambre) pourvu d’un septum de silicone,

relié à un cathéter veineux central.

L’ensemble du dispositif est totalement implanté sous la peau du patient.

Les voies d’abord les plus couramment utilisées sont les veines jugulaires internes ou externes et les veines sous-clavières

(exceptionnellement les CCI peuvent être mises par

voie fémorale).

2. ^Définition

réservoir d’accès vasculaire central (implantation de longue durée)

SystSyst

SystSystèèèème implantable sous cutanme implantable sous cutanme implantable sous cutanme implantable sous cutanéééé ststststéééérilerilerilerile ( implanté sous la peau, chirurgicalement)

injections itératives de médicaments

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3. ^Objectifs

Injecter un grand nombre de fois (2 000 environ)

des solutions médicamenteuses ou autres afin d'éviter les ponctions répétées

traitement ambulatoire.

confort du patient.

Réduire le risque infectieux.

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4 .Indications

Injections et perfusions médicamenteuses en continu (ATB)(antalgiques).

Chimiothérapie anticancéreuse. . Préserver le capital veineux.

Alimentation parentérale au long cours Faire des prélèvements sanguins.

Prise d’une PVC quand le système est adapté avec une absence de valve anti-reflux

5 ^.Bénéfices

Respect du capital veineux sur indication d’injections itératives

Confort du patient(bain de bouche, utilisation par IDE libérale)

Risque infectieux bien moindre à long terme qu’une VVC

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6 .Contre-indications

Allergie au silicone.

Site de ponction infecté, brûlé ou irradié.

Trouble majeurs de la coagulation.

Hémophilie.

Compression vasculaire.

Phlébite axillo sous- Clavière

CARACTERISTIQUES DE LA CIP

Rigide, indéformable, radio-opaque

En titane, acier inoxydable ou en matière plastique: compatible avec l’IRM et la

Radiothérapie

C’est un système d’accès et non de

stockage: le volume « mort » est très faible ( 0,2 à 0,8 ml) afin d’éviter que le liquide

stagne

Modèle adulte ou pédiatrique

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7.Descriptif de la chambre implantable

La chambre implantable est constituée de 3 parties

7.1.Une chambre

7.2.Un cathéter souple Et pour relier ces deux éléments

7.3. Le système de verrouillage

7.1.Une chambre en acier inoxydable

(de 2.5 cm de côté sur 1.35 cm de hauteur) .

partie supérieure

elle présente une membrane ( en silicone auto-obstructive ) à travers laquelle se font les injections,.

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7.2.Un cathéter souple

relie la chambre à une grosse veine

Le cathéter ( en silicone ou en polyuréthane)

fixé à la chambre par un système de verrouillage en acier

.

7.3. Le système de verrouillage qui fixe le cathéter à la

chambre.

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C.I.P.

8.Les lieux d'implantation

Thoracique : veine jugulaire ou veine sous-clavière )

Veine Fémorale

:

Moins de 10/an ,repérage échographique facile mais le plus souvent inutile

Veine Basilique : Jamais pour les cathétérismes de longue durée

Iliaque: veine iliaque, veine cave inférieur.

Intra artériel: in situ à un organe encas de chimiothérapie locale: artère hépatique

Intra péritonéal: dans le péritoine. placée dans le cul de sac de Douglas, en cas de carcinomateuse péritonéale

Intra rachidien: pour un traitement antalgique, canal arachnoïdien.

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Principe de positionnement

d’une CIP en S/C

CIP en S/C

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8.1.POSE DE LA CIP (1)

Préalables:

Consentement éclairé du patient

Information en montrant une chambre

Consultation pré-anesthésie et bilan pré-op

Préparation sous cutanée pré-opératoire

Patient à jeun *

POSE DE LA CIP (2)

La chambre doit être testée dès la pose (première injection chirurgicale)

Une radiographie du thorax F+P est pratiquée avant la 1ère utilisation

La CIP est opérationnelle immédiatement le pansement est ouvert au bout de 48h

Si présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10 jours

Le patient reçoit une carte d’identification du matériel Surveillance post-op:

douleur, fièvre, hématome

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Les examens à prévoir

Un bilan sanguin de moins de 48 h comprenant : - NFS + Plaquettes

- Hémostase complète

- Temps de saignement en cas de mise en place d’une CCI

Une radiographie pulmonaire récente (moins d’un mois pour la majorité des patients, moins

d’une semaine en cas de lymphome Hodgkinien ou

non Hodgkinien)

L’information et la préparation psychologique du patient *

D’établir une relation avec le patient afin d’apprécier son état émotionnel et de prévoir si

besoin et sur prescription médicale, une prémédication orale.

D’expliquer les modalités de l’intervention ainsi que le matériel qui sera implanté.

De remettre et de commenter le « livret d’information patient... »

Ce livret renseigne le patient sur les conditions de mise en place du dispositif ; il permet

d’obtenir sa coopération, et un certain contrôle de son anxiété.

La remise de ce livret est obligatoire et doit être consignée dans le dossier de suivi du

Cathéter

Enfin, il importe de préciser au patient que la mise en place d’un DIVLD est faite sous

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POSE DE LA CIP (2)

La première vérification du DIVLD est toujours réalisée au bloc opératoire par le médecin

responsable de son implantation, qui vérifie

l’existence du reflux sanguin et s’assure de son

bon fonctionnement (application du décret n° 2004- 802 Articles 7 et 9).

La CCI peut être utilisée immédiatement. La

demande doit alors être écrite dans le « dossier de suivi du cathéter ». L’aiguille sera laissée en place au bloc opératoire et le patient pourra

ainsi être perfusé dès son retour dans le service.

La chambre doit être testée dès la pose (première injection chirurgicale)

Une radiographie du thorax F+P est pratiquée avant la 1ère utilisation

La CIP est opérationnelle immédiatement le pansement est ouvert au bout de 48h

Si présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10 jours

Le patient reçoit une carte d’identification du matériel Surveillance post-op:

douleur, fièvre, hématome

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8.3.Complications postopératoires (Court ,moyen et long terme)

compétence 4 critère2 indicateur1+2 critère 4 indicateur1+2+3

Mécaniques:

Consécutive à la pose:

Hémorragie par ponction artérielle accidentelle Hématome local

pneumothorax

Au long court (disfonctionnement):

Fissuration du septum Rupture du cathéter Extravasation du produit

Trajet aberrant par déplacement thrombose

Infectieuses:

Locales (rougeur, chaleur, douleur) Générales(T°,choc septique)

8.4.Accidents suivant la pose .

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Pneumothorax 1 %

Mandrin enroulé

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"Collier"

9.

Soins infirmiers pour la pose d'une chambre implantable

compétence 4 critères 1.2.3.4.5.6..8.9.10.

10.1.Soins en préopératoire 10.2.Soins en postopératoire 10.3.Education du patient 10.4.Surveillance

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9.1.Soins en préopératoire compétence 4 critère 9 et 10

Lieu d’implantation décidé avec l’accord du patient.

Préparation psychologique

*

comp compcomp

compéééétence 4 alintence 4 alintence 4 alinééééa 7tence 4 alin a 7a 7a 7

Préparation physique : douche antiseptique, rasage, habillement pour bloc chirurgical.

Proposer, sur prescription médicale, une crème anesthésique locale ou un patch EMLA® aux patients pour lesquels la

ponction est douloureuse et respecter le temps de pose (1 h) Pose au bloc opératoire, sous anesthésie locale

ou« générale », par un chirurgien.

9.2.Soins en postopératoire

Contrôle radiologique du thorax pour vérifier le bon positionnement du cathéter.

1ère injection par le chirurgien au bloc opératoire.

Surveiller si hématome.

Surveillance d'un syndrome inflammatoire ou infectieux : température.

Ablation de fils vers J7 - J0.

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9.3.Education du patient

Donner un carnet de suivi, prévenir du de la chambre implantable avant tout examen.

Prise de douches possibles. Vivre normalement.

Ne pas mettre de bretelles, attention avec la ceinture de sécurité routière.

Proscrire les sports violents

.

9.4.Surveillance

Surveiller les signes d’infection locale (rougeur, écoulement, gonflement) et généraux (hyperthermie, sueur, frissons).

Surveiller l'apparition d'un hématome.

Surveiller et prévenir les risques lors de la manipulation.

Contrôle radiologique thoracique pour vérifier le bon positionnement de la chambre.

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10.Risques ,Complications Prévention

compétence 4 critère 1+2+4 rrrrééééfffféééérence protocolairerence protocolairerence protocolairerence protocolaire

****

8.1. Infection

8.2 .Risque de retournement

8.3.Thrombose veineuse ou obstruction du cathéter 8.4. Risque d’extravasation

8.5.Risque de désunion

8.6.Risque d’embolie gazeuse

10.1. Infection :

Infection localisée:

Signes locaux et absence de signes généraux(pas de T°) Prélèvement cutané local avec un écouvillon

Hémoculture avec ATB prescrit(x2 CIP,x2 périph)

Conduite à tenir et prévention

Ne plus utiliser la chambre

Asepsie rigoureuse, environnement propre, matériel stérile à usage unique.

Désinfection de la peau.

Mettre un masque au patient et lui faire tourner la tête.

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10.2.Risque de retournement

Risque de retournement de la chambre lors de manipulation Conduite à tenir et prévention

Avant de la manipuler, repérer obligatoirement la chambre entre 2 doigts.

Pour piquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir.

Pour dépiquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir.

10.3.Thrombose veineuse ou obstruction du cathéter :

Conduite à tenir et prévention

Avant d’injecter, s’assurer de la perméabilité du cathéter,

vérifier le reflux à chaque manipulation, après le reflux, faire un rinçage abondant.

Remplir une seringue de sérum physiologique et pousser : si résistance, il y a obstruction, ne plus pousser.

Toujours rincer les chambres abondamment au moment du débranchement, du branchement et entre chaque traitement.

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10.4. Risque d’extravasation

épanchement de produit injecté en dehors de la chambre avec diffusion dans les tissus

péri-vasculaires.

10.5. Risque de désunion

du cathéter et de la chambre.

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10.6. Risque d’embolie gazeuse :

Patient en décubitus dorsal

Toujours travailler avec du matériel purgé.

Toujours manipuler en système clos.

Prendre systématiquement des seringues à

pas de vis.

11.

Règles de manipulation de la chambre Implantable

compétence 4 alinéa 1,2,3,4,8,

9.1.Les dix commandements 9.2.Avant utilisation

9.3.Règles de manipulation ….

9.4.Conduite à tenir en cas d'extravasation

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Attention : Attention :

dé d écubitus dorsal strict cubitus dorsal strict

pose et l’ablation de l’aiguille de Huber,

lors de la réfection du pansement

11.1.Les dix commandements 11.1.Les dix commandements

I.I.I.I. Le site de ponction tu surveillerasLe site de ponction tu surveillerasLe site de ponction tu surveillerasLe site de ponction tu surveilleras

II.II.

II.II. En asepsie tu travaillerasEn asepsie tu travaillerasEn asepsie tu travaillerasEn asepsie tu travailleras

III.III.

III.III. Un masque toujours tu porterasUn masque toujours tu porterasUn masque toujours tu porterasUn masque toujours tu porteras

IV.

IV.

IV.

IV. Une aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliserasUne aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliserasUne aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliserasUne aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliseras

V.

V.

V.

V. Le retour veineux tu vLe retour veineux tu vLe retour veineux tu vLe retour veineux tu véééérifierasrifierasrifierasrifieras

VI.

VI.

VI.

VI. Une seringue de 10 ml tu utiliserasUne seringue de 10 ml tu utiliserasUne seringue de 10 ml tu utiliserasUne seringue de 10 ml tu utiliseras

VII.

VII.

VII.

VII. En systEn systEn systEn systèèèème clos tu travaillerasme clos tu travaillerasme clos tu travaillerasme clos tu travailleras

VIII.

VIII.

VIII.

VIII. Entre deux utilisations entre deux injections tu Entre deux utilisations entre deux injections tu Entre deux utilisations entre deux injections tu Entre deux utilisations entre deux injections tu rinceras

rinceras rinceras rinceras

IX.

IX.

IX.

IX. En pression positive tu dEn pression positive tu dEn pression positive tu dEn pression positive tu déééépiqueraspiqueraspiqueraspiqueras

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TOUTE MANIPULATION SUR LIGNE VEINEUSE S'EFFECTUE DANS DES CONDITIONS D'ASEPSIE RIGOUREUSES :

Friction antiseptique(SHA) des mains,

Manipulation avec gants stériles

*

11.2 avant utilisation

1.

L’absence de signes locaux inflammatoires et /ou infectieux

2.

Le bon fonctionnement du système

Reflux veineux sauf si valve anti/reflux

Injection de 10 ml de Na Cl sans difficulté

Ne jamais forcer

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11.3. Règles de manipulation 1

Vérifier l'état cutané avant tout soin : diminue le risque infectieux.

Toujours utiliser une aiguille à pointe de Huber : biseau tangentiel afin d'éviter d'enlever une carotte du septum de la chambre implantable.

Utiliser une seringue à verrou : évite les problèmes d'étanchéité.

Utiliser une seringue supérieure ou égale à 10 ml : pour ne pas exercer une pression trop forte qui pourrait entraîner une rupture du cathéter.

Maintenir fermement la chambre entre deux doigts lors des manipulations : permet d'avoir un geste précis et efficace. Evite le retournement du boîtier et des douleurs.

DESOBSTRUCTION D’UN DIVLD

Rechercher une cause mécanique à l’obstruction (coudure de la ligne, robinet fermé,déplacement de l’aiguille…).

La tentative de désobstruction doit s’effectuer le plus près possible du DIVLD :au niveau de l’embase pour le CVC ou CVCM (sans bouchon…),après avoir changé l’aiguille de Huber pour un CCI.

Utiliser exclusivement une seringue de 10ml

En première intention utiliser du chlorure de sodium à 0,9%

Faire des manoeuvres d’aspiration pendant 15 mn environ (celles ci sont à répéter plusieurs fois en cas de besoin) La désobstruction d’un DIVLD avec un fibrinolytique (Actosolv® ou Actilyse®) est réalisée sur prescription médicale

Ne jamais tenter une désobstruction en surpression

Risque de fissure, rupture ou

migration du cathéter dans les cavités cardiaques.

Risque d’embolie d’un fragment du cathéter

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Seringue à verrouillage

Aiguille de Huber

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Gripper

11.3.Règles de manipulation 2

Piquer perpendiculairement : pour éviter de léser la membrane et la rendre perméable.

Piquer jusqu'à la butée de l'aiguille : pour être certain d'injecter dans la chambre.

Injecter du sérum physiologique avant toute injection

médicamenteuse : diminue les risques liés à l'extravasation et les obstructions.

Injecter sans exercer de pression trop forte : pour ne pas dépasser un éventuel thrombus ou de créer une rupture du cathéter

.

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11.3.Règles de manipulation 3

Maintenir le système fermé et en pression continue : pour éviter une embolie gazeuse et le reflux sanguin dans le

cathéter (risque de coagulation).

Rincer la chambre après chaque manipulation : évite l'apparition d'un thrombus qui nuirait à la perméabilité du cathéter.

Tout retrait d'aiguille de Huber ou gripper se fait en pression positive.

11.3 .Règles de manipulation 4

Lors du Lors du Lors du

Lors du retrait,retrait,retrait,retrait, utiliser un utiliser un systutiliser un utiliser un systsystèèèème de protection de doigtssyst me de protection de doigtsme de protection de doigtsme de protection de doigts pour pour pour pour ééééviter viter viter viter les piq

les piq les piq

les piqûûûûres par le phres par le phres par le phres par le phéééénomnomnomnomèèèène de rebondne de rebondne de rebondne de rebond Sauf avis contraire,

Sauf avis contraire, Sauf avis contraire,

Sauf avis contraire, changer lchanger lchanger l’’’’aiguille une fois par semaine changer laiguille une fois par semaine aiguille une fois par semaine aiguille une fois par semaine

*

Tenir Tenir Tenir

Tenir àààà jour le cahier de surveillancejour le cahier de surveillancejour le cahier de surveillancejour le cahier de surveillance Le

Le Le

Le pansement: stpansement: stpansement: stéééérile, hermpansement: st rile, hermrile, hermrile, herméééétiquement fermtiquement fermtiquement ferméééé, changer sans dtiquement ferm , changer sans d, changer sans déééélai tout , changer sans d lai tout lai tout lai tout pansement souill

pansement souill pansement souill

pansement souilléééé ou non occlusifou non occlusifou non occlusifou non occlusif

VVVVéééérifier la rifier la rifier la rifier la carte dcarte dcarte d’’’’identificationcarte didentificationidentificationidentification du cathdu cathééééter du cathdu cath ter ter ter àààà chambre implantable( Nchambre implantable( Nchambre implantable( N°°°°chambre implantable( N du produit )

du produit ) du produit ) du produit ) le livret

le livret le livret

le livret (longueur du gripper (longueur du gripper (longueur du gripper (longueur du gripper àààà utiliser et tous les soins donnutiliser et tous les soins donnutiliser et tous les soins donnutiliser et tous les soins donnéééés avec s avec s avec s avec ddddéééésignation de lsignation de lsignation de lsignation de l’’’’acte, date et signature du soignant)acte, date et signature du soignant)acte, date et signature du soignant)acte, date et signature du soignant)

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Anti-pique

Aiguilles de Huber de protection

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Traçabilité….

comp comp

compcompéééétence 4 alintence 4 alintence 4 alintence 4 alinééééa 12a 12a 12a 12

Chacune de vos interventions(rôle propre ou

sur prescription) auprès d’un patient porteur

d’un accès vasculaire implantable devra être

tracée dans le dossier médical et le DSI.

PICC LINE

Cathéter central inséré périphériquement (PICC).

Un long tube de plastique flexible que l'on insère dans une veine (souvent au pli du coude).

Ce tube se rend jusqu'aux gros vaisseaux sanguins près du cœur.

Peut être maintenu en place pour plusieurs mois.

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indications

le Picc line permet de réaliser les traitements intraveineux suivants à domicile :

- Antibiothérapie

- Nutrition parentérale - Chimiothérapie

- Traitement de la douleur

Il permet également de faire des prélèvements sanguins.

Patients difficiles à piquer.

05/09/2014

Comment installe-t-on le cathéter Picc-line?

L’installation a lieu au département de radiologie.

Après une anesthésie locale de la peau, le cathéter est inséré dans une veine sous échographie.

Il est ensuite fixé à la peau par des

diachylons et un pansement stérile est

appliqué sur le site d’insertion du cathéter.

À quelle fréquence doit-on changer le pansement?

Afin de prévenir les risques d’infection, votre

pansement sera changé 1 fois par semaine.

05/09/2014

Merci de votre attention.

http://www.chirmalo.com/wmv/cipsimple.wmv

Recommandation HAS Cf. cours 2008-2009

C.Parrot et I.Piedade/CIP/Soins Infirmiers2