Troubles de l’humeur
Dr Charles-Alban Vieillard, psychiatre IFSI CHU DIJON
Jeudi 4 mai 2017
D’après Pr Bernard Bonin, psychiatre CHU Dijon et Dr Nicolas Franck, psychiatre Le Vinatier, Lyon
Introduction
• Troubles de l’humeur = troubles affectifs
– Episodes dépressifs
– Troubles dépressifs unipolaires
– Etats maniaques et Troubles bipolaires
• Prévalence vie entière des troubles de l’humeur = 10 à 20%
• En général, bonne réponse aux traitements, mais :
– Difficulté d’accès aux soins (3 déprimés sur 4 consultent un médecin, mais seulement 1 sur 5 bénéficierait d’un ttt adéquat!)
– Et fréquence des rechutes/récidives, avec évolution devenant chronique
• Humeur = « disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur »
(J. Delay)
• On parle aussi de Thymie
• L’humeur est soumise à des fluctuations modulées par :
– la satisfaction ou l’insatisfaction des besoins et des désirs
– et l’ambiance environnante.
• Il existe de plus une disposition de base, qui incline l’humeur de chacun plutôt vers l’enthousiasme ou l’indifférence, la gaieté ou le chagrin.
On distingue :
L’humeur dépressive L’humeur expansive
Les déficits affectifs : émoussement affectif, athymormie, anhédonie.
Dépression
La dépression n’est pas :
La tristesse La fatigue L’angoisse
Le ralentissement intellectuel
Le terme « déprimer » signifie « abaisser »
Donc l’élément clinique principal est un abaissement de l’humeur qui devient triste
Mais la dépression est plus qu’un abaissement de l’humeur, c’est un syndrome psychopathologique caractérisé par un état particulier de la conscience avec une tristesse de l’humeur, une souffrance
psychique avec sentiment de dévalorisation, une impression d’anéantissement, un ralentissement psychomoteur, etc
La dépression est une maladie grave, handicapante, pouvant conduire au suicide
Maladie dont les tableaux sont très variés dans : la clinique
Les causes La durée…
D’où l’emploi du pluriel :
Les dépressions, les états dépressifs
Maladie souvent non considérée :
« C’est une question de volonté Il faut y mettre du tien
Prends sur toi Tu t’écoutes trop Ça ira mieux demain
Pourtant tu as tout pour être heureux Si tu avais un cancer je comprendrais
Ton bilan de santé est normal, tu n’as rien »
La maladie dépressive a une évolution beaucoup plus sévère qu’on ne l’a longtemps pensé :
Nombre élevé de rechutes Chronicisation
Impact sérieux sur la qualité de vie personnelle et familiale Poids élevé du retentissement médico-économique
Risque de suicide
Epidémiologie
La dépression est une maladie fréquente 100 millions de déprimés dans le monde
Prévalence sur la vie entière en France :
Nombre de sujets malades par rapport à la population générale Hommes : 10,7 %
Femmes : 22,4 % (chiffres de 1995)
La dépression est une affection qui peut récidiver
D’après une étude de Kessler en 1994
75 % de récidives (50% dans les 2 ans, 20% de chronicité)
15 à 20 % seulement des patients ne présenteront qu’un ou deux épisodes dépressifs
Age :
Femme : risque plus grand avant 40 ans Homme : risque plus grand après 50 ans
Insertion professionnelle : facteur protecteur contre la dépression Niveau socio-économique :
La prévalence de la dépression semble plus grande dans les milieux socio-économiques défavorisés
Cause directe ou indirecte ?
Dans les milieux défavorisés, plus grande fréquence des affections somatiques qui sont des facteurs dépressogènes
Ce facteur n’est pas retrouvé pour tous les types de dépression, par exemple la maladie maniaco-dépressive
Clinique
Mode de début
Troubles du sommeil Diminution de la libido Hyperesthésie sensorielle
Trouble du caractère Atteinte de l’anticipation
La dépression est une maladie grave Souffrance psychique
Symptômes psychiques
Psychomoteurs Somatiques
Symptômes psychiques
Tristesse pathologique, sentiment de vide, d’anéantissement, douleur morale, idées de culpabilité, d’incurabilité, ruminations Diminution du sentiment d’estime de soi
Perte de l’anticipation
Indifférence, anesthésie affective, désintérêt, anhédonie Perte d’espoir
Anxiété
Idées de mort
Symptômes psychomoteurs
Ralentissement psychomoteur :
Paralysie psychique
Aboulie : incapacité à vouloir
Apragmatisme : absence d’activité
Troubles cognitifs : attention, concentration…
Inhibition
Symptômes somatiques
Fatigue (du matin) Perte de l’appétit Amaigrissement
Troubles du sommeil (réveil précoce) Céphalées
Troubles sexuels Douleurs
Troubles digestifs
Diagnostic parfois difficile :
Enfant : troubles du comportement Adolescent : troubles du caractère
Adulte : douleur chronique
Personne âgée : troubles pseudo-démentiels
Tristesse normale : Mode de réponse adapté
Sentiment légitime qui s’attache à un objet
Réaction adaptée à un événement traumatique Un objet
Dépression :
Souffrance pathologique
Trouble de l’humeur qui touche l’homme dans son unité Réaction inadaptée disproportionnée
Soi même
Tristesse normale :
En rapport avec les circonstances qui la font naître L’homme triste distingue sa tristesse (réversible) Ponctuelle dans le temps et l’espace
L’avenir existe Dépression :
Imprègne toute l’existence, tout le vécu Le déprimé se confond avec sa tristesse Permanente et envahissante
Il n’y a plus d’avenir
Tristesse normale :
L’entourage, l’environnement existent Sentiment douloureux
Pas de dévalorisation de soi Idéations à propos de la mort Dépression :
Anesthésie affective
Perte des sentiments , expression d’une mort intérieure Perte de l’estime de soi
Idées de suicide
Nombreuses formes cliniques
Etat dépressif majeur Mélancolie
Trouble bipolaire
Dépression anxieuse Dépression hostile
Dépression saisonnière
Formes mono-symptomatiques
Etat dépressif majeur (caractérisé)
Selon le DSM : 5 des symptômes suivants pendant au moins 2 semaines :
1) Humeur dépressive, presque toute la journée, presque tous les jours
2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir 3) Perte ou gain de poids significatif
4) Insomnie ou hypersomnie
5) Agitation ou ralentissement psychomoteur 6) Fatigue
7) Sentiment d’indignité ou de culpabilité excessive 8) Diminution de l’aptitude à penser
9) Pensées récurrentes de mort
Etat dépressif mélancolique
Inhibition psychomotrice Douleur morale
Idées délirantes
Suicide
Dépressions masquées
Aucun élément sémiologique manifeste de la symptomatologie dépressive
Symptômes psychiques :
troubles du caractère, signes névrotiques (phobies, obsessions), troubles isolés des conduites (sexuelles, alimentaires),
certaines toxicomanies intermittentes.
Symptômes somatiques :
douleurs, céphalées, fatigue, crampes musculaires, paresthésies, gène douloureuse précordiale, douleur abdominale, trouble
digestif…
Ces plaintes somatiques sont floues, variables, avec une prédominance matinale.
Souvent nombreuses investigations complémentaires.
Les symptômes somatiques révélateurs d’un état dépressif
peuvent appartenir à toutes les spécialités médicales
Dépression et pathologie masquante Alcool/toxicomanies
Maladie neurologique : maladie de Parkinson, tumeur cérébrale, AVC
Maladies endocrinienne Maladies infectieuses
Troubles respiratoires (apnée du sommeil) Maladies chroniques
Cancer
Risque de méconnaissance du trouble de l’humeur
Dépression saisonnière
Rosenthal : la dépression saisonnière représenterait 10 à 15 % des dépressions
Population générale : variation de la prévalence selon la latitude La fréquence de la dépression saisonnière apparaît d’autant plus importante que l’on s’éloigne de l’Equateur
Etude de Booker sur le continent américain : 1,4 % au Sud, 9,7% au Nord
Fréquence plus importante chez la femme : 80%
Age de début : 25 ans
Evolution
Automne : début de symptômes Hiver : intensité maximale
Printemps : amélioration (hypomanie) Eté : pleine forme
Dépression saisonnière :
Symptômes caractéristiques : Hypersomnie
Appétit augmenté, prise de poids
Aggravation vespérale des symptômes
Récidive en automne, hiver
Dépression hostile :
Irritabilité, comportement d’exigence, intolérance à la frustration Colère explosive, comportement tyrannique
Attitude régressive, vécu subjectif d’acharnement malveillant Hostilité empreinte d’ambivalence et de culpabilité
Syndrome dépressif plus ou moins marqué
Douleur morale souvent intense.
Douleurs somatiques : décrites de manière détaillée, exprimées avec sthénicité
Comportement en rupture avec celui observé habituellement.
Traitement pharmacologique : antidépresseur
ATD tricycliques IRS
IRSNa
ECT dans les formes graves ou résistantes
Le traitement pharmacologique :
Il ne montre ses effets qu’après un délai de 2 à 3 semaines, il faut pouvoir parfois attendre jusqu’à 6 semaines dans les cas
d’amélioration tardive.
Il est bien difficile, voire dangereux, de poursuivre un traitement qui ne montre aucune efficacité voire s’accompagne d’une aggravation durant plus de 15 jours.
Au cours de cette période transitoire, l’amélioration est progressive, avec en général, d’abord une amélioration du sommeil, une
atténuation de l’anxiété, puis une reprise des activités et un regain de l’hédonisme.
Classifications
Classification P. Pichot = classification étiologique
Dépressions primaires :
La dépression apparaît comme le premier trouble
Dépression endogène : maladie maniaco-dépressive
Dépressions exogènes : dépression réactionnelle : événement de vie Dépression d’épuisement
Dépressions secondaires : Somatogènes :
Neurologiques : SEP, Parkinson, tumeur cérébrale, encéphalite, démence
Endocriniennes : hypothyroïdie, diabète, maladie de Cushing, maladie d’Addison
Cancer
Polyarthrite rhumatoïde Liées à une substance :
Médicaments : corticoïdes, anorexigènes, neuroleptiques, béta- bloquants
Toxiques : lors de l’intoxication (OH) ou lors du sevrage (tabac) Associées à une pathologie psychiatrique (schizophrénie)
Classifications internationales descriptives
DSM IV TR
Troubles dépressifs :
Épisode dépressif majeur / isolé / récurrent Trouble dysthymique
Trouble dépressif non significatif Troubles bipolaires :
I / II / III
Trouble cyclothymique
Trouble bipolaire non significatif
Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale/substance
Trouble dysthymique :
Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, au moins un jour sur deux, pendant au moins deux ans.
Au moins deux des symptômes suivants : perte d’appétit ou hyperphagie, insomnie ou hypersomnie, baisse d’énergie ou fatigue, faible estime de soi,
difficultés de concentration ou à prendre des décisions, sentiment de perte d’espoir
Pas de période sans symptôme supérieure à 2 mois
Au cours des 2 premières années, pas d’état dépressif majeur Pas d’épisode maniaque
Pas de trouble psychotique chronique, pas d’affection médicale générale, de prise de substances.
Troubles bipolaires :
Type I : mélancolie, manie
Type II : mélancolie, hypomanie
Type III : mélancolie, manie provoquée (médicaments)
Trouble cyclothymique :
Existence pendant au moins 2 ans de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes hypomaniaques ou dépressifs sont
présents (sans que le diagnostic de dépression ou manie soit posé) Pas de période sans symptôme supérieure à 2 mois
Pas d’épisode thymique majeur au cours des 2 premières années du trouble
Pas de trouble psychotique Pas d’effet d’une substance Souffrance significative
Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale Perturbation thymique au premier plan :
Humeur dépressive
Humeur expansive, irritable
Conséquence d’une affection médicale (ATCD, ex clinique, ex complémentaires)
Non expliquée par un trouble mental Pas de delirium
Altération du fonctionnement social, professionnel
Trouble bipolaire
Généralités :
Maladie caractérisée par l’alternance d’épisodes thymiques (M, m ou D)
Intervalles libres sains (asymptomatiques)
Diagnostic parfois difficile et souvent tardif : 10 ans en moyenne et 3- 5 consultations sont nécessaires.
Nécessité de rechercher les antécédents
Le TB non traité entraîne volontiers une instabilité sociale et professionnelle
Un traitement de fond destiné à prévenir les accès est efficace et donc indispensable lorsque le diagnostic est posé
Historique :
Mélancolie (Hippocrate, Vème, IVème siècle avant JC)
Folie à double forme (Baillarger, milieu du XIXème siècle) Folie circulaire (Falret, 1854)
Maladie maniaco-dépressive (Kraepelin, 1899)
Trouble bipolaire et trouble unipolaire (concepts définis dans les années 1960)
Troubles bipolaires I et II (Dunner, 1976)
Epidémiologie :
Prévalence du trouble bipolaire : 0.2 – 1.6 % Sexe ratio : 1 : 1
Taux de chômage : 37 %
Divorces et difficultés conjugales : 57 à 73 % des patients Risque suicidaire : 19 % (BP I et II), risque BP I < II
Spectre bipolaire selon Akiskal :
BP I : EDM + épisode maniaque (M) BP II : EDM + hypomanie (m)
BP II ½ : EDM + cyclothymie
BP III : EDM + Manie ou hypomanie pharmacologiques
Episode maniaque
Symptômes de manie :
Trouble de l’humeur : exaltation et euphorie
Trouble du cours de la pensée : tachypsychie, trouble de l’attention (difficultés d’organisation et de concentration) et grande
distractibilité.
Trouble du contenu de la pensée : surestimation de soi, voire idées délirantes mégalomaniaques
Trouble psychomoteur : agitation et excitation psychique
Troubles des conduites instinctuelles : insomnie, désinhibition sociale et sexuelle
Tableau clinique :
Touche l’adulte jeune (25 à 40 ans)
Installation rapide des symptômes (parfois après une phase dépressive)
Premiers signes : insomnie sans fatigue et exaltation de l’humeur avec euphorie
Humeur versatile passant rapidement de la gaieté à la tristesse, puis à la colère pour finalement retrouver un caractère ludique.
Tableau clinique :
Agitation motrice
Excitation psychique avec tachypsychie (accélération des processus cognitifs et de cours de la pensée), fuite des idées et impression
(erronée) d’augmentation des capacités intellectuelles (surestimation de soi)
Logorrhée (flux ininterrompu de discours, de cris ou de chants) à laquelle est parfois associée une graphorée
Hypermimie (accentuation et multiplication des expressions du visage qui sont exagérées voire outrancières)
Optimisme excessif (pouvant s’accompagner de projets grandioses)
Tableau clinique :
Méconnaissance ou déni des troubles
Désinhibition sociale (familier voire séducteur)
Hyperesthésie affective (réactivité excessive de l’humeur du sujet aux stimuli émotionnels avec irritabilité)
Hypersynthonie (participation spontanée et adhésion très rapide à l’ambiance affective de l’instant)
Attitudes d’opposition avec intolérance aux contraintes et agressivité
En pratique :
Patient débraillé, agité, provocant dans ses propos et son comportement.
Hypersyntonie avec familiarité du contact, l’entretien s’effectue avec un discours moqueur et ironique, parfois agressif ou bien avec des propositions érotiques
Idées de grandeur, fabulations mégalomaniaques pseudodélirantes ou délirantes
Humeur franchement expansive et versatile avec un trouble du cours de la pensée donnant un discours digressif avec de nombreux coq à l’âne
Tableau clinique :
Excitation psychomotrice : le patient ne peut supporter le cadre de l’entretien, ne tenant pas en place, il peut se mettre à chanter ou à jouer)
Vie quotidienne : le patient effectue des achats inconsidérés, met en place des projets grandioses, se déconsidère professionnellement, fait des fugues ou des voyages pathologiques, a des conduites à risque y compris sur le plan sexuel (rapports non protégés)
Facteurs pouvant aggraver le pronostic : amaigrissement, signes d’épuisement non perçus par le patient, prise de toxiques (voire dipsomanie alcoolique), déshydratation et signes neurovégétatifs secondaires à cet état (fébricule, hypoTA, tachycardie)
Critères DSM IV d’épisode maniaque :
A. Période nettement délimitée où l’humeur est élevée de façon anormale et persistante, pendant au moins 1 semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire)
B. Au cours de cette période, au moins 3 des symptômes suivants (ou 4 si humeur seulement irritable) avec intensité suffisante :
Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur Réduction du besoin de sommeil
Désir de parler constamment Fuite des idées
Distractibilité
Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel ou sexuel), ou agitation psychomotrice
Activités agréables mais à conséquences dommagables (achats inconsidérés, sexuels)
C. Pas un épisode mixte
D. Altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relation interpersonnelles, ou nécessite l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui.
E. Pas d’effet d’une substance ou médicament ou affection médicale générale
Manie délirante :
Délire circonscrit à l’épisode
Thèmes le plus souvent congruent à l’humeur
Augmentation de l’estime de soi avec délire mégalomaniaque ou mystique idées délirantes de persécution
Hallucinations dans 20 – 25 % des cas
Fuite des idées (discours incompréhensible)
Possibilité de comportements agressifs ou violents Risque de déshydratation et d’épuisement
Possibilité de fureur maniaque
Hypomanie :
Forme atténuée de manie
Anomalies plus marquées et plus persistantes que dans la cyclothymie
Absences d’idées délirantes ou d’hallucinations Réduction du besoin de sommeil
Augmentation de la sociabilité et de la familiarité
Sentiment de bien être et d’efficacité physique intense Distractibilité et difficulté de concentration
Persistance de plusieurs de ces symptômes plusieurs jours consécutifs
Cet état provoque des perturbations socioprofessionnelles : si celles- ci sont plus importantes, on doit faire le diagnostic de manie.
Etat mixte :
Co-existence de symptômes maniaques et dépressifs sur une période d’au moins une semaine
Insomnie quasi-totale sans asthénie
Agitation psychomotrice concomitantes aux idées dépressives alternant avec des idées de grandeur et une euphorie
Formes délirantes : aspect polymorphe et changeant de l’ensemble des symptômes thymiques et délirants
Résistance au traitement habituel du syndrome maniaque (intérêt des anticonvulsivants et des nouveaux antipsychotiques)
Episode schizo-maniaque :
Etat maniaque alors que la maladie schizophrénique a déjà débuté Symptomatologie de la série schizophrénique persistant entre les épisodes thymiques
Association avec un syndrome déficitaire et/ou dissociatif et/ou productif
Euphorie discordante
Idées délirantes peu congruentes à l’humeur
Hallucinations, moindre syntonie à l’ambiance et une humeur plus dysphorique qu’euphorique
Evolution :
Guérison spontanée en 6 à 8 mois en l’absence de traitement Sous chimiothérapie, disparition de l’accès en 3 à 6 semaines.
La disparition des symptômes est progressive.
La normalisation du sommeil est un bon critère de guérison.
En cas de résistance à la chimiothérapie classique (thymorégulateur et neuroleptique), on préconise une sismothérapie.
Un virage de l’humeur sur un mode dépressif succède parfois à l’état maniaque.
Les risques évolutifs sont les récidives maniaques et dépressives.
Traitement : généralités :
Urgence thérapeutique qui nécessite une prise en charge rapide (évaluation de l’état du patient, mais aussi des répercussions
éventuelles sur le plan social, relationnel et surtout médico-légal.) Hospitalisation en SPDT si nécessaire.
Sauvegarde de justice si dépenses ou achats inconsidérés.
Bilan clinique et paraclinique à effectuer rapidement.
Placer le patient dans un endroit calme avec limitation des visites.
Traitement à débuter rapidement (à visée symptomatique dans un premier temps)
Traitement sédatif :
Agitation sans composante délirante : Benzodiazépines (par exemple Valium)
Agitation marquée ou activité délirante associée : traitement neuroleptique sédatif et antiproductif indiqué seul ou en
combinaison avec les benzodiazépines (Loxapac, Zyprexa, Risperdal)
Le refus de traitement per os nécessite le recours à la voie IM
Surveillance régulière des constantes : pouls, pression artérielle, température et transit.
Traitement antimaniaque :
Traitements thymorégulateurs (acide valproïque, lithium,
carbamazépine) à introduire dès la phase initiale du traitement.
Délai d’action (ttt symptomatique sédatif souvent nécessaire dans les premiers jours)
Electroconvulsivothérapie en cas d’urgence, par exemple en cas de fureur maniaque ou en cas de résistance aux traitements
médicamenteux (en moyenne 8 à 12 séances sont nécessaires, avec relais par thymorégulateur.)
