Interwencje z zakresu zarządzania
środkami przeciwdrobnoustrojowymi
- praktyczny przewodnik
Interwencje z zakresu zarządzania
środkami przeciwdrobnoustrojowymi
- praktyczny przewodnik
© World Health Organization 2021
Niektóre prawa zastrzeżone. Niniejsza publikacja jest udostępniona na licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo).
Zgodnie z warunkami licencji dozwolone jest kopiowanie rozpowszechnianie i adaptowanie publikacji do celów
niekomercyjnych pod warunkiem prawidłowego cytowania, o czym mowa poniżej. Wykorzystanie niniejszej publikacji nie może sugerować, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) popiera jakąkolwiek organizację, wyroby lub usługi. Wykorzystywanie logo WHO jest niedozwolone. Adaptacja publikacji wymaga objęcia jej taką samą licencją Creative Commons lub równoważną.
Tłumaczenie publikacji powinno zawierać zastrzeżenie prawne o następującej treści: „Niniejsze tłumaczenie nie zostało wykonane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). WHO nie odpowiada za treść ani wierność tłumaczenia. Wiążącym i autentycznym wydaniem jest oryginalne wydanie angielskie: Antimicrobial stewardship interventions: a practical guide.
Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021”.
Wszelkie mediacje dotyczące sporów wynikających z niniejszej licencji będą prowadzone zgodnie z zasadami mediacji Światowej Organizacji Własności intelektualnej (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/).
Sugerowany sposób cytowania. Interwencje z zakresu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowmi - praktyczny przewodnik. Kopenhaga, Regionalne Biuro WHO dla Europy; 2021. Licencja: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Katalogowanie w publikacji (CIP). Dane CIP są dostępne na stronie http://apps.who.int/iris.
Sprzedaż, prawa i udzielanie licencji. Nabycie publikacji WHO – zob. http://apps.who.int/bookorders. Wniosek o komercyjne wykorzystanie publikacji oraz zapytania o prawa do utworu i udzielenie licencji – zob. http://www.who.int/ about/licensing.
Materiały osób trzecich. W przypadku wykorzystania materiałów pochodzących z publikacji, których autorstwo przypisane jest osobom trzecim, np. tabeli, rysunków lub zdjęć, obowiązek ustalenia, czy potrzebna jest zgoda posiadacza praw autorskich i jej uzyskania spoczywa na użytkowniku. Odpowiedzialność za roszczenia z tytułu naruszenia praw osób trzecich do elementów niniejszej publikacji spożywa wyłącznie na użytkowniku.
Zastrzeżenia ogólne. Określenia zastosowane w niniejszym materiale i sposób jego prezentacji nie sugerują opinii wyrażonych przez Światową Organizację Zdrowia dotyczących statusu prawnego jakiegokolwiek kraju, terytorium, miasta lub obszaru, władz bądź przebiegu granic. Przerywane linie na mapach odpowiadają przybliżonym liniom granicznym, które w momencie publikacji mogą nie być w pełni uzgodnione.
Wzmianki o konkretnych firmach lub wyrobach konkretnych producentów nie sugerują, że są one popierane bądź zalecane przez Światową Organizację Zdrowia jako preferowane w stosunku do innych firm lub wyrobów niewymienionych w niniejszej publikacji. Nazwy własne wyrobów pisane są wielką literą z wyjątkiem pomyłek i przeoczeń.
Światowa Organizacja Zdrowia podjęła wszelkie możliwe starania, aby zweryfikować informacje zawarte w niniejszej publikacji, niemniej opublikowany materiał rozpowszechniany jest bez jakiejkolwiek gwarancji – wyraźnie określonej lub domniemanej.
Odpowiedzialność za interpretację i wykorzystanie niniejszego materiału spoczywa na czytelniku. Światowa Organizacja Zdrowia nie ponosi żadnej odpowiedzialności za szkody wynikające z wykorzystania niniejszego materiału.
Abstract
Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego w skali globalnej.
Programy zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi zostały uznane za jedną z podstawowych strate- gii zwalczania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Wyzwaniem pozostaje wybór najwłaściwszych interwencji dla danej placówki. W niniejszym praktycznym przewodniku opisano dziesięć powszechnie stoso- wanych interwencji z dziedziny zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi, które propagują optymalne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w placówkach opieki zdrowotnej. Dyrektorzy, kierownicy placówek opieki zdrowotnej i lekarze mogą zapoznać się z najczęściej przeprowadzanymi interwencjami, dowodami potwierdzającymi ich skuteczność, a także istotnymi aspektami wdrażania tego typu programów, szczególnie w placówkach dysponujących ograniczonymi zasobami.
Numer dokumentu: WHO/EURO:2021-2622-42378-58689
Wnioski o zgodę na publikację należy kierować na adres Regionalnego Biura WHO na Europę:
Publications
WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø Denmark
Wnioski o udostępnienie dokumentacji, informacji zdrowotnych lub o zgodę na cytowanie lub tłumaczenie można również
Spis treści
vi Podziękowania
vi Akronimy
vii Wprowadzenie x Od czego zacząć?
1 Interwencje realizowane przed lub w czasie przepisywania leku
2 Kształcenie lekarzy
8 Edukacja pacjentów i społeczeństwa
16 Wytyczne leczenia powszechnie występujących zakażeń obowią- zujące w danej instytucji
20 Skumulowane antybiogramy
26 Uzyskanie uprzedniej zgody na stosowanie zastrzeżonych środ- ków przeciwdrobnoustrojowych
32 Usunięcie rzekomych alergii na antybiotyki z dokumentacji pa- cjenta
37 Interwencje realizowane po przepisaniu leku
38 Audyt prospektywny i informacja zwrotna
44 Samodzielna ponowna ocena zasadności antybiotykoterapii przez lekarzy przepisujących leki („antybiotykowy timeout”)
50 Optymalizacja dawki antybiotyku
54 Czas trwania antybiotykoterapii
58 Bibliografia
Podziękowania
Niniejszy przewodnik opracował zespół autorów: Marisa Holubar (WHO Collaborating Centre for Antimicrobial Resistance and Stewardship, Stanford University School of Medi- cine), Elisabeth Robilotti (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) i Stan Deresinski (WHO Collaborating Centre for Antimicrobial Resistance and Stewardship, Stanford University School of Medicine), a nadzór merytoryczny sprawowała Saskia Nahrgang (Regionalne Biuro WHO dla Europy).
Następujące osoby wniosły wkład merytoryczny i recenzowały opracowanie: Ketevan Kandelaki (Regionalne Biuro WHO dla Europy), Danilo Lo Fo Wong (Regionalne Biuro WHO dla Europy) i Onur Karatuna (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) Development Laboratory).
Niniejszy materiał powstał przy wsparciu finansowym Unii Europejskiej.
Wyrażone w nim poglądy nie stanowią oficjalnego stanowiska Unii Europejskiej.
Akronimy
AMR oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe AWaRe Access Watch Reserve [system klasyfikacji]
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute CNS ośrodkowy układ nerwowy (OUN)
ICU oddział intensywnej terapii (OIT) PCN penicylina
WAAW Światowy Tydzień Wiedzy o Antybiotykach
vii
Wprowadzenie
Wprowadzenie: Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe stanowi global- ne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Oznacza zdolność mikroorganizmów do przeżywania ekspozycji na leki przeciwdrobnoustrojowe, zagrażającą skuteczności leczenia zakażeń.
Istnieją różne rodzaje środków przeciwdrobnoustrojowych działających przeciwko różnym rodzajom mikroorganizmów, np. środki przeciwbakteryjne lub antybiotyki działające przeciwko bakteriom, środki przeciwwirusowe działające przeciwko wiru- som i przeciwgrzybicze - przeciwko grzybom, itd.
Środki przeciwdrobnoustrojowe to leki ratujące życie, a ich odkrycie było jednym z najważniejszych osiągnięć nauki w XX w. Istnieje jednak coraz więcej danych wskazujących na powszechne nadużywanie środków przeciwdrobnoustrojowych w systemach ochrony zdrowia. Nieprawidłowe stosowanie środków przeciwdrob- noustrojowych w opiece zdrowotnej jest jednym z kluczowych, modyfikowalnych czynników przyczyniających się do powstania oporności na środki przeciwdrobno- ustrojowe. W praktycznym przewodniku termin „zarządzanie środkami przeciwdrob- noustrojowymi” odnosi się do skoordynowanych interwencji mających na celu pro- mowanie optymalnego stosowania antybiotyków, w tym decyzji o zastosowaniu i doborze leku, dawkowaniu, drodze podania leku i czasie trwania leczenia.
Cel: W przewodniku opisano wybrane, powszechnie stosowane interwencje z zakresu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi, promujące optymalne stosowanie antybiotyków w placówkach opieki zdrowotnej. Pomimo że dowody na skuteczność wskazanych interwencji pochodzą głównie z badań prowadzonych w państwach o wysokim poziomie dochodów, omówiono również sposoby dosto- sowania interwencji prowadzonych w placówkach dysponujących ograniczonymi zasobami.
Grupa docelowa: Przewodnik przygotowano dla kierowników placówek opieki zdrowotnej, którzy dopiero rozpoczynają zarządzanie środkami przeciwdrobno- ustrojowymi i planują wdrożenie jednej lub większej liczby interwencji w swoich placówkach. Mogą z niego również skorzystać lekarze zainteresowani zagadnienia- mi zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi.
Zakres: W przewodniku opisano dziesięć interwencji - sześć przeprowadzanych przed lub w czasie przepisywania leków, a cztery po wypisaniu recepty. Tabela 1 zawiera zestawienie interwencji. Dla każdej z nich przygotowano arkusz podsumo-
wujący. Poniższe zestawienie nie jest wyczerpujące, natomiast zamieszczono w nim po- wszechnie stosowane interwencje, których efekty oceniono w literaturze medycznej.
Tabela 1. Zestawienie 10 interwencji Interwencje realizowane przed lub w czasie przepisywania leku
Interwencje realizowane po prze- pisaniu leku
1. Kształcenie lekarzy 7. Audyt prospektywny i informacja zwrotna
2. Edukacja pacjentów i społeczeństwa 8. Samodzielna ponowna ocena zasadności antybiotykoterapii („anty- biotykowy timeout”)
3. Obowiązujące w danej instytucji wytyczne leczenia powszechnie występujących zakażeń
9. Optymalizacja dawki leku
4. Skumulowane antybiogramy 10. Optymalizacja czasu trwania lec- zenia
5. Konieczność uzyskania uprzed- niej zgody na zastosowanie anty- biotyków zastrzeżonych
6. Usunięcie alergii rzekomych na antybiotyki z dokumentacji pacjenta
Znaczenie przewodnika dla lekarzy. Lekarze pierwszej linii odgrywają istotną rolę w ochronie skuteczności środków przeciwdrobnoustrojowych. W kursie on-line „Antimicro- bial Stewardship: A competency-based approach”1 („Zarządzanie środkami przeciwdrobno- ustrojowymi – podejście kompetencyjne”) dostępnym na platformie OpenWHO wyjaśniono, w jaki sposób lekarze mogą lepiej przepisywać antybiotyki, korzystając ze schematu kontaktu lekarza z pacjentem. Lekarzom znane są etapy procesu podejmowania decyzji klinicznej przedstawione na rys. 1. Pomimo, że czynnik czasu wygląda inaczej w leczeniu ambulatoryjnym i szpitalnym, sam proces przebiega podobnie. Interwencje omówione w przewodniku dotyczą różnych etapów kontaktu lekarza z pacjentem.
1 Więcej o zarządzaniu środkami przeciwdrobnoustrojowymi: A competency-based approach [strona
ix Rys. 1. Etapy podejmowania decyzji klinicznych
Przykłady zastosowania praktycznego przewodnika:
z jako punkt odniesienia przy planowaniu wdrożenia interwencji z zakresu zarzą- dzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi; oraz
z jako narzędzie do edukowania współpracowników i lekarzy w danej instytucji na temat zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi.
Bariery dla zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi – Pomimo, że istnieją liczne, złożone bariery utrudniające prawidłową ordynację antybiotyków, przedstawione interwencje mogą przyczynić się do ich przezwyciężenia i okazać się bardzo skuteczne. W podsumowaniach interwencji wskazano niektóre bariery i wyjaśniono, w jaki sposób proponowane programy umożliwiają ich pokonanie. Naj- częściej wymieniane bariery:
z brak wiedzy lekarzy na temat optymalnego stosowania antybiotyków;
z opór lekarzy przed wdrożeniem programu zarządzania środkami przeciwdrobno- ustrojowymi;
z ograniczony dostęp do niezawodnych badań diagnostycznych – klinicznych lub mikrobiologicznych;
z ograniczony lub niepewny dostęp do środków przeciwdrobnoustrojowych o gwarantowanej jakości;
z obawy, że wstrzymanie podawania środków przeciwdrobnoustrojowymi, a w szczególności antybiotyków spowoduje niekorzystne efekty leczenia;
z ograniczona komunikacja między świadczeniodawcami lub jej brak;
z ograniczona infrastruktura i/lub wsparcie administracyjne dla programów lub interwencji z zakresu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi;
z ograniczony dostęp do danych, w tym danych o trendach w ordynacji leków przeciwdrobnoustrojowych w danej placówce oraz dotyczących występowania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe;
z ograniczona akceptacja społeczeństwa/pacjentów dla zarządzania antybiotyka- mi;
z dostępność środków przeciwdrobnoustrojowych, takich jak antybiotyki, bez re- cepty.
Interwencje realizowane po przepisaniu leku
Ponowna ocena
Modyfikacja antybiotyków Ponowna
ocena kliniczna
Przegląd danych Edukacja
pacjentów Interwencje realizowane przed lub
w czasie przepisywania leku
Ocena wstępna
Badania diagnostyczne
Decyzje terapeutyczne Ocena
kliniczna
Od czego zacząć?
To zależy to od zasobów, jakimi dysponuje dana instytucja.
Jeżeli placówka ma ograniczony dostęp do danych mikrobiologicznych, należy rozważyć następujące interwencje:
z kształcenie lekarzy
z edukację pacjentów i społeczeństwa
z obowiązujące w danej instytucji wytyczne leczenia powszechnie występujących zakażeń
z optymalizację czasu trwania antybiotykoterapii
Jeżeli placówka posiada dostęp do laboratorium mikrobiologicznego, które wykonuje badania mikrobiologiczne dokładnie i terminowo, należy również rozważyć:
z skumulowane antybiogramy
z samodzielną ponowną ocenę zasadności antybiotykoterapii (antybiotykowy „timeout”).
Jeżeli placówka zatrudnia farmaceutów klinicznych, należy rozważyć:
z optymalizację dawki.
Jeżeli placówka planuje utworzenie lub posiada już zespół ds. zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi poświęcający określony czas na analizę przypadków, należy rozważyć:
z konieczność uzyskania uprzedniej zgody w przypadku stosowania leków zastrzeżo- nych
z audyt prospektywny i informację zwrotną
z usunięcie rzekomych alergii na antybiotyki z dokumentacji pacjenta.
1
Interwencje realizowane przed lub w czasie
przepisywania leku
Kształcenie lekarzy
Zapewnienie pacjentom optymalnej opieki wymaga stałego kształcenia kliniczne- go lekarzy. Decydenci i zarządzający opieką zdrowotną powinni zapewnić lekarzom możliwość uzupełniania braków wiedzy poprzez kształcenie kliniczne i ustawiczne doskonalenie zawodowe. Nowe metody leczenia, optymalne narzędzia i strategie dia- gnostyczne oraz prawidłowa ordynacja leków - z naciskiem na opiekę nad pacjentem i bezpieczeństwo – to podstawy doskonałości w praktyce klinicznej, niezbędne dla skutecznego zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Kształcenie kliniczne może przebiegać w wielu formach, a każda z nich niesie odmienne korzyści i wiąże się z innymi kosztami.
Przesłanki do wdrożenia interwencji
z Interwencja jest niezbędna dla zachowania wiedzy na temat aktualnej praktyki i wy- tycznych w sprawie stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych.
z Kształcenie lekarzy zwiększa świadomość lokalnych, regionalnych i globalnych zagro- żeń związanych z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe.
z Dbałość o ustawiczne kształcenie kliniczne jest ważnym aspektem bezpieczeństwa pacjenta w opiece zdrowotnej.
Uwzględniając różne style uczenia się lekarzy, można wykorzystywać różnorodne ma- teriały edukacyjne. Kształcenie z zakresu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojo- wymi może być prowadzone w różnych warunkach. Wprowadzając nowe programy lub inicjatywy zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi w warunkach ograniczonych zasobów, należy wykorzystywać istniejące ogólnodostępne materiały w celu stworzenia realnych możliwości kształcenia klinicznego dla lekarzy ordynujących leki (rys. 2).
3 Rys. 2. Różnorodność zasobów edukacyjnych wykorzystywanych w ustawicznym
kształceniu medycznym
�Wymagania wstępne
Zaangażowani lekarze, zainteresowani kształceniem klinicznym w celu aktualizacji własnej wiedzy i gotowi do zachęcenia do tego współpracowników.
Silne przywództwo jest niezbędne do wspierania procesu ustalania priorytetów i zapewnienia lekarzom czasu na kształcenie ustawiczne i doskonalenie zawodowe.
Może również pomóc w motywowaniu personelu do aktualizowania posiadanej wiedzy klinicznej.
Dowody potwierdzające skuteczność interwencji
z W badaniu przeprowadzonym przez Doron & Davidson (4), w grupie objętej in- terwencją edukacyjną wystąpił znacznie większy spadek rocznego wskaźnika ordynacji antybiotyków niż w grupie kontrolnej i efekt ten utrzymał się podczas czteromiesięcznego okresu obserwacji. Interwencja obejmowała wykłady, spo- tkania dydaktyczne, notatki przesyłane emailem i porady telefoniczne udzielane przez eksperta.
z W badaniu Regev-Yochay i in. (5), interwencje edukacyjne obejmujące spotka- nia grupowe, warsztaty, seminaria i kampanie poświęcone praktyce klinicznej, doprowadziły do zmniejszenie wskaźnika ordynacji środków przeciwdrobno- ustrojowych ogółem u dzieci leczonych przez lekarzy, którzy uczestniczyli w interwencjach, w porównaniu z lekarzami z grupy kontrolnej (efekt obserwowany w pierwszym roku interwencji).
z W badaniu Weiss i in. (6), upowszechnienie i prezentacja przyjaznych dla użyt- kownika materiałów edukacyjnych (wytycznych) wśród lekarzy i stomatologów w prowincji Quebec spowodowały znaczne zmniejszenie ilości przepisywanych antybiotyków w porównaniu z pozostałymi prowincjami Kanady.
Style uczenia się Uczenie się na podstawie rozwiązywanych problemów, analizy przypadków, uczenie
się w zespole
Forma nauki Warsztaty, sesje dyskusyjne,
zajęcia symulacyjne
Zasoby edukacyjne OpenWHO (1) MEDtube.net (2) Seria szkoleń CDC:
Antibiotic Stewardship (3)
z W wielu placówkach interwencje behawioralne doprowadziły do zmniejszenia ilości nieprawidłowo przepisywanych leków. W podstawowej opiece zdrowotnej, możliwość porównania ordynacji własnej z praktyką innych lekarzy i konieczność uzasadnienie or- dynacji spowodowały zmniejszenie ilości nieprawidłowo przepisywanych antybiotyków w leczeniu ostrych zakażeń dróg oddechowych, w większości wirusowych (7,8).
Kiedy należy wybrać tego typu interwencję i dla jakich placówek jest ona właściwa?
z Kształcenie kliniczne na wszystkich poziomach może przebiegać we wszyst- kich placówkach, w których prowadzona jest praktyka kliniczna.
z Placówki dysponujące ograniczonymi zasobami mogą opracowywać mate- riały edukacyjne dotyczące mniejszej liczby tematów z zakresu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi, skupiając się na tych szczególnie istotnych w ich praktyce.
z Kształcenie kliniczne często łączone jest z innymi interwencjami z zakresu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi w celu przedstawienia pogłębionego uzasadnienia proponowanych metod (np. ze szkoleniem na temat farmakokinetyki/farmakodynamiki) i lepszego zrozumienie profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej.
Ryzyko/koszty
Ryzyko/koszty obejmują:
z brak czasu na doskonalenie zawodowe;
z brak materiałów edukacyjnych dostępnych dla szerokiego grona odbiorców;
z obawy o przydatność masowych programów edukacyjnych w lokalnych warunkach;
oraz
z bariery psychologiczne lekarzy utrudniające zaangażowanie się w interwencje eduka- cyjne (np. obawa dotyczące posiadania niewystarczającej wiedzy).
5
Przykłady ćwiczeń edukacyjnych
1. Zorganizowanie z okazji dorocznego Światowego Tygodnia Wiedzy o Antybio- tykach (18-24 listopada) wydarzenia edukacyjnego poświęconego rozważnemu stosowaniu antybiotyków, skierowanego do co najmniej jednej lub kilku grup następujących odbiorców:
(I) lekarze (z krótszym i/lub dłuższym stażem pracy) (II) personel ochrony zdrowia
(III) studenci (IV) pacjenci.
Jednocześnie można przeprowadzić ankietę w w/w grupach w celu oceny wiedzy na temat antybiotykooporności, higieny rąk i praktyk z zakresu zarzą- dzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Zgromadzone dane mogą być w przyszłości wykorzystane do celów badawczych lub opracowania programu ustawicznego kształcenia klinicznego.
2. Omówienie, w ramach własnej praktyki klinicznej, przypadków leczenia z uży- ciem leków przeciwdrobnoustrojowych, które stanowiły wyzwanie diagnostycz- ne lub terapeutyczne. W prezentacji należy uwzględnić:
(I) Objawy przedmiotowe i podmiotowe (II) Wyniki badań laboratoryjnych (III) Wykonane badania obrazowe
(IV) Leczenie (zwłaszcza aktualne wytyczne) (V) Efekty leczenia i dalsze postępowanie (VI) Profilaktykę
Zachęcanie do regularnego prezentowania przypadków przez członków ze- społu. Wprowadzenie regularnych spotkań i dyskusji. Rozważenie interdyscy- plinarnych konferencji w celu omówienia wybranych przypadków i dyskusji z innymi oddziałami (np. na temat wspólnej opieki- oddział pulmonologiczny, OIT i chorób zakaźnych).
3. Organizowanie mini-seminariów z zespołem klinicznym w celu omówienia najnowszych aktualnych wytycznych dotyczących leczenia zakażeń na danym oddziale. Zachęcanie wszystkich członków zespołu (np. pielęgniarki, lekarzy, studentów) do angażowania się w planowanie i przedstawianie zaktualizowa- nych informacji w regularnych odstępach czasu (kwartalnie/rocznie).
UWAGA: Oficjalna (ankiety) i nieoficjalna (komentarze uczestników) informacja zwrotna powinna sta- nowić stały element oceny kształcenia klinicznego w celu oceny przydatności oferty edukacyjnej.
Zebrane za pomocą ankiet informacje mogą być analizowane z kierownictwem w celu zapewnienia odpowiedniej alokacji zasobów.
Materiały źródłowe
1. OpenWHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2016-2021 (https:// open- who.org/).
2. MEDtube [website] (https://medtube.net/).
3. CDC’s Antibiotic Stewardship Training Series [website]. In: CDC TRAIN. Atlanta: Cen- ters for Disease Control and Prevention (https://www.train.org/cdctrain/train- ing_
plan/3697).
4. Doron S, Davidson LE. Antimicrobial stewardship. Mayo Clin Proc. 2011;86(11):1113– 23. doi: 10.4065/mcp.2011.0358.
5. Regev-Yochay G, Meir R, Dagan R, Roizin H, Morag B, Hetman S, et al. Reduction in antibiotic use following a cluster randomized controlled multifaceted interven- tion: the Israeli judicious antibiotic prescription study. Clin Infect Dis. 2011;53(1):33–41.
doi: 10.1093/cid/cir272.
6. Weiss K, Blais R, Fortin A, Lantin A Gaudet M. Impact of a multipronged ed- ucation strategy on antibiotic prescribing in Quebec, Canada. Clin Infect Dis. 2011;53(5):433–9. doi: 10.1093/cid/cir409.
7. Persell SD, Doctor JN, Friedberg MW, Meeker D, Friesema E, Cooper A, et al. Be- ha- vioral interventions to reduce inappropriate antibiotic prescribing: a randomized pilot trial. BMC Infect Dis. 2016;16:373.
8. Meeker D, Linder JA, Fox CR, Friedberg MW, Persell SD, Goldstein NJ, et al, Ef- fect of Behavioral Interventions on Inappropriate Antibiotic Prescribing Among Primary Care Practices: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016. 315(6): p. 562-70.
doi:10.1001/jama.2016.0275.
© WHO/Yoshi Shimizu 7
Edukacja pacjentów i społeczeństwa
Należy prowadzić edukację pacjentów i społeczeństwa w zakresie właściwego stoso- wania, podawania, przechowywania i utylizacji środków przeciwdrobnoustrojowych, aby mogli stać się sprzymierzeńcami w walce z antybiotykoopornością. Edukacja może przebiegać w dwóch wyraźnie określonych formach: 1) masowe kampanie informacyj- ne np. na temat grypy, w których podkreśla się, że w leczeniu infekcji wirusowych nie stosuje się antybiotyków; oraz 2) bezpośrednia edukacja prowadzona przez lekarza podczas kontaktu z pacjentem zgłaszającym się z konkretną chorobą. Obie formy edukacji zwiększają ogólną świadomość społeczną na temat oporności na środki prze- ciwdrobnoustrojowe i przeciwdziałają dezinformacji szerzącej się w sferze publicznej i błędnym przekonaniom na temat antybiotyków.
Przesłanki do wdrożenia interwencji
Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe stanowi globalny problem, którego rozwią- zanie wymaga działań indywidualnych, lokalnych, krajowych i międzynarodowych. Zbio- rowa świadomość problemu wśród pacjentów i ogółu społeczeństwa odgrywa istotną rolę w wyhamowaniu fali antybiotykooporności.
Wymagania wstępne
z Zasoby ludzkie - Zarówno personel kliniczny, jak i pozostały personel potrzebuje cza- su, aby opracować i wdrożyć strategię komunikacyjną w danej instytucji. Dobrze, gdy osoby odpowiedzialne za edukację pacjentów/publiczną mogą ocenić stan wiedzy na temat antybiotykooporności i odpowiednio dostosować przygotowywany przekaz (np. dostęp do wyników badań ankietowych prowadzonych w danym środowisku lub krajowych danych o stosowaniu antybiotyków może pomóc w kierowaniu działań ko- munikacyjnych do określonych grup ludności). Rozważenie połączenia kampanii na temat antybiotykooporności z innymi lokalnymi kampaniami edukacji zdrowotnej (np.
znaczenie szczepień, bezpieczeństwo żywności i higiena rąk).
9 z Zasoby techniczne/wdrożeniowe - Dostępne nieodpłatnie w internecie materiały
mogą wymagać dostosowania do lokalnej specyfiki. Przykładowo, mogą być potrzebne środki na dostosowanie przekazu do konkretnych grup pacjentów (np. pacjentów pediatrycznych/młodocianych, rodziców; pacjentów obcoję- zycznych). Pomocne jest bardziej zaawansowane wsparcie techniczne w celu opracowania materiałów wizualnych lub multimedialnych, natomiast nie jest to niezbędne. Można wykorzystać treści dostępne w internecie, m.in. w mediach społecznościowych, a także materiały opracowane przez WHO, np. poświęcone Światowemu Tygodniowi Wiedzy o Antybiotykach (WAAW) (zob. linki poniżej).
z Wsparcie kierownictwa - Zaangażowanie ze strony kierownictwa, podkreślające- go wagę kampanii informujących pacjentów i społeczeństwo o problemie anty- biotykooporności może znacznie zwiększyć zasięg przekazu.
Odpowiednie materiały źródłowe
z Dostępne są ogólne informacje na temat świadomości społecznej i odpowie- dzialności za rozważne stosowanie antybiotyków (1).
z Problem związany z ograniczoną wiedzą w społeczeństwie na temat antybio- tyków i antybiotykooporności ma charakter globalny i dotyczy wszystkich grup pacjentów - od dzieci do dorosłych (2-4).
z Upowszechnianie informacji na temat oporności na środki przeciwdrobnoustro- jowe to złożone zadanie, które należy osadzić w kontekście innych istotnych kompanii informacyjnych poświęconych zdrowiu (5).
z Szkolenie i zaangażowanie wielu uczestników systemu ochrony zdrowia (6).
z Deklaracje online mogą przyczynić się do zwiększenia zaangażowania społe- czeństwa i personelu ochrony zdrowia w rozwiązywanie problemu oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (7).
Przemyślane przesłanie kampanii
Kampania edukacyjna na temat stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych może być prowadzona w różnych formach. Istotne jest, aby przesłanie kampanii było spójne, zrozumiałe i oparte na dowodach naukowych, a także popierane przez wszystkich zaangażowanych w jej realizację interesariuszy (np. lokalnych liderów, rzeczników pacjentów, społeczność, lekarzy, pielęgniarki). Przykładowe zagadnienia, które mogą stanowić główną oś kampanii edukacyjnej, i które wykor- zystywano już w wielu podobnych inicjatywach:
z Jak działają antybiotyki?
z W jakiego rodzaju chorobach stosuje się antybiotykoterapię?
z Jak rozwija się antybiotykooporność?
z Kiedy należy przyjmować antybiotyki?
z Dlaczego ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących czasu trwania leczenia i dawkowania antybiotyków?
z Co należy zrobić z niewykorzystanymi antybiotykami?
z W jaki sposób wykorzystuje się antybiotyki poza leczeniem ludzi?
z Co jeszcze możemy zrobić, aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na choroby, w których antybiotykoterapia nie może pomóc? (np. szczepienia ochronne)
Każdy kontakt z pacjentem daje możliwość poruszenia jednego z istotnych za- gadnień z zakresu edukacji o antybiotykooporności. Należy zachęcać pacjentów do zadawania pytań i wyjaśniać to, czego nie rozumieją. Ważne jest stworzenie bezpiecznej przestrzeni, w której pacjenci mogą podzielić się wątpliwościami i obawami dotyczącymi stosowania lub unikania antybiotyków.
© WHO/Yoshi Shimizu 11
Przykłady kampanii WHO i innych przydatnych materiałów interaktywnych
Światowy Tydzień Wiedzy o Antybiotykach (8)
Dzień Higieny Rąk, 5 maja. Przykład kampanii WHO „Czyste ręce ratują życie (9) Światowy Tydzień Szczepień 2019 (10)
Komunikaty dla ogółu społeczeństwa na temat antybiotykooporności (11) Interaktywna strona internetowa zwiększająca wiedzę o antybiotykach opracowana z okazji Światowego Tygodnia Wiedzy o Antybiotykach (12) Superbugs – gra na smartfony i tablety (13)
Komiks w jęz. hiszpańskim „Superbohaterowie przeciw Superzarazkom – o oporności na antybiotyki” (14)
Film na YouTube: Stop the superbugs (15)
Film na YouTube: Edukowanie pacjentów na temat stosowania antybiotyków (16)
Kiedy należy wybrać tego typu interwencję i dla jakich placówek jest ona właściwa?
z Opieka szpitalna czy ambulatoryjna - Pacjenci często przebywają w szpitalu na tyle długo, że personel ma więcej możliwości angażowania się w działa- nia edukacyjne i wzmocnienia przekazu. U pacjentów leczonych w systemie opieki ambulatoryjnej choroba może być mniej nasilona, przez co mogą być bardziej skupieni na całościowym podejściu do zdrowia - a nie na ostrych stanach chorobowych, a przez to bardziej otwarci na przyjęcie informacji edukacyjnych. Ponadto, mogą mieć długotrwałe relacje z lekarzem, przez co mogą być bardziej skłonni do wysłuchania informacji o antybiotyooporności, również tych powtarzanych ponownie. W obu przypadkach pacjentom często towarzyszą rodziny, co może pomóc w lepszym zapamiętaniu przekazu.
z Środowisko akademickie - Studenci mogą być wspaniałymi nauczycielami pacjentów. Często mają więcej czasu, który mogą poświęcić na indywidu- alną edukację. Ponadto angażowanie się w tego typu działania edukacyjne pomaga studentom utrwalać wiedzę, rozwijać umiejętności komunikacji z pacjentami, a także nabierać większej pewności w sytuacji, gdy przyczyniają się do kształtowania prozdrowotnych zachowań w społeczeństwie.
z Poczekalnie - Mogą służyć jako miejsce przekazywania informacji o opiece zdrowotnej w czasie, gdy pacjent oczekuje na wizytę u lekarza i stwarzają doskonałe możliwości do wykorzystania technologii dla wzmocnienia prze- kazu.
Ryzyko/koszty
z Edukacja pacjentów jest czasochłonna i wymaga powtarzania przekazu.
z Przyswajanie informacji może być zróżnicowane w zależności od gotowości do zapo- znania się z informacjami na temat antybiotykooporności i posiadanej wiedzy z zakresu podstawowych zagadnień naukowych.
z Niektóre informacje o antybiotykooporności mogą wywoływać niepokój (np. o koloni- zacji bakteriami wytwarzającymi beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania) lub strach przed stygmatyzacją (wśród marginalizowanych grup społecznych, takich jak uchodźcy lub imigranci).
13
Materiały źródłowe
1. Ancillotti M, Eriksson S, Veldwijk J, Fahlquist JN, Andersson DI, Godskesen T.
Public awareness and individual responsibility needed for judicious use of anti- biotics: a qualitative study of public beliefs and perceptions. BMC Public Health.
2018;18(1): 1153. doi.org/10.1186/s12889-018-6047-8.
2. Bert F, Gualano MR, Gili R, Scaioli G, Lovato E, Angelillo IF, et al. Knowledge and attitudes towards the use of antibiotics in the paediatric age group: a multicenter survey in Italy. Eur J Public Health. 2017;27(3):506–12.
doi: 10.1093/eurpub/ckw209.
3. Kamata K, Tokuda Y, Gu Y, Ohmagari N, Yanagihara K. Public knowledge and per- ception about antimicrobials and antimicrobial resistance in Japan: A na- tional questionnaire survey in 2017. PLoS One. 2018;13(11):e0207017.
doi: 10.1371/journal.pone.0207017.
4. Mazinska B, Struzycka I, Hryniewicz W. Surveys of public knowledge and attitu- des with regard to antibiotics in Poland: Did the European Antibiotic Awareness Day campaigns change attitudes? PLoS One. 2017;12(2):e0172146.
doi: 10.1371/journal.pone.0172146.
5. Rush L, Patterson C, McDaid L, Hilton S. Communicating antimicrobial resis- tan- ce and stewardship in the national press: Lessons from sepsis awareness cam- paigns. J Infect. 2019;78(2):88–94. doi: 10.1016/j.jinf.2018.09.001.
6. Childs-Kean LM, Briggs HL, Cho JC. All aboard!: Involvement of medical and pharmacy trainees in antimicrobial stewardship. Infect Control Hosp Epide- miol.
2018;40(2):1–6. doi: 10.1017/ice.2018.332.
7. Chaintarli K, Ingle SM, Bhattacharya A, Ashiru-Oredope D, Oliver I, Gobin M.
Impact of a United Kingdom-wide campaign to tackle antimicrobial re- sistan- ce on self-reported knowledge and behaviour change. BMC Public Health.
2016;16(1):393.doi: 10.1186/s12889-016-3057-2.
8. World Antimicrobial Awareness Week (WAAW) [website]. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/campaigns/world-antimicrobial-aware- ness-week; dostęp 5.02.2021).
9. SAVE LIVES: Clean Your Hands 5 May 2019 [website]. Geneva: World Health Organization, 2019 (https://www.who.int/infection-prevention/campaigns/cle- an-hands/5may2019/en/, dostęp 5.02.2021).
10. World Immunization Week 2019 [website]. Geneva: World Health Or- ganization, 2019 (https://www.who.int/campaigns/world-immuniza- tion-week/2019, dostęp 5.02.2021).
11. Key messages to the general public. In: European Antibiotic Awareness Day [website]. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2021. (https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/get-informedkey-messages/key-messag- es-general-public, dostęp 5.02.2021).
12. Antibiotics handle with care, World Antibiotic Awareness Week 2019 [website]. Rome, Paris and Geneva: Food and Agriculture Organization of the United Na- tions, World Organization for Animal Health, and World Health Organization, 2019 (https://apps.who.
int/world-antibiotic-awareness-week/activities/en, dostęp 5.02.2021).
13. Superbugs the mobile game. In: Longitude Prize [website] London: Nesta, 58 Vicitoria Embankment, 2019 (https://longitudeprize.org/antimicrobial-resistance/ superbugs, dostęp 5.02.2021).
14. Superheroes Against Superbugs: Antimicrobial Resistance. In: Policy & Global De- ve- lopment, Antimicrobial Resistance [website] Barcelona: Barcelona Institute for Global Health (ISGlobal), 2018 (https://www.isglobal.org/en/video/-/asset_pub- lisher/fXC- 2c747BWmd/content/superheroes-contra-superbacterias-la-resisten- cia-a-los-anti- bioticos#, dostęp 8.02.2021).
15. Stop the superbugs [YouTube video] Added by NRDCflix; 2013 (https://www.you- tube.
com/watch?v=ZZY-wp9vwWo, dostęp 8.02.2021).
16. Educating patients about antibiotic use [YouTube video]. Added by New York State Department of Health (NYSDOH); 2016 (https://www.youtube.com/watch?v=Y- HYm- b2OKoMU, dostęp 8.02.2021).
© WHO/Yoshi Shimizu 15
Wytyczne leczenia
powszechnie występujących zakażeń obowiązujące w danej instytucji
Wytyczne lub algorytmy obowiązujące w danej instytucji mogą stanowić adaptację krajowych lub międzynarodowych wytycznych, których skuteczność udowodniono na podstawie badań naukowych, uwzględniając lokalną sytuację epidemiologiczną, dostępność badań diagnostycznych i leków. Dodając do krajowych wytycznych propo- nowane interwencje, można zwiększać poparcie dla programu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi, zwłaszcza jeżeli jest to nowa inicjatywa. Wspólne cele wytycznych obowiązujących w instytucji dotyczą zakażeń dróg oddechowych, skóry i tkanek miękkich, dróg moczowych oraz profilaktyki zakażeń miejsca operowanego.
Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America) wytyczne obowiązujące w danej instytucji należy połą- czyć ze strategią wdrażania interwencji, aby zwiększać świadomość i przestrzeganie wytycznych (1).
Przesłanki do wdrożenia interwencji
Prezentowana interwencja:
z pozwala na standaryzację i zmniejszenie różnic w ordynacji leków;
z umożliwia dostosowanie ordynacji do lokalnych receptariuszy/dostępności leków i możliwości laboratoryjnych;
z stanowi punkt odniesienia dla właściwego stosowania środków przeciwdrobnoustrojo- wych, który może być wykorzystywany podczas audytu i udzielania informacji zwrot- nej;
z umożliwia realizację ukierunkowanych inicjatyw edukacyjnych; oraz
z pozwala na włączenie lekarzy pracujących na pierwszej linii do opracowywania wy- tycznych obowiązujących w danej instytucji, zwiększając tym samym prawdopodo- bieństwo dostosowania ich do warunków panujących w danej instytucji i przestrzega- nia algorytmu podczas leczenia pacjentów.
17
Wymagania wstępne
z Zasoby ludzkie - W wielu przypadkach zespoły ds. zarządzania środkami prze- ciwdrobnoustrojowymi koordynują opracowanie wytycznych obowiązujących w danej instytucji i monitorują ich przestrzeganie (np. poprzez audyt prospektywny i informację zwrotną).
z Lokalne doświadczenie - Wytyczne wykorzystywane są w większym stopniu, gdy pracujący w danej instytucji lekarze uczestniczą w ich opracowaniu.
z Wsparcie kierownictwa - Przywództwo instytucjonalne zwiększa prawdopodo- bieństwo tego, że lekarze będą zainteresowani uczestniczeniem w opracowywa- niu wytycznych i że będą ich przestrzegać.
z Plan wdrożenia - Może obejmować rozpowszechnianie wytycznych obwiązu- jących w danej instytucji w różnych formach (np. elektronicznie, materiały dru- kowane, m.in. karty kieszonkowe), również poprzez ukierunkowane inicjatywy edukacyjne mające na celu zwiększenie świadomości i przestrzegania wytycz- nych lub włączenie wytycznych do kart lub zestawów zleceń (elektronicznych lub drukowanych). Plan wdrożenia może również obejmować przeprowadzenie audytu prospektywnego i udzielanie informacji zwrotnej w celu monitorowania przestrzegania wytycznych.
Dowody potwierdzające skuteczność interwencji
z Wytyczne obowiązujące w danej instytucji (2-9) wiążą się z:
{ zwiększeniem prawidłowości stosowania antybiotyków (np. przy rozpoznaniu zakażenia);
{ zwiększeniem użycia antybiotyków o węższym spektrum działania;
{ wczesnym przejściem na antybiotyki w formie doustnej (z leków podawanych pozajelitowo); oraz
{ krótszym czasem trwania antybiotykoterapii.
Kiedy należy wybrać tego typu interwencję i dla jakich placówek jest ona właściwa?
z Przedstawiana interwencja jest właściwa dla wszystkich placówek, m.in. szpi- tali, zakładów opiekuńczo-leczniczych lub placówek ambulatoryjnych.
z Zarówno nowe, jak i wcześniej realizowane programy zarządzania środka- mi przeciwdrobnoustrojowymi mogą odgrywać wiodącą rolę w procesie opracowywania wytycznych, które mają obowiązywać w danej instytucji.
z Rozpoczynając pracę nad wytycznymi, należy skupić się na zakażeniach, które powszechnie występują w danej placówce, i które dotychczas leczono w sposób nieoptymalny (np. niewłaściwy wybór leku, w nieodpowiedniej dawce, niewłaściwy czas trwania antybiotykoterapii lub zastosowanie badań diagnostycznych).
z Prezentowana interwencja często łączona jest z celowaną kampanią eduka- cyjną, audytem i udzielaniem informacji zwrotnej.
Ryzyko/koszty
z Czas niezbędny na opracowanie i aktualizację wytycznych obowiązujących w danej instytucji oraz monitorowanie ich przestrzegania. W wielu przypadkach wytyczne po- winny być weryfikowane co 3-5 lat, gdy ukazują się zaktualizowane dowody naukowe opracowane na podstawie prowadzonych badań.
19
Materiały źródłowe
1. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo L, Macdougall C, Schuetz AN, Septimus E. et al.
Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epi- demiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51–77. doi: 10.1093/cid/ ciw118.
2. Carratalà J, Garcia-Vidal C, Ortega L, Fernandez-Sabe N, Clemente M, Al- bero G, et al. Effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intra- venous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneu- monia: a ran- domized controlled trial. Arch Intern Med. 2012;172(12):922–928.
doi:10.1001/archinternmed.2012.1690.
3. Foolad F, Nagel JL, Eschenauer G, Patel TS, Nguyen CT. Disease-based an- timi- crobial stewardship: a review of active and passive approaches to patient mana- gement. J Antimicrob Chemother. 2017;72(12):3232–3244.
doi:10.1093/ jac/dkx266.
4. Gibbons JA, Smith HL, Kumar SC, Duggins KJ, Bushman AM, Danielson JM, et al.
Antimicrobial stewardship in the treatment of skin and soft tissue infec- tions. Am J Infect Control. 2017;45(11):12031207. doi:10.1016/j.ajic.2017.05.013.
5. Hauck LD, Adler LM, Mulla ZD. Clinical pathway care improves outcomes among patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Epi- demiol.
2004;14(9):669–675. doi:10.1016/j.annepidem.2004.01.003.
6. Jenkins TC, Irwin A, Coombs L, DeAlleaume L, Ross SE, Rozwadowski J, et al.
Effects of clinical pathways for common outpatient infections on an- tibiotic pre- scribing. Am J Med. 2013;126(4):327–335.e12.
doi:10.1016/j.am- jmed.2012.10.027.
7. Neuman MI, Hall M, Hersch AL, Brogan TV, Parikh K, Newland JG, et al. In- fluen- ce of hospital guidelines on managment of children hospitalized with pneumo- nia. Pediatrics. 2012;130(5):e823-30. doi: 10.1542/peds.2012-1285.
8. Newman RE, Hedican EB, Herigon JC, Williams DD, Williams AR, Newland JG.
Impact of a guideline on management of children hospitalized with com- muni- ty-acquired pneumonia. Pediatrics. 2012;129(3):e597-604.
doi:10.1542/ peds.2011-15.
9. Worrall CL, Anger BP, Simpson KN, Leon SM. Impact of a hospital-acquired/
ventilator-associated/healthcare-associated pneumonia practice guideli- ne on outcomes in surgical trauma patients. J Trauma. 2010;68(2):382-386. doi:10.1097/TA.0b013e318197bc74.
Skumulowane antybiogramy
Skumulowane antybiogramy lub skumulowane dane pochodzące z badań wrażliwo- ści na antybiotyki opisują odsetek izolatów danego drobnoustroju, który pozostaje wrażliwy na działanie zalecanych antybiotyków, stwierdzony na podstawie badania wrażliwości in vitro. Wykonywane lokalnie skumulowane antybiogramy są najbardziej przydatną empiryczną wskazówką przy wyborze środków przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu powszechnie występujących zakażeń i mogą stanowić pod- stawę opracowania lokalnych wytycznych. W niektórych placówkach opieki zdrowot- nej lekarze szkoleni są w zakresie wykorzystania skumulowanych antybiogramów w procesie podejmowania empirycznych decyzji dotyczących wyboru antybiotyków. Z czasem skumulowane antybiogramy można wykorzystywać do monitorowania rozwi- jającej się lokalnie antybiotykooporności. Narzędzie to jest przydatne i dokładne tylko wtedy, jeżeli opracowane jest zgodnie z przyjętymi wytycznymi (1-3). Przykład przed- stawiono na rys. 3.
Rys. 3. Przykład skumulowanego rocznego antybiogramu E. coli wyizolowanej z moczu
Liczba iz ola tó w
Ampicylina Cefazolin Ceftriakson Cefepim Ertapenem Gentamycyna Amikacyna Ciprofloksacyna Nitrofurantoina Trimetoprim- sulfametoksazol4792
56 72 86 90 99 86 92 69 92 70Źródło: (4).
Odsetek izolatów wrażliwych na dany lek
21
Przesłanki do wdrożenia interwencji
z Antybiotykoterapię często rozpoczyna się empirycznie w celu wstępnego opa- nowania przypuszczalnego zakażenia o nieznanej przyczynie. Lokalnie opraco- wane skumulowane antybiogramy mogą dostarczyć informacji o tym, które spo- śród empirycznie wybranych antybiotyków są najbardziej właściwe w leczeniu pacjentów, u których stwierdza się powszechnie występującymi zakażenia.
z Skumulowane antybiogramy mogą stanowić źródło informacji dla zaleceń anty- biotykoterapii empirycznej ujętych w wytycznych leczenia powszechnie wystę- pujących zakażeń obowiązujących w danej instytucji.
z Dzięki skumulowanym antybiogramom można również obserwować rozwój wy- stępującej miejscowo antybiotykooporności na przestrzeni czasu (np. odsetek izolatów Staphylococcus aureus opornych na metycylinę).
z Rozszerzone skumulowane antybiogramy, zalecane w amerykańskich wytycz- nych (5), mogą zawierać więcej informacji niż skumulowane antybiogramy danej placówki, ale ich opracowanie może być trudne. Stratyfikowane antybiogramy, również te dotyczące danej jednostki (np. oddziału SOR lub OIT) lub populacji (np. pacjentów pediatrycznych lub pacjentów z obniżoną odpornością), mogą dokładniej opisywać ryzyko zakażeń dla pewnych grup pacjentów w związku z opornością drobnoustrojów na antybiotyki (6). Antybiogramy w wersji „kombino- wanej” pozwalają przewidzieć prawdopodobieństwo wystąpienia oporności na więcej niż jeden antybiotyk i mogą być bardziej przydatne w leczeniu pacjentów z ryzykiem zakażenia organizmami wielolekoopornymi. Więcej informacji na ten temat można znaleźć we wskazanych poniżej źródłach.
Wymagania wstępne
z Zasoby ludzkie - Opracowywanie skumulowanych antybiogramów jest zadaniem czasochłonnym i pracochłonnym, zwłaszcza dla personelu laboratorium mikro- biologicznego. Należy je wykonywać zgodnie z przyjętymi procedurami.
z Laboratorium mikrobiologiczne - W skumulowanych antybiogramach agregowa- ne są indywidualne dane kultur. Aby mieć pewność, że nie są to dane heteroge- niczne, laboratoria mikrobiologiczne muszą stosować standaryzowane protokoły, wykazać ich stosowanie oraz wdrożenie odpowiednich punktów kontroli jakości dla prowadzonych testów in vitro wrażliwości na antybiotyki. Ponadto prawidło- we, skumulowane antybiogramy muszą być opracowane w standaryzowany sposób. Przykładowo, standardy instytutu CLSI (Clinical and Laboratory Stan- dards Institute) przewidują, że antybiogramy mogą obejmować wyłącznie mikro-
organizmy, dla których wykryto co najmniej 30 niereplikacyjnych izolatów. Uwzględnie- nie organizmów z mniejszą liczbą izolatów spowodowałoby uzyskanie niedokładnych wyników (7).
z Bezpłatne webinarium - Webinarium na temat przygotowania, prezentacji i promocji skumulowanych antybiogramów „Preparation, Presentation, and Promotion of Cumula- tive Antibiograms To Support Antimicrobial Stewardship Programmes” (8,9).
z Wsparcie informatyczne - Rozwijanie tego typu narzędzia wymaga zarządzania i utrzy- mywania bazy danych.
z Plan wdrożenia - Instytucje muszą posiadać możliwość opracowywania i promowania skumulowanych antybiogramów (np. w formie drukowanej lub elektronicznej). Potrzeb- ne może być szkolenie dla lekarzy z zakresu najlepszych sposobów wykorzystywania tego narzędzia w praktyce lekarskiej.
z Wsparcie kierownictwa - Laboratorium mikrobiologiczne będzie potrzebowało zasobów do opracowania skumulowanego antybiogramu.
Dowody potwierdzające skuteczność interwencji
z Antybiogramy mogą pokazać rozwijanie się oporności na dane antybiotyki w danej placówce na przestrzeni czasu (10,11).
z Antybiogramy w wersji „kombinowanej” mogą być szczególnie przydatne w leczeniu zakażeń wywołanych przez organizmy wielolekooporne (12,13).
z Skumulowane antybiogramy mogą być istotnym narzędziem edukacyjnym dla lekarzy (14,15). Jedna z grup wykazała, że po odbytym szkoleniu dwukrotnie wzrosła liczba lekarzy korzystających ze skumulowanego antybiogramu w antybiotykoterapii empi- rycznej.
23
Kiedy należy wybrać tego typu interwencję i dla jakich placówek jest ona właściwa?
Prezentowana interwencja jest odpowiednia dla wszystkich szpitali po- siadających niezawodnie działające laboratorium mikrobiologiczne, co systematycznie potwierdzają wyniki badań invitro w kierunku antybiotykoo- porności.
Prezentowaną interwencję należy rozważyć w szpitalach opracowujących własne wytyczne leczenia powszechnie występujących zakażeń w celu odpowiedniego dostosowania receptariusza leków przeciwdrobnoustro- nowych i obowiązujących wytycznych na podstawie danych dotyczących obserwowanej w danej placówce wrażliwości na antybiotyki.
Ryzyko/koszty
z Opracowanie standardowych skumulowanych antybiogramów może być zada- niem czasochłonnym i pracochłonnym.
z Niektóre przyjęte wytyczne, takie jak wytyczne CLSI dostępne są wyłącznie po zakupie (9), ale dostępne jest bezpłatne webinarium (8). Brak dostępu do przyję- tych wytycznych lub protokołów postępowania podczas opracowywania skumu- lowanych antybiogramów prawdopodobnie spowoduje uzyskanie niewiarygod- nych i nieporównywalnych wyników, co wykazano już w kilku badaniach (16,17).
z Aby z rozszerzonych skumulowanych antybiogramów (np. stratyfikowanych lub kombinowanych) wyciągnąć prawidłowe wnioski, niezbędna jest wiedza meryto- ryczna oraz odpowiednia ilość odpowiednich danych mikrobiologicznych.
Materiały źródłowe
1. Pakyz, AL. The utility of hospital antibiograms as tools for guiding empir- ic therapy and tracking resistance. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists.
Pharmacotherapy. 2007;27(9):1306–12. doi: 10.1592/ phco.27.9.1306. 2. Hostler CJ, Moehring RW, Dodds Ashley ES, Johnson M, Davis A, Lewis SS, et
al. Feasibility and Value of Developing a Regional Antibiogram for Com- munity Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;39(6):718–722.
doi: 10.1017/ice.2018.71.
24
3. Joshi S. Hospital antibiogram: A necessity. Indian J Med Microbiol. 2010;28:277–80 (https://www.ijmm.org/text.asp?2010/28/4/277/71802, dostęp 23.02.2021).
4. Antimicrobial Stewardship. A competency-based approach [website]. In:Open- WHO, Geneva: World Health Organization; 2016–2021 (https://openwho.org/courses/AMR- competency, dostęp 23.02.2021).
5. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, et al. Im- plementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51–77. doi: 10.1093/cid/ciw118.
6. Saxena S, Ansari SK, Raza MW, Dutta R. Antibiograms in resource limited settings: Are stratified antibiograms better? Infect Dis (Lond). 2016;48(4):299–302.
doi: 10.3109/23744235.2015.1113437.
7. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 28th edition. CLSI Sup- plement M100. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2018 (https://
clsi.org/media/1930/m100ed28_sample.pdf, dostęp 23.02.2021).
8. On demand: AST stewardship webinar. Preparation, presentation, and promo- tion of cumulative antibiograms to support antimicrobial stewardship programs [website]. In:
Clinical and Laboratory Standards Institute; October 16, 2018 (https:// clsi.org/stan- dards/products/microbiology/education/on-demand-ast-steward-ship-webinar/, dostęp 23.02.2021).
9. Antibiograms: developing cumulative reports for your clinicians. M39QG [website]. In:
Clinical and Laboratory Standards Institute; 2014 (https://clsi.org/standards/products/
microbiology/companion/m39qg/, dostęp 23.02.2021).
10. Schultz L, Lowe TJ, Srinivasan A, Neilson D, Pugliese G. Economic impact of re- dundant antimicrobial therapy in US hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol.
2014;35(10):1229–35. doi: 10.1086/678066.
11. Qadeer A, Akhtar A, Ul Ain Q, Saadat S, Mansoor S, Assad S, et al. Antibiogram of Medical Intensive Care Unit at Tertiary Care Hospital Setting of Pakistan. Cureus.
2016;8(9):e809. doi: 10.7759/cureus.809.
12. Liang B, Wheeler JS, Blanchette LM. Impact of Combination Antibiogram and Related Education on Inpatient Fluoroquinolone Prescribing Patterns for Patients With Health Care-Associated Pneumonia. AnnPharmacother. 2016;50(3):172–9.
doi: 10.1177/1060028015625658.
13. Hsu AJ, Carrol KC, Milstone AM, Avdic E, Cosgrove SE, et al. The Use of a Combi- na- tion Antibiogram to Assist with the Selection of Appropriate Antimicrobial Ther- apy for Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Infections. Infect Control Hosp Epide- miol. 2015;36(12):1458–60. doi: 10.1017/ice.2015.196.
14. Gong TS, Qiu X, Song Y, Sun X, He Y, Chen Y, et al. Effect of Financially Pun- ished Au- dit and Feedback in a Pediatric Setting in China, within an Antimi- crobial Stewardship Program, and as Part of an International Accreditation Process. Front Public Health.
2016;4:99. doi: 10.3389/fpubh.2016.00099.
© WHO/Yoshi Shimizu 25 3. Joshi S. Hospital antibiogram: A necessity. Indian J Med Microbiol. 2010;28:277–80
(https://www.ijmm.org/text.asp?2010/28/4/277/71802, dostęp 23.02.2021).
4. Antimicrobial Stewardship. A competency-based approach [website]. In:Open- WHO, Geneva: World Health Organization; 2016–2021 (https://openwho.org/courses/AMR- competency, dostęp 23.02.2021).
5. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, et al. Im- plementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51–77. doi: 10.1093/cid/ciw118.
6. Saxena S, Ansari SK, Raza MW, Dutta R. Antibiograms in resource limited settings: Are stratified antibiograms better? Infect Dis (Lond). 2016;48(4):299–302.
doi: 10.3109/23744235.2015.1113437.
7. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 28th edition. CLSI Sup- plement M100. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2018 (https://
clsi.org/media/1930/m100ed28_sample.pdf, dostęp 23.02.2021).
8. On demand: AST stewardship webinar. Preparation, presentation, and promo- tion of cumulative antibiograms to support antimicrobial stewardship programs [website]. In:
Clinical and Laboratory Standards Institute; October 16, 2018 (https:// clsi.org/stan- dards/products/microbiology/education/on-demand-ast-steward-ship-webinar/, dostęp 23.02.2021).
9. Antibiograms: developing cumulative reports for your clinicians. M39QG [website]. In:
Clinical and Laboratory Standards Institute; 2014 (https://clsi.org/standards/products/
microbiology/companion/m39qg/, dostęp 23.02.2021).
10. Schultz L, Lowe TJ, Srinivasan A, Neilson D, Pugliese G. Economic impact of re- dundant antimicrobial therapy in US hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol.
2014;35(10):1229–35. doi: 10.1086/678066.
11. Qadeer A, Akhtar A, Ul Ain Q, Saadat S, Mansoor S, Assad S, et al. Antibiogram of Medical Intensive Care Unit at Tertiary Care Hospital Setting of Pakistan. Cureus.
2016;8(9):e809. doi: 10.7759/cureus.809.
12. Liang B, Wheeler JS, Blanchette LM. Impact of Combination Antibiogram and Related Education on Inpatient Fluoroquinolone Prescribing Patterns for Patients With Health Care-Associated Pneumonia. AnnPharmacother. 2016;50(3):172–9.
doi: 10.1177/1060028015625658.
13. Hsu AJ, Carrol KC, Milstone AM, Avdic E, Cosgrove SE, et al. The Use of a Combi- na- tion Antibiogram to Assist with the Selection of Appropriate Antimicrobial Ther- apy for Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Infections. Infect Control Hosp Epide- miol. 2015;36(12):1458–60. doi: 10.1017/ice.2015.196.
14. Gong TS, Qiu X, Song Y, Sun X, He Y, Chen Y, et al. Effect of Financially Pun- ished Au- dit and Feedback in a Pediatric Setting in China, within an Antimi- crobial Stewardship Program, and as Part of an International Accreditation Process. Front Public Health.
2016;4:99. doi: 10.3389/fpubh.2016.00099.
25
15. Alhinai Z, Molloy LM, Wang B, McGrath E. The Antibiogram Project: Us- ing the Hospital Antibiogram to Introduce Antimicrobial Stewardship to Pediatric Medical Residents. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(5):483–7. doi:
10.1177/0009922815594648.
16. Kohlmann R, Gatermann SG. Analysis and Presentation of Cumulative Anti- mi- crobial Susceptibility Test Data – The Influence of Different Parameters in a Routi- ne Clinical Microbiology Laboratory. PLoS One. 2016;11(1):e0147965.
doi: 10.1371/journal.pone.0147965.
17. Moehring RW, Hazen KC, Hawking MR, Drew RH, Sexton DJ, Anderson DJ. Chal- lenges in Preparation of Cumulative Antibiogram Reports for Communi- ty Ho- spitals. J Clin Microbiol. 2015;53(9):2977–82. doi: 10.1128/JCM.01077-15.
Uzyskanie uprzedniej zgody na stosowanie zastrzeżonych środków przeciwdrobnoustrojowych
Obowiązek uzyskania uprzedniej zgody na stosowanie zastrzeżonych środków przeciwdrobnoustrojowych wymaga od lekarzy uzyskania zgody na zastosowa- nie leków przed ich wydaniem z apteki i podaniem pacjentowi. Zgodę mogą wydać członkowie zespołu ds. zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi, farmaceuci lub lekarze chorób zakaźnych, w tym lekarze odbywający specjalizację. Obowiązek uzyskania uprzedniej zgody zapewnia bezpośrednią kontrolę nad zastrzeżonymi lekami, ale ogranicza autonomię lekarza ordynującego lek i potencjalne może spowodować opóźnienie w podaniu leku. Jest to jedna z dwóch podstawowych interwencji realizowa- nych w miejscu świadczenia opieki zdrowotnej zalecanych przez wytyczne dotyczące wdrażania programów zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi (1). Schemat postępowania przedstawiono na rys. 4.
Rys. 4. Schemat postępowania w przypadku uzyskiwania uprzedniej zgody
Przesłanki do wdrożenia interwencji
z Obowiązek uzyskania uprzedniej zgody zapewnia bezpośrednią kontrolę nad stosowa- niem celowanych środków przeciwdrobnoustrojowych, jak również mechanizm radze- nia sobie w przypadkach braku leków.
z Ponieważ zgoda musi być uzyskana zanim lek zostanie wydany lub przed kontynuacją leczenia po podaniu dawki początkowej, obowiązek uzyskania uprzedniej zgody po-
Zlecenie leczenia antybiotykiem zastrzeżonym
Lekarz uzyskuje zgodę na podanie leku od wyznaczonej osoby akceptującej zlecenie (np.
w drodze rozmowy telefonicznej)
Zastosowanie antybiotyku zastrzeżonego uznaje się za
właściwe lub zleca się alternatywne leczenie
27 z Konieczność bezpośredniej komunikacji między lekarzami zlecający-
mi leczenie a osobami wydającymi zgodę na zastosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych pozwala na spersonalizowane kształcenie.
z Regularne kontakty i zaangażowanie lekarzy przepisujących leki podnoszą rangę programów zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi i sprzyjają budo- waniu relacji.
Wymagania wstępne
z Zasoby ludzkie - Zgoda na zastosowanie zastrzeżonych środków
przeciwdrobnoustrojowych zazwyczaj wydawana jest przez głównych członków zespołu ds. zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi lub lekarzy chorób zakaźnych (również będących w trakcie specjalizacji). Proces uzyskiwania zgody może być czasochłonny i wymaga dostępu w czasie rzeczywistym do osoby zatwierdzającej w celu uniknięcia opóźnień w podawaniu leków.
Można w związku z tym wydać zezwolenie na podanie pierwszej dawki, aby nie dopuścić do opóźnienia leczenia w krytycznych przypadkach (np. wstrząs sep- tyczny). Powodzenie tej interwencji zależy od doświadczenia, motywacji i umie- jętności komunikacyjnych osoby zatwierdzającej.
z Wsparcie kierownictwa - Istotne znaczenie ma wsparcie ze strony kierownictwa instytucji w przypadku rozbieżności opinii lekarzy i osób wydających zgodę na zastosowanie antybiotyków.
Dowody potwierdzające skuteczność interwencji
z Obowiązek uzyskania uprzedniej zgody na zastosowanie zastrzeżonych środków przeciwdrobnoustrojowych (2-12) wiąże się z:
{ zmniejszeniem użycia antybiotyków celowanych i kosztów leków celowanych;
{ zwiększeniem prawidłowego stosowania antybiotyków;
{ zmniejszeniem liczby działań niepożądanych związanych z użyciem antybiotyków (5) (np. zakażenia Clostridium difficile);
{ zmniejszeniem liczby błędów w dawkowaniu; oraz { uzyskaniem lepszych wyników leczenia.
Kiedy należy wybrać tego typu interwencję i dla jakich placówek jest ona właściwa?
z Obowiązek uzyskania uprzedniej zgody najczęściej funkcjonuje się w szpi- talach i podobnych placówkach.
z Interwencję tą należy rozważyć w przypadku, gdy zespoły ds. zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi i/lub lekarze chorób zakaźnych po- siadają zasoby umożliwiające podjęcie tego typu działań, m.in. doświadczony personel i przeznaczony na to czas (1).
z Placówki dysponujące ograniczonymi zasobami mogą zdecydować o włąc- zeniu do programu ograniczonej liczby wybranych antybiotyków lub udziela- niu uprzedniej zgody tylko w określonych godzinach (np. w czasie normalny- ch godzin pracy), co pozwoli na podanie pierwszej dawki leku lub podawanie go przez pierwsze 24 godz. bez konieczności uzyskania zgody.
z Obowiązek uzyskania uprzedniej zgody często łączy się z innymi interwencja- mi z zakresu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi, w tym z ogra- niczeniem receptariusza oraz przeprowadzeniem audytu prospektywnego i udzieleniem informacji zwrotnej. Można rozważyć wykorzystanie klasyfikacji antybiotyków AWaRe (ang. Access, Watch, Reserve), która pomoże określić, które leki należy objąć ograniczeniami lub audytem prospektywnym i infor- macją zwrotną (13).
Ryzyko/koszty
Ryzyko/koszty wiążą się z tym, że interwencja:
z jest czasochłonna i pochłania wiele zasobów;
z wymaga doświadczenia klinicznego i znakomitych umiejętności komunikacyjnych;
z może doprowadzić do niezamierzonego zwiększenia ilości przepisywanych antybioty- ków nieobjętych ograniczeniami; oraz
z może spowodować utratę autonomii przez osobę przepisującą leczenie. Jeżeli podanie początkowych dawek nie wymaga zgody, lekarze mogą opóźniać zlecenie leczenia i przepisać lek „po godzinach”, gdy osoby udzielające zgody nie są już dostępne, unika- jąc konieczności uzyskania zgody.
29
Materiały źródłowe
1. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo L, Macdougall C, Schuetz AN, Septimus E. et al.
Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epi- demiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51–77. doi: 10.1093/cid/ciw118.
2. Araujo da Silva AR, Albernaz de Almeida Dias DC, Marques AF, Biscaia di Biase C, Murni IK, Dramowski A, et al. Role of antimicrobial stewardship pro- grammes in children: a systematic review. J Hosp Infect. 2018;99:117–23. doi: 10.1016/j.
jhin.2017.08.003.
3. Chan S, Hossain J, Di Pentima MC. Implications and impact of prior autho- riza- tion policy on vancomycin use at a tertiary pediatric teaching hospital. Pediatr Infect Dis J. 2015;34:506–8.doi: 10.1097/INF.0000000000000615.
4. Chrysou K, Zarkotou O, Kalofolia S, Papagiannakopoulou P, Chrysos G, Theme- li-Digalaki K, et al.First-year results of an antibiotic stewardship program in a Greek tertiary care hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018;373:33–37. doi:
10.1007/s10096-017-3137-y.
5. Dassner AM, Girotto JE. Evaluation of a second-sign process for antimicrobial prior authorization. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018;7:113–18.
doi: 10.1093/jpids/pix015.
6. Dona D, Mozzo E, Mardegan V, Trafojer U, Lago P, Salvadori S, et al. Antibiot- ics prescriptions in the neonatal intensive care unit: how to overcome every- day challenges. Am J Perinatol. 2017;34:169–77. doi: 10.1055/s-0037-1602426. 7. Filice G, Drekonja D, Greer N, Butler M, Wagner B, MacDonald R, et al. Anti- mi-
crobial Stewardship Programs in Inpatient Settings: A Systematic Review’. Va Evidence-Based Synthesis Program Reports. Washington D.C.: Depart- ment of Veterans Affairs (US); 2013. PMID: 25411666.
8. Lukaszewicz Bushen J, Mehta JM, Hamilton KW, Binkley S, Timko DR, Laut- enbach E, et al. Impact of two different antimicrobial stewardship methods on frequency of streamlining antimicrobial agents in patients with bactere- mia.
Infect Control Hosp Epidemiol. 201701;38(1):89–95. PMID: 27825392.
9. Mehta JM, Haynes K, Wileyto EP, Gerber JS, Timko DR, Morgan SC, et al. Compa- rison of prior authorization and prospective audit with feedback for antimicrobial stewardship. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:1092–9.
doi: 10.1086/677624.
10. Tamma PD, Avdic E, Keenan JF, Zhao Y, Anand G, Cooper J, et al. What is the more effective antibiotic stewardship intervention: preprescription authorization or post- prescription review with feedback? Clin Infect Dis. 2017;64:537–43. doi: 10.1093/ cid/ciw780.
11. Feazel LM, Malhotra A, Perencevich EN, Kaboli P, Diekema DJ, Schweizer ML. EEffect of antibiotic stewardship programmes on Clostridium difficile incidence: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2014; 69:1748–54. doi: 10.1093/ jac/dku046.
12. White AC Jr, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibili- ties, and clini- cal outcomes. Clin Infect Dis 1997; 25:230–9. doi: 10.1086/514545.
13. The 2019 WHO AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use.
Geneva:World Health Organization; 2019 (WHO/EMP/IAU/2019.11; https:// apps.who.
int/iris/handle/10665/327957, dostęp 23.02.2021). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
© WHO/Yoshi Shimizu 31
