Administração massiva de medicamentos para o paludismo falciparum

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Administração massiva de medicamentos para o paludismo falciparum

Um manual de campo prático

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Um manual de campo prático

Administração massiva

de medicamentos para

o paludismo falciparum

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Administração massiva de medicamentos para o paludismo falciparum: um manual de campo prático [Mass drug administration for falciparum malaria: a practical field manual]

ISBN 978-92-4-000593-8 (versão electrónica) ISBN 978-92-4-000594-5 (versão impressa)

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Citação sugerida. Administração massiva de medicamentos para o paludismo falciparum: um manual de campo prático [Mass drug administration for falciparum malaria: a practical field manual]. Genebra:

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A OMS tomou todas as precauções razoáveis para verificar a informação contida nesta publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implícita. A

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Índice

Agradecimentos vii

Abreviaturas e acrónimos viii

Sumário executivo ix

1. INTRODUÇÃO 1

1.1 Contexto 1

1.2 Definições 1

1.3 Objectivo 1

1.4 Recomendações da OMS 2 2. ORGANIZAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO MASSIVA DE

MEDICAMENTOS 3

2.1 Fase de concepção (macro-planeamento) 3

2.1.1 Identificar agências para apoiar o ministério da saúde 3 2.1.2 Criar uma força-tarefa ou comité de coordenação 4

2.1.3 Realizar uma análise do contexto 6

2.1.4 Determinar a população-alvo e áreas geográficas 7

2.1.5 Escolher o medicamento antipalúdico 9

2.1.6 Estimar a necessidade de medicamento antipalúdico, e encomendá-lo 12

2.1.7 Determinar a estratégia de distribuição 14

2.1.8 Determinar o período de intervenção 15

2.1.9 Determinar o número de rondas 16

2.1.10 Estabelecer um cronograma 18

2.1.11 Elaborar um orçamento 18

2.2 Planeamento e elaboração 19

2.2.1 Micro-planeamento 19

2.2.2 Logística 21

2.2.3 Recursos humanos 23

2.2.4 Participação da comunidade, mobilização social e comunicação 27

2.3 Implementação 33

2.3.1 Gestão de estoque 33

2.3.2 Distribuição do medicamento antipalúdico 35

2.3.3 Supervisão 38

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2.3.5 Coordenação 44 2.3.6 Tratamento de casos de paludismo após a administração

massiva de medicamentos 45

3. MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO 46

3.1 Sistema de monitorização 46

3.2 Estimativa de cobertura 46

3.2.1 Cobertura de distribuição 46

3.2.2 Pesquisa pós campanha de AMM 48

3.3 Monitorização do consumo 48

3.4 Farmacovigilância 49

3.4.1 Definições 50

3.4.2 Comunicação de segurança 51

3.4.3 Vigilância de reacções adversas aos medicamentos 51

3.5 Monitorização da resistência aos medicamentos 52

3.6 Avaliação do impacto 53

4. NOTIFICAÇÃO 55

5. PRINCIPAIS ETAPAS NUMA CAMPANHA DE ADMINISTRAÇÃO MASSIVA DE

MEDICAMENTOS PARA O PALUDISMO 57 REFERÊNCIAS 58 ANEXOS 61 Anexo 1 - Distribuição padrão das populações num país em desenvolvimento 61 Anexo 2 - Terapia combinada à base de artemisinina disponível:

dosagem, formulação e apresentação 62

Anexo 3 - Exemplo de cálculo de pedidos de medicamento antipalúdico 68 Anexo 4 - Exemplo de um cronograma de administração massiva de

medicamentos para o paludismo (distribuição em 8 semanas) 72 Anexo 5 - Exemplo de micro-planeamento na Área Ocidental urbana,

Serra Leoa 76

Anexo 6 - Procedimento passo a passo para a colocação dos materiais 79 Anexo 7 - Exemplo de anúncio radiofónico sobre AMM para o paludismo

(utilizado na Serra Leoa em 2014-2015) 80

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Anexo 8 - Exemplos de pontos de discussão sobre AMM para utilização nas

reuniões comunitárias (adaptados dos utilizados na Serra Leoa em 2014-2015) 81 Anexo 9 - Visita domiciliar para a AMM, Passo a passo 82 Anexo 10 - Algoritmo para ajudar os trabalhadores comunitários de saúde na

aplicação dos critérios de exclusão 83

Anexo 11 - Algoritmo para determinar o estado de gravidez de mulheres em idade reprodutiva (15-49 anos) (com base e adaptado dos algoritmos utilizados na AMM para o paludismo em Moçambique pelo Centro de

Investigação em Saúde de Manhiça) 84

Anexo 12 - Exemplo de folheto laminado utilizado pelos trabalhadores comunitários de saúde na Serra Leoa em 2014-2015 para explicar

a dosagem de tratamento 85

Anexo 13 - Exemplo de folha de controlo (adaptado do utilizado na

Serra Leoa 2014-2015) 86

Anexo 14 - Exemplo de um formulário de registo de famílias (adaptado

do manual de distribuição do programa de AMM da Zâmbia) 87 Anexo 15 - Exemplo de lista de verificação dos supervisores utilizada

na Serra Leoa em 2014-2015 88

Anexo 16 - Exemplo de cartão de AMM 89

Anexo 17 - Exemplo de folha de resumo diário a ser preenchida pelos supervisores das equipas de distribuição (adaptada da utilizada na

Serra Leoa em 2014-2015) 90

Anexo 18 - Exemplo de base de dados para compilação de dados

(utilizada na Serra Leoa em 2014-2015) 91

Anexo 19 - Exemplo de modelo padrão para notificação de uma suspeita

de reacção adversa a medicamentos 93

Anexo 20 - Exemplo de questionário para perquisa pós-AMM 96 Anexo 21 - Exemplo de lista de verificação de preparação de

farmacovigilância (utilizada na Serra Leoa em 2014-2015) 100 Anexo 22 - Exemplo de um módulo de formação em farmacovigilância

sobre AMM 101

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TRAÇÃO MASSIVA DE MEDICAMENTOS PARA O PALUDISMO FALCIPARUM AL DE CAMPO PRÁTICO

Agradecimentos

Este manual operacional sobre a administração massiva de medicamentos (AMM) para o paludismo é baseado na experiência prática na grande maioria das operações de AMM que foram concluídas ao longo dos últimos 10 anos nos países onde o paludismo é endémico.

A autora principal foi a Dr.ª Carolina Nanclares (Médecins Sans Frontières, Espanha), que elaborou uma excelente primeira versão e a finalizou após análise cuidadosa das sugestões de vários avaliadores. A Dr.ª Nanclares baseou a primeira versão na experiência e ensinamentos obtidos ao longo da AMM em grande escala na Serra Leoa durante a epidemia da doença por vírus Ebola, concluída em 2014-2015. Os seguintes colegas de MSF Espanha que participaram nessa campanha, proporcionaram contributos na primeira versão: Jonathan Caplan, Fernanda Falero, Adriana Ferracin Kleivan, Segimon Garcia, Maria Green, Yves Houedakor, Cristina Imaz, Nines Lima e Charlotte Oliveira. O Programa Mundial do Paludismo da OMS organizou um comité de redacção, constituído por funcionários técnicos que contribuíram para o controlo do paludismo através da AMM e pesquisa em: Camboja, Comores, Moçambique, Serra Leoa, Mianmar, Tailândia, Vietname e Zâmbia. A primeira versão foi enviada por email a todos os participantes convidados, um mês antes da reunião, e todas as contribuições recebidas antes da reunião foram incluídas na segunda versão, que foi utilizada como base do trabalho do comité de redacção.

A reunião foi realizada em 22 e 23 de Novembro de 2016 em Genebra, e os membros do comité (indicados a seguir) foram divididos em quatro grupos de trabalho para analisar e finalizar os aspectos práticos das diferentes secções do manual. Durante a última sessão da reunião, os grupos apresentaram as suas conclusões em plenária, trazendo para a resolução os pontos que exigiam consenso. Dr.ª Nanclares, como relatora da reunião, compilou depois uma terceira versão,que incluiu todas as contribuições dos quatro grupos de trabalho, que foi distribuída a todos os participantes por e-mail para avaliação final. O texto do manual é o resultado de uma quarta ronda de análises pelo membros do comité de redacção e pelo Secretariado da OMS.

Agradecemos aos seguintes membros do comité de redacção, que gentilmente analisaram todas as secções do relatório em várias rondas, proporcionando observações significativas que foram fundamentais para a sua conclusão e aperfeiçoamento: Gilles Delmas (Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research unit, Tailândia), Stephan Duparc (Medicines for Malaria Venture, Suiça), Busiku Hamainza (Centro Nacional de Controlo do Paludismo, Zâmbia), James Heaton (Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research unit, Mianmar), Umu Jalloh (Pharmacy Board, Serra Leoa), Anitta Renitta Yokoe Kamara (Programa Nacional de Controlo do Paludismo, Ministério de Saúde e Saneamento, Serra Leoa), Calveston Machila (Posto Médico Distrital, Zâmbia), Joseph Mberikunashe (Programa Nacional de Controlo do Paludismo, Zimbabué), ThuyNhien Thanh Nguyen (Centro de Medicina Tropical, Vietname), Francisco Saute (Centro de Investigação em Saúde de Manhiça, Moçambique), Jianping Song (Universidade de Medicina Chinesa de Guangzhou, China) e Khieu Virak (Centro Nacional de Parasitologia, Entomologia e Controlo do Paludismo, Camboja).

O projecto de manual recebeu também contribuições do Comité Consultivo de Políticas sobre o Paludismo na sua sessão de 22 a 24 de Março de 2017 que, com sugestões adicionais do Secretariado da OMS no Programa Mundial do Paludismo, foram levadas em consideração na versão final do documento. Na OMS, Andrea Bosman, Programa Mundial do Paludismo, coordenou a elaboração do manual e representou o Secretariado da OMS no comitê de redacção. Contribuições preciosas foram feitas igualmente pelo Dr. Maru Aregawi, Peter Olumese e Silvia Schwarte, Programa Mundial do Paludismo, e por Prabhjot Singh, Escritório Regional da OMS para as Américas.

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Abreviaturas e acrónimos

TCA terapia de combinação à base de artemisinina RAM reacção adversa a medicamentos

TCS trabalhadores comunitários de saúde TDO tratamento directamente observado DVE doença por virus Ébola

G6PD glicose-6-fosfato desidrogenase

AMM administração massiva de medicamentos

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Sumário executivo

A administração massiva de medicamentos (AMM) consiste em administrar um curso terapêutico completo de medicamentos antipalúdicos (independentemente da presença de sintomas ou infecção) para uma população definida que vive numa área geográfica determinada (excepto as pessoas para as quais o medicamento é contra-indicado) aproximadamente ao mesmo tempo, e muitas vezes em intervalos repetidos. Recentes progressos no controlo do paludismo, incluindo o uso de outras formas de quimioterapia preventiva como tratamento preventivo intermitente do paludismo na gravidez e quimioprevenção do paludismo sazonal, os esforços desenvolvidos para a eliminação do paludismo em alguns ambientes e a disponibilidade de novos medicamentos antipalúdicos, têm renovado o interesse no papel que a AMM pode desempenhar em alguns contextos. A AMM deve ser considerada como uma intervenção limitada no tempo com metas específicas para quando deve ser interrompida, definidas antes da implementação.

Actualmente, com base nas evidências, a OMS recomenda a AMM:

• para a interrupção da transmissão do paludismo falciparum em áreas que se aproximam da eliminação,

• para reduzir o risco de disseminação de resistência a múltiplos medicamentos na maior sub-região de Mekong,

• durante as epidemias de paludismo e

• em emergências complexas excepcionais.

A OMS recomenda a utilização da AMM para o paludismo falciparum, com dois objectivos complementares distintos. O primeiro é reduzir a transmissão do paludismo, que é o principal objectivo da eliminação e redução da resistência a múltiplos medicamentos e também é relevante em epidemias de paludismo e emergências complexas. O objectivo é reduzir rapidamente a biomassa parasitária numa comunidade e evitar novas infecções durante um determinado período.

Rondas repetidas de AMM são realizadas para eliminar os parasitas que não foram atingidos em rondas anteriores. O resultado esperado é uma grande redução na intensidade da transmissão.

A sincronização da intervenção com elevada cobertura de toda a população em risco é essencial.

Para reduzir rapidamente e potencialialmente interromper inteiramente a transmissão e evitar o ressurgimento, são necessárias várias rondas, em combinação com outras ferramentas e

estratégias de luta contra o paludismo, tais como controlo de vector eficaz, o acesso ao diagnóstico rápido e tratamento e vigilância intensificada.

O segundo objectivo da AMM para o paludismo falciparum é a redução rápida da morbidade e mortalidade. Este é o principal objectivo quando a transmissão de falciparum resulta em elevadas taxas de mortalidade, como nas epidemias e emergências complexas quando os sistemas de saúde estão sobrecarregados e incapazes de proporcionar os principais serviços preventivos e curativos do paludismo. Nestes contextos, a AMM é utilizada como uma medida de emergência inicial; várias rondas são implementadas, enquanto o acesso à gestão de casos e controlo de vectores estão a ser implementados. É importante identificar a população em risco de paludismo grave e morte para definir os grupos-alvo para a AMM. Estes podem ser toda uma população ou grupos vulneráveis específicos que estão em alto risco de mortalidade por causa da falta de controlo de vectores e acesso a uma gestão eficaz dos casos. Elevada cobertura dessas populações específicas é mais importante do que a sincronização, porque o principal objectivo é reduzir a morbidade e mortalidade na população-alvo e não reduzir a transmissão do paludismo.

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Para que a AMM seja bem sucedida, elevada cobertura e adesão da população alvo (i.e. > 80%) deve ser assegurada, o que requer um alto nível de envolvimento e participação das comunidades.

Estratégias de implementação devem, por conseguinte, garantir o mais alto nível de participação possível. A distribuição porta-a-porta é geralmente preferida à distribuição centralizada num local fixo, e tratamento directamente observado (TDO), sempre que possível, é a melhor forma de assegurar a adesão ao tratamento.

A implementação de AMM para o paludismo é uma operação complexa, logisticamente desafiadora, que requer investimentos significativos de recursos (humanos, financeiros e logísticos), bem como um planeamento cuidadoso e organização. O objectivo deste manual é fornecer orientações técnicas e operacionais sobre os aspectos práticos da organização de uma campanha bem sucedida para o paludismo. As principais etapas para uma gestão eficiente são indicadas a seguir.

Fase de concepção

Nesta fase, as principais estratégias para a AMM, são estabelecidas a nível nacional:

• Obter o compromisso dos decisores políticos, e identificar agências para apoiar o ministério da saúde.

• Criar uma força-tarefa ou comité de coordenação.

• Realizar uma análise do contexto.

• Decidir implementar a AMM para o paludismo falciparum.

• Definir áreas específicas e população-alvo.

• Escolher o medicamento antipalúdico.

• Estimar as necessidades do medicamento antipalúdico, e adquiri-lo.

• Determinar a estratégia da AMM.

• Estimar o orçamento.

Fase de planeamento e elaboração

Esta fase envolve o planeamento de aspectos operacionais do quadro definido a nível nacional:

• Realização de micro-planeamento a nível provincial ou distrital de acordo com as estratégias definidas pela força-tarefa nacional para garantir uma campanha eficaz, garantindo uma distribuição adequada de materiais, formação de pessoal, envolvimento comunitário e gestão adequada dos recursos. O micro-plano deve incluir:

- informações demográficas sobre a província ou distritos elegíveis para a AMM;

- informações sobre a área (por exemplo, mapas, infra-estrutura, localização de unidades de saúde, áreas de difícil acesso);

- calendarização da AMM no distrito;

- estratégias de distribuição;

- recursos humanos (número necessário, número disponível) e plano de formação;

- informações logísticas;

- mobilização social e plano de comunicação e - plano de farmacovigilância.

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• Assegurar uma logística eficaz, levando em consideração:

- aquisição, armazenamento e distribuição de medicamentos antipalúdicos;

- aquisição, armazenamento e distribuição de outros materiais necessários para a AMM;

- transporte;

- acesso a toda a população-alvo, incluindo a que se encontra em áreas de difícil acesso;

- identificação e preparação de locais de distribuição; e - gestão dos resíduos.

• Planeamento de recursos humanos e financeiros:

- número de equipas necessárias e composição, - formação e

- pagamento adequado de salários e ajudas de custo.

• Planeamento da participação comunitária e mobilização social através de - definição das funções e responsabilidades de todos os parceiros;

- avaliação das comunidades para compreender as características e a dinâmica social da população-alvo, a fim de orientar o plano de mobilização social;

- preparação de mensagens claras, simples, precisas e consistentes sobre a AMM para o paludismo;

- envolvimento dos meios de comunicação social, desenvolvendo relações com os representantes dos meios de comunicação locais e divulgando informações através dos diferentes meios de comunicação;

- preparação para enfrentar boatos negativos que possam surgir durante a campanha, que poderão afectar a participação; e

- Envolvimento dos líderes comunitários e outras pessoas influentes no planeamento, para que se apropriem da campanha e do seu sucesso.

Fase de implementação

A fase de implementação envolve a distribuição real do tratamento antipalúdico e inclui:

• gestão de estoques: preparação de kits de distribuição com todo o material necessário antecipadamente no ponto de distribuição ou unidade de saúde periférica em que os suprimentos são colocados;

• distribuição do medicamento antipalúdico, quer porta-a-porta ou num local fixo centralizado;

• supervisão, uma componente essencial para garantir a qualidade da campanha: a níveis periférico, distrital, regional e nacional;

• recolha de dados: recolha e comunicação de informações sobre o número de pessoas que recebem tratamento a nível comunitário, reacções adversas a medicamentos (RAM) e análise e compilação de dados nos níveis mais elevados através de uma via bem estabelecida de fluxo de informações; e

• coordenação de todos os intervenientes para monitorizar actividades, detectar

quaisquer dificuldades ou restrições, resolvê-los e reagir a acontecimentos imprevistos.

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Monitorização e avaliação

• Sistema de monitorização intra-campanha: um sistema de alta qualidade para a monitorização da campanha permite a identificação de restrições que exigem acção imediata; pode ser feito por monitores identificados na equipa ou por monitores independentes;

• estimativa de cobertura de distribuição: a proporção da população-alvo que foi alcançada pela distribuição;

• pesquisa pós-AMM: recomendada, se possível, após cada ronda ou, pelo menos, no final de toda a campanha para obter mais informações fiáveis sobre a cobertura e avaliar a adesão ao tratamento, determinar as razões para a não participação ou não- adesão e avaliar a apresentação das RAM;

• Monitorização do consumo: acompanhamento diário do número de tratamentos distribuídos e o número tomado;

• farmacovigilância: uma componente essencial de uma AMM que deve ser planeada para garantir a formação, detecção, notificação, gestão de acompanhamento de ocorrências adversas e promover e monitorizar a adesão pela vigilância passiva e activa. Esta componente é também essencial para obter e manter uma boa compreensão e adesão da população;

• Monitorização da resistência aos medicamentos: uma das principais preocupações em relação a AMM é o surgimento e a propagação da resistência aos medicamentos;

embora não haja evidências de que a AMM de terapia combinada à base de artemisinina (TCA) em doses terapêuticas esteja relacionada com o surgimento de resistências, a monitorização da resistência deve ser uma componente essencial de uma campanha de AMM;

• avaliação de impacto: através da vigilância de rotina e inquéritos parasitológicos para apoiar uma decisão de suspender; e

• notificação: após cada ronda e no final da intervenção, da cobertura alcançada, desafios e problemas enfrentados e as soluções encontradas, os ensinamentos obtidos, as práticas com bons resultados, actividades de mobilização social eficaz, ferramentas úteis e os custos da intervenção.

Em situações de epidemias e emergências complexas, um conjunto mínimo de actividades de monitorização e avaliação de AMM deve ser definido para documentar o impacto e para a notificação.

Embora estas etapas sejam comuns a todos os contextos, a AMM, para efeitos de redução da transmissão do paludismo ou de sua eliminação, para conter a resistência, em resposta a um surto ou em caso de uma emergência complexa, pode divergir nas formas descritas a seguir nas secções correspondentes.

Este manual destina-se a proporcionar orientações gerais. Algumas secções podem não ser relevantes em todos os contextos e devem ser adaptados às circunstâncias locais (por exemplo, ambientes urbanos ou rurais). O manual também apresenta modelos e exemplos de experiência prévia com a AMM para o paludismo em vários contextos que podem ser úteis para o desenvolvimento do material de formação ou recolha de dados. A maioria das ferramentas são incluídas nos anexos deste manual.

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1. INTRODUÇÃO

1.1 CONTEXTO

A administração massiva de medicamentos (AMM) tem desempenhado um papel crucial no controlo e eliminação de um certo número de doenças tropicais negligenciadas prevalentes.

O objectivo dos programas tem sido tratar a infecção prevalente e reduzir a transmissão na população simultaneamente e, portanto, diminuir a carga da doença (1,2).

Desde a década de 1970, a AMM não foi recomendada como uma intervenção contra o paludismo por causa da preocupação sobre a sua eficácia, especialmente a sustentabilidade dos resultados, a viabilidade logística e o risco de acelerar a resistência aos medicamentos (3-5). Recentes

progressos no controlo do paludismo, incluindo o uso de outras formas de quimioterapia preventiva, tais como tratamento preventivo intermitente do paludismo na gravidez e quimioprevenção do paludismo sazonal, aliados aos esforços para a eliminação do paludismo em alguns ambientes e a disponibilidade de novos medicamentos antipalúdicos, têm renovado o interesse no papel que a AMM pode desempenhar em alguns contextos (3,4,6,7), por exemplo, no quadro do trabalho para conter a resistência a múltiplos medicamentos e eliminar a transmissão do paludismo na sub-região do Grande Mekong (8,9) e em certas emergências complexas, como o surto da doença por vírus Ebola (DVE) em 2013-2016 na África Ocidental (9-12).

1.2 DEFINIÇÕES

A administração massiva de medicamentos (AMM) consiste em administrar um curso terapêutico completo de medicamento antipalúdico (independentemente da presença de sintomas ou infecção) para cada membro de uma população definida ou pessoa que vive numa área geográfica determinada (excepto as pessoas para as quais o medicamento é contra-indicado) aproximadamente ao mesmo tempo, e muitas vezes em intervalos repetidos (3,9).

Para a AMM ser bem sucedida, uma proporção muito elevada, geralmente mais de 80%

da população alvo deve ser atingida durante a campanha, dependendo da intensidade da transmissão e do objectivo exacto da campanha (4,6,9,13,14). Isto requer um alto nível de participação e envolvimento da comunidade. Não basta alcançar a maioria da população com a distribuição: a cobertura será efectiva apenas se o número de pessoas na comunidade que concluírem correctamente o curso completo de tratamento antipalúdico for adequado. Para conseguir isso, a população deve aceitar a intervenção e estar disposta a tomar o medicamento como prescrito.

1.3 OBJECTIVO

O objectivo da AMM para o paludismo é fornecer doses terapêuticas de medicamentos

antipalúdicos para uma parte da população tão alargada quanto possível, para curar todas as infecções sintomáticas e assintomáticas do paludismo no momento da intervenção, e prevenir nova infecção durante a profilaxia pós-tratamento.

A AMM reduz rapidamente a prevalência e incidência do paludismo a curto prazo. Uma vez concluído o tratamento do paludismo, contudo, a endemicidade do paludismo poderá atingir o seu nível original se a importação do paludismo não for impedida, na ausência de elevada cobertura com outras intervenções, tais como controlo de vectores, gestão de casos, vigilância e resposta. O risco desse regresso e a rapidez com que ocorre depende da dimensão do reservatório de parasitas residuais nos seres humanos e da capacidade dos vectores para a transmissão da malária na área visada.

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1.4 RECOMENDAÇÕES DA OMS

Com base numa recente análise das provas (9) e o parecer do Comité Consultivo da OMS para as Políticas do Paludismo, as actuais recomendações para a utilização da AMM, rastreio e tratamento em massa e o rastreio e tratamento focal do paludismo (15) são apresentadas a seguir.

1. A utilização de AMM para a eliminação do paludismo P. falciparum pode ser considerada nas zonas que se aproximam da interrupção da transmissão, onde existe um bom acesso ao tratamento, implementação eficaz de controlo de vectores e vigilância, e um risco mínimo de reintrodução da infecção.

2. Considerando a ameaça de resistência a múltiplos medicamentos e o apelo da OMS para a eliminação do paludismo na sub-região do Grande Mekong (GMS), a AMM pode ser considerada como uma componente da aceleração dos esforços de eliminação do paludismo nas zonas do GMS com bom acesso ao tratamento, controlo de vectores e vigilância.

3. A utilização de AMM por tempo limitado para reduzir rapidamente a morbidade e mortalidade por paludismo pode ser considerada para o controlo de epidemias no âmbito da resposta inicial, juntamente com a introdução urgente de outras intervenções.

4. A utilização de AMM por tempo limitado para reduzir a morbidade e mortalidade por paludismo pode ser considerada em emergências complexas, em circunstâncias excepcionais, quando o sistema de saúde está sobrecarregado e não consegue atender as comunidades afectadas.

5. Na ausência de provas suficientes, a OMS não recomenda a utilização de AMM em situações diferentes das áreas que se aproximam da eliminação, epidemias e emergências complexas, como especificado acima (ver 1-4).

6. Tratamento profiláctico com primaquina em massa, que exige AMM pré-sazonal com administração diária de primaquina durante duas semanas sem o teste de G6PD, não é recomendado para a interrupção da transmissão de vivax.

7. Rastreio e tratamento em massa e o rastreio focal e tratamento do paludismo não são recomendados como intervenções para interromper a transmissão do paludismo.

8. Os medicamentos utilizados para a AMM devem ser de eficácia comprovada na área de implementação e de preferência ter uma meia-vida longa. A OMS recomenda que um medicamento diferente do que é utilizado para o tratamento de primeira linha seja utilizado para a AMM. Os programas devem incluir a monitorização da eficácia, segurança e a potencial emergência de resistência aos medicamentos antipalúdicos destacados para a AMM.

9. A OMS apoia a necessidade de mais pesquisas sobre os melhores métodos de implementação de programas de AMM, promovendo a participação comunitária e adesão ao tratamento, e avaliando a sua eficácia. A modelização pode ajudar a orientar o melhor método de administração de AMM em diferentes circunstâncias epidemiológicas e prever o seu provável impacto.

Em linha com as recomendações acima mencionadas, este manual aborda o uso de AMM apenas para o controlo e eliminação do paludismo falciparum.

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2. ORGANIZAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO MASSIVA DE MEDICAMENTOS

2.1 FASE DE CONCEPÇÃO (MACRO-PLANEAMENTO)

Assim que se decidir que a AMM será realizada, o macro-planeamento deve ser iniciado. Esta fase de concepção inicial, efectuada a nível nacional, é importante para assegurar uma campanha bem sucedida e deve envolver o ministério da saúde e outros principais intervenientes.

Quando a AMM para o paludismo é efectuada para ter impacto na transmissão do paludismo, a administração dos medicamentos antipalúdicos deve ser feita de tal modo que todos os indivíduos identificados sejam tratados de uma forma sincronizada e cada ronda seja concluída num período de tempo muito curto, geralmente não mais de uma semana. Em situações de emergências complexas, quando o principal objectivo é a rápida redução da morbidade e mortalidade por paludismo, a administração síncrona é menos crítica.

Etapas da fase de concepção:

• Obter o compromisso dos decisores políticos, e identificar agências para apoiar o ministério da saúde.

• Criar uma força-tarefa ou comité de coordenação.

• Realizar uma análise do contexto.

• Decidir implementar a AMM para o paludismo falciparum.

• Definir áreas específicas e população-alvo.

• Escolher o medicamento.

• Estimar as necessidades do medicamento, e adquiri-lo.

• Determinar a estratégia de execução (incluindo o período de intervenção e o número de rondas).

• Calcular o orçamento.

• Definir os critérios para a interrupção da AMM.

Como a AMM visa cada indivíduo numa determinada população (excepto as pessoas com contra-indicações em relação aos medicamentos usados), pode ser combinada com outras intervenções de saúde pública, como educação para a saúde, desparasitação e distribuição de redes mosquiteiras tratadas com insecticidas de longa duração; no entanto, a experiência na combinação de vários medicamentos ou programas é limitada, e atenção especial deve ser dada antecipadamente.

2.1.1 Identificar agências para apoiar o ministério da saúde

A AMM para o paludismo é uma intervenção complexa do ponto de vista logístico, que exigirá um planeamento cuidadoso e recursos significativos para ser bem sucedida. Por conseguinte, os parceiros que podem proporcionar apoio técnico, financeiro e operacional devem ser identificados

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e envolvidos no planeamento das fases iniciais. Os parceiros podem ser nacionais (governo nacional e local, sector privado, organizações não-governamentais, outras organizações da sociedade civil, meios de comunicação social, líderes comunitários, líderes religiosos) ou internacionais (agências de mídia) financiamento, agências de aquisições e organizações não-governamentais internacionais).

Identificar os doadores e parceiros de implementação é fundamental para o sucesso da AMM. Todos devem ser encorajados a trabalhar no quadro dos “três uns” - um plano, uma coordenação e uma monitorização e avaliação - sob a supervisão do grupo de trabalho ou comité de coordenação.

Como a AMM geralmente é constituída por várias rondas para elevada cobertura e, se o objectivo é interromper a transmissão ou eliminação, pode ser repetida nos anos subsequentes, por conseguinte é importante garantir o apoio continuado para assegurar a conclusão satisfatória da intervenção. Os serviços de tratamento do paludismo devem ser implementados e apoiados na monitorização das comunidades a longo prazo após a conclusão da AMM.

2.1.2 Criar uma força-tarefa ou comité de coordenação

Um grupo de trabalho ou comité de coordenação, sob a orientação do Ministério da Saúde, deve ser criado com a representação de nível nacional, regional e distrital para servir como um órgão de supervisão encarregado da implementação da campanha de AMM e assegurar a alocação adequada de recursos.

Composição

O comité pode incluir representantes de:

• o programa nacional de controlo do paludismo;

• outras entidades relevantes do ministério da saúde, por exemplo, medicamentos, saúde pública, doenças tropicais negligenciadas ou outros programas com experiência em AMM;

• instituições de investigação nacionais;

• a autoridade reguladora nacional de medicamentos;

• o centro nacional de farmacovigilância;

• autoridades sanitárias nacionais, regionais e distritais relevantes;

• pessoal técnico de hospitais relevantes;

• autoridades administrativas;

• agências de apoio (Fundo das Nações Unidas para a Infância, OMS, outras agências das Nações Unidas, organizações não-governamentais);

• outros ministérios envolvidos;

• representantes locais da sociedade civil; e

• o sector privado,

Uma campanha só será bem sucedida com uma estreita colaboração e coordenação entre os parceiros. Todos devem concordar e, se possível, assinar um acordo formal que descreve as tarefas e responsabilidades de cada um. Se AMM for utilizada numa situação de emergência, as decisões terão de ser tomadas rapidamente. Para evitar atrasos na tentativa de chegar a um consenso entre as várias agências sobre quaisquer questões polémicas, uma autoridade de decisão definida

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(normalmente o ministério da saúde) deve ser identificada, e será responsável pela tomada de decisões rápidas, se necessário.

Responsabilidades do comité

O comité será responsável por:

• concordar se a AMM é apropriada para a redução de transmissão e/ou a redução da morbidade e mortalidade

• elaboração das principais linhas estratégicas para a implementação da AMM e preparação de um plano de acção;

• mobilização dos recursos humanos e financeiros necessários;

• coordenação de parceiros e partilha de informações;

• identificação da população-alvo e áreas geográficas específicas (secção 2.1.4);

• criação do cronograma (secção 2.1.10);

• preparação, avaliação, adaptação e actualização de orientações e materiais de formação;

• desenvolvimento de recolha de dados e ferramentas de monitorização (secção 2.3.4);

• elaboração do plano de mobilização social e de envolvimento comunitário (secção 2.2.4);

• assegurar o funcionamento de um sistema de monitorização da segurança de

medicamentos (reforço de qualquer órgão de farmacovigilância existente ou a criação de um) para garantir a eficácia da detecção, gestão e notificação de ocorrências adversas relacionadas com a administração de medicamentos antipalúdicos e o acesso à consulta e hospitalização, incluindo qualquer medicação de emergência, sem custos (secção 3.4);

• estabelecimento de monitorização e avaliação, determinação de objectivos e métodos e definição de indicadores (secção 3);

• garantia de que as actividades de controlo alargado do paludismo sejam implementadas no contexto de eliminação: diagnóstico e tratamento, controlo de vectores e detecção e investigação de todos os casos;

• actividades de planeamento adicionais de controlo do paludismo no contexto de emergências complexas, tais como diagnóstico e tratamento, controlo de vectores e vigilância;

• estabelecimento dos critérios para a interrupção de AMM; e

• garantia de um sistema de vigilância eficaz para compilar e analisar as alterações na carga do paludismo;

Responsabilidades do grupo de trabalho regional ou distrital

• micro-planeamento (secção 2.2) no quadro da estratégia definida pelo grupo de trabalho nacional e

• coordenação e monitorização dos aspectos operacionais da campanha.

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Subcomités poderão ser criados no âmbito do grupo de trabalho a níveis nacional e distrital, nomeadamente:

• um comité técnico;

• um comité de informação, educação, comunicação, mobilização social e envolvimento da comunidade;

• um comité de recursos humanos;

• um comité de formação;

• um comité de logística;

• e um comité de monitorização e avaliação.

2.1.3 Realizar uma análise do contexto

Planeamento de uma AMM requer uma análise sistemática do contexto e informações sobre vários aspectos que podem ter grandes implicações práticas para a execução da campanha:

• situação do paludismo no país e nos países vizinhos:

- principais espécies do paludismo nos seres humanos presentes;

- endemicidade do paludismo ou intensidade da transmissão (elevada, moderada, baixa ou propensa a epidemias);

- pico da época de transmissão do paludismo;

- a prevalência do paludismo, incidência do paludismo grave e sem complicações e mortalidade;

- grupos de alto risco: por idade, género e ocupação;

- outras actividades de controlo do paludismo que estão a ser (ou foram) utilizadas, particularmente as redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração, pulverização residual interna, gestão de fontes de larvas;

- testes de diagnósticos disponíveis e utilizados - directrizes nacionais sobre o tratamento;

- outras actividades de quimioprevenção, em especial a quimioprevenção do paludismo sazonal, tratamento preventivo intermitente de crianças ou mulheres grávidas; resistência a medicamentos antipalúdicos;

- principais fontes de financiamento das actividades de controlo do paludismo e implementação; e identificação de parceiros para o controlo do paludismo;

• informação administrativa:

- fronteiras dos países e divisões administrativas e

- áreas de indefinição ou limites não definidos que podem constituir uma ameaça para a implementação;

• mapeamento das fronteiras administrativas, cidades, vilas, localização de estruturas sanitárias, estradas principais;

• dados demográficos, nomeadamente a distribuição etária da população e grupos marginalizados identificados;

• organização dos cuidados de saúde:

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- infra-estruturas sanitárias existentes: hospitais, centros de saúde, postos de saúde;

- pessoal de cuidados de saúde existente (número e nível de formação); e - profissionais de saúde tradicionais;

• factores ambientais: clima e estações (chuvosa e seca), eventos extremos ligados às alterações climáticas (inundações, secas);

• geografia das áreas específicas e natureza do terreno;

• segurança

- existência de conflitos armados, tensões ou confrontos étnicos, religiosos ou sociais; e - distúrbios civis, demonstrações, corrupção;

• desafios ao sistema de saúde: emergências de saúde pública e surtos de doenças;

• experiência e ensinamentos obtidos de campanhas de AMM anteriores para as doenças tropicais negligenciadas ou paludismo;

• crises anteriores em comunicação e rumores sobre a segurança de AMM para doenças tropicais negligenciadas ou campanhas de vacinação e lições aprendidas;

• ocorrências locais importantes: feriados nacionais e religiosos, dias de mercado,

eleições, manifestações previstas, distribuição de alimentos, AMM para doenças tropicais negligenciadas ou campanhas de vacinação, o que pode resultar numa fraca participação;

• percepções e crenças locais (ver secção 2.2.4);

• fornecimento: compras e possibilidades de armazenamento a níveis nacional e local, formalidades para importação de medicamentos, estado de registo de medicamentos antipalúdicos elegíveis para AMM (secção 2.2.2);

• sistema de comunicações: por exemplo, as redes existentes (prestadores de serviços de comunicações móveis), a disponibilidade de Internet; e

• deslocamento da população devido aos problemas de segurança, migração sazonal ou populações nómadas.

2.1.4 Determinar a população-alvo e áreas geográficas

Uma análise aprofundada da epidemiologia do paludismo e do objectivo de AMM - para o

controlo de epidemias, eliminação do paludismo ou numa emergência complexa - deve orientar as decisões sobre a população-alvo e as áreas geográficas que beneficiarão da campanha. Quanto maior for a população-alvo, mais difícil é a implementação e serão necessários mais recursos (humanos, financeiros, logísticos), uma vez que a cobertura da AMM nas áreas específicas é o maior determinante de impacto.

Os dados demográficos utilizados para calcular a população-alvo devem ser mais exactos quanto possível. Isto pode ser difícil de obter em certos países em desenvolvimento. Se possível, os dados devem ser fornecidos por fontes oficiais. Estimativas dos números relativos à população podem ser adquiridas de (Fig. 1):

• contagem individual (recenseamento) ou registo de domicílios antes da AMM (dificilmente será realizado no contexto de emergências);

• um recenseamento populacional recente (se disponível);

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• inquérito às famílias;

• registo administrativo (se disponível);

• dados de outras recentes distribuições em massa (como redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração), campanhas de vacinação em massa ou AMM anterior na mesma área; ou

• recenseamento de famílias feito por equipas de pulverização residual interna em áreas onde há programas eficazes de paludismo.

Se não houver dados recentes para estabelecer uma projecção mais realista, a taxa de crescimento anual da população pode ser utilizada. Deslocamento da população para dentro ou para fora da área geográfica em causa também deve ser considerada.

Se várias estimativas estiverem disponíveis, é aconselhável utilizar os números mais elevados. A subestimação da população-alvo pode causar erros no cálculo de pedidos e, consequentemente, escassez de medicamentos, número insuficiente de equipas de distribuição ou tempo inadequado necessário para atingir toda a população-alvo. Esses erros, em última análise, comprometerão a cobertura e também poderão ter um impacto negativo na percepção da população que é excluída.

FIG. 1.

Fontes de informações demográficas para o cálculo da população-alvo

FONTES DE ESTIMATIVA POPULACIONAL Recenseamento

recente populacional

Inquéritos de domicílios familiares

Contagem individial ou registo de famílias

Distribuição recente de redes mosquiteiras com insecticida de longa duração/pulverização

interna Registo

administrativo

Após a conclusão da primeira ronda de distribuição, os resultados podem ser utilizados para recalcular a população-alvo para rondas posteriores. A população-alvo deve ser calculada por grupo etário. Se dados específicos sobre a distribuição etária no país não estiverem disponíveis, o padrão de distribuição etária para os países em desenvolvimento pode ser utilizado (ver Anexo 1).

Determinados grupos da população podem ser excluídos da campanha, dependendo do medicamento escolhido para AMM:

• mulheres grávidas no primeiro trimestre: uma decisão de utilização de testes de gravidez ou gravidez auto-declarada para excluir as mulheres grávidas deve ser orientada pelas autoridades de saúde e contexto local;

• lactentes < 6 meses de idade ou peso < 5 kg;

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• pessoas recentemente tratadas com o mesmo medicamento;

• pessoas com alergia conhecida ao medicamento;

• pessoas gravemente doentes;

• pessoas que tomam medicamentos com interacções conhecidas com medicamento de AMM; e

• pessoas com contra-indicações específicas em relação ao medicamento utilizado.

Na fase de concepção, os critérios de inclusão e exclusão para a participação na campanha de AMM devem ser claramente estabelecidos. A estimativa do número previsto de indivíduos que serão excluídos da participação na AMM pode ser útil para o cálculo de pedidos, para fins de planeamento e de análise de cobertura.

A área geográfica a ser visada deve ser definida com base na dimensão da população em cada zona ou área, a densidade populacional e se se trata de um meio urbano ou rural. O Quadro 1 (na página 10) indica as diferenças na implementação entre os meios urbanos e rurais.

2.1.5 Escolher o medicamento antipalúdico.

Vários elementos devem ser considerados na escolha do medicamento a utilizar.

• Eficácia: a taxa de cura de 28 dias para pacientes com paludismo não complicado deve ser > 90%.

• Perfil de segurança: baixa frequência de efeitos adversos relacionados com o

medicamento, contra-indicações e consequências da exposição inadvertida de indivíduos excluídos, como mulheres grávidas ou doentes seropositivos em terapia anti-retroviral.

Até mesmo ocorrências adversas raras podem surgir num número considerável de casos, quando o medicamento é administrado a uma grande população.

• Facilidade de administração: poucos comprimidos por dose e curta duração do tratamento

• Reputação e aceitação: a tolerância e a aceitação da população a frequentes efeitos secundários menos graves (por exemplo, náuseas, fraqueza) e a percepção de riscos e benefícios, algumas vezes afectados por rumores, podem influenciar a aceitação dos medicamentos utilizados e na AMM.

• Como identificar e excluir grupos de populações especiais para os quais actualmente não existem opções para a MDA do paludismo: gestantes no 1º trimestre de gestação e crianças com peso < 5 kg

• Interacções: com outros medicamentos usados na população, incluindo outras intervenções de AMM para a mesma população e agentes anti-retrovirais utilizados pelos pacientes seropositivos

• TCA de primeira linha utilizada no país deve, de preferência, ser evitada para limitar o aparecimento de resistência e o impacto na oferta de programas regulares e para evitar criar confusão e equívocos na população em relação ao uso do medicamento (profilático versus tratamento) (9,10). Em certas circunstâncias, no entanto, como emergências complexas, o tratamento de primeira linha pode ser considerado, porque será bem conhecido pela população e pode ser mais fácil garantir o fornecimento.

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QUADRO 1.

Principais diferenças na AMM nos ambientes urbanos e rurais

ELEMENTO AMBIENTE URBANO AMBIENTE RURAL

Dados demográficos

Mais difícil de estimar: população móvel, áreas em bairros de baixa renda.

Difícil determinar os limites

administrativos de bairros e outras áreas dentro das cidades.

Recenseamento das famílias antes de AMM era difícil.

Estimativas podem ser mais confiáveis ou mais facilmente obtidas.

Limites das aldeias são facilmente definidas.

Mais fácil realizar recenseamento das famílias antes da AMM.

Recursos logísticos Menos recursos necessários, uma vez que a população é densamente distribuída.

Mais recursos necessários, uma vez que a população é dispersa, e serão necessários mais equipas e mais tempo.

Acessibilidade

Mais facilmente acessível O acesso pode ser difícil quando houver insegurança.

O acesso pode ser limitado por distâncias, más condições das estradas e efeitos do clima (chuva).

Recursos humanos

Mais fácil encontrar recursos humanos qualificados.

Os trabalhadores comunitários de saúde (TCS) e voluntários podem ser menos conhecidos para a população.

RH menos qualificados disponíveis Os TCS e voluntários são muito conhecidos e contam com a confiança da população.

Líderes comunitários Mais difícil identificar. Papel importante no micro- planeamento e mobilização social

Estratégia porta-a-porta

Maior facilidade de não incluir domicílios familiares

Pessoas menos dispostas a permitir o acesso à sua casa, especialmente nas camadas socioeconómicas mais elevadas As pessoas recusam-se a participar ou ausentes quando estão no seu local de trabalho 15-20 famílias podem ser visitadas por equipa por dia (75-100 pessoas).

Maior facilidade de incluir domicílios familiares

Pessoas menos desconfiadas e mais simpáticas para as equipas de distribuição

Pessoas geralmente ausentes por causa de actividades agrícolas 10-15 famílias podem ser visitadas por equipa por dia (50-75 pessoas).

Estratégia de TDO Mais difícil realizar, porque é menos provável encontrar as

pessoas em casa Mais fácil realizar Cobertura Mais difícil obter cobertura

elevada É mais fácil obter uma cobertura

mais elevada

Adesão ao tratamento Menor Maior

Rumores Gerados e divulgados mais rapidamente

Mais difícil controlar

Podem ser gerados, mas é mais fácil controlar e limitar a sua divulgação

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• Disponibilidade de quantidades necessárias de fornecedores num período relativamente curto.

• Custo (orçamento disponível).

O melhor tratamento é aquele que resulta na maior redução em termos de parasitemia e

transmissibilidade e o maior período de profilaxia pós-tratamento e, portanto, prevenção de novas infecções. TCA de longa duração é o tratamento mais adequado na maioria dos contextos. A componente de artemisinina, que rapidamente elimina a parasitemia assexuada e também tem uma actividade gametocitocida, tem uma meia vida curta, enquanto os medicamentos associados proporcionam diferentes durações de profilaxia pós-tratamento (ver a meia vida de eliminação de medicamentos associados no Anexo 2). O efeito profilático pós-tratamento impede a aquisição de infecção enquanto o medicamento continue na corrente sanguínea, protegendo o indivíduo assim como reduzindo a transmissão.

Um curso completo de três dias de TCA deve ser administrado; é importante assegurar a adesão a esse regime. Só os comprimidos de combinação em dose fixa, co-formulados, devem ser usados para facilitar a adesão e evitar a resistência devido a erros na administração da medicação. As cinco formulações de TCA actualmente recomendadas pela OMS para o tratamento de paludismo P. falciparum são:

• artemeter + lumefantrina

• artesunato + amodiaquina

• artesunato + mefloquina

• artesunato + sulfadoxina-pirimetamina

• diidroartemisinina + piperaquina

As TCA enumeradas acima são recomendadas com base na sua eficácia terapêutica, segurança, impacto na transmissibilidade e disponibilidade. O Anexo 2 indica as doses do tratamento e apresentações de TCA actualmente recomendadas pela OMS. Está em curso a investigação sobre novas componentes, e a lista acima referida pode ser actualizada no futuro próximo.

O Quadro 2 (na página 13) apresenta as características das TCA, que podem ajudar na escolha de um medicamento antipalúdico adequado para AMM.

As comparações acima mencionadas indicam que diidroartemisinina - piperaquina pode ser uma opção adequada para a AMM, tendo em conta a sua boa eficácia, longa profilaxia pós-tratamento e boa tolerabilidade. Não é o tratamento de primeira linha para o paludismo em muitos países, e a resistência tem sido notificada em algumas áreas.

Grupos populacionais especiais que poderão ser excluídos da AMM

Mulheres grávidas. Não foram relatados efeitos adversos nas mães ou nos fetos no segundo e terceiro trimestres de gravidez, e ACT é considerada segura do ponto de vista da sua utilização nesta população. Como não existem dados suficientes sobre a segurança das ACT no primeiro trimestre de gravidez, devem ser evitadas nas mulheres nessa fase de gestação (16). A identificação das mulheres no primeiro trimestre de gravidez, que ainda não são visivelmente grávidas, pode ser difícil nas campanhas massivas. O método para avaliação da gravidez, através de entrevista e/ou testes, deverá ser decidido pelas autoridades sanitárias e, com base no contexto local.

A utilização de testes de triagem para a gravidez pode ser problemática, porque muitas mulheres

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ou raparigas mais jovens podem não desejar divulgar o seu estado de gravidez, especialmente em determinados meios culturais. Antes da AMM, é crucial explicar para a comunidade o objectivo da realização dos testes de gravidez e assegurar-lhes que serão feitos de forma confidencial.

É altamente recomendável que as entrevistas e testes de gravidez sejam efectuados por

trabalhadores comunitários da saúde qualificados do sexo feminino, para garantir a privacidade e discrição. Uma abordagem culturalmente sensível é essencial, tendo em consideração os valores e percepções das comunidades.

Lactentes < 6 meses de idade ou peso < 5 kg; Embora ACT seja considerada como sendo bem tolerada pelos lactentes mais novos, a dificuldade em garantir a dosagem exacta, devido à falta de formulações infantis e de boa administração e retenção do tratamento pode indicar a exclusão de lactentes mais novos, principalmente para considerações operacionais.

Primaquina (8-aminoquinolinas)

A OMS recomenda a adição de uma dose baixa única (0,25 mg/kg de peso corporal) de

primaquina (administrada no primeiro dia do tratamento com ACT) como um gametocitocida de P. falciparum, se o objectivo de AMM é eliminar o paludismo falciparum ou reduzir a transmissão de tipos de P. falciparum resistentes a medicamentos. Primaquina deve, contudo, não deve ser administrada a lactentes < 6 meses de idade, mulheres grávidas ou mulheres que estejam amamentado os filhos < 6 meses de idade.

A administração de uma dose baixa única é segura e eficaz, mesmo em indivíduos com deficiência de G6PD. Numa avaliação recente, a OMS concluiu que os indivíduos com deficiência de G6PD que tomaram uma única dose baixa de primaquina apresentam um nível de risco muito baixo de hemólise clinicamente significativa (17-19); por conseguinte, pode ser administrada sem teste de G6PD. O efeito hemolítico de primaquina é proporcional à dose e é observado principalmente em indivíduos com deficiência de G6PD, tendo em conta o regime de 14 dias recomendado para a cura radical de paludismo P. vivax.

2.1.6 Estimar a necessidade de medicamento antipalúdico, e encomendá-lo Registo e autorização de importação

No âmbito dos critérios de selecção, sobretudo para implementação rápida em situações de emergência, é necessário considerar a disponibilidade e os requisitos para o registo do medicamento ou obtenção de uma isenção para a sua importação. A autorização para importar o medicamento e despacho aduaneiro deve ser previamente acordada com as autoridades para permitir a gestão eficaz e rápida. Esses processos podem levar algum tempo, especialmente se a medicação não estiver licenciada no país.

Dependendo da regulamentação do país, um teste de controlo de qualidade pós-embarque pode ser necessário para cada lote do medicamento após a sua chegada no país, e o tempo necessário deve ser incluído no planeamento.

Aquisições

Identificação de medicamentos adequados para a AMM é outro elemento importante no planeamento de uma campanha. É essencial assegurar que o medicamento seleccionado a ser utilizado atenda às normas internacionais de qualidade. O uso de medicamentos inadequados, ineficazes ou inseguros poderia ser prejudicial para a população atendida, afectar a credibilidade da campanha, aumentar o encargo no sistema de cuidados de saúde e promover a disseminação de tipos resistentes, se os parasitas forem expostos a níveis sanguíneos sub-terapêuticos. Apenas