De l'appendicite chez la femme · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE

DE BORDEAUX

ANNÉE ÎSQQ-IQOO N° 60

L'APPENDICITE

Chez la Femme

THÈSE _{POUR LE DOCTORAT EN} MÉDECIN

présentée et soutenue publiquement le 26 Janvier 1900

PAR

Félix-Marie

_LORANS

Né àPoulivy (Morbihan), le 30Mars 1875

Élève du Service de Santé de la Marine

/ MM. LANELONGUE professeur.... Président Examinateurs dela Thèse :) LAGRANGE agrege '

'!

) ^/,luges^„

(

^V1LLAR agrégé

)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPK1MEIUE

DU MIDI — PAUL UASSIUNOL

01 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91

1900

Faculté de Médecine et (le Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — AI. PITRES", doyen honoraire.

E»9&4> E'"E0f4«S05:ES «

MAI. AIIÇÉ )

D( TUY MOUSSOUS.

Pro fesseurs honoraives.

MAI.

PICOT.

PITRES.

DEAIONS.

LANELONGUE.

Clinique interne _^

Clinique externe

!

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatoniie pathologi¬

que COYNE.

Anatoniie CANNIEU

Anatoniie générale et

histologie VIAIJLT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

.AGlifÉinÛS S-I»

«HOTION I)K MÉDECINE (Patholoq

MAI. CASSAET.

*|

AUCHÉ.

SABRAZÈS. I

Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des maladiesdesenfants Chimiebiologique...

IUXEIICICH : ie interneet Médecine

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

Ml\l.

MORACHE.

BERG0N1R.

BLAREZ.

GUILLAIJD.

FIGUIER.

DE NABIAS FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUU.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGES.

légale.)

SECTIONDE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

(MAI. DENUCÉ. I Ballioloc^ieexterne;

YILLAR BRAQUEHAYF CHAYANNAZ.

Accouchements.-lAIM. CHAMBRELBN1 FIEUX-.

Anatoniie

SECTION DESSCIENCESANA.TOM1QUES ET 1M1YSIOT.OGIQUES

)MAI. PR1NCETEAU | Physiologie MAI.

N. Histoire naturelle.

PACHON.

BEILLB.

SECTION DESSCIENCES PHYSIQUES

Physique AI AI. SIGALAS. | Pharmacie Al. BARTHE.

€ O liB&« eO SB 8* I. K SB K Si T A B Bl flj :

Clinique desmaladies cutanées etsyphilitiques MAI. DUBREUJLH.

Clinique des maladies ^{des voies} urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe

Accouchements ^■

Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie

Le Secrétaire de la Faculté

POUSSON.

AlDUR F.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCE.

CHAMBRE!

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE GARDES.

LEA1AIRE.

ENT.

du,5 août187t>, la Faculté ^aarrêté _que les opinions émises

d.

présentées"doivent êtreconsidérées commepropres à leursauteurs,

Bar délibération , , ^— —

Thèsesqui luisontprésentées'doivent êtreconsidérées eommep

qu'elle n'entendleur donnerniapprobat:on niimproDation.

clanslis

A LA

MÉMOIRE

DE MES GRANDS-PARENTE

1) E MA TAN TE MAR l E L 0R 1 N S

DE MA SŒUR LUCIE LORANS

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Faible témoignage de marecon¬

naissance et de monaffection

A MON ONCLE ALPHONSE LORANS

DIRECTEUR DES CONTRIBUTIONS DIRECTES

A MES SŒURS

A MES CAMARADES DE LA MARINEET DES COLONIES

A MES AMIS AUGE, GRAVOT ET PLOMB

A MONSIEUR LE DOCTEURANDRÉMOUSSOUS

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE INFANTILE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

OFFICIER D'ACADÉMIE MÉDECIN DES HOPITAUX

A mon Président ^{de Thèse}

MONSIEUR LE DOCTEUR LANELONGUE

PROFESSEUR DECLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DEMÉDECINE

DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE ^DE MÉDECINE

AVANT-PROPOS

A tousceuxqui de

près

ou

de loin m'ont suivi dans

ma

vied'étudiant, j'adresse

l'expression de

ma

reconnaissance.

Elle estsincère; je voudrais que, par

delà la faiblesse des

mots, toussoient

persuadés de la réalité de

mes

sentiments.

Jesuis heureux surtout de pouvoir

ici témoigner

ma

vive

gratitudeaux maîtres qui m'ont,

soutenu de leurs conseils et

de leursympathie.

M. le Prof, agrégé Villar nous a

donné le sujet de notre

thèse, c'est sous sa direction bienveillanteque nous

l'avons

établie. Nous l'en remercions de tout cœur.

Nousavonsété, de la part de

M. le Prof. Moussous, l'objet

d'une bienveillance qui ne

s'est jamais démentie, il

a

été

pour nous le guide sur, cherchant

à écarter les pierres de

notre route. Qu'il soit assuré de notre respectueuse sympa¬

thieet de notre durable reconnaissance.

Nous remercions aussi

spécialement M. le Prof. Lanelon-

gue, qui nous fait l'honneur de vouloir bien accepter

la pré¬

sidence de notre thèse. Nousregrettons que

l'œuvre soumise

à sa hautecompétence nesoit pas plus

digne d'un tel maître.

Enfin, à vous tous, meschers amis et

camarades, je donne

undernier salut. Dansquelques

mois, quelques jours peut-

être, nousserons séparés. J'emporte

le souvenir des affec¬

tionsqui me furent témoignées, et ce sera un

réconfort à

fflonâmeauxheures tristesde solitude, dans les pays

loin¬

tains.

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INTRODUCTION

L'appendicitechez la femme constitue par certains côtés spéciauxun chapitre intéressant de l'histoire si curieuse de

l'appendicite

en

général.

Ce chapitre de

l'appendicite

mérite d'attirer particulièrement l'attention des

gynécologistes,

au point devuedudiagnosticet de la décision opératoire.

Comme _pour

l'appendicite

en général, ce sont des Améri¬

cains et desAnglais qui, les premiers, se sont occupés de la question. Nous citerons les noms de Mundé, Abrahams, Hirst, etc., parmi lesprincipaux.

Ils ont été suivisen France ces dernières annéeset, depuis

cetteépoque, de nombreuses.communicationsont été faites àcesujet.

Dieulafoy,

Bouilly, Vinay, Pinard, Villar ont écrit

surcettequestion, et nous avons

pensé qu'il

serait

intéres¬

santde recueillir tous ces documents et essayer d'en tirer

quelques

indications utiles. Notre inexpérience11e nous per¬

metpas unegrande part dans cetravail, que nous n'avons réussià _mener (à bien _que grâce à l'obligeance de M. le Prof, agrégé

Villar,

qui a bien voulu nous communiquer ses recherchespersonnelles.

Notreétude se divisera en deux grandes

parties

:

1° De

l'appendicite

chez la femmeen dehors de la

puerpé-

ralité. _Nousétudierons rapidement

Fétiologie et les formes ''Uniques

pour nous attarder un peu plus sur

le diagnostic,

si difficile _{parfois. Nous} réserverons le traitement pour le Présenter en général à la fin de la seconde partie.

De

l'appendicite

chez la femme

pendant la

grossesse

et

Tes suites de couches.

Gomme dans la première partie, le diagnostic nous occu¬

pera surtout et nous dirons quelques mots de la

pathogénie,

encore discutée.

Nous terminerons cette seconde partie _par le traitement.

Nousessaierons enfin de tirer de cette étude desconclusions relativessurtoutau

diagnostic

et à la décision opératoire.

PREMIÈRE

PARTIE

En dehors de la

Puerpéralité.

Fréquence.

—

Depuis les quelques années où l'appendicite

a été une question

à l'ordre du jour,

on

avait toujours émis

l'opinion que cette

affection était beaucoup plus

rare

chez la

femme que chez l'homme.

Ainsi

II.

Treub,

se

basant

sur ce

que Glado appelle le ligament

appendiculo-ovarien, disait

«que la femme, ayant des moyens

de défense supérieurs, échappait

plus souvent que

l'homme à cette maladie, du

moins à sesformes graves, car

le méso-appendice servirait

àdébarrasser la paroi

appendiculaire d'une partie du

^con-

tenudeson parenchyme. Or, chez

l'homme, les lymphatiques

amenés de l'appendice dans le

mésentère aboutiraient

au ganglion rétro-caecal; chez la femme

ils rejoindraient,

par l'intermédiaire du ligament

appendiculo-ovarien, le riche

réseau du ligament large. »

Mais Barnsby, dans sa

thèse de 1898,

nous

dit qu'il

^{n a}

jamaistrouvéceprétendu ^ligament, non

mentionné d'ailleurs

par les

principaux

anatomistes.

Dans 484- cas d'appendicite

rassemblés

par

Bamberger,

Voltz, Murschal, Paulier, Maurin et

Rej. Fitz,

on ne

trouve

quem femmes.

186 sur667 cas réunis par Rotter

et Sonnemburg.

Talamon trouve 80 hommes et 20 femmes sur 100.

A.-A. Cordier donne L femme pour 6 cas

d'appendicite.

Emile Maurin cite7,s hommes _pour l(i femmes sur94cas.

Monod _{63 p.} 100 hommes et 37 p. 100 femmes.

Guinard _{fait à peu} près la môme

statistique,

maisconstate que depuis ^son article il a rencontré de nombreux cas chez la femme.

M. \illar, sur33 cas d appendicites opérées, a trouvé 10de ces cas se rapportant à desfemmes.

Certains

chirurgiens étrangers,

Abrahams entre autres,

ne sont pas de cetteopinion, et celui-ci prétendmêmequ'elle seraitplus

fréquente

chez la femme.

«

J'imagine,

dit-il, que plus d'une femme recèle clans son ventre un appendice malade, alors qu'on la traite _pour sal¬

pingite, ovarite, ou une douzaine d'autres... ites. »

Il est aussi possibleque si, il va quelques années, on ne

diagnostiquait

pas souvent

d'appendicite

chez la femme, c'est _que dans les laparotomies on ne se préoccupaitque de l'ovaire qu'on enlevaitsouvent sain.

Age.

^— Malgré

l'opinion

courante

d'après laquelle

le maxi¬

mum de fréquence de

l'appendicite

s'observerait de dix à

vingt ans, 1 âge ne semble _pas avoir une influence sur le

développement

de cette affection. L'observation de Betz, rap¬

portée par Balzer, est d'une enfant de sept mois. Celle

de

Tordeus (de

Bruxelles),

d'un enfant de six mois..Guinarda

opéré et guéri un malade de soixante-dix-huit ans et

perdu

une petite

opérée

de deux ans. Le DrR. D. Prattcitc 4 cas chez des femmes Agées de onze à soixante ans.

Les opérées de M. \ illar étaientâgées de onze, vingt-deux, vingt-trois,

vingt-sept, .vingt-huit,

vingt-neuf, trente, trente

et un. quarante et quarante-neufans.

Jeunes filles ou femmes mariées sont sujettes à

l'appendi¬

cite, et l'un ou l'autre de ces états n'est pas, nous le pen¬

sons, une

prédisposition.

Hérédité.— La diathèse tuberculeuse peut prédisposera

l'appendicite

tuberculeuse: lesmaladiesinfectieuses, comme la fièvre typhoïde, la scarlatine, la grippeégalement.

Les irritations

intestinales,

comme celles produites

parles

liquides.corrosifs.

- 15 —

La constipation habituelle se retrouve souvent.

Le régimealimentaire, le traumatisme ont été

invoqués.

Clinique.

Formes

cliniques. Symptomatologie.

L'appendicite chez la femme se présente comme chez l'hommesous les formes

cliniques

connues :

1" Appendicite à foyer inflammatoire non localisé, eatar¬

i-haie des Américains, ou colique

appcndiculaire;

2"Appendicite à

foyer

inflammatoire localisé;

3°Appendicite avecpéritonite généralisée.

L'Appendicite

chronique

ou à rechutes.

1° Dans la première variété le début est brusque, par un point de côté dans la fosse iliaque droite, vomissements, fièvre, constipation et très rarement diarrhée.

Lepoint de côté peut parfois être remplacé pardes dou¬

leurs dansle

bas-ventre,

oii il apparaît seul au début.

Dans les quelques jours qui suivent, quand

l'orage

abdo¬

minal a un peu

diminué,

on peut alors arriver à localiser la douleur sur la ligne de Mac Burney allant de l'ombilic à

l'épine iliaque antéro-supêrieure.

Je dois dire à ceproposque,

d'après

M. Villar, la recherche dupoint douloureux _{devrait se faire}plutôt suivantuneligne allant d'une épine iliaque

antéro-supérieure

à l'autre; ce serait le ■pointde Villar.

A cemoment, à la percussion, on peut trouver, mais ^rare¬

ment, un peu dematité dans la fosse iliaque droite.

La fièvre_{peut monter à 38°5 et le}

pouls à 110.

ha duréeest courte et les phénomènes s'amendent vite.

La fièvre

tombe,

le pouls reste plus fréquent, les vomisse¬

ments

disparaissent

et la maladen'éprouve plus qu'un peu degênedans la fosse

iliaque.

Dette variété se rapproche des coliques

néphrétiques

et

hépatiques.

Dans

l'appendicite

à foyer localisé la douleur est géné-

1oliseo _dans

l'abdomen avec

exagération

dans un point cor-

— 16 —

respondant à celui de Mac

Burnéy,

mais pas toujours

à cet endroit. Les vomissements sont fréquents et peuvent devenir verdâtres et porracés. La fièvre estintense.Audébut le pouls est faible,

fréquent.

Hyperesthésie de ^la région iliaque, matité à la percussion.

Souvent les phénomènes s'amendent à un tel pointqueTon peut croire à leur disparition.

Mais on trouve une défense musculaire du côté droit etun

empâtement sensible dansla fosse iliaquedroite.

3» Dans l'appendicite

chronique

ou à rechutes, le débutest le même _que dans la première variété. Une première crise

a disparu sans laisser de traces, puis tout à coup, aubout

souvent de quelques années, une nouvelle atteintese

produit

et l'on remarque alors des frissons, de la fièvre, des vomis¬

sements, du ballonnement du ventre, de la défense muscu¬

laire, de la matitédans la fosse iliaque,une douleur localisée plus fortement au point de Mac Burney, de l'empâtement, quelquefoisde la

fluctuation;

en somme, lessymptômesren¬

contrés dans les deux premières variétés.

4°

L'appendicite

à péritonite généralisée n'est qu'unecom¬

plication fort grave d'ailleurs des trois

précédentes. Les

symptômes seront ceux de toute péritonite. La maladeaura le faciès

péritonéal,

_figure

grippée

et yeux

profondément

excavés.

Voici donc décrites aussi brièvement _que

possible les di¬

verses formes

d'appendicite:

tous ces

symptômes peuvent

se résumer en quelques mots. Nous le feronspour

les

rappe¬

ler dans notre seconde partie, puisqu'ils ne diffèrent paspar

le fait de la grossesse. Us ne peuvent qu'être

voilés

par

d'au¬

tres signes concomitants.

« Dans l'histoire clinique de l'appendicite chez

la femme,

nous dit M. Villar dans sa communication au Congres

d'Amsterdam,

un point m'a paru cligne

d'intérêt

:

c'est la

question des rapports cle cette affection avec la

période

menstruelle. »

Il nous cite une de ses malades,jeune^femme

de vingt-sept

— 17 —

ans. régléeà quatorze ans et toujours bien- réglée, mariée à vingt etun ans, n'ayant pas eud'enfantset qui présenta une

première crise d'appendicite

à la fin de ses règles. Depuis

cette première atteinte, elle éprouve des douleurs dans le cotédroit du vonIre à

chaque

période menstruelle. Six mois plus tard une crise violente, au moment du retour de ses

règles, commande l'intervention.

. M. Viilar trouve un abcès

rétro-appendiculaire

et un

appendice gangrené ne tenant plus au caecum que par quel¬

ques filaments.

Chez une autre de ses malades, les règles apparaissent le surlendemain de

l'opération,

en avance de dix jours. Une troisième, dont l'observation est relatée plus loin, est prise

d'appendicite lorsque

les règles venaient de terminer. Et ces

règles font leur réapparition dès que la crise est établie.

Le Prof.

Lanelongue

a, lui aussi, observé cette liaison entre les règles et

l'appendicite.

Dans _une observation deGuinard nous retrouvons égale¬

ment_une malade ayant des poussées

d'appendicite

àchaque période menstruelle.

Routier,

dans une observation _(que l'on trouvera plus loin,

nouscite également une malade dont la première crise d'ap¬

pendicite eut lieu au moment des règles.

Marche et Pronostic.

Commechez

l'homme,

l'appendicite chez la femme peut pendant de

longues

années ne pas incommoder la malade, peutmême

disparaître

complètement sans laisser de traces,

daprèsungrand nombre d'auteurs.

Le plussouvent cependant une première crise n'est que le prélude de

beaucoup

d'autres e( une de celles-ci peut enlever ,u malade en quelques heures, s'il existe une perforation

donnant

_{lieuà une}

péritonite généralisée.

Lappendicite _peut aussi donner lieu à degrands

.abcès-qui

Lo.

— 18 —

s'étendent parfois fort loin, qui menacent les organesplacés

à côté et qui ne peuvent

guérir

spontanément.

M. Delbet cite le cas d'unejeune fille opérée d'une appen¬

dicite avec abcès. La malade entrait en pleine convalescence quand une quinzaine dejours après l'opération, la tempéra¬

tureremonta brusquement., une tuméfaction à fluctuation très difficile à percevoir apparut dans la fosse iliaque gau¬

che. Cet abcèsexigea une seconde incision presque symétri¬

que à la première.

L'infection s'était faite deproche en proche à travers les

anses intestinales sans laisser trace de son passage.

La marche de l'appendicite chez la femme peut être^com¬

pliquée

par une poussée de salpingite ; M. Villarapubliéun

cas de cegenre.

Le pronostic variera bien entendu avec les diverses formes cliniques que nous avons énuméréesplus haut.

Mais il doit toujours être très réservé et ne peut

changer

de face que si uneopération vient à être faite à propos.

Nous reviendrons sur ce pointau moment oïl nous

parle¬

rons du traitement.

Diagnostic.

Avec quelles maladies pourra-t-on confondre

l'appendi¬

cite? Avec toutes celles qui prêtent à confusion

chez l'homme

et en plus avecles maladies des organes génitaux

internes

chez la femme- Ce diagnostic sera

quelquefois fort difficile a

cause des rapports de voisinage.

Dans la colique hépatique la douleursiège dans

l'hypocon-

clredroit,

beaucoup

plus haut que dans'le cas

d'appendicite,

elle sepropagedans l'épaule droite ou du côté

de 1 appen¬

dicexiphoïde. Pas de fièvre. Souvent, au bout

de quelque-

jours, léger ictère qui ne permet plus la

confusion.

Dans la colique

néphrétique,

la douleur

lombaire se p'°

page du côté des organes génitaux externes. Les

urines non

tiennentsouvent du sang ou des*calculs

d'acide unique.

- 19 -

L'occlusionintestinale à début

brusque

peut simuler une

attaque d'appendicite, mais nous avons ici une constipation absolue, des vomissements fécaloïdes, une température

normale ou au-dessous de la normale.

Onpeutencore avoir à faire le diagnostic avec les abcès

périnéplirétiques,

le psoïtis, les tumeurs iliaques, lecancer du caecum, la tuberculose

iléo-cmcale,

le rein droit

déplacé,

lesaffections de la vésicule biliaire, les kystes de l'ovaire à pédicule tordu, les phlegmons du ligament large, etc. Ce diagnostic sera le plus souvent facile: mais chez la femme,

ce qui a donné lieu aux plus grandes erreurs ce sont les af¬

fections des _annexes, soit qu'on oit pris une appendicite pour uneannexite, soit le contraire. Puis il peut y avoir aussi combinaison des deux lésions.

Lacoexistence des crises avec

l'apparition

des règles peut être _unedes _causes d'erreur.

A

droite,

noussavons que

l'appendice

est très fréquem¬

menten rapport avec les _annexes, et il n'y a pas de signes

physiques

pouvant différencier _{à coup} sûr une appendicite d'une tumeur

d'origine

ann exici le lorsque

l'appendice

oc¬

cupeun siège anormal dans la cavité abdominale. Cela tient

ala diversité des élémentsqui peuvent entrer dans la com¬

position d'une tumeur appendiculaire.

Lne des _causes qui gène le plus l'examen de la malade est lacontracture de la paroi, que l'on rencontre souvent dans 1appendicite. Pozzi conseillait l'examen sous lechloroforme.

Lesantécédents génitaux de la femme, cle même que son étatgénital actuel serviront

beaucoup

^pour le diagnostic, et

on doit examiner la virginitéde la femmeavec laquelle l'in¬

flammation

des _{annexes est} très rare. L'examen n'est pas

toujours facile,

surtout en pleine crise.

Mais, néanmoins,

unefemme déjà atteinte clannexite n'est Pas a1abrid'une appendicite et, quand les annexesà une

Piemière atteinte ont été fixées dans une situation plus éle¬

vée que

d'habitude,

l'erreur sera presque fatale. La laparo¬

tomie_seule

éclairera.

- 20 —

Les inflammations unilatérales de la trompe sont rares, aussi quand on rencontrera les phénomènes d'inflammation d'un seul côté, il sera

probable

que l'onauraaffaireà uneap¬

pendicite.

Cequi, d'ailleurs, permettra de faire le diagnostic, c'est à la fois la marche des accidents, la nature des commémora- tifs, ainsi queles troubles de l'état général.

Dans l'appendicite, le débutest brusque; la douleur, plus aiguë, s'irradie dans tout l'abdomen, s'accompagne cons¬

tamment de troubles digestifs : nausées, vomissements, constipation, obstruction

intestinale;

lefaciès devient grippé, le pouls petit, filiforme.

Dans l'annexite, la tumeur est plaquée sur l'utérus, les

troublesdigestifs sont peu accentués, au moins dans ledé¬

but; la douleur s'irraclie aux lombes, aux cuisses; il estex¬

ceptionnel qu'elleprenne d'emblée l'acuité qui caractérise

la

douleur de l'appendicite. On l'exaspère surtout par le tou¬

chervaginal ou rectal, enfin on retrouve chez la femme des antécédents génitaux, troubles menstruels,

blennorragie,

écoulement vaginal purulent.

Doléris a insisté avec raison sur la grande valeur

cfêscom¬

mémoratifsen pareil cas.

Dans les deuxcas ou peut remarquer des coliques.

La lo¬

calisation de la douleur est une cause d'erreur

fréquente. Le

point de Mac

Burney,où

doit se trouver le maximum

de dou¬

leur,est très peu fixe et d'autant plus variableque

la position

de l'appendice est

très

inconstante.

Très valable chez l'homme, ce symptôme ne

présentera

chez la femme aucune valeur. Dans les annexites droites,

la

siège de la douleur provoquée peutêtre

précisément le point

de Mac Burney et l'erreurest commise presque

toujours aux

dépens de la salpingite.

« Dans certains cas, dit M. Bouilly, les

symptômes dé l'ap¬

pendicite sont pour ainsi dire frustes. La douleur

est d em¬

blée diffuse dans toutl'abdomen,sans localisation

spéciale»'

Si l'on ajoute à cela un passé génital,s'il existe

de la doulem

— 21 —

etdel'empâtement dans le cul-de-sac latéral droit

(forme pelvienne de l'appendicite)

on comprend la difficulté du diag¬

nostic. Les traits du tableau

péritonéàl

seraient,

d'après

M.

Bouilly, plus marqués et mieux dessinés dans l'appendicite,

La marche de cette affection serait progressive et les phéno¬

mènes iraient en augmentant d'intensité dans la forme grave. Dans l'annexite, au contraire, mêmeaprès un début orageux, à grand fracas, ilyaurait une amélioration rapide.

Le tableau de l'appendiciten'est pastoujours aussi sombre et la période d'accalmie survient quelquefois ^avec une très grande rapidité.

En somme, il

n'y

a pas chez la femme des signes pathog- nomoniques absolus ; aussi donscertains cas le diagnostic

entre

l'appendicite

^et l'annexite est-il entouré de _grosses dif¬

ficultés, il est mêmequelquefois impossible.

A côté de ces cas, se trouve heureusement lasérie des faits

ordinaires,

dans

lesquels

la douleur spontanée et surtout à la pression, limitée à la fosse iliaque droite, la défense musculaire dans ce côté, permettent de seprononcer.

Signalons en terminant la grossesse extra-utérine et l'ova- riedes

hystériques

^avec lesquelleson a pu confondre

l'ap¬

pendicite.

Sonnnemburg

aopéré une femme qui avait une grossesse tubaireen _même temps qu'une appendicite.

fa coexistence de

l'appendicite

et de l'ovarie des hystéri¬

ques nesaurait nous étonnersi, comme on l'a dit, l'appen¬

dicite_est

l'apanage

de la diathèse arthritique et que l'on sait que les

névroses,et

^en particulier l'hystérie, sont sous la dé¬

pendance_{de cette} même diathèse.

Nousn'avons_pas la prétention de publier toutes les obser¬

vations

d'appendicite

chez la femme parues jusqu'à ce jour.

Nousen avons reproduit un certain nombre qui nous pa¬

lissaient intéressantes,

les unes sont locales, d'autres tou¬

tes récentes; etenfin, dans ce qui a trait à la puerpéralité,

fioelques-unes

_{d'auteursaméricains}n'avaient pas encoreété

traduites:

Observations (A.

Routier)

I. Cettepremière observation date de 189o.

Ils'agissait d'une dame de quarante-sept ans, qui avait étébrusque¬

mentprise de douleurs dans le ventre et à droite,le 18 février 1896,au moment où venaientses règles.

Elle dutgarderie lit; après deuxjours de violentes douleurs, accom¬

pagnées de vomissements répétés, de constipation absolue, elle neput plus uriner etfit appeler son médecin, le Dr Schmitt.

Tousces phénomènes augmentant, celui-ci fit appeler le Prof. Dieula- foy, qui diagnostique appendicite.

Le 24 février,j'étais moi-même appelé auprès de cette dame,etaprès

un examen minutieux, après quelques hésitations,jediagnostiquehéma-

tocèle rétro-utérine.

Au moment oùje la vis,en effet, sijeconstataile transport del'utérus

en avant, avec son col aplati contre le pubis par une tumeur

tendue,

presquefluctuante, il me fut impossible de déterminer la douleur au point « Mac Burney»; quant à la tension musculaire de la paroi

abdo¬

minale, elle meparut diffuse, maisnon paslocalisée aucôtédroit.

Lesphénomènes, sanss'amender beaucoup, étaient moins

effrayants,

je fis entrerla malade dans une maison de santé^;làelle demanda à

voir

notre collègue et ami .Labadie-Lagrave, qui confirma mon

diagnostic

d'hématocèle.

Le 7 mars,j'opère cette hématocèle par l'incision vaginale,

j'évacuai

d'abordprès d'un litre de liquide citrin, puis explorant

soigneusement

lepetit bassin, l'utérus et les annexes par cette boutonnière

vaginale,

je constatai l'intégrité des annexesgauches, tandis que mon

doigt sen¬

tait à droiteune masse dure quej'arrivai à perforer et

d'où il s'écoula

un demi-litre _{de pus}environ. Je lavai cette poche, établis mon

drainage

avec deux tubes de caoutchouc collés avec des mèches de gaze

et la

malade futrapportée dansson lit.

Les suites furenttrèssimples, le 21 marsla malade

rentrait chez elle

secroyant parfaitement guérie.

Le 28 mars, je fus rappelé en toute hâte àdix heures

du soir chez

elle,lesaccidents recommençaient; commela

première

fois, je les loca¬

lisai dans lepetit bassin.

Cependantavec laglace surle ventre,l'opium à l'intérieur, je gagnai

dutemps.

Peu à peu, unenouvelle collection rétro-utérine s'affirmait, grossis¬

sant chaquejour davantage dans le cul-de-sac vaginal.

Le15mai,je refis une ouverture vaginale rétro-utérine et j'évacuai

ungrosabcès ; mais à

l'exploration,

cet abcès me parut plus à gauche

queceluiquej'avaisouvert, et plutôt en rapportavec les annexes gau¬

chesqu'avec l'ovaire ou la trompe du côté droit.

Profitant du sommeilanesthésique pour bien palper ma malade, je

constatai bien vite qu'il restait à droite une grosse tuméfaction, inaccessible_par le vagin, semblant cependant tenir à la corne utérine droite.

Je pratiquai la laparotomie ^sur la tuméfaction, je découvris un gros abcès qui montait jusque dans la région du ccecum, au-des¬

sous de lui; l'appendice faisait partiè intégrante de la paroi, je ne cruspasdevoirle détacher, mais je laissai ma plaie abdominale bien drainée après avoir soigneusement lavé la cavité de l'abcès ; celui-ci descendaittrès bas dans le petit bassin, était limité en dedans _par les

annexesdroites et l'utérus, mais n'arrivait plus jusqu'à l'ouverture vaginalequi conduisait bien dans un abcès annexiel gauche.

Après diverses péripéties, l'issue d'un calcul fécal dans lesmèches quibourraient l'abcès_{ouvert par}l'abdomen venait confirmerlepremier diagnostic

d'appendicite

_{porté par} le Prof. Dieulafov. Cette malade^se

porte aujourd'hui parfaitement, et vient de subir la ménopause sans accidents.

II. Le 12janvier 181)4, entrait dans le service de l'hôpital Necker une 'eune ferame de vingt-trois ans, présentant des accidents pelviens

paraissanten rapport direct avecun accouchement qui avaiteu lieu six semaines_ayant.

"nii

evmt_{sur un}

brancard,

le ventre ballonné, avec 40° de ternpéra- tUle'1111 P°uls rapide et filiforme, des vomissements; il me sembla 4Uelle avait une collection liquide à droite, mais celle-ci paraissait

indépendante

de 1utéruset de ses annexes.

Lamalade futcouchée, on appliqua de la glace surle ventre, on lui

donna de l'opium à l'intérieur. Les phénomènes s'amendèrent, mais le 23 unepoussée nouvelle me formait à intervenir, -et j'ouvrais par le cul-de-sac postérieur du vagin un gros abcès contenant de la sérosité, du pus etdesfaussesmembranes.

Dans les premiers jours qui suivirent, il passa des matières fécales par le vagin, mais bientôt^cette fistule se ferma spontanément, et la malade sortait le 10 mars, guérie, mais conservant une tuméfaction abdominale droite.

Enaoût, elle venaitse faireopérer d'un ongle incarné et nous parais¬

saitguérie du coté de l'abdomen.

En décembre 1897, elle revintpour des crises douloureuses dansson

hypocondre droit qui s'était tuméfié de nouveau.

Après quelques jours d'incertitude, après avoir bien examiné la ma¬

lade, l'avoir purgée, je me rappelai qu'en 1891 l'abcès que j'avais

ouvert par le cul-de-sac vaginal ne m'avait pas paru en rapport direct

avec les annexes; cettefois latuméfaction étaitnettementdans larégion caecale;malgré le repos, elleaugmentait.

Je pensai qu'en 1AH j'avais dû faire ^{une erreur} de diagnostic et

ouvrir parle vagin unecollection appendiculaire; cettefois, le diagnos¬

tic ne meparutpas douteux.

Le 7 décembre 1897, j'ouvrais ^sur le bord externe du

muscle

droit antérieur un abcès qui contenait encore du liquide

séreux,puis du

pus.

Surlesparois de l'abcès, il me semble sentir uncordon,l'appendice,

queje ne crus pas prudent d'enlever,^car il faisaitcorpsaveccemagma purulent.

Je lavai et drainai cettecavité, tout se passa bien et,

le 12 janvier,

la malade sortait presque guérie, ne conservant qu'une

petite plaie

superficielle au niveau de l'incision. Mais elle nous revenaitle 31 jan- vier 1898, un abcèsassezgros venait de s'ouvrir au niveau

de la cica¬

trice, etpar cetorifice on pénétrait assez loin.

Convaincu _que cette suppuration, que cette

fistule provenaient de

l'appendice malade, je résolus d'aller le chercher.

Le 3 février 1898,je refaisais la laparotomie et

j'isolais à grand peine

une tumeur ronde ^duvolume d'une _orange, qui se

rattachait

a

la< oui

utérinedroite, et quej'enlevai.

Lesnombreuses adhérencesintestinales queje respectai, au cours de

cettedécortication pénible,ne me

laissèrent

pas

voir l'appendice; je

ne m'acharnais pasà le chercher.

La

tumeurque

j'avais enlevée était

comme une éponge purulente, c'étaient évidemment

les

annexes

droites.

Laplaiefut nettoyée,

drainée,

et

la malade sortait complètement cica¬

trisée le 19mars 1898.

Cette tumeurbizarre fut examinée etgrande futnotresurprise quand

onapprit qu'il s'agissait d'un carcinome de

l'ovaire

avec une trompe secondairementetbanalementinfectée.

III. MmeX..., âgée de trente ans, ayant eu deux

enfants

etune

fausse

couche,soignée autrefois pour une métrite, était bien portante quand,

le 28mars 1898,elle fut prise de douleurs dans le ventre, avec maxi¬

mum dansla fosse iliaque droite; cette crise violente

fut

de courte durée,le lendemain tout paraissaitfini, mais le surlendemain la crise reprenait deplus belle; on crut àde l'appendicite, etje fus mandéauprès d'elle le21juin.

L'étatgénéraln'était _pas mauvais, malgré une nuit passée en che¬

min defer, dans les meilleures conditions, il est vrai. Cependantle pouls

étaità120 et latempératureà 37°. Le ventre étaitsouple, le ballonne¬

mentdelaveille avait disparu, il restaitcependant plus de sensibilité à droitequ'à gauche.

Commecette crise avaitcoïncidéavec ses règles, je pratiquai le tou¬

cher quimerévéla tous lessignes del'hématocèlerétro-utérine;l'utérus, immobile,étaitpoussé derrière le pubis par une grosse masse doulou¬

reuseetsemi-molle; par le col utérin sortait du liquide couleur cho¬

colat.

Silessymptômes desjours précédents, bien observés du reste parle

9'

Honi,

luiavaient permis de porter le diagnostic de poussée appen- (liculaire _que

j'acceptai

du reste, ceux du'jour présent, joints ^aux

sugnes

physiques,

me permirent d'y ajouter le diagnostic

d'hématocèle rétro-utérine.

Lessymptômes n'étaient _pas alarmants, il n'y avait pas d'occlusion

intestinale,

nousavions des _gaz et desgarde-robes; malgré deux ou Loisélévationsde température, qui ne dépassèrentpas du reste38°G, je

crus pouvoirtemporiser.

Quelques

jours après, l'état général se maintenait toujours bon, la

— 26 ^—

douleurpersistant à la pression sur la fossé iliaque droite, les signes donnés par le toucher avaient changé, la tumeur rétro-utérinesemblait dissociéeet formée _par deux tuméfactions annexielles, dontla droite était plusgrosse et plus douloureuse que lagauche.

Encore quelques jours, la tuméfaction gauche avait disparu et il ne

persistait que la tuméfaction droite, avec toujours l'immobilité de 1 utérus. 'N ers la fin dejuin, la malade eut ses règles, nous en restions toujours àla salpingite droite et à l'appendicite, ^car lepoint de Mae Burney était toujours resté sensible.

C'est en facede cet état _que je proposai l'opération, cinq semaines

sétaient écoulées depuis le débutdes accidents. L'intervention fut réso¬

lue avec l'assentiment de mon collègue et ami Ballet, quisoignait aussi

cette malade.

Le2juillet,j'ai pratiqué cetteopération, je fis une incision médiane et sous-ombilicale:j'arrivai sur une pelvi-péritonite, caractériséepar des adhérences rougeàtres et comme ecchymotiques derrière l'utérus qui étaitretenu penché à droite _par des annexes rouges, hémorragiques

et adhérentes dans le petit bassinen même temps qu'un appendice épi- ploïquedel'S iliaque^et quelecm eu m fermait le toutparen haut.

La décortication de la trompe fut pénible,j'ouvris un abcès

qu'elle

cachait_parles adhérencesde son pavillon^;je le liai et le réséquai.

Je nettoyai l'abcès et détachai l'appendice qui en faisait partieet qui était colléà la face postérieure du petit bassin; je réséquai

les

Iragments

épiploïques

et l'appendice iléo-cfecal qui était

perforé; je

drainai _par le vagin en ouvrantlecul-de-sacpostérieur.

Les suites furent assez simples et la malade est

aujourd'hui bien

guérie.

()bservatîons

(Richelot)

T. Jeune fille vierge, accusée d'hématocèlesuppurée, de phlegmon

du

ligamentlarge etqui, lorsqu'on l'examina, n'avait plus quun

léger

empâtementdu côté droit.

Laparotomie exploratrice, annexes parfaitement saines, et

derrière le

coecum, bien à saplace et

d'apparence

normale, foyer

d'appendicite

en-

%

dormie

qu'on ne soupçonnapas.

Pendant lesannées suivantes, elle ^eut des coliques

appendiculaires

trèsnetteset,un beaujour,je finis parlui enlever son appendice ma¬

lade. Cfuérisonrapide et complète.

II. Jeune fille vierge, dix-huit ^ans, avait une tumeur douloureuse et franchementinflammatoire, simulant ^unpvosalpinx ; le toucher rectal

montraitqu'elle était accolée au bord droit del'utérus. Douleur égale¬

mentàgauche où l'on sentait ^unepetite fluctuation.

Alalaparotomie,jetrouvai unovaire gauche doublé de volume par

ungroskyste séreux dontjefis la résection; à droite, des adhérences épiploïquesqueje dissociai peu à peu et qui me conduisirent sur la trompe. Je ladisséquaide dedans^en dehorsettrouvai bientôt,aumilieu deslobulesadipeux, un cylindrefluctuant, gros comme le petit doigt;

c'étaitl'appendice étroitement accolé à latrompe et à l'ovaire et con¬

fondudansla même masseépiploïque. Résection et guérison.

III. Femme devingt-trois ans, ayant dans la fosse iliaque un foyer

nettementinflammatoire, adhérent à laparoi, qu'il semble impossible

deconfondre avec unetuméfaction des annexes. 11 est très haut situé, indépendant de l'utérus; au touchervaginal, le cul-de-sacestlibreet il fautporterledoigt profondément pour arriver à sentir ou plutôt à soupçonnerlapartie inférieuredu foyer. Du côté gauche iln'y a rien.

Aprèsl'incision de laparoi abdominale dont lescouches profondes sont infiltrées,jetombe, au milieu d'adhérences épiploïques,sur une surface quimeparaîtappartenir aucmcum, et ^un cylindre contourné que je prends_pourl'appendice. En disséquant je m'aperçois quej'ai affaire à latrompe, dont la partie externedilatée estremplie depus, et dont la moitiéinterne

cylindrique

me conduit sur la corne del'utérus. Après

avoirréséqué^ce pyosalpinx, l'utérus, mobile, selaisse attirer versla plaieetmemontre les annexes gauches libres et saines. Guérison.

IV. Jeune femme de vingt-sixans. Souffre depuisune fausse couche quiremonte à trois années. La douleur est à droite, elle a augmenté depuistroissemaines, leventre estsensible aupalper. Il n'y ^{a pas eu}

decoliquesappendiculaires. pas de crisesavecnauséesouvomissements.

La tumeur_estbasse, accolée au bord droit del'utérus, dont elle se dis¬

tingue facilement;le côtégauche est indemne. Enprésence decessignes

peu

caractéristiques

etde cetteévolutionbanale,j'hésite entre les deux hypothèses :lésion annexielle unilatérale ou appendicite adhérente aux annexes.