ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
ةداملاب ًلامع 3
موسرم نم 23
راذآ/سرام 2020
انوروك سوريف ءابو ةهجاومل ةيرورضلا ةماعلا ريبادتلا ددحت يتلا
Covid-19 ةيحصلا ئراوطلا ةلاح راطإ نمض
Je soussigné(e) / ،هاندأ )ة( عقوملا انأ
: ديسلا /ةديسلا
Mme/M /
Né(e) le / خيراتب )ة(دولوم : À / يف :
Demeurant / يناونع(يتماقإلحم):
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :
رقأ نأب يجورخ ( يلقنت ) قلعتم رربملاب يلاتلا ( لأما ةناخلا ) يذلاو هزيجت ةداملا نم3 موسرم سرام23
/ 2020راذآ يتلا ددحت ريبادتلا ةماعلا
ةيرورضلا ةحفاكمل
يشفت ءابو سوريف
انوروك Covid-19 ةيحصلائراوطلاةلاحراطإنمض :
[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont
indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés2 / يرورض لقنتلا اذه نوكي امدنع )لمعلا( ينهملا طاشنلا ةسرامم ناكمو لزنملا نيب لقنت
ةسراممل لمع لا نكمي هتيدأت نع دعب يأ نم لزنملا ( كلذو ميدقتب تابثإ مئاد ) وأ لقنت يف راطإ لمعلا لاو نكمي هليجأت
؛ .
[ ] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité3 dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur
gouvernement.fr) / اهلحرصمتاسسؤميف ةيساسلأاتايجاحلاءارشو )لمعلا(ينهملاطاشنللةيرورضلاتامزلتسملاءارشبمايقلللقنت لمعلاب
( ةحئلا هذه تاسسؤملا ىلع
عقوم gouvernement.fr)؛
[ ] Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée / ؛اهليجأتنكميلاودعبنعمتتنأنكميلاتاجلاعوتانياعم
تانياعم تاجلاعو ىضرملل نيباصملا ضارمأب
ةنمزم .
[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants / ؛)لافطأةناضح(لافطأةسلاجملوأرطخللةضرعصخشةدعاسملوأ،رهاقيلئاععفادبلقنت
[ ] Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie / ،دملأاريصقلقنت
نمض دودح ةعاس ةدحاو ايموي نمضو طيحم هدودح وليك رتم دحاو دحك ىصقأ لوح ،لزنملا طبترم امإ ةسراممب طاشن يدسج يدرف
،صاخشلأل ب
ءانثتسا لك طاشن يضاير يعامج لكو بارتقا نم صاخشأ ،نيرخآ وأ هزنتلل عم صاخشلأا نيعمجتملا
يف سفن لزنملا طقف
حامسللو ءاضقب تاجاح تاناويحلا
ةفيللأا .
[ ] Convocation judiciaire ou administrative / ؛يرادإوأيئاضقءاعدتسا
[ ] Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative / ةكراشملا
ةمهمب سمت ةحلصملا ةماعلا بلطب نم تاطلسلا
ةيرادلإا .
Fait à / يفررح:
Le / خيراتب : à / ةعاسلا: h/ةقيقد
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement/ (يرابجإلكشبجورخلاءدبةعاسوخيراتركذبجي) ءاضمإ :
1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions / ىلع
صاخشلأا نيبغارلا ةدافتسلااب نم دحأ نم هذه تاءانثتسلاا نأ نوكي ،مهتزوحب يف لاح ناك كلذ
،ابولطم دنع مهجورخ جراخ ناكم
،مهنكس ةقيثو حمست مهل تابثإب نوك مهلقنت لخدي
يف راطإ دحأ هذه
تاءانثتسلاا .
2 A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur / مهلمع برلبق نمبوتكملقنتتابثإكلاتمامهناكمإبنوكيلا امدنع،نيفظوملاريغنيلماعلا لبقنممدختست.
3 Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces / دوقنلابحسوةيعامتجلاا تانوعملاملاتسلاتلاقنتلاو )...ةيئاذغلا علسلاعيزوت( اناجماهيلع لوصحلا كلذيفامب
