DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION AU C.C.A.S. ANNEE 2021

DOSSIER DE DEMANDE

DE SUBVENTION AU C.C.A.S.

ANNEE 2021

 1

demande

 Renouvellement d’une demande

"La subvention est une contribution financière versée par une Collectivité Publique, en nature ou en espèce, accordée de manière discrétionnaire et précaire à une personne physique ou morale pour des activités justifiées par l'intérêt général dont la collectivité n'a pas pris l'initiative, ni assumé la

responsabilité et qui ne constitue pas le prix d'une acquisition directe de biens ou de services".

ATTENTION

Tout dossier incomplet ou hors délai ne sera pas traité Joindre le dernier récépissé de mise à jour des statuts

Joindre OBLIGATOIREMENT un RIB

A retourner impérativement avant le 15 JANVIER 2021

A l’accueil du CCAS ou par courrier – 2 rue de la République Par mél : [email protected]

Renseignements complémentaires : C.C.A.S 03-85-68-43-06

1

Cadre réservé au service

NOM DE L’ASSOCIATION : Demande reçue le :

Avis du Conseil d'Administration :  FAVORABLE  DEFAVORABLE

Demandeur

Ecrire le nom de l’organisme en entier et en lettres capitales

Sigle

Siège Social

E-mail de l’association Site internet

Date et N° du récépissé de déclaration – loi du 01/07/1901

Ou référence du décret portant reconnaissance d’utilité publique (lieu – date – n°) :

Fédération de référence _

Coordonnées bancaires : JOINDRE LE RIB

Il s’agit obligatoirement d’un compte ouvert au nom du regroupement et non à celui d’une responsable

N° SIRET Code APE

Fournir une attestation d’assurance Responsabilité Civile

NOM – Prénom du Président en fonction

Adresse Tél E-mail

NOM – Prénom du Trésorier

Adresse Tél E-mail

NOM – Prénom du Secrétaire

Adresse Tél E-mail

Nombre de personnes salariées par l’association (Préciser la nature et la fonction des emplois) Buts poursuivis par l’association et formes d’activités

Avantages en nature accordés par la Mairie sur l’année écoulée

Personnel municipal

Locaux - Equipements (merci de compléter la page 4 du présent document)

 Matériel et logistique

Points forts d’activité pour la période écoulée, dont manifestations et activités intercommunales

Projet d’actions pour la période à venir, dont manifestations et activités intercommunales

Attention : joindre impérativement le compte-rendu de la dernière Assemblée Générale

L’organisme ou l’association

Occupe à ce jour et depuis le le local, ou les locaux situé(s) :

Superficie : Nombre de pièces

Equipement

Travaux réalisés par l’association ou l’organisme au cours de l’année écoulée :

Sont à la charge de l’association de la Commune Montant annuel

cocher les cases correspondantes

Chauffage €

Eclairage €

Téléphone €

Ménage €

Entretien courant €

Fréquence d’utilisation

Horaires Horaires

Lundi Vendredi

Mardi Samedi

Mercredi Dimanche

Jeudi

Je soussigné(e) Président(e) de l’Association/l’organisme, certifie sur l’honneur l’exactitude et l’exhaustivité des renseignements ci-dessus

Si le signataire n'est pas le représentant statutaire ou légal de l'association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les 2 signatures - celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter -) lui permettant d'engager celle-ci.

Résultats financiers du dernier exercice clos

Solde de l'exercice ^{(a) - (b)} : €

Solde de l'exercice précédent (+ ou -) : €

BILAN = €

JOINDRE IMPERATIVEMENT LE RAPPORT FINANCIER VISE PAR LE COMMISSAIRE AUX COMPTES

TARIF ANNUEL ACTUEL DES COTISATIONS

€

RECETTES

Subventions (fonctionnement)

- Etat €

- Région €

- Département €

- Commune de Blanzy €

- Autres (préciser l'organisme) €

- Subventions exceptionnelles €

Cotisations €

Recettes des manifestations €

Dons €

Sponsoring €

Intérêts des placements €

Recettes diverses €

Total des Recettes

DEPENSES

Frais généraux

(administration + fonctionnement)

€

Personnel €

Formations/Stages €

Charges sociales €

Achat de matériel et équipement €

Dépenses liées aux manifestations €

Locations €

Frais de déplacement €

Total des dépenses

Solde disponible des comptes courants et des livrets au 31/12

CC : € Livrets : €

Projet de budget pour l’exercice au titre duquel est demandée la subvention

RECETTES DEPENSES

Subventions (fonctionnement) Frais généraux

(administration + fonctionnement)

€

- Etat € ^Personnel €

- Région € Formations/Stages €

- Département € Charges sociales €

- Commune de Blanzy € Achat de matériel et équipement €

- Autres (préciser l'organisme) € Dépenses liées aux manifestations €

- Subventions exceptionnelles € Locations €

Cotisations € Frais de déplacement €

Recettes des manifestations €

Dons €

Sponsoring €

Intérêts des placements €

Recettes diverses €

Total des Recettes

Total des dépenses

Solde de l'exercice ^{(a) - (b)} : €

Solde de l'exercice précédent (+ ou -) : €

BILAN PREVISIONNEL = €

TARIF ANNUEL PREVISIONNEL DES COTISATIONS

€

Montant de la subvention sollicitée auprès du C.C.A.S. de BLANZY

€

SUBVENTION EXCEPTIONNELLE

Projet de budget pour l’exercice au titre duquel est demandée la subvention exceptionnelle

RECETTES DEPENSES

Subventions (fonctionnement) Frais généraux

(administration + fonctionnement)

€

- Etat € Personnel €

- Région € Formations/Stages €

- Département € Charges sociales €

- Commune de Blanzy € Achat de matériel et équipement €

- Autres (préciser l'organisme) € Dépenses liées aux manifestations €

- Subventions exceptionnelles € Locations €

Cotisations € Frais de déplacement €

Recettes des manifestations €

Dons €

Sponsoring €

Intérêts des placements €

Recettes diverses €

Total des Recettes

Total des dépenses

Montant de la subvention exceptionnelle sollicitée auprès du C.C.A.S. de BLANZY

€

ASSOCIATIONS A CARACTERE SANITAIRE ET SOCIAL Nom de l’Association

Président

Nombre membres masculins

Nombre membres féminins

TOTAL Résidents

Blanzynois Extérieur Résidentes

Blanzynoises Extérieur

Membres de l’association de moins de 18 ans

Sous-Total (1)

Membres de l’association adultes

Sous-Total (2)

Total Général (1 + 2)

Encadrement :

Nombre : ………

Professionnel :  Amateur :  Titulaire d’un Diplôme d’état :  D’un diplôme acquis via une fédération :  Autre :  ………

Recherche de subventions : Conseil Général  Conseil régional  Villes extérieures  autres  ………

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du service ou de l'établissement auprès duquel vous déposez cette demande.

Je soussigné(e), (nom et prénom) ...………...

représentant(e) légal(e) de l'association ………...

Déclare

- que l'association est à jour de ses obligations administratives, comptables, sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants) ;

-exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ;

- que l'association respecte les principes et valeurs de la Charte des engagements réciproques conclue le 14 février 2014 entre l'État, les associations d'élus territoriaux et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisons de cette charte ;

- que l’association a perçu un montant total et cumulé d’aides publiques (subventions financières -ou en numéraire- et en nature) sur l’exercice écoulé :

□ inférieur ou égal à 500 000 €

□ supérieur à 500 000 €

- demander une subvention de : ……… € au titre de l'année ou exercice 2021

- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association (Joindre un RIB)

Si le signataire n'est pas le représentant statutaire ou légal de l'association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les 2 signatures - celle du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter -) lui permettant d'engager celle-ci.

Fait à Le