Merci de compléter cette fiche avec précision et de signaler tout changement en cours d’année scolaire
Nom – Prénom de l’enfant : ………..……….……
Né(e) le ……./……./……. à ………..……… Sexe : …………..………...
Adresse ………...………..
Classe fréquentée : ……….……..
L’enfant est-il allergique ? (précisez)……….……….……..
Nom et prénom du représentant légal : ………...………..……….
Situation de famille (cocher la case correspondante).
marié PACS en concubinage divorcé séparé veuf célibataire.
Si les parents sont séparés ou divorcés : l’autorité parentale est exercée en commun ;
l’autorité parentale est exercée unilatéralement par ….……….……… (fournir documents justificatifs) Mais l’autre parent souhaite ne souhaite pas recevoir les résultats scolaires.
Nom et prénom du père ………..………….
Adresse ………..
Profession :……….…
domicile : ..:…/….../….../….../…... portable :..…/.…../.…../.…../.….. travail :…./……/.…../.…../.…..
adresse@mail : ……….……@ ……….
Nom (de jeune fille) et prénom de la mère………..………...………….
Adresse :………..………..
Profession :……….………
domicile : :…./……/….../….../…... portable :..…/……/.…../.…../.….. travail :..…/.…../.…../.…../.…..
adresse@mail : ……….……@ ……….
En cas d’urgence
Personnes à prévenir
En cas d’accident grave, je soussigné(e) ………...………..………., représentant légal de l’enfant, autorise les enseignants à prendre les mesures d’urgence nécessaires.
Je souhaite que mon enfant soit emmené : (barrez la mention inutile)
- à l’hôpital - dans une clinique (adresse) ………..……..………….…….………….
Médecin traitant ………..…….. Ville : ………..……. ……...….….……...
Date : Signature(s)
110, Chemin des écoliers – 29280 PLOUZANE –Tel/Fax : 02-98-45-94-94
@-mail : ecole.ste.therese.plouzane@wanadoo.fr
