Article
Reference
Suppléments nutritionnels oraux et nutrition entérale à domicile en oncologie
GENTON GRAF, Laurence
Abstract
La prévalence de la dénutrition peut atteindre 70 % chez les patients souffrant d'un cancer.
Un support nutritionnel est indiqué : lors d'une dénutrition avérée (Nutritional Risk Score ≥ 3, tableau 1) ou en période préopératoire pendant cinq à sept jours, chez des patients non dénutris chez qui une chirurgie oncologique du tractus digestif est planifiée, sous forme d'immunonutrition.
GENTON GRAF, Laurence. Suppléments nutritionnels oraux et nutrition entérale à domicile en oncologie. Revue médicale suisse , 2016, vol. 12, no. 503, p. 198-9
PMID : 26939180
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:98810
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REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 27 janvier 2016
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Suppléments nutritionnels oraux et nutrition entérale
à domicile en oncologie
IntroductIon
La prévalence de la dénutrition peut atteindre 70 % chez les patients souffrant d’un cancer. Un support nutritionnel est indiqué : lors d’une dénutrition avérée (Nutritional Risk Score
≥ 3, tableau 1) ou en période préopératoire pendant cinq à sept jours, chez des patients non dénutris chez qui une chirurgie oncologique du tractus digestif est planifiée, sous forme d’im
munonutrition.
dénutrItIon
En cas de dénutrition, le suivi du poids reste la manière la plus simple d’évaluer l’efficacité de la prise en charge. Le support nutritionnel peut être un enrichissement de l’alimentation en énergie (par exemple, en augmentant les matières grasses) et en protéines (fromages, œuf, etc.), ou l’adjonction de colla
tions entre les repas. Cette option reste souvent insuffisante pour maintenir ou augmenter le poids chez les patients on co
logi ques. On aura alors recours à des suppléments nutrition
nels oraux (SNO) ou, en cas d’échec, à une nutrition entérale.
Ceuxci peuvent être prescrits par le médecin de premier re
cours et facilement mis en place par les prestataires Homecare.
Les SNO devront être pris en dehors des repas et de préfé
rence frais, et au maximum 2 x / jour pour favoriser la com
pliance du patient. Le choix du SNO se fera selon sa composi
tion, en privilégiant dans la mesure du possible ceux qui ont des apports élevés en calories et protéines et selon le goût du patient, afin d’augmenter sa compliance à leur consomma
tion. Une mesure hebdomadaire du poids permettra de déter
miner si cette mesure est suffisante ou s’il faut proposer au patient le recours à une nutrition entérale.
L’administration de nutrition entérale par sonde ou stomie requiert une évaluation des besoins nutritionnels du patient oncologique, qui sont de 30 à 35 kcal / kg / jour en ambulatoire, et des apports caloriques per os.2 La nutrition entérale visera à combler les déficits caloriques et protéiques entre apports et besoins. Son instauration nécessitera de préférence le re
cours à une diététicienne et / ou à un médecin spécialiste en nutrition.
L’augmentation des apports caloriques par nutrition entérale se fera par paliers afin de limiter le risque de troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) et de syndrome de renu
trition. Celuici se caractérise principalement par des troubles électrolytiques (hypophosphatémie, hypomagnésémie, hypo
kaliémie), une rétention hydrosodée et une hyperglycémie.
Cliniquement, il peut entraîner, entre autres, des troubles cardiaques (arythmies, insuffisance cardiaque…) et neuromus
culaires (parésies, paresthésies, troubles de la conscience…).
Il se prévient par :
1. l’administration de thiamine (300 mg per os avant de dé
buter la nutrition entérale, puis 300 mg pendant 2 à 7 jours) ; 2. la correction des troubles électrolytiques plasmatiques (po
tassium, magnésium et phosphates) avant de débuter une nutrition entérale et leur surveillance tant qu’il y a une aug
mentation par paliers des apports de nutrition entérale.
Le suivi d’une nutrition entérale requiert, comme pour les SNO, au minimum une mesure hebdomadaire du poids. A cela peut s’ajouter une prise de sang pour déterminer l’état nutri
tionnel (albumine, préalbumine, protéine Créactive plasma
tique, statut vitaminique) et l’état d’hydratation, dont la fré
quence va dépendre de l’état clinique du patient. Un suivi de l’évaluation des capacités physiques du patient et de sa com
position corporelle peut aussi être utile.
Le remboursement des SNO ou d’une nutrition entérale en ambulatoire nécessite de compléter un document intitulé : Dr LAURENCE GENTON a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 198-9
a Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertension et nutrition, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14 laurence.genton@hcuge.ch
(Adapté selon réf.1).
Dénutrition Sévérité de la maladie Légère (score 1)
Qpoids > 5 % en 3 mois ou apports 50-75 % des besoins
Légère (score 1)
Maladies chroniques y compris tumeur maligne
Modérée (score 2) Qpoids > 5 % en 2 mois ou IMC 18,5-20,5
ou apports 25-50 % des besoins
Modérée (score 2)
Chirurgie abdominale majeure, AVC, maladie hématologique maligne
Sévère (score 3) Qpoids > 5 % en 1 mois (> 15 % en 3 mois) ou IMC < 18,5
ou apports < 25 % des besoins
Sévère (score 3)
Traumatisme cérébral, transplantation de moelle, soins intensifs
Tableau 1 Nutrition Risk Score (NRS2002) 1. Additionner le score de dénutrition (0-3) et celui de la sévérité de la maladie (0-3).
2. Si âge > 70 ans : ajouter 1 point.
3. Si score total ≥ 3 : débuter un support nutritionnel.
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QUADRIMED
« Demande de garantie de prise en charge des coûts pour l’ali
mentation artificielle à domicile » pour les assurances affiliées à la SVK (Fédération suisse pour tâches communes des assu
reursmaladie), ou d’une ordonnance médicale simple pour les autres caisses maladie.
1. Pour les caisses maladie affiliées à la SVK, le document à remplir se trouve sur le site internet de la Société suisse de nutrition clinique (www.ssnc.ch > Homecare > Demande de prise en charge). Il doit être signé par le médecin et le pa
tient, et doit être envoyé ou faxé à la SVK. Celleci confir
mera par écrit au médecin et au patient la prise en charge des suppléments nutritionnels oraux. Le patient pourra alors contacter un prestataire Homecare (www.ssnc.ch) pour la livraison des suppléments nutritionnels oraux à domicile.
2. Pour les autres caisses, le patient, en possession de son ordonnance, devra contacter directement un prestataire Homecare pour se faire livrer les suppléments nutrition
nels oraux à domicile.
1 Kondrup J, et al. nutritional risk scree- ning (nrS 2002) : A new method based on an analysis of controlled clinical trials.
clin nutr 2003;22:321-36.
2 Arends J,et al. ESPEn Guidelines on enteral nutrition : non-surgical oncology.
clin nutr 2006;25:245-59.
3 Weimann A, et al. ESPEn Guidelines on enteral nutrition : Surgery including organ transplantation. clin nutr 2006;
25:224-44.
ImmunonutrItIon PréoPérAtoIrE
Chez des patients prévus pour une chirurgie oncologique du système digestif, une prise en charge nutritionnelle est indi
quée, quel que soit leur état nutritionnel (figure 1).
Une immunonutrition est une forme de nutrition modulant la fonction immunitaire indépendamment de son apport éner
gétique. Des exemples de nutriments immunomodulateurs sont l’arginine, la glutamine, les nucléotides, les acides gras oméga3. L’immunonutrition diminue les infections postopé
ratoires, les complications liées aux plaies (fistules, déhiscen
ces des incisions et anastomoses) et les durées de séjours.
L’immunonutrition se donne sous forme d’Impact oral 3 x / jour ou d’Impact entéral pendant cinq à sept jours préopératoires et postopératoires. Sa prise en charge par les assurances né
cessite de compléter un document intitulée « Demande de garantie de prise en charge des coûts pour une immunonutrition additive préopératoire » (www.ssnc.ch > Homecare > Demande de prise en charge) pour les assurances affiliées à la SVK, ou d’une ordonnance médicale simple pour les autres caisses maladie.
concluSIon
Les SNO et la nutrition entérale sont deux modalités de sup
port nutritionnel indiquées en cas de dénutrition et en cas de chirurgie oncologique du tractus digestif. Ils nécessitent un suivi nutritionnel rigoureux du médecin pour évaluer la com
pliance des patients et l’efficacité du traitement. Les deux modalités sont remboursées par l’assurance de base.
fig 1 Nutrition préopératoire
(ESPEN guidelines, adaptée selon réf.3).
Chirurgie abdominale majeure élective
Préopératoire Immunonutrition 5-7 jours (A)
Per os ou parentérale
Chirurgie Dénutrition sévère (≥1 critère) :
• Perte de poids > 10 % en 6 mois
• IMC < 18,5 kg / m2
• Albumine pl < 30 g / l
Chirurgie pour cancer ORL, œsophage, gastrique,
pancréatique Oui
Oui Non
Non Préopératoire
Nutrition artificielle 10-14 jours (A) en décalant la chirurgie si nécessaire
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