Article
Reference
Suppléments nutritifs oraux : efficacité et aspects pratiques en ambulatoire
MARESCHAL, Julie, et al.
Abstract
Undernutrition represents a wide-spread clinical state in outpatients and inpatients. It is associated with a high morbidity and mortality, an impaired quality of life, and increased healthcare costs. Early diagnosis and treatement help to reduce these medical and economic consequences. Oral nutritive supplements (ONS) are simple, effective and economic medical treatments to fight against undernutrition. However, they are insufficiently used for outpatients because of lack of knowledge. This article reviews the impact of ONS, their indications and contraindications and their modalities of prescription and focuses especially on community-dwelling patients.
MARESCHAL, Julie, et al . Suppléments nutritifs oraux : efficacité et aspects pratiques en ambulatoire. Revue médicale suisse , 2016, vol. 12, no. 528, p. 1424-1429
PMID : 28675282
Suppléments nutritifs oraux : efficacité et aspects pratiques
en ambulatoire
La dénutrition est un état clinique répandu chez les personnes hospitalisées et ambulatoires. Elle augmente la morbi-mortalité, les coûts et diminue la qualité de vie. Un diagnostic et une prise en charge précoces permettent de diminuer ses conséquences médico-économiques. Les suppléments nutritifs oraux (SNO) sont un traitement médical simple, efficace et économique pour lutter contre la dénutrition. Ils sont peu utilisés chez les patients ambulatoires, car méconnus. Cet article précise l’impact des SNO, les indications et les contre-indications, et les modalités de prescription, en se focalisant sur les patients ambulatoires.
Oral nutritive supplements : efficiency and clinical use in community-dwelling patients
Undernutrition represents a wide-spread clinical state in out- patients and inpatients. It is associated with a high morbidity and mortality, an impaired quality of life, and increased healthcare costs. Early diagnosis and treatement help to reduce these medical and economic consequences. Oral nutritive supplements (ONS) are simple, effective and economic medical treatments to fight against undernutrition. However, they are insufficiently used for outpa- tients because of lack of knowledge. This article reviews the impact of ONS, their indications and contraindications and their modali- ties of prescription and focuses especially on community-dwelling patients.
INTRODUCTION
La dénutrition résulte d’une consommation ou d’une assi
milation de macronutriments insuffisantes pour couvrir les besoins de l’organisme. Elle est fréquemment accompagnée par des déficits en micronutriments. Elle entraîne une dimi
nution de la masse maigre (protéique) associée ou non à une réduction de la masse grasse.1 Elle est fréquemment associée à des complications cliniques péjorant le pronostic, une pro
longation des durées d’hospitalisation et une augmentation des coûts.2
La dénutrition frappe 10 à 35 % des patients ambulatoires,3 et plus précisément 20 % des patients ambulatoires avec une BPCO stable,4 45% de ceux atteints de cancer5 et 6069 % de ceux avec une insuffisance cardiaque.6 Des études aux Hôpi
taux universitaires de Genève ont démontré que 57 % des
patients étaient dénutris à l’admission à l’hôpital7 et environ 30 % présentaient un risque nutritionnel.8 La prise en charge de la dénutrition nécessite un dépistage des personnes à risque par le personnel soignant et la mise en place d’une stratégie personnalisée visant à augmenter les apports nutri
tionnels.
Les suppléments nutritifs oraux (SNO) représentent la deuxième ligne d’intervention nutritionnelle, pour lutter contre la dénutrition après une optimisation de l’alimenta
tion (fractionnement et enrichissement des repas, adaptation de texture). Cet article précise les indications et les contre
indications aux SNO ainsi que leurs modalités de prescription pour les patients ambulatoires.
DéNUTRITION Conséquences cliniques
Chez les patients ambulatoires, la dénutrition est associée à une diminution des capacités fonctionnelles,9 de la force,10 de la qualité de vie11 et à une augmentation du risque de morta
lité.12 Une étude suisse menée auprès de personnes ambula
toires et hospitalisées âgées de plus de 65 ans a évalué le lien entre la composition corporelle et la mortalité. Une diminu
tion de la masse maigre, caractéristique d’une dénutrition, était liée à une augmentation de la mortalité chez les hommes, mais pas chez les femmes.13 Chez les patients oncologiques, la dénutrition est liée à une aggravation du pronostic vital et à une réponse diminuée aux traitements.14,15 Elle augmente le risque de toxicité liée à la chimiothérapie 14 et les complica
tions postopératoires.16
Selon une étude prospective suisse, réalisée auprès de 3000 patients hospitalisés âgés de 77 ans en moyenne, la pré
sence d’une dénutrition à l’admission est associée à une forte augmentation du risque de mortalité (hazard ration (HR) : 7,82). Elle entraîne également une diminution des activités de la vie quotidienne (AVQ) (odds ratio (OR) : 2,56), une durée prolongée d’hospitalisation (OR : 0,48), une augmentation des réhospitalisations à 1 mois (OR : 1,46), une diminution de la qualité de vie et une augmentation majeure de l’utilisation des ressources hospitalières (OR : 0,48 à la sortie et OR : 1,46 à la réadmission à 30 jours).17
Outils de dépistage
L’utilisation d’un score de dépistage permet d’évaluer le risque nutritionnel, c’estàdire le risque de complications liées à la JULIE MARESCHALa, Dr ALESSANDRO LIMONTAa, Pr CLAUDE PICHARDa et Dr LAURENCE GENTONa
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 1424-9
aUnité de nutrition, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14
julie.mareschal@hcuge.ch | alessandro.limonta@hcuge.ch claude.pichard@hcuge.ch | laurence.genton@hcuge.ch
dénutrition, d’établir son degré de sévérité et l’urgence à intervenir. Plusieurs outils existent pour évaluer le risque nutritionnel ou la présence d’une dénutrition. La Société euro
péenne de nutrition clinique (ESPEN) préconise l’utilisation du « Nutritional risk screening 2002 » (NRS2002) pour les personnes hospitalisées < 65 ans, le MUST (Malnutrition uni
versal screening tool) pour les adultes ambulatoires < 65 ans et le miniMNA (Mini nutritional assessment short form) pour les personnes ambulatoires et hospitalisées de ≥ 65 ans.
Le NRS2002 (tableau 1) prend en considération la perte pondérale, l’indice de masse corporelle (IMC), les ingesta sur la semaine précédente, la gravité de la maladie et l’âge.18 Un score ≥ 3 indique un risque de dénutrition et requiert une prise en charge nutritionnelle. En Suisse, le NRS2002 est utilisé comme critère pour le codage de la dénutrition et de son traitement par les Swissdiagnosis related groups (Swiss
DRG) en milieu hospitalier, ainsi que pour le remboursement de la nutrition artificielle à domicile.19 Nous conseillons l’uti
lisation du NRS2002 pour dépister le risque nutritionnel chez les patients hospitalisés et ambulatoires de tout âge.
Le MUST inclut l’évaluation de l’IMC, la perte pondérale et la gravité de la maladie et génère un score global précisant le risque nutritionnel et le mode de prise en charge.20 Un score
> 2 requiert une prise en charge nutritionnelle. Finalement, le miniMNA comprend 6 items (IMC, appétit, perte pondérale, motricité, maladie ou stress aigu et problèmes neuropsy
chologiques).21 Un score < 11 points suggère un risque de dénutrition.
Coûts
En Europe, les coûts liés à la dénutrition sont estimés à environ 170 milliards d’euros / an.22
Une étude anglaise a enrôlé 1 000 patients ambulatoires adultes (moyenne d’âge 64 ans) avec un diagnostic récent de dénu
trition.23 Celleci était définie comme suit : IMC ≤ 18,5 kg / m2 ou IMC normal mais avec présence d’œdèmes ou immobilisa
tion et diagnostic subjectif de dénutrition. Après 6 mois de suivi, les patients dénutris coûtaient presque deux fois plus cher que ceux non dénutris (CHF 2460. vs 1060. par patient).
L’augmentation des coûts s’expliquait par le fait que, sur cette période, les patients dénutris avaient consulté deux fois plus leur médecin traitant (18,9 versus 9,12) par rapport aux non
dénutris et avaient été hospitalisés presque trois fois plus souvent (13 % versus 5 % par rapport au nombre total de patients).23
La situation est similaire pour les patients hospitalisés. Un diag
nostic de dénutrition dans le contexte d’une maladie chronique entraîne une augmentation des coûts d’hospitalisation d’environ 20 % par rapport aux patients sans risque de dénutrition. Ces surcoûts sont essentiellement liés à une utilisation plus impor
tante des ressources humaines et matérielles hospitalières.24
SUPPLéMENTS NUTRITIFS ORAUX Définition
Un SNO est un aliment industriel prêt à l’emploi et réglementé par des normes européennes. Les SNO sont produits pour un usage médical et utilisés dans le cadre d’une thérapie nu
tritionnelle pour prévenir ou traiter la dénutrition. Ils se présentent la plupart du temps sous la forme d’une solution buvable, concentrée en macro et micronutriments.
Rôle des suppléments nutritifs oraux
Les SNO représentent la deuxième ligne d’intervention nutri
tionnelle lorsque les apports alimentaires oraux, un fraction
nement, un enrichissement et / ou une adaptation de la texture sont insuffisants pour augmenter les apports alimentaires. Ils constituent une intervention nutritionnelle non invasive. Ils ont une densité protéinoénergétique élevée permettant un apport protéique et calorique important dans un petit volume.
Impact clinique des suppléments nutritifs oraux
L’efficacité clinique des SNO est clairement démontrée.25,26 Chez les patients adultes ambulatoires ou hospitalisés, bien nourris, à risque de dénutrition ou dénutris, les SNO per
mettent une augmentation des apports protéinoénergétiques totaux et sont associés à une prise pondérale ou une atténua
tion de la perte pondérale. Leur prise est associée à une amélio
A – Péjoration de l’état nutritionnel B – Gravité de la maladie (stress)
• Degré 1 – léger
– ↓ poids > 5 % en 3 mois ou
– Ingesta 50-75 % des besoins dans la semaine précédente
1 • Degré 1 – léger
– Fracture de la hanche, patients chroniques et présentant des complica- tions aiguës : cirrhose, BPCO, dialyse, diabète, tumeurs malignes
1
• Degré 2 – modéré – ↓ poids > 5 % en 2 mois ou – IMC 18,5-20,5 ou
– Ingesta 25-50 % des besoins dans la semaine précédente
2 • Degré 2 – modéré
– Chirurgie abdominale majeure, accident vasculaire cérébral, pneumo- nies sévères
2
• Degré 3 – sévère
– ↓ poids > 5 % en 1 mois (> 15% en 3 mois) ou – IMC < 18,5 kg/m2 ou
– Ingesta 0-25 % des besoins dans la semaine précédente
3 • Degré 3 – sévère
– Traumatisme craniocérébral, polytraumatisme, brûlures graves, transplantation de moelle (allogreffe), patients de soins intensifs (score Apache > 10)
3
C – Age du patient : si > 70 ans 1
(Adapté de réf. 18).
Tableau 1 Nutritional risk screening-2002 (NRS-2002)
Interprétation : additionner les scores A + B + C ; si score total ≥ 3 : entreprendre une assistance nutritionnelle.
plaies, fractures et infections et à une réduction de la mortalité.
Une revue systématique rapporte que, chez des patients am
bulatoires atteints d’une maladie chronique, la prescription de SNO (100 à 2000 kcal durant 10 jours à 1 année) augmente les apports énergétiques de 67 % et la prise pondérale de 1,8 %.27 Le bénéfice était particulièrement marqué chez les patients avec un IMC < 20 kg / m2 chez lesquels ils ont entraîné une prise pondérale de 4,7 %. Une amélioration des capacités fonctionnelles était également observée.
Dans une autre revue systématique, Stratton et coll. ont dé
montré une réduction significative des admissions et réad
missions hospitalières (OR : 0,59) dans les 2 à 12 mois suivant l’arrêt des SNO (475 – 1200 kcal / j, moyenne 767 kcal / j ; durant 6 semaines à 1 année, moyenne 5,5 mois).28 Ces bénéfices étaient plus marqués chez les personnes ≥ 65 ans.
Cependant, la prise de SNO peut s’avérer insuffisante par rapport aux besoins nutritionnels. En cas d’échec des SNO (absence de prise de poids, manque d’appétit persistant, non
compliance), une nutrition par sonde ou intraveineuse devra être considérée. En cas de doute sur la couverture des besoins et / ou des apports protéinoénergétiques du patient, le mé decin traitant pourra adresser le patient à un (une) diététicien(ne) diplômé(e) dont les prestations sont remboursées par la LAMal (www.svdeasdd.ch/).
Impact économique des suppléments nutritifs oraux
Milte et coll. ont systématiquement évalué l’impact éco no
mique lié à l’utilisation des SNO chez des adultes dénutris ou à risque de dénutrition, hospitalisés ou ambulatoires.29 Des apports nutritionnels supplémentaires par les SNO (255 à 1000 kcal / j) étaient associés à des économies variables.
Une récente métaanalyse a étudié les coûts et la rentabilité des SNO chez des patients ambulatoires, âgés de ≥ 1 an, de tout état nutritionnel.30 La consommation de SNO (259 à 720 kcal / j) permettait une diminution des hospitalisations de 16,5 % et des coûts de santé globaux (9,2 et 5 %, respective
ment) lors d’utilisation pour < 3 mois ou ≥ 3 mois. Les SNO amélioraient la qualité de vie, et diminuaient les infections, les chutes et les limitations fonctionnelles.
En résumé, la consommation de SNO, chez des patients adultes quel que soit leur état nutritionnel, ambulatoires ou hospitalisés, représente un moyen efficace pour prévenir ou trai
ter la dénutrition et est à l’origine d’une diminution des coûts.
PRESCRIPTION DES SUPPLéMENTS NUTRITIFS ORAUX
Quand les prescrire ?
Les indications aux SNO, définies par la Société suisse de nutrition clinique (SSNC), sont résumées sur le site internet www.ssnc.ch (homecare > Directives et Recommandations).
Les contreindications les plus fréquentes sont la présence de fausses routes, de troubles de l’état de conscience, un tube
Comment les prescrire ?
Les SNO sont à considérer comme des médicaments pres
crits par un médecin. Avant toute prescription, une évalua
tion nutritionnelle doit être effectuée. Elle comprendra au minimum la mesure du poids actuel, de la taille, le calcul de l’IMC, l’estimation de la perte pondérale par rapport au poids habituel et une estimation des ingesta actuels vs habituels. Le médecin s’assurera que la prescription des SNO respecte les indications et contreindications (cf. paragraphe précédent).
Toute prescription s’accompagnera de la mise en place d’une stratégie nutritionnelle ( tableau 2) et d’une information claire au patient (intérêts, modalités de prise, objectifs théra
peutiques, bénéfices cliniques attendus) afin d’augmenter sa compliance. En effet, la compliance du patient est souvent limitée à maximum 2 SNO / jour. En ambulatoire, les SNO sont pris en charge par l’assurance de base (LAMal) depuis l’été 2013 sous réserve du respect des critères et modalités administratives définis par la SSNC et expliqués ciaprès.19 Critères de remboursement officiels définis par la Société suisse de nutrition clinique
Les critères sont les suivants : dénutrition / malnutrition ou ris que de dénutrition / malnutrition liés à une pathologie, si la nutrition artificielle sans l’utilisation d’une sonde est une possibilité.
Dans ce cas, la dénutrition / malnutrition est définie par une perte de poids involontaire > 5 % pendant le dernier mois ou
> 10 % pendant les 6 derniers mois ou un IMC actuel < 18,5 kg / m2. Le risque de dénutrition / malnutrition est défini par un score NRS ≥ 3.
Modalités administratives
Si le patient ambulatoire remplit les critères cidessus, les actions administratives à effectuer pour la prescription et la demande de remboursement dépendent de l’assurance du patient et sont résumées dans la figure 1. Le médecin doit remplir un formulaire spécifique ou une ordonnance. Le pa
tient devra contacter un prestataire de service de nutrition à domicile (HomeCare) agréé par la SSNC (liste disponible sur www.ssnc.ch). Le HomeCare va assurer la livraison des SNO au domicile du patient au moins une fois par mois. Une fois accordée, une garantie de prise en charge est valable deux ans.
Si nécessaire, une prolongation doit ensuite être effectuée par le médecin traitant après une réévaluation.
Tableau 2 Exemples d’objectifs thérapeutiques à fixer avec le patient lors d’une prescription de supplément nutritif oral Un ou plusieurs objectifs à fixer
• Poids cible à atteindre ou à maintenir
• Augmentation des apports oraux spontanés
• élargissement du régime ou de la texture alimentaire
• Amélioration ou normalisation du taux d’albumine plasmatique en l’absence de syndrome inflammatoire (CRP plasmatique dans les normes)
• Amélioration des capacités physiques fonctionnelles évaluées par temps de transfert lit-fauteuil, périmètre de marche, Timed Up and Go, Tinetti…
• Amélioration de la composition corporelle par bio-impédance électrique, si disponible
Médecin
Patient
Homecare
Assurances affiliées à la SVK Autres assurances
Remplir le formulaire SVK, le faire signer au patient et l’envoyer
à la SVK
Attendre confirmation de la SVK pour prise en charge et envoi
de la liste des HomeCare
Contacter un HomeCare au choix
Livraison des SNO au domicile du patient
Contacter un HomeCare au choix et
effectuer démarches de remboursement selon leurs directives
Si les démarches ne sont pas réalisées conformément aux di
rectives de la SSNC, les SNO peuvent ne pas être remboursés.
Comment choisir le meilleur supplément nutritif oral pour mon patient ?
La gamme des SNO proposés par l’industrie pharmaceutique est importante. Les SNO peuvent être différenciés par leur présentation (boissons lactées, jus de fruits, potages, crèmes, compotes), conditionnement, texture, composition, saveur et arôme.
Il existe des SNO spécifiques à certaines pathologies, comme par exemple l’insuffisance rénale dialysée ou le diabète. Ils se diffé
rencient des produits standards par leur composition en macro
nutriments ou micronutriments. Cependant, leur efficacité par rapport aux SNO standards n’est pas toujours établie.31,32 Le choix du SNO va déprendre de l’état nutritionnel, de la pa
thologie, des objectifs nutritionnels définis et surtout des préférences personnelles du patient. Les SNO standards dis
ponibles en Suisse sont présentés dans le tableau 3.
Comment les consommer ?
Au moment de la prescription des SNO, des conseils de consom
mation doivent être prodigués afin d’augmenter la compliance :
• horaire : au minimum 90 minutes avant ou après un repas ;
• service : frais, bouteille à agiter avant consommation, ou
vrir ou perforer l’emballage d’origine avec la paille fournie ;
• consommation : par petites gorgées, à la paille de préférence ;
• texture et arôme : adaptés aux handicaps potentiels ;
• conservation : au maximum 24 heures au réfrigérateur une fois ouverts. Non ouverts, les SNO se gardent à température ambiante plusieurs mois.
Comment évaluer le projet thérapeutique et son efficacité ?
Une prescription de SNO effectuée par une personne compé
tente ayant défini clairement les objectifs thérapeutiques et les moyens pour les atteindre (tableau 2), augmente la compliance du patient et les chances de réussite de la prévention ou du trai
tement de la dénutrition. Il est indispensable que le soignant et le patient soient convaincus du bienfondé de ce traitement.
Pour les patients ambulatoires, une évaluation mensuelle avec le médecin traitant, ou un(e) diététicien(ne) est nécessaire afin d’évaluer l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle en fonction des objectifs définis. Si ces derniers sont atteints, la prise de SNO pourra être arrêtée ou réduite. S’ils ne le sont pas, il faudra en analyser les raisons afin de redéfinir la prise en charge et les moyens à disposition pour les atteindre. En cas de tube digestif fonctionnel, la mise en place d’une nutrition enté
rale par sonde devra être envisagée et ce d’autant plus rapide
ment si le patient est déjà dénutri. La figure 2 résume les étapes à effectuer lors de la mise en place de SNO chez un patient.
CONCLUSION
Les SNO sont un traitement nutritionnel efficace et écono
mique de la dénutrition. Ils représentent la deuxième ligne d’intervention nutritionnelle et permettent de compenser un fig 1 Démarches administratives actuelles
pour remboursement des suppléments nutritifs oraux (SNO) selon l’assurance du patient SVK : Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie.
Changement stratégie nutritionnelle (nutrition entérale ou
parentérale) Arrêt Poursuite ou
adaptation de la prescription
Risque de dénutrition ou dénutrition avérée : Score NRS ≥ 3 ou
Perte pondérale > 5% en 1 mois ou > 10% en 6 mois ou IMC < 18,5 kg/m2
Définition objectifs thérapeutiques (cf. tableau 2)
Choix SNO (cf. tableau 3)
Prescription SNO (à renouveler tous les 2 ans) Selon modalités administratives définies par SSNC
(cf. figure 1)
Evaluation stratégie nutritionnelle mise en place (1 ×/mois) : selon objectifs nutritionnels définis
fig 2 Prescription des suppléments nutritifs oraux (SNO) en pratique NRS : Nutritonal risk screening ; SSNC : Société suisse de nutrition clinique.
déficit protéinoénergétique. Lors de leur prescription, les objectifs thérapeutiques et les recommandations de con
sommation seront transmis au patient afin d’optimiser sa compliance. Un suivi nutritionnel par un médecin ou un(e)
diététicien(ne) est ensuite nécessaire afin d’évaluer leur effi
cacité. Les SNO sont remboursés par l’assurance de base pour autant que les critères définis par la SSNC et les démarches administratives soient respectés.
Densité énergétique Conditionnement (ml) Types Protéines (g) Glucides (g) Produits
≥ 2 kcal / ml
125 Hyperprotéinés 18 30,5 Nu : Fortimel Compact Protein
200 Hyperprotéinés 16,8 – 20 40 – 45 A : Ensure TwoCal
F : Fresubin 2 kcal Ne : Resource 2.0+Fibre
125 Normoprotéinés 12 – 12,8 28,1 – 38
A : Ensure Compact F : Fresubin 2 kcal Compact Ne : Resource 2.5 Compact Nu : Fortimel Compact
1,25 – 1,6 kcal / ml
200 Hyperprotéinés 20 24,8 – 32 F : Fresubin Protein Energy
Ne : Resource HP / HC Nu : Fortimel Extra
200 Normoprotéinés 11,2 – 12,5 36,8 – 42
A : Ensure Plus F : Fresubin Energy Ne : Resource Energy Nu : Fortimel Energy
200 Hypoprotéinés
Sans graisses 8 – 9,6 54 – 67
A : Enlive Plus F : Fresubin Jucy Ne : Resource Fruit Nu : Fortimel Jucy (liste non exhaustive)
Tous les produits sont hyperénergétiques, enrichis en vitamines, minéraux et oligoéléments, sans gluten et sans lactose.
A : Abbott ; F : Fresenius ; Ne : Nestlé ; Nu : Nutricia.
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Les suppléments nutritifs oraux sont remboursés
par l’assurance de base (LAMal) pour autant que la prescription soit effectuée selon les critères et les modalités administratives définis par la Société suisse de nutrition clinique
Lors d’une prescription de suppléments nutritifs oraux, il est primordial de fixer des objectifs thérapeutiques avec le patient.
L’atteinte de ces objectifs sera réévaluée 1 x / mois et la stratégie nutritionnelle adaptée si besoin
Un patient informé sur les modalités de consommation et les bénéfices des suppléments nutritifs oraux sera plus compliant
ImplIcaTIons praTIques
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*à lire
**à lire absolument
