Les données de santé : un gisement de progrès sous-exploité

Les actes du 18

colloque 27 ET 28 MARS 2014

Edito

biG data vS open data

Sujet en apparence technique, les bases de données de santé présentent avant tout un énorme potentiel infor- matif. Une porte vers des analyses, des études et des comparaisons qui inté- ressent autant les experts médicaux que les décideurs en santé, en social ou en économie et fait que chacun se penche sur les risques et les avantages supposés d’une plus ample diff usion des données...

Le concept de big data, une ouverture

des bases à des opérateurs extérieurs au monde de la santé, laisse circons- pect par son aspect souvent intru- sif. Christian Babusiaux, président de l’Institut de Données de Santé, insiste en revanche sur l’importance d’un développement de l’open data :

« une ouverture raisonnée des bases de données de santé anonymisées à usage d’acteurs répertoriés, motivés par un but légitime ». La richesse des bases françaises (Programme de médicalisa- tion des systèmes d’information – ou PMSI –, Système National d’infor- Comme l’indique le titre de cette 18^e édi-

tion d’Ouverture & Changement, les don- nées de santé représentent probablement un gisement de progrès à mieux exploiter.

Progrès pour les patients, mais aussi les citoyens et la collectivité, à condition que l’ensemble des acteurs de la chaîne de santé puisse s’emparer de ces outils numériques et les utiliser au bénéfi ce du système de santé français.

Ce qui ne se mesure pas, ne se fait pas ; et c’est en ouvrant la connaissance des données de santé que nous pourrons éla- borer de nouvelles politiques de santé publique. C’est dans cette optique que Bristol-Myers Squibb cherche à entrer en partenariat avec des structures régio- nales et nationales, afi n de développer et exploiter des bases de données sources d’informations susceptibles d’accompa- gner ses produits dans la « vraie vie ».

Conçues en collaboration avec un comité d’organisation regroupant des pharma- ciens hospitaliers et des institutionnels de la santé, nous espérons que ces journées auront permis de faire la lumière sur les principaux enjeux et leviers d’une exploi- tation maîtrisée des bases de données.

dana vigier

directeur exécutif market access France, bristol-myers Squibb

Les bases de données de santé se multiplient et s’enrichissent, laissant ap- paraître un large champ d’opportunités en matière de recherche et de pilo- tage du système de soins. À l’inverse, un accès facilité à des informations potentiellement sensibles fait apparaître des craintes d’atteinte à la vie pri- vée. État des lieux à l’échelon national et européen.

Société

La santé codée, source de progrès ?

Les données de santé :

un gisement de progrès

sous-exploité

LES PRINCIPALES BASES DE DONNÉES DE SANTÉ

mations Inter Régions d’Assurance Maladie – ou SNIIRAM –, Dossier Pharmaceutique, Centre d’épidémio- logie sur les causes médicales de décès – CépiDc –...) permettrait de mieux comparer les pratiques territoriales, de catégoriser les populations et de défi - nir des parcours individualisés. « Un immense chemin a été parcouru avec la création et le début d’ouverture des plus grandes bases de données, mais de gros chantiers sont à poursuivre : amélioration du codage des contenus – notamment en ville –, de l’ergonomie et des capacités de chaînage, constitution de nouvelles bases et de projets collaboratifs... » En veillant à ne pas pouvoir réidentifi er les indi- vidus lors du croisement de ces bases.

une HarmoniSation européenne délicate

Se pose la question de l’échelle. Si les professionnels de terrain conçoivent la santé à l’aune de ses territoires, les pouvoirs publics entrevoient dans une hypothétique base de données européenne un outil de renforcement de la recherche et des politiques sani- taires globales. « La construction d’une architecture globale de l’information issue des systèmes de santé européens est en cours » révèle le Pr Yves Coppieters’t Wallant. Mais pour le médecin pro- fesseur d’épidémiologie et de santé pu- blique à l’Université libre de Bruxelles,

« les changements espérés en matière d’e- santé européenne d’ici 2020 se heurtent

aux variations de défi nitions d’un pays à l’autre. Données de santé, données sensibles, organismes responsables... ces notions diff érent parfois profondément entre États membres et rendent complexe l’harmonisation des lois nationales sur la vie privée ». En l’absence de dimension européenne sur le fond et la forme, mais aussi sur les outils à employer, le spécialiste estime plus réaliste une évolution des données transfronta- lières vers un objectif de protocole d’accès commun aux informations essentielles applicable aux procédures d’urgence. ●

Que sont le PMSI et le SnIIraM ?

Alain Vergnenègre, Président de la CME du CHU de Limoges : Le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet aux établissements de soins de disposer d’informations quantifi ées et standardisées sur leur activité. Outre sa vocation d’outil d’allocation budgétaire, il est utile à d’autres fi ns : disposer de données sur les types et le volume des pathologies, servir de support à la mise en place de tableaux de bord stratégiques, élaborer des études macro-économiques...

Claude Gissot, Directeur de la stratégie, des études et des statistiques de la CNAMTS : Le Système National d’In- formation Inter-Régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) est l’image des décomptes. Ses principaux objectifs sont de contribuer à une meilleure gestion de l’Assurance Maladie et des politiques de santé ainsi qu’à l’amélioration de la qualité des soins. S’il n’a pas été conçu pour monter des études, sa quinzaine de datamarts (banques de données thématiques) est plus ou moins accessible aux différents acteurs, en fonc- tion de leur niveau d’autorisation.

Quelles en sont les limites et les perspectives ? Alain Vergnenègre : Le PMSI ne sort pas des murs de l’hôpi- tal. L’enjeu est donc de réaliser un chaînage avec l’ensemble

des données de prise en charge d’un patient pour connaître l’intégralité de son parcours de soins – y compris en ambu- latoire –, identifi er les déviations et voir comment l’optimiser.

Ouvrir les bases de données sur des projets locaux, régionaux ou nationaux, une étape après l’autre, permettrait à cet égard de développer des stratégies cohérentes et coordonnées.

Claude Gissot : Non conçu à des fi ns statistiques, le SNIIRAM présente beaucoup de limites : pas de codage des diagnos- tics par les médecins libéraux, pas de résultats d’examens cliniques ou paracliniques, peu d’information sur les don- nées médico-sociales, pas de trace des actes ou médica- ments non remboursés... et demande des compétences spécifi ques pour réaliser des extractions pertinentes.

Les données de remboursements de plus de 65 millions de Français représentent néanmoins une formidable source d’informations, en appariement avec d’autres bases de don- nées. Son couplage avec le PMSI, possible depuis 2012, fait le lien entre la ville et l’hôpital et assure ainsi une bonne visi- bilité des consommations nationales de soins.

« Les possibilités d’appariement doivent être intégrées dès la conception du cahier des charges d’une nouvelle base de données. »Claude Gissot

Santé publique : un data d’avance

« La France est un des rares pays qui dispose de bases de données médico- administratives nationales centralisées, couvrant la population de façon exhaustive et reposant sur un identifiant individuel unique ! » Marcel Goldberg, professeur d’épidémiologie et de santé publique à l’Université Versailles Saint-Quentin- en-Yvelines, laisse entrevoir le potentiel des données de santé devenues chevilles ouvrières du développement stratégique en matière de santé publique. Si l’uti- lisation des bases indépendamment les unes des autres autorise certaines études, c’est dans leur appariement que réside la possibilité d’en retirer les fon- dements de dispositifs pragmatiques, qu’ils soient à l’échelle d’un établisse- ment, d’un territoire de santé, d’une

région, d’une nation... Confirmation d’André Ochoa, président de la Fédé- ration des Observatoires Régionaux de Santé : « les données couplées par l’ORS, principalement entre le PMSI, le SNII- RAM et le CépiDc, permettent de dresser l’état de santé d’une population voire d’en déterminer les besoins, pour accompagner les pouvoirs publics dans la mise en place de politiques territoriales adaptées aux attentes ».

Versant sécurité sanitaire, « les bases de données jouent un rôle fondamental pour répondre aux missions d’intérêt général de veille, de surveillance et d’alerte » ex- plique le Dr Anne Doussin, médecin- responsable de mission de l’InVS, dont l’objectif premier est d’aider aux déci- sions de santé publique en agrégeant des

données de sources multiples. « L’utilisa- tion conjointe du PMSI et du SNIIRAM, en phase de développement, s’envisage quant à elle pour la surveillance épidé- miologique, le suivi et évaluation d’im- pact d’un événement, d’une mesure de santé publique, voire le test d’hypothèses » précise-t-elle.

impact économique

Aspect incontournable de l’évo- lution des pratiques, l’économie bénéficie elle aussi d’une accessibi- Pierre angulaire d’une meilleure efficience du système sanitaire français, les données de santé représentent un changement de paradigme dans de nombreux champs, de la santé publique à l’économie. Tour d’horizon et tour de table des enjeux liés à une (bonne) exploitation des bases.

perSpectiveS

Les clés des données de santé

À l’étranger

• Belgique : mise en place de e-Health, une plateforme d’inter- opérabilité des données permet- tant d’interconnecter les réseaux existants.

• Royaume-uni : construction d’une stratégie nationale de gestion des données pour faciliter l’accessibili- té, définir des standards communs, identifier des études et des poli- tiques de santé prioritaires.

• Pays-Bas : part belle faite à l’auto- régulation. Le respect de la loi Vie privée dans chaque entreprise est à la charge d’un responsable de la protection des données, totale- ment indépendant.

Projet Monaco

Inscrit dans le cadre des travaux sur le partage des données de santé mené par l’IDS, le projet Monaco* participe à la création d’un cadre méthodologique d’appariement des données de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé, afin de mieux connaître la valeur du reste à charge pour l’usager. En cours de construction, le projet rassemble aujourd’hui les principales caisses d’assu- rance maladie et dix organismes de couverture complémentaire.

Plus d’informations : www.institut-des-donnees-de-sante.fr

* Méthodes, Outils et Normes pour la mise en commun de données de l’Assurance Complémentaire et Obligatoire

La CniL

La Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés est chargée de veiller à ce que l’informatique soit au service du citoyen et qu’elle ne porte atteinte ni à l’identité humaine, ni aux droits de l’homme, ni à la vie privée, ni aux libertés individuelles ou publiques.

Elle précise que les données de santé peuvent être communiquées et utilisées dans les conditions déterminées par la loi, dans l’intérêt direct du patient (assurer son suivi médical, faciliter sa prise en charge par l’Assurance Maladie obliga- toire...) ou pour les besoins de la santé publique.

« La recherche est la première bénéficiaire de l’apport des bases de données appariées. Leur ouverture doit par conséquent être facilitée pour renforcer la compétitivité de nos chercheurs. » Pr Marcel Goldberg

2 QUESTIONS À...

Pierre Le Coz, Professeur des universités en philosophie, Directeur du département de sciences humaines sociales de la Faculté de médecine de Marseille, Aix-Marseille Université

Jusqu’au 19e siècle, le progrès technologique a toujours été accompagné d’un progrès social ou éthique.

aujourd’hui, l’éthique reste au cœur des préoccupations mais à l’heure de l’« ultra-technologie », affi chage de la vie privée et respect des données personnelles sont-ils compatibles dans le domaine de la santé ? Regard sur un 21e siècle pétri de contradictions.

comment les données de santé peuvent-elles impacter l’évolution de la prise en charge ?

Paradoxe : notre société matérialiste a tout dématérialisé ! Placées dans un espace- temps virtuel, mobilisables à tout moment, les données de santé sont source d’ambi- valence, entre aide au diagnostic et perte des rapports humains. Seule certitude concernant une utilisation ouverte à tous : la fi n du secret médical signerait la fi n de la médecine. Cette dernière n’est effi cace et pragmatique que si l’intimité et la confi ance dans le soignant sont préservées, incitant à livrer suffi samment d’informations pour permettre un bon diagnostic. La génération Facebook aura-t-elle la même approche que nous à l’intimité ? La question reste posée, mais il est probable qu’avec le temps et l’expérience les jeunes réaliseront qu’il peut se révéler problématique d’exposer sa vie

publique sur les réseaux sociaux... Il faut être vigilant à ne pas laisser les données de santé se transformer en obstacle aux liber- tés individuelles.

Quels sont les 4 piliers éthiques ap- pliqués aux données de santé ? Le principe d’autonomie veut que l’informa- tion soit rendue disponible à ceux qu’elle concerne. « Donnez-nous l’accès aux don- nées de santé et nous serons capables d’en faire un usage rationnel ! »

Le principe de bienfaisance ne se réduit pas à des notions thérapeutiques, mais englobe la prise en charge, l’accompagnement, etc.

Les données de santé y participent en opti- misant la prise en charge et le parcours de soins.

Le principe de non-malfaisance fait écho à Hippocrate et son « d’abord ne pas nuire ».

Les professionnels doivent éviter d’ajouter un mal à un mal : divulgation d’une infor- mation à caractère privé, annonce diagnos- tique déshumanisée...

Le principe de justice repose sur l’égalité et une redistribution équitable des biens, don- nées de santé comprises. Se pose alors la question de la variabilité de la réception et de l’intégration de l’information par l’indivi- du. Faut-il tout dire à tout le monde ? Une ré- flexion éthique et philosophique complexe, qui fait écho aux précédents principes et voit parfois s’opposer les intérêt individuels et collectifs.

ÉTHIQUE ET DONNÉES DE SANTÉ

lité accrue aux bases de données de santé. « L’accès à ce type d’informations est un enjeu majeur pour la recherche en sciences économiques et sociales de la santé, de l’analyse des prescrip- tions médicales à la gestion des cas de pharmacovigilance et la constitution d’échantillons de cohorte en passant par la création de méthodes de modélisation sophistiquées en matière de dépenses » assure le Pr Jean-Paul Moatti, direc- teur de l’unité Inserm UMR  912 SESSTIM, de l’ITMO Santé pu- blique d’Aviesan et de l’IReSP.

Le Pr  Alain  Vergnenègre rebon-

dit avec un exemple d’application hospitalière : « une analyse macro- économique sur les modes de paiements dont les résultats pourraient induire une réduction de la tarifi cation à l’acte en faveur d’un paiement au forfait “par- cours patient”... pour peu que les déci- deurs politiques prennent acte des éco- nomies de santé liées. »

Autre domaine sensible aux écono- mies de santé : les assureurs et orga- nismes complémentaires. « Les données permettent de déterminer les garanties, les remboursements, mais également de

structurer des programmes de prévention et de promotion de la santé, observe le Dr  Christophe  Rateau, Directeur du Développement et de l’Off re mutua- liste d’Unéo. « Le véritable enjeu est donc d’obtenir des données opérationnelles fi nes pour déterminer les propositions les plus opportunes au meilleur tarif, au bénéfi ce de l’adhérent et de l’économie globale. »

FreinS étHiqueS et tecHniqueS

Source de mutations sociétales, la créa- tion, l’ouverture et l’appariement des bases de données de santé suscitent leS 4 PIlIerS De l’étHIQUe

Autonomie • Bienfaisance • Non-malfaisance • Justice

Le colloque Ouverture et Changement est organisé sous l’égide d’un comité composé de :

• Pr Philippe Arnaud, Chef de service Pharmacie, CHU Bichat-Claude Bernard (Paris), président du Syndicat national des pharmaciens hospitaliers

• Dr Martine Cornet, Chef de service Pharmacie, CHS Edouard Toulouse, Marseille

• Pr Michel Doly, Chef de service, CLCC Jean Perrin Clermont-Ferrand, président de la CRSA Auvergne, membre du Conseil Économique, Social

et Environnemental

• Sylvain Ducroz, Directeur général, Hôpital Foch, Suresnes

• Dr Joëlle Faucher-Grassin, Chef de service Pharmacie, CHU de Poitiers, responsable de l’OMEDIT Poitou-Charentes

• Dr Martial Fraysse, Président du Conseil régional de l’Ordre des pharmaciens d’Ile-de-France

• Dr Michel Guizard, Chef de service, CH Meaux, vice-président du Syndicat national des pharmaciens hospitaliers

• Pr François Locher, Chef de service, Pharmacie centrale, Hospices civils de Lyon, ancien doyen de la Faculté de pharmacie de Lyon

• Pr Marie-Claude Saux, Bordeaux

StratégIe InDUStrIelle

Anne-Françoise Gaudin, Director Health Economics & Outcomes Research, Bristol-Myers Squibb L’utilisation des données de santé par les industriels du médicament participe à la réfl exion sur le bénéfi ce réel d’un produit de santé par rapport à sa démonstration clinique. L’objectif étant de gérer l’incertitude sur la transposabilité des résultats des essais cliniques à la pratique courante et de permettre une régulation écono- mique fondée sur la valeur observée et délivrée dans le cadre de l’utilisation en vie réelle.

En renforçant la qualité des données et en favorisant la maîtrise du temps et des coûts via une évaluation en continu, ouvrir aux industriels l’accès aux bases de données publiques et privées favorise la mise à disposition de produits innovants, une minimisation du risque sanitaire et une juste rémunération de la valeur du médicament pour la collectivité

deux grandes interrogations. La pre- mière est éthique : quelle gestion des données sensibles ? Si le spectre de la désanonymisation des informations individuelles semble écarté par les spécialistes, le risque de ségrégation issu de données territoriales agrégées est source d’inquiétudes. La seconde interrogation est technique : comment exploiter au mieux les informations contenues dans les bases ? « Extraire les données pertinentes d’une base ou d’un chaînage de bases est très compliqué et demande une expertise spécifi que. Moins de 200 personnes en France sont compé- tentes pour exploiter convenablement le SNIIRAM » reconnaît Claude  Gissot.

Son organisme propose en réponse des formations et un accompagnement aux utilisateurs, mais une autre voie pour- rait se situer dans la création de struc- tures et de métiers dédiés. La plateforme de santé Carte Blanche Partenaires est à ce titre représentative de l’apport de prestataires extérieurs : « Nous interve- nons dans le domaine du tiers-payant, de la gestion des réseaux de professionnels et de l’accompagnement, afi n de faciliter l’accès aux soins des assurés et la maîtrise des dépenses de santé pour les organismes complémentaires » résume Jean-François

Tripodi, son directeur général. Le prin- cipe ? Les experts mettent en place des protocoles, des chartes qualitatives ou tarifaires, à partir de bases de données externes ou constituées en récupérant l’information directement auprès des professionnels de santé, après autorisa- tion du patient, « car la donnée de santé appartient au citoyen et pas à l’Assurance Maladie ».

Compétences à approfondir, parte- nariats à nouer et nouveaux métiers à créer pour exploiter pleinement des ou- tils techniques eux-mêmes à renforcer (meilleur codage des actes, intégration

des soins non remboursés et de l’ambu- latoire...). Les données de santé et leurs applications au quotidien nécessitent encore du développement et l’implica- tion de tous les acteurs, mais de l’avis général, elles représentent un gisement de progrès à exploiter dans le respect des droits civiques pour améliorer la compétitivité de la recherche et du sys- tème de santé français. ●

3, rue Joseph Monier - 92500 Rueil-Malmaison - France Tél : 01 58 83 60 00 - www.bmsfrance.fr

Conception - rédaction - maquette : Madis Phileo - mai 2013 / 2013-OPN-215

Projet caSSIoPée

AQUITAINE

Pr Roger Salamon, Directeur honoraire de l’ISPED, Président du HCSP

La région Aquitaine a créé en 2012 une plateforme d’interface régio- nale entre chercheurs et décision- naires de santé publique. L’objec- tif ? structurer et coordonner une recherche translationnelle en san- té des populations, intégrant les aspects biomédicaux, sciences humaines et sciences sociales, de façon à élaborer des politiques sanitaires et des actions concrètes en vue de réduire les inégalités so- ciales et territoriales de santé. Le soutien technique et méthodolo- gique de la plate-forme s’exprime aujourd’hui à travers divers projets pilotes : Dépendance et Personnes Âgées En Risque de Perte d’Auto- nomie (PAERPA), Santé et réussite scolaire, Accidents de la vie cou- rante, Séquelles post-AVC... Ce dernier mixe par exemple enquêtes et données pour caractériser les séquelles à court et moyen terme des patients survivants d’AVC, identifi er les potentielles inégalités sociales, territoriales et infra-terri- toriales et analyser les parcours de soins des victimes d’AVC.

En savoir plus :

http://www.sfr-santepublique-societe.fr/Res- sourcesetplateformes/Cassiop%C3%A9e.aspx

VIatrajectoIre

RHÔNE-ALPES

Véronique Smaldore, Directrice du projet ViaTrajectoire

Dr Chloé Tarnaud, Médecin coordonna- teur SSR Rhône-Alpes,

Hospices Civils de Lyon

Logiciel métier d’aide à l’orienta- tion de la personne dans les sec- teurs sanitaire et médico-social (soins de suite, solution d’héber- gement pour personne âgée ou handicapée), ViaTrajectoire met en œuvre une base comportant des données nominatives réservées aux médecins en charge du patient ainsi que des données statistiques anonymes à fi ns d’études et d’ana- lyses pour utilisateurs habilités.

21 régions adhèrent aujourd’hui au volet sanitaire, accessible depuis un site web sécurisé, qui permet notamment de fl uidifi er la fi lière de soins de suite et de réadapta- tion en coordonnant et favorisant le dialogue entre MCO et SSR. Un formulaire standardisé de prescrip- tion couplé à un thésaurus médical de situations requérant un SSR permettant d’orienter le patient au mieux et de réduire les délais d’attente.

En savoir plus :

https://trajectoire.sante-ra.fr/trajectoire

UreH

CENTRE

Sabine Baron, Médecin coordonnateur, Unité Régionale d’Épidémiologie Hospita- lière, CHRU de Tours

Composée de trois personnes, l’Unité Régionale d’Épidémiologie Hospitalière du CHU de Tours est au service des acteurs du soin de la région Centre (établissements, autorités de santé, réseaux...).

Ses actions sont d’ordre épidé- miologique et stratégique sur des thématiques majeures de santé publique, à partir d’analyses du parcours patient ou de l’activité consommée à l’activité produite.

Exemple en périnatalogie : le croi- sement du PMSI et du registre des naissances a permis d’étudier l’ac- tivité des maternités et quantifi er les taux de césarienne, les lieux de naissance inadaptés, la mortinata- lité ou encore les retards de crois- sance intra-utérins.

En savoir plus :

https://www.sante-centre.fr/portail_v1/sites- de-communautes/ureh-centre/accueil/actua- lites,524,771.html

initiativeS réGionaleS