I. BON USAGE DU MÉDICAMENT A. Définitions
→ Une définition simple du bon usage du médicament :
Cela nécessite l’implication de 3 acteurs dans l'utilisation du médicament : - Le médecin qui prescrit et conseille/éduque son patient,
- Le pharmacien qui délivre et conseille/éduque son patient, - Le patient qui le consomme.
Définir le bon usage du médicament est difficile car l'utilisation correcte du médicament est un « art » difficile lié : o Aux caractéristiques du médicament (la pharmacologie),
o Aux caractéristiques du patient (la maladie évolue, d’autres surviennent etc.) o Aux caractéristiques de sa maladie,
o Aux connaissances du médecin +++ (un médecin ne prescrit bien qu’un médicament qu’il connait bien (= petit nombre par rapport à tous les médicaments). Certaines choses que l’on nous apprend changent et ne sont plus justes des années plus tard. Importance de la mise à jour des connaissances, ou se remettre en cause.)
o Et leur caractère dynamique (évolution dans le temps de ces caractéristiques).
→ Une définition en miroir : du mésusage au bon usage.
On a aujourd’hui avec internet accès à une base de données sur les médicaments de manière libre et gratuite, sur un site gouvernemental. Site de la base de données publique des médicaments, soit par son nom de marque, soit sa DCI.
B. Référentiels
Recommandations pour le bon usage du médicament :
- Référentiels officiels : Instances de régulation = HAS et ANSM (site des agences).
- Référentiels non officiels : sociétés savantes (toutes les spécialités médicales, société française de cardiologie, d’anesthésie et de réanimation etc…), groupes d'experts (experts sur les hépatites par ex.), expert en utilisant la méthode des référentiels officiels (prudent +++ quand n’émane que d’une personne)
Objectifs de ces référentiels :
- Informer ou former : le médecin et le patient,
- Préciser l'usage d'une classe de médicament : Rapport bénéfice/risque,
Il s’agit de l’utilisation du bon médicament à la bonne dose avec une forme galénique adaptée pendant la durée nécessaire pour un patient donné qui le tolère correctement.
Le mésusage est toute utilisation du médicament non conforme au Résumé des Caractéristiques du Produit
BON USAGE ET IATROGENESE
1. Recommandations de bonne pratique :
Limites des référentiels : - Hétérogénéité
qualitative quantitative
- Objectifs variés (intérêt économique différent de l’intérêt pour la santé publique),
- Actualisation nécessaire +++ (si une recommandation était valable il y 10 ans elle ne l’est plus forcément),
- Commanditaires divers.
C. Médecine fondée sur les preuves
Définition :
Processus systématique de recherche, d'évaluation, et d'utilisation des résultats contemporains (les plus récents possibles) de la recherche pour prendre des décisions cliniques.
Synonymes :
Médecine factuelle,
Evidence Based Medicine (EBM).
C’est une démarche qui se fait en 4 étapes :
1. Formuler une question clinique claire du problème posé par un patient, 2. Rechercher dans la littérature les articles cliniques appropriés,
3. Evaluer de façon critique l'évidence en ce qui concerne sa validité et son utilité, 4. Mettre en application les résultats utiles dans la pratique clinique.
Site de référence sur internet PubMed : référence toutes les revues médicales et les articles de qualité validée sur la médecine. Ensuite chaque médecin doit savoir lire et analyser de manière critique chaque information qu’il rencontre.
Pas de questions sur cet exemple :
Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires.
• Bronchiolite :
Chez l’enfant sans facteur de risque (et âgé de plus de 3 mois) : -La bronchiolite est d’origine virale.
-La gravité de l’atteinte est liée à la détresse respiratoire et non au risque infectieux.
→ L’antibiothérapie est inutile en première intention.
• Bronchite aiguë :
Les bronchites sont avant tout d’origine virale.
- Chez l’enfant sans facteur de risque (et âgé de + de 3 mois) ( si enfant atteint de mucoviscidose) L’antibiothérapie n’est pas recommandée en 1ère intention : elle n’accélère pas la guérison et ne prévient pas les complications.
- Chez l’adulte sain : L’apparition d’une expectoration purulente est sans relation avec une surinfection bactérienne.
L’antibiothérapie n’est pas recommandée : elle n’accélère pas la guérison et ne prévient pas les complications.
II. IATROGENÈSE MÉDICAMENTEUSE
A. Définition
Elle est proportionnelle à la consommation de médicaments, expliquant que la France soit particulièrement exposée (problème de santé publique) :
- 120 000 hospitalisations / an,
- Entre 8 000 – 13 000 décès / an. Pas de question sur les chiffres Conséquences de la iatrogénie médicamenteuses :
Inefficacité du traitement, les effets indésirables graves et non graves (inattendus), une toxicité-surdosage, la pharmacodépendance, la mise en jeu du pronostic vital, le décès…
Le champ de la iatrogénie médicamenteuse est large et recoupe divers aspects dont : - Les effets indésirables
- Les conséquences d'une interaction médicamenteuse - La toxicité liée au surdosage
- La pharmacodépendance…
Exemple = pas de question. Etude faite pour savoir si l’âge était un risque de faire un effet indésirable : plus lié au nombre de médicaments consommés qu’à proprement parler l’âge
Elle peut être la conséquence d'un mauvais usage des médicaments :
→ Mauvais usage lié aux professionnels de santé : le médecin, le pharmacien, l'infirmier,
→ Mauvais usage lié au patient lui-même ou à leur environnement familial : conjoint, ami, parents pour les enfants.
La iatrogenèse (iatrogénie) est définie comme l'ensemble des conséquences néfastes sur l'état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé.
Une partie de la iatrogénie est induite par les médicaments : iatrogénie médicamenteuse.
→ Toute la iatrogénie n’est donc pas due aux médicaments (peut aussi être chirurgicale, liée à l’environnement hospitalier…)
La iatrogénie médicamenteuse est donc l'ensemble des conséquences néfastes pour la santé, des médicaments prescrits et/ou utilisés (incluant l'automédication).
1. Mauvais usage lié au médecin :
- Mauvaise indication (d'abord un DIAGNOSTIC), - Non-respect d'une contre-indication,
- Non-respect du terrain (insuffisance rénale, hépatique) pouvant aller jusqu’au décès, - Erreurs de posologies (posologies excessive ou insuffisante),
- Associations dangereuses (prescription de 2 ou + médicaments qui vont interagir), - Et les autres…
2. Mauvais usage lié au pharmacien : Erreur de délivrance :
- Un médicament donné à la place d'un autre :
Campagne ANSM :
- Ne pas mélanger les pipettes car elles ne sont pas toutes dosées pareil,
- Faire attention aux dosettes ne pas se tromper (certaines se mettent dans les yeux, d’autres le nez...)
Les effets indésirables sont quelques fois évitables quand ils sont en relation avec un mauvais usage, mais ils peuvent aussi survenir malgré le respect du bon usage du médicament, avec notamment survenue d'effets indésirables inattendus.
Exemples :
- Non-respect du terrain (adaptation de la dose tenant compte de la fonction rénale) : CEFEPIM (antibiotique) : Risque troubles de la vigilance et de la conscience (compris confusion, hallucination, stupeur, mycionies, convulsions…) pouvant aller jusqu’au coma.
-posologie excessive :Kétamine (anesthésique, douleurs rebelles soins palliatifs) : complications biliaires et hépatiques graves induites par son usage répété. Douleurs épigastriques, dilatation biliaire, kystes du cholédoque. Cholangite sclérosante et ses complications (cirrhose biliaire et insuffisance hépatique…) : primaire ou secondaire. Augmentation des transaminases.
Il faut garder en tête qu’un médicament à une dose différente n’aura PAS le même effet et ne sera PAS le même médicament.
❖ IATROGENIE MEDICAMENTEUSE
→ Iatrogénie médicamenteuse inévitable : liés à des évènements imprévisibles, le risque zéro n’existe pas
→ Iatrogénie médicamenteuse évitable : liés à des éléments prévisibles (imprudence, négligence, erreurs des acteurs impliqués, professionnels de santé & patients (+ entourage)).
3. Mauvais usage lié à l'infirmier :
- Erreur d'administration de médicament (médicament à la place d'un autre), - Erreur de voie d'administration (voie injectable à la place d’orale),
- Erreur de technique de préparation (dilution), - Erreur de patient, et autres…
Mauvais usage lié au patient lui-même ou à l'environnement familial (conjoint, parents pour les enfants…)
- Mauvaise observance du traitement (dose, durée, etc.),
- Mauvaise utilisation du traitement (mauvaise voie d'administration),
- Recours à l'automédication improvisée par le recours, sans avis médical, à la pharmacie familiale, - Recours à l'automédication improvisée par le recours à des médicaments recommandés par le seul
avis de l'entourage.
B. Effets indésirables des médicaments
: cf. cours de pharmacovigilanceDévelopper le réflexe iatrogène : penser devant tout symptômes et toute maladie une cause médicamenteuse, et dès que l’on a la suspicion on notifie au CRPV.
Obligation de notification des effets indésirables par les professionnels de santé tels que le médecin, le pharmacien, le chirurgien-dentiste, la sage-femme.
C. Interactions médicamenteuses
Elles sont potentiellement nombreuses...mais significatives (ayant des conséquences cliniques pour le patient) en cas de médicament :
D'index thérapeutique étroit (faible différence entre concentration efficace et toxique),
De relation dose - effet important.
Il existe 2 grands types d’interactions médicamenteuses :
Interactions pharmacocinétiques o Absorption
o Distribution o Métabolisme o Elimination
Exemple du Smecta : pansement digestif d’où interaction au niveau de l’absorption avec les clindamycine (antibiotique) = inefficacité de l’antibiotique car il ne sera pas absorbé →Prévention : administration à distance (2h).
Interactions pharmacodynamiques
o Au niveau du site d’action des produits o Au niveau du site commun de régulation
Exemple d’une ordonnance avec 24 médicaments (1984) mais ça existe toujours :
➔ Il faut savoir prescrire et dé-prescrire.
Elles se caractérisent par un changement de la réponse à un médicament (intensité, durée) et donc de ses effets attendus, suite à la présence d'un autre médicament.
Modification des concentrations plasmatiques des médicaments
PAS de modification des concentrations plasmatiques des
médicaments
D. Surdosage et toxicité des médicaments
→ Centres antipoison et organismes chargés et de toxicovigilance (CAP OCTV) - Services des CHU,
- Information sur risques toxiques,
o Auprès professionnels de santé et public,
o Tous les produits existants (médicamenteux, industriels et naturels).
- Aide par téléphone (diagnostic, prise en charge et traitement des intoxications), - Participation active à la toxicovigilance,
o Surveillance effets toxiques pour l'homme d'un produit, d'une substance ou d'une pollution, o Actions d'alerte, prévention, formation et information.
E. Pharmacodépendance et tolérance
Définition de l'Organisation Mondiale de la Santé, inscrite dans le Code de la Santé Publique :
« La pharmacodépendance correspond à un ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques d'intensité variable, dans lesquels l'utilisation d'une (ou plusieurs) substances psychoactives devient hautement prioritaire et dont les caractéristiques essentielles sont le désir obsessionnel de se procurer et de prendre la ou les substances en cause et leur recherche permanente »
→ on perd le contrôle de son usage
Substance psychoactive : substance modifiant le fonctionnement du système nerveux central : - Médicament
- Produit d'origine naturelle ou synthétique
- Produit de consommation courante (alcool, tabac) - Ou illicite (héroïne, cocaïne, cannabis...).
On parle de pharmacodépendance grave et/ou d'abus grave, lorsque cela conduit à : - Un décès lié à cet abus ou pharmacodépendance,
- La mise en jeu du pronostic vital, - La présence de séquelle ou d'invalidité,
- L'hospitalisation ou la prolongation d'une hospitalisation, - L'apparition d'une anomalie ou d'une malformation congénitale.
ADDICTOVIGILANCE
→Quelques évènements récents : cela peut conduire à des vols d’ordonnance, détournement de médicaments…
TOLERANCE : Diminution des effets d'une dose fixe de produit, pris de façon répétée.
Donc pour obtenir le même effet, on augmente les doses.
ABUS : utilisation excessive et volontaire, permanente ou intermittente, d'une ou plusieurs substances psychoactives ayant des conséquences préjudiciables à la santé physique ou mentale.
Professionnels de santé : - Médecin
- Chirurgien-dentiste - Sage-femme - Pharmacien
CEIP-A : centre d’évaluation et
d’information sur lapharmacodépendance
(n = 13 en France)
III. CONCLUSION
Bon usage du médicament :
- De faire un diagnostic médical précis - Connaitre les médicaments que l'on prescrit
o Pharmacologie, rapport bénéfice/risque - De faire des choix thérapeutiques
o Hiérarchiser les prescriptions médicamenteuses
o Discuter des modalités thérapeutiques non médicamenteuses o Choisir des formes galéniques adaptées
o De fixer des objectifs thérapeutiques réalistes - D’être attentif au risque d'interactions médicamenteuses - D'assurer une surveillance thérapeutique rigoureuse
- De remettre régulièrement en question les médicaments prescrits - Penser à la DÉ-PRESCRIPTION.
La iatrogénie médicamenteuse est un problème majeur de la Santé Publique, du fait de sa fréquence et de ses conséquences :
- Cliniques pour les malades
- Economiques pour la société, en termes de dépenses de Santé.
A côté d'une iatrogénie inévitable, existe une indiscutable iatrogénie évitable générée par l’usage
« irrationnel » des médicament… ce qui la rend inacceptable car il n’y a a priori pas de réel bénéfice attendu.
D’où la nécessité de mieux éduquer, mieux former, mieux informer les acteurs impliqués (médecin, pharmaciens, infirmière, patients...).
BON USAGE du médicament : règle des 5B
Il ne faut pas remplir le caddie des personne âgées (trop de médicaments inutiles)
