Rapport 21-01. Le bon usage des médicaments – Académie nationale de médecine

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RAPPORT ET RECOMMANDATIONS DE L’ANM

Rapport 21-01. Le bon usage des médicaments ^{夽,夽夽,夽夽夽}

Good use of medications

M. Huguier , J.P. Tillement

^∗

, J.L. Montastruc , J.P. Olié ,

P. Lechat , G. Bouvenot , G. Milhaud , au nom des commissions VIII (ﬁnancement des dépenses de santé, assurance maladie), II (thérapeutique, pharmacologie, toxicologie, médicaments et autres produits de santé) et XV (enseignement, recherche, parcours de formation)

¹²

Académienationaledemédecine,16,rueBonaparte,75006Paris,France

Rec¸ule17novembre2020 ;acceptéle26janvier2021 DisponiblesurInternetle11février2021

MOTSCLÉS Coûtsdessoins; Enseignement médical; Certiﬁcation médicale; Guidedebonnes pratiques; Gestiondela sécurité; Surveillancedela santépublique;

Résumé Les prescriptionsmédicamenteusesinadaptées voiredangereuses,entraînent une pertedechancepourlespatientsainsiquedessurcoûtsdirectsetindirectspourlasociété.De cefait,lesujetaunedimensionéthique.Cetravailreposesurdesrapportsantérieurs,l’un parlementaire,lesautresadministratifsainsiquedel’Académienationaledemédecine.Les principauxobjectifsdelaformationdesétudiantsdanscedomainesontd’apprendreàprescrire juste,àsurmonterlesdifficultésréellesdesprescriptionsencasdepolypathologiesdeplusen plusfréquentes,notammentchezlesmaladesâgés.Letempsconsacréauxenseignementsde lapharmacologie,delathérapeutiquepeutêtreglobalementconsidérécommesatisfaisant.En revanchecesenseignementsetsurtoutleurmémorisationnesontpassuffisammentcontrôlés enfin dedeuxièmecycledesétudesmédicales.Deplus,certainslogicielsd’aide àla pres- criptionmanquentdeclarté,deconcisionetdeprécisioncequilesrendpeuutilisables.Dans lebonusagedesmédicamentsonnesauraitoublierlerôledespharmaciensd’officine,des associationsdepatientsetdela formationcontinue.Cerapportestvolontairementlimitéà troispropositionsquidécoulentdesconstatationsprécédentes:(1)Danslesétudesmédicales,

夽 Rapportprésentéle19janvier2021.

夽夽 Unrapportexprimeuneprisedepositionofﬁcielledel’Académienationaledemédecine.

夽夽夽 L’Académiedanssaséancedumardi19janvier2021,aadoptéletextedecerapportpar136voixpour,3voixcontreet21abstentions.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:jpmnewtil@orange.fr(J.P.Tillement).

1 CommissionII:GBouvenot,JSassard,JPTillement,JLMontastruc.

2 CommissionXV:F.Richard.

https://doi.org/10.1016/j.banm.2021.02.006

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Formationmédicale continue;

Recertiﬁcation

instituerunexamenspéciﬁqueetautonome,intégréauxépreuvesdel’examenclassantnational (ou de sonéquivalent), portantsur la pharmacologie etla thérapeutique ;(2) Assurerune actualisationdesconnaissancesdanscesdomainesparlaformationprofessionnellecontinue; (3)Etablirunseullogicielclair,concisetprécisd’aideàlaprescription,élaboréparlesConseils nationauxprofessionnelsetquisoitlabélisé.

KEYWORDS Healthcare expenditures;

Medicaleducation;

Specialityboards;

Practiceguidelines;

Safetymanagement;

Publichealth surveillance;

Continuingmedical education;

Recertiﬁcation

Summary Improperordangerousmedicalprescriptionscanleadtomissedopportunitiesfor patientsaswellasdirectorindirectadditionalcostsforsocietyasawhole.Therefore,there isanethicaldimensiontothistopic.Thisworkisbasedonpreviousreports,fromparliament orvariousadministrationsaswellastheNationalAcademyofmedicine.Themainobjectives ofstudents’traininginthisareaaretoteachthemhowtoaccuratelyprescribe,howtomaster thedifﬁculties ofprescribingmedicationswhendealingwithmultiplepathologieswhichare increasinglyfrequentespeciallyamongolderpatients.Timespentlearningfrompharmacology andtherapeuticcanbeconsideredsatisfactory.However,theseteachingsandabovealltheir memorisationarenotadequatelycheckedattheendofthegraduateyearofmedicalstudies.

Moreover, somesoftwaresusedtohelpprescribingarenotclearenough,notconciseenough andnotpreciseenoughwhichmakesthemnotreallyusable.Fortheproperuseofmedications, you shouldn’toverlooktheimportanceofpharmacists,patientsassociationsandcontinuous training.Thisreportislimitedonpurposetothreeproposalsdeducedfromtheaboveobserva- tions:(1)toimplementaspeciﬁcandautonomouspharmacologyandtherapeuticexamduring medicalstudiesaspartofthenationalmedicalexams;(2)ensureanactualisationofexpertise intheseareasthroughcontinuous professionaleducation;(3)implementasingleclearsoft- ware,conciseandspeciﬁctothepurposeofprescriptionsupport,elaboratedbythenational professionaladvisoryboardsandthatcanbelabelised.

Introduction

Onrépètecequiestditetcequiestditavaitdéjàétédit.

Commencer un rapport en citant un texte qui date d’environquatremille ansetdont l’auteur,Khâ-Khererrâ- Seneb,vivaitauMoyenempireenl’Égyptepharaonique,a pour but d’attirer l’attention surla discordance entreun consensusglobaletlaquasi-absencedeconcrétisationdéci- sionnelle.Aujourd’hui,ilesttempsd’agir.

Ilyaplusde25ans,l’AcadémienationaledeMédecine adoptaità l’unanimité unvœu concis sur laformation en thérapeutiquemédicamenteusedesétudiantsenmédecine [1]. Quinze ans plus tard, un rapport sur le même sujet constatait«Ilestclairquenosrecommandationssuccessives n’ontpasétéentenduesetqu’ilimportedelesrenouveler» [2].

Commentignorerquelesprescriptionsmédicamenteuses inadaptées, voire dangereuses, entraînent une perte de chance pour lespatients ainsique des surcoûtsdirects et indirectspourlasociétécommecelaaétéévaluéenIrlande du nord ou au Canada [3,4]. En France, un rapport de 2013l’estimaitàplusde10milliardsparan[5]³.Cefutlarai- sonpourlaquellelacommission«Financementdesdépenses desanté»del’Académienationaledemédecines’estoccu-

3Cetteestimationestprobablementsurestimée,mêmeentenant comptedescoûtsindirects,notammentd’hospitalisation,puisqu’en 2018laconsommationmédicamenteusetotaleenFranceétaitde 37,6milliards[DREES,GonzalezL,HéamJC,MikouM,FerrettiC.

Lesdépensesdesantéen2018.Ed2019:page48].

péedecette question. Ilestà souligner quel’iatrogénie, parfoisjusqu’àdesdécèsévitables,comporteunedimension éthiquebienau-delàdel’aspectmédicoéconomique.

Cesujetdelaprescriptionmédicaleméritelaplusgrande attentionpouraumoinsquatreraisons:

• La prescription médicale à visée préventive ou cura- tive,pardesmoyensmédicamenteuxouinterventionnels, représente laprincipale ﬁnalitédel’activité desméde- cins;

• Lesprogrèsdesconnaissancesetdesmoyensentraînent descoûtsdeplusenplusélevés,pesantsurlasolidarité nationale quiles prend encharge, en moyenne à 90 % [6,7];

• L’efﬁcacitécroissantedesmédicamentsestsouventasso- ciéeàdescontrepartiesnonnégligeablespourlepatient entermesdemorbidité,d’effetsindésirablesetdequa- litédevie;

• Enﬁn,lesraisonnementsquiconduisentaubonusagedes médicamentspeuventavoirune valeurexemplaire pour lesprescriptionsd’examensbiologiques,morphologiques oudetraitementschirurgicaux,commecelaaétésouli- gnédanslesconclusionsd’unrapportde2013adoptépar l’Académie[8].

Leprésentrapportestlimité,commesontitrel’indique, au bon usage du médicament non seulement par les professionnels médecins et pharmaciens mais aussi par les utilisateurs. Il ne traite ni des dispositifs médicaux, implantables ou non, ni de la prise en charge ﬁnancière des médicaments malgré son incidence évidente sur la

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prescription comme le montrent des exemples, nord- américain, italien,britannique, belge ou de la Catalogne [9].Iln’abordepasnonplus laquestiondes médicaments vétérinaires.

Matériel et méthodes

Cetravailreposesurlesrapportsetcommunicationsfaitsà l’Académienationaledemédecinesurlesujetdepuis1993, ainsiqu’unrapportparlementaireauxobjectifsplus éten- dusquelenôtre[6],qu’unrapportdel’inspectiongénérale des affaires sociales centré sur lapharmacovigilance [10]

etquedeuxrapportsplusrécents,établisàlademandede ministresdelasanté[5,9].

NotrecommissionaauditionnéDenisVital-Durandancien doyendelafacultédemédecinedeLyon,PhilippeLechat professeur de pharmacologie clinique à l’Université Paris Diderot,DominiquePoltonprésidentedel’Institutnational desdonnéesdesantéetVice-présidenteduConseilscien- tiﬁquedel’innovationensantéetJeanSibiliadoyendela facultédemédecinedeStrasbourgetalorsprésidentdela conférencedesdoyensdesfacultésdemédecine.

Résultats

L’analysesuccinctedelasituationenpharmacologieeten thérapeutiqueaportésurlaformationinitialedesétudiants enmédecine,surl’actualisationcontinuedesconnaissances desmédecins,surlerôledespharmaciensd’ofﬁcine,enﬁn surceluidesmaladesetdesassociations.

Laformationmédicaleinitialeetcontinue

Lesprincipaux objectifs de la formation médicaleinitiale ont été parfaitement exprimés par des pharmacologues dans unarticle intitulé« Prescrirejuste, plutôtquejuste prescrire»parudansunquotidiennational.Lesrecomman- dations étaient les suivantes : prescrire peu mais juste, se méﬁerdes associationsmédicamenteuses, prescrireen dénominationcommuneinternationale,enﬁn,savoirpréve- nir,détecteretgérerleseffetsindésirables[11].

Labonneprescriptionmédicamenteuseestmoinssimple qu’ilnepourraitparaîtredanslamesureoùelledoitêtre fondée non seulement sur une justification scientifique, maisaussiprendreencompte,deplusenplusfréquemment, des paramètres particuliers comme les comorbidités et lestraitementsassociésqu’ellesimpliquentsouvent,enfin de bien préciser les conditions d’administration (doses, rythme,etc.).Cesimpératifsconcernenttouslesacteurs: prescripteurs, pharmaciens, patients. Les prescriptions doivent encore intégrer les rapports bénéfices/risques et bénéfices/coûts [5]. Ces difficultés expliquent, en partie, qu’un travail réalisé en France, ayant porté sur 1733 malades hospitalisés, avait montré que 104 d’entre eux (6%)l’étaient àcause desconséquencesd’une iatro- génie médicamenteuse [12]. Une autre étude, également faiteenFrance,avaitmontré,chez483maladesdeplusde 65anshospitalisésdepuisplusdetroisjours,unemoyenne de douze lignes par ordonnance dont 25 % comportaient uneouplusieursassociationsdéconseillées[13].Aucentre

régionaldepharmacovigilancedeTours,32 %deprescrip- tions inappropriées ont été identiﬁées sur l’ensemble de casd’effetsindésirablesnotiﬁés[14]⁴.

Formationinitiale

Cesconstatssontengrandepartieattribuablesàunemécon- naissance et surtout à une mémorisation insuffisante des médecins en pharmacologie de base, en pharmacodyna- mie etenpharmacocinétique. Lesdifficultés de prescrire sontparticulièrementmarquées chezdes maladesquiont des pathologies complexes et multiples en particulier en gériatrie.Ilenrésultedesprescriptionsà bonescient par desspécialistesdifférentsn’ayantpastoujourseuconnais- sancedesprescriptionsdeleursconfrères.Celasoulignela nécessitéd’unecoordinationdesprescriptionsafind’éviter surdosages dangereux ou interactions médicamenteuses malencontreuses. Il faut parfois savoir déprescrire [15].

Enfin,deslacunessontmanifestesdanslaconnaissanceet lamaîtrisedesévaluationscomparativesbénéfices/risques dansl’emploid’unmédicamentintégrantlesdonnéesdiag- nostiques,pharmacologiquesetthérapeutiquesdupatient, ainsiquedesnotionsdebénéfices/coûts.

En2006,levolumedel’enseignementdelapharmacolo- gieetdelathérapeutiquedansles27facultésdemédecine étaitenmoyennede68havecdesvaleursextrêmesallant de 24h à 141h [2,5]. Néanmoins, la situation a évo- lué.Actuellement,lesenseignantsdepharmacologieetde thérapeutiqueconsidèrentquelevolumehorairedesensei- gnementsestsatisfaisant.Enoutre,lesétudiantsdisposent entreautresdocuments⁵d’unouvrageéditéparleCollège nationaldepharmacologiemédicaleetl’Associationpéda- gogiquenationaledesenseignantsenthérapeutiqueauquel letitredecerapportaétéemprunté[16].

En revanche, les connaissances ne sont pas ou sont peu validées lorsde l’examen classant national de ﬁn de deuxièmecyclecarpeudequestionsportentsurcesensei- gnements:danscet examen,lesquestionsindividualisées depharmacologie et dethérapeutique sont pratiquement inexistantes ou « noyées » dans la masse des autres

«items».Aussi,lamajoritédesétudiantsfaitl’économie desapprentissagessurcesquestionsetnelesmémorisepas sufﬁsamment.Or,commeledisentlesétudiants,onapprend àréussirunexamenmaispasvraimentlamédecine[17].

Les difﬁcultés sont accrues par des aspects méthodo- logiques. En ce qui concerne les bases scientiﬁques des recommandations en matière de thérapeutique, chacun saitque les essaisrandomisés restent la méthode appor- tant le meilleur niveau de preuve dans les comparaisons desrésultatsentredifférentstraitements.Mais,cesessais incluent des populations, en général très sélectionnées.

Pourcette raison,les donnéesenvieréelle (études dites

4En2011,uneétudedelaDirectiondelarecherche,desétudes, del’évaluationetdesstatistiques(DREES)aestiméque150000 hospitalisationsdansl’annéeseraientliéesàdesévénementsindési- rablesgravesàlasuitedelaprisedemédicamentsoud’interactions médicamenteusesetplusdes2/3d’entreeuxjugésévitablesinPro- jetdeloideﬁnancementdelaSécuritésociale,annexe1,maladie, page141.

5Comme:«Dorosz,guidepratiquedesmédicaments»et«Ordon- nances»,ouvragesrevuschaqueannée.

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« d’usage »), sur des populations plus larges avec un suivi plus prolongé sont indispensables, notamment pour l’observation d’effets indésirables qui doivent amener à alerterlescentresdepharmacovigilanceetl’Agencenatio- naledesécuritédesmédicaments(ANSM)[9].Eneffet,s’il yaenFranceunebasededonnéesmédico-administratives puissante (Système national d’information inter régimes d’assurance maladie SNIIRAM), son utilité est limitée par l’absenceoul’insufﬁsance dedonnéescliniques associées etdedonnéesconcernantlespatientshospitalisés[9].Par ailleurs, les nombreuses bases incluant de telles données cliniques⁶,sontsouventtrèsciblées,notammentencancé- rologie.Ellesrestent,deplus,locorégionalesethétérogènes d’uneétudeàl’autresurunmêmesujet[9].

Actualisationdesconnaissances

Rappelons que l’enseignement dela pharmacologie et de lathérapeutiqueaucoursdesétudesdoitencorepréparer celuidudéveloppementprofessionnelcontinu.Aujourd’hui, il est assumé par des périodiques de bonne qualité, par desenseignementssousformederéunionsessentiellement ﬁnancées par les laboratoires pharmaceutiques, par des

« visiteurs médicaux », salariés deces laboratoires, ainsi queparl’Agencenationaledudéveloppementprofessionnel continu.

Lespharmaciens

Entre le médecin prescripteur et le patient,les pharma- ciensassumentunrôlefondamentaldansleslimitesdeleurs attributions.Lesdossierspharmaceutiquesquirecensentles médicamentsdélivrésaucoursdesquatrederniersmoissont aujourd’huilargementdiffusés.Ilsycontribuent[5,18].Le pharmacien d’ofﬁcinea un rôledéterminant pour alerter les médecins prescripteurs sur certaines incompatibilités médicamenteuses et effets indésirables qui lui auraient échappées. Vis-à-vis des malades, son rôle est, lui aussi essentiel,enparticulierdansl’améliorationdel’observance despatients.

Laformationetl’informationdesusagers.

Lesassociationsd’usagerssontd’importantsatouts.Lefait qu’elles soient, en général, focalisées sur une pathologie ne les empêche pas pour autant de jouer un rôle extrê- mement positif dans plusieurs domaines comme l’impact de l’automédication sur les autres prescriptions ou bien lesconditionsdesécuritéetd’efﬁcacitédanslesquelleson peutproposerl’utilisationdegénériquesoudebio-similaires ouencorelaluttecontre lesfausses informations.Rappe- lons que l’automédicationreprésenterait 17 %du nombre demédicaments vendusenofﬁcine [6]etque l’économie liée à chaque augmentation d’un point dans le pourcen- taged’utilisationdesgénériquesaétéestiméeà25millions d’euros[19].

6À titre d’exemples, citons les acronymes de cohortes : Constances,Hepather,OFSEP,FHDH,CKD,ENTRED...

Discussion

L’enseignementdelapharmacologieetdelathérapeutique adeux incidences bénéﬁquesfondamentales :sur laqua- lité des prescriptions avec son intérêt pour les malades etpour son poids économiquesur la solidarité nationale.

Cet enseignement comporte ainsi une forte connotation éthique.Cependant,onconstateunediscordanceentreun large consensus sur ces points et le mésusage trop fré- quentdesmédicaments. Commeilaétédit,ils’explique enpartieparlacomplexitédesprescriptionsdanslespoly- pathologiesdeplusenplus fréquenteschezlespersonnes âgées.Cependant,contrairementàcequiapuêtrepensé, ilrelève beaucoup moinsd’une insufﬁsanceau niveaude l’enseignement que d’une insufﬁsance du contrôle de la mémorisationdecesmatièresparlesétudiantsaucoursde l’examenclassantnational.

Deux phénomènes plus généraux contribuent à expli- quer les enlisements dans ce domaine. Le premier est l’inﬂation législative et réglementaire, souvent dénoncée envainquiaboutitàdestextesinapplicables,nefut-cepar leurnombre,etinappliqués.Citonsdeuxexemples:unan aprèsl’entréeen vigueur del’obligation légale pour tous lesmédecinsdeprescrirelesmédicamentsendénomination communeinternationale,uneenquêtesur815ordonnances comportantplusde2700médicaments,amontréque73% restaientprescritssous lenomdelamarque,cepourcen- tageatteignantmême85%pourlesspécialistes[6,20].Un autre exemple est celui du baclofène : prescritpour une alcoolo-dépendance il devait faire l’objet, dans le cadre d’une Autorisation temporaire d’utilisation (ATU), d’une information[21].Enfait,seulement5%des prescripteurs répondaient à cette condition [9]. Le second phénomène estlamultiplicationdesrecommandationsquisuiventcer- tainsrapports.L’undestextesdel’Académiedemédecine étaitsuivide25recommandations,maislerecordestcelui durapportparlementairesuivide92propositions[6,22].Le bonsenssuggèrequepluscesrecommandationssontnom- breuses,moinselles ontdeprobabilitéd’êtreretenueset suivies.

Formationinitiale

Pourremédier à l’insuffisance actuelle des connaissances desétudiantsenfin dedeuxièmecycle etdeleurmémo- risation, une première stratégie serait d’augmenter leur poidsspécifiquedansl’examenclassantenfindedeuxième cycle des études (ou de son équivalent). Cela implique- rait de développer la placede la pharmacologie et dela thérapeutiquedanslestroisépreuvesdecetexamen:dos- siersprogressifs, question individualisées, lecturecritique d’article.Maiscetexamenal’inconvénientmajeurden’être queclassantetdenepasavoirpourobjectiflecontrôledes connaissances.Aussi,l’autrestratégie,seraitd’instituerun telcontrôleparuneépreuvespécifiqueetautonome,inté- gréeauxépreuvesdel’examenclassantnationaloudeson équivalentquidevraitluisuccéder.Cecontrôledoitêtreexi- geanttoutenétantlimitéauxprescriptionscourantes(par exemplehypertensionartérielle,diabète,asthme,proctolo- gie,etc).Cettemesureestdudomaineréglementaire.Elle semblemieux répondreà l’objectiffixé etprésentedeux

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autres avantages :sa réussite conféreraità l’étudiant un

«permistemporairedeprescrire»⁷indispensablepourpas- seren3êcyclepuisquecelui-cicomporteuneresponsabilité pratiquedeprescripteurentantqu’interne.Cetenjeujus- tifieraitl’exigenced’unenotesuffisante,équivalenteàune mentionbien.Iljustifieraitencorequ’ils’appliqueàtousles étudiantseuropéensquisouhaitentfaireuntroisièmecycle enFrance.

Actualisationdesconnaissances

Encequiconcerneledéveloppementprofessionnelcontinu, plutôtquedecritiquerlelargefinancementparleslabora- toiresetlerôledes«visiteursmédicaux»dontlenombre adiminuéilseraitpréférabledemieuxformerlesétudiants etlesmédecinsàunecertainerigueurscientifiquequileur permettraitdenepasacceptersansespritcritiquelesinfor- mationsquileursontdonnées.Outrelesconnaissancesen biostatistiques, les étudiants devraient être habitués aux évaluationsdebénéfices/coûts.Ilconvientderappelerque, selonlecodededéontologie,silesmédecinssontlibresdans leursprescriptions(article 16),ils sonttenusàlimiterces prescriptionsàcequiestnécessaire(article9)etd’observer la plus stricte économie compatible avec l’efficience du traitement[22].L’organisationdecedéveloppementprofes- sionnelcontinudoitêtresimple.Unrapportdel’Inspection générale des affaires sociales avait proposé une simplifi- cation des procédures et une remise à plat du dispositif existant [23]. L’actualisation continue des connaissances pourrait être organisée sous l’égide de la trentaine de Conseilsnationauxprofessionnelsdesspécialitésconcernées dontlamédecinegénérale.

Aidesàlaprescriptionetpharmacovigilance Par ailleurs, les logiciels d’aide à la prescription se sont multipliés. Certains manquent de clarté, de concision et de précision ce quiles rend peu utilisables. Il suffitpour s’enconvaincredeconsulterlessitesdelaHauteautorité de santé [8,24]. En outre, « Les résumés des caractéris- tiquesdesproduitsontdeslibellésquicorrespondentplus à des problématiquesréglementairesetindustrielles qu’à des objectifs de santé publique » [5]. Sur ce plan, on a assisté à un élargissement des missions attribuées aux Agences eten conséquence des effectifs depersonnel et des moyens financiers qui leur étaient alloués alors que leurefficiencediminuait.L’Agencenationalepourledéve- loppementdel’évolutionmédicalecrééeen1991(ANDEM) était proche des sociétés savantes qui étaient ses parte- naires,assurantunebonnediffusiondesrecommandations pourlapratiquecliniqueauxquellesellesavaientlargement contribué[25]Ceteffets’estestompéavecl’Agencenatio- naledel’accréditationetdel’évaluationensantéde1996 (ANAES)pour amorcerlacréationen2004,d’une autorité publique indépendante,la Haute autorité de santé (HAS) [26].Quantàl’Agencenationalededéveloppementprofes- sionnel continuquidispose d’unbudgetannuel del’ordre de200millions,elleafait l’objeten2019d’unréféré du

7SuggestiondeGillesBouvenot.

présidentdelaCourdescomptesentermesextrêmement sévères[27]. Ilappartient encore au développement professionnel continu dedévelopper la pharmacovigilance et de contribuer à la pharmacoépidémiologie en persuadant lespraticiensqu’ils doiventen êtredes acteurs indispen- sablesenfacilitant lanotiﬁcation deseffets graves et/ou inattendusdestraitementsetenprenantencompteleser- viceapportéparl’observateur[28].Pourmieuxsensibiliser lesmédecinsàl’importancedelapharmacovigilanceetles stimuler,ilseraitsouhaitabled’assurerdesretourssurinfor- mation à l’exemple, pour le traitement des cancers, du

«learningintelligencenetworkforquality»(CancerLinq) auxÉtats-Unisoupardesaidesàladécisioncommecequi aétéfaitpourleschimiothérapiesenFranche-Comté[9].

Propositions

Ellessontlimitéesàtrois.

L’importancedelaconnaissancepharmacologiqueetdu savoir faire thérapeutique dans l’activité médicale justi- fie d’individualiser le contrôle des connaissances et des aptitudesauraisonnementdesfutursprofessionnelsparun examenspécifiqueetautonome enfin dedeuxièmecycle intégréauxépreuvesdel’examenclassantnational(oude sonéquivalent)portantsurletraitementdebasedespatho- logieslespluscourantes[2].Saréussiteseraitindispensable pourpasseren3êcycle.

L’évolution de la thérapeutique est un domaine dans lequell’actualisationdesconnaissancesestfondamentale.

Ildoitobligatoirement enêtre tenu comptedans lespro- grammes de développement professionnel continu et le processusderecertiﬁcation.

Les informations destinées aux professionnels doivent êtreaccessiblesetclaires.ElaboréesparlesConseilsnatio- naux professionnels de la spécialité elles devraient être uniﬁéesetpourraientalorsêtrevalidées,parexemplepar les académies, avec un portail d’information unique et labellisé[5,10].

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Remerciements

Nousremercions pour leurs conseils Mme Durand-Zaleski, directricedel’Unitéderecherchecliniqued’économiedela santéIle-de-France;MM.O.Chassany,professeurdethéra- peutiqueàParis,M.Molimard,professeurdepharmacologie cliniqueà Bordeauxet pour leurs remarques,MM.J. Sas- sardsecrétairede lacommission IIetD. Houssin, JP.Olié membresdelacommissionVIII.

Références

[1]LechatP.Surlaformationinitialeenthérapeutiquemédica- menteuse des étudiants en médecine. Bull Acad Natle Med 1993;177:459.

(6)

[2]QueneauP,TillementJP.Adapteretconsoliderlesenseigne- mentsdepharmacologieetdethérapeutiquedanslesétudes médicales.BullAcadNatleMed2009;193:739—49.

[3]Cahir C, Fahey T, Teeling M, Teljur C, Feely J, Bennett K. Potentially Inappropriate prescribing cost outcomes for olderpeople:anationalpopulationstudy.BrJClinPhamacol 2010;69:543—52.

[4]MorganSG,HuntJ,RiouxJ,ProulxJ,WeymannD,Tannenbaum C.Frequency and cost of potentially inappropriate prescribing for older adults: a cross-sectional study. CMAJ Open 2016;4:E346—51.

[5]BégaudB,CostagliolaD.Rapportàlaministrechargéedela santésurlasurveillanceetlapromotiondubonusagedumédi- camentenFrance;2013.p.51.

[6]LemortonC.Laprescription,laconsommationetlaﬁscalitédes médicaments.Rapportdéposéparlacommissiondesaffaires culturelles,familialesetsocialesdel’Assembléenationales;

2008.

[7]Huguier M, Milhaud G, Denoix de Saint-Marc R, Bouvenot G. Observations et proposition sur le coût des nouveaux traitements et solidarité nationale. Bull Acad Natle Med 2016;200:623—37.

[8]Mornex R, Rapport. Améliorer la pertinence des stratégies médicales.BullAcadNatleMed2013;197:1033—49.

[9]BégaudB,PoltonD,VanLennepF.Lesdonnéesdevieréelle, unenjeumajeurpourlaqualitédessoinsetlarégulationdes systèmesdesanté. L’exempledumédicament.Rapportà la ministrechargéedelasanté;2017.p.105.

[10] Bensadon AC, Marie E, Morelle A. Inspection générale des affairessociales.Rapportsurlapharmacovigilanceetgouver- nancedelachaînedumédicament;2011.p.209.

[11] MolimardM,Perault-PochatMC,Funck-BrentanoC,BardouM, BordetR,MontastrucJL,etal.Prescrirejuste,plutôtquejuste prescrire.LeMonde29avril2013;2013.

[12] QueneauP,ChabotJM,RajaonaH,BoissierC,GrandmottetP.

Iatrogénieobservéeenmilieuhospitalier.I.Àproposde109cas colligésàpartird’uneenquêtetransversaledel’APNET.Bull AcadNatleMed1992;176:511—29.

[13] Debende E. Qualités des prescriptions médicamenteuses chez 483 sujets âgés, hospitalisés au CHU de Rouen dans la perspective d’une certiﬁcation HAS. Thèse de pharmacie. Rouen: HAL; 2017. p. 115 [Disponible sur : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01925291].

[14] Jonville-BéraAP,SaissiH,Bensouda-GrimaldiL,Beau-Salinas F,CissokoH,GiraudeauB,etal.Avoidabilityofadversedrug reactions spontaneouslyreported to a French regional drug monitoringcenter.DrugSaf2009;32:429—40.

[15]QueneauP.Lathérapeutiqueestaussilascienceet l’artde

«dé-prescrire».Editorial.PresseMed2004;33:585—95.

[16]Molimard M, Perret S.Lebon usage dumédicament et des thérapeutiquesnonmédicamenteuses.3^eedParis:Med-line;

2018.p.464.

[17]FilocheS.Placedelamédecinegénéraledanslesdossiersdes épreuvesclassantesnationalesde2004à2011.Thèsepourle doctoratenmédecine2014.UFRdemédecineetdepharmacie deRouen;2014.

[18]Loinô2007du30janvier2007rectifiantl’ordonnancenô2005- 1040 du26 août2005 relative àl’organisation de certaines professionsdesantéetàlarépressiondel’usurpationdetitres etd’exerciceillégaldecesprofessionsenmodifiantlecodede lasantépublique.Article25modifiantlecodedelaSécurité sociale,Art.161-36r-r4-2.

[19]PoltonD.Communicationenaudition;2019.

[20]Loirelativeaurenforcementdelasécuritésanitairedumédi- camentetdesproduitsdesantédu29décembre2011,article L.5121-1-2.

[21]Décretn^o2014-1703du30décembre2014modiﬁantlesrègles relatives à l’élaboration des recommandations temporaires d’utilisationétabliesenapplicationdel’articleL.8121-12-1du Codedelasantépublique.

[22]QueneauP,ChabotJM,RajaonaH,BoissierC,GrandmottetP.

Iatrogénieobservéeenmilieuhospitalier.II.Analysedescauses et propositionspour de nouvelles mesurespréventives. Bull AcadNatleMed1992;176:651—67.

[23]DeumieB,GeorgesP,NataliJP.Inspectiongénéraledesaffaires sociales. Rapport. Contrôle de l’Organisme gestionnaire du développementprofessionnelcontinuetévaluationdudéve- loppement professionnel continu des professions de santé;

2014.p.123.

[24]HuguierM,RossignolC.LaHauteautoritédesanté(HAS).Bull AcadNatleMed2013;197:1409—18.

[25]Matillon Y. Bilan de l’activité de l’ANDEM et perspectives.

Commentaires:Agencesetpolitiquesanitaire.BullAcadNatle Med1997;181:841—52.

[26]DenoixdeSaint-MarcR.Ladécentralisationdesresponsabilités del’Étatenmatièredesantépublique.BullAcadNatleMed 2008;192:1093—9.

[27]MigaudD.L’Agencenationaledudéveloppementprofessionnel continu.RéférédelaCourdescomptesdu15avril2019;2019.

[28]MontastrucJL,SommetA,MontastrucF,MoulisG,BagheriH, Damuse-LichelC,etal.Qu’estcequelapharmacoépidémiolo- gie?BullAcadNatleMed2015;199:263—75.