Éditorial
La kinésithérapie, ou soin par le mouvement.
De cette définition ne découle pas seulement notre pratique, mais aussi tout notre mode de pensée, de réflexion. Nombreuses sont les citations qui illustrent le mouvement perpétuel dans lequel se trouve notre monde : «Rien ne se perd, rien ne se créé, tout se transforme»
LAVOISIER, «Notre vie n’est que mouvement» MONTAIGNE,
«Si ton œil était plus aigu tu verrais tout en mouvement.»
NIETZSCHE. Qui peut alors douter des bienfaits de notre art dont cette doctrine en est l’essence même? Nous sommes spectateurs de ce phénomène séance après séance: enraidissement, ankylose, obésité...
Et si nous nous placions au centre du référentiel? non pas vis à vis du patient, mais vis-à-vis de nous-mêmes, de notre pratique. L’immobilité physique ou intellectuelle, en somme la routine, est suivant ce raisonnement génératrice de «toxines» et nous devons lutter contre.
Mais devons-nous être initiateur du mouvement ou spectateur, conducteur ou passager? Sur quoi doit porter ce mouvement, cette évolution? Nos pratiques, nos approches, nos réflexions? Notre système de soin va prochainement évoluer lui aussi, nous serons alors mis face à une nouvelle réalité. Il va falloir probablement repenser notre façon de travailler. Réfléchir à travailler pour un centre de soins, ou bien à un probable déconventionnement? Même si cela peut paraître aujourd’hui encore utopique, cela arrivera pour sûr. Et dans ce dernier cas, tout notre raisonnement prendra son sens, si nos patients ne sont plus remboursés, travaillerons-nous notre approche, nos techniques, ou travaillerons-nous réellement de la même manière? Et pourquoi ne pas y voir alors l’occasion d’évoluer ?
Bonne lecture ! J.E
Responsable « de Kiné à Kiné » : J.ENCAOUA – MKDE Responsable de la rubrique OMF :
F.CLOUTEAU – MKDE Responsable de la rubrique Bilans :
J.PLAUCHUT – MKDE, Ostéopathe Responsables de la rubrique
Imagerie : DR SITBON Radiologue Centre Catalogne
DR CHELLY Radiologue Centre Catalogne
DR HAYOUN Radiologue Centre Catalogne
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juridique :
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K.BOUZID - MKDE S.BADOT - MKDE Dr N.NIMESKERN Chirurgien Maxillo-Facial
M.HADJADJ – MKDE Pr G.MARTI Chirurgien Maxillo-Facial
et stomatologiste C.TRONEL PEYROZ – MKDE Dr S.GAYET - Médecin des hôpitaux
Dr R.HUSSLER - Cadre de santé - MKDE
Ont participé dans ce numéro : J.ENCAOUA
Editorial J.PLAUCHUT Une main de nerfs
Dr E.ZAATAR
La parodontie pour les nuls (plus ou moins nuls)
S.SITBON
Le a Vitamine C: indispensable pour notre santé
E.DI-GOIA Kinexer6
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Février 2017 - Numéro 18-
Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné4
UNE MAIN DE NERFS !
Par J.PLAUCHUT
Ce mois-ci, nous traiterons de la main et comment bilanter sa bonne innervation. La main, extrémité du membre supérieur, est très exposée au traumatisme.
Nous verrons dans un premier temps un rappel de l’innervation sensitive et motrice de la main. Puis, nous détaillerons l’interro- gatoire et les tests afin de faire un B.D.K. complet.
La motricité et la sensibilité de la main sont sous la dépendance de 3 nerfs issus du plexus brachial : le nerf ulnaire, le nerf médian et le nerf radial [1] :
• Le nerf ulnaire commande les muscles interosseux et les lombricaux. Le nerf ulnaire est responsable de la sensibili- té de la partie médiale de la face palmaire et dorsale de la main.
• Le nerf médian commande la flexion des articulations et est responsable de la sensibilité de la partie latérale de la face palmaire.
• Le nerf radial commande les muscles extenseurs. Il est res- ponsable de la sensibilité de la face postérieure du poignée et de la partie proximo-radiale de la face dorsale de la main.
Interrogatoire
L’interrogatoire devra être précis pour orienter votre bilan et les manœuvres à effectuer.
Vous devrez être capable de caractériser la douleur (où, quand, comment, depuis quand, suite à quoi, qu’est-ce-qui la calme, qu’est-ce-qui l’augmente) et de déterminer son incidence fonc- tionnelle (niveau d’handicap ou l’impotence fonctionnelle pro- voquée)
Examen clinique
OBSERVATION :
A l’examen clinique vous évaluerez la présence ou non de troubles vasomoteurs (main froide, pâle, hyperhidrose pal- maire). Vous examinerez la pilosité, l’état des ongles et vous ob- serverez si la main présente une amyotrophie.
EXAMEN SENSITIF [2] :
Notre objectif est de faire rapidement une cartographie des at- teintes nerveuses. Aussi, il nous semble important d’évaluer la main selon la topographie radiculaire et tronculaire (cf. figure 1).
Toutefois nous n’effectuerons pas tous les tests mais seulement le test pique-touche qui permettra rapidement d’évaluer la sen- sibilité de protection à l’aide d’une aiguille et d’un pinceau.
EXAMEN MOTEUR : Observation :
Vous rechercherez la présence de mouvements de tremble- ments et vous les qualifierez (importance, capable ou non de les arrêter volontairement…).
Testing musculaire :
Vous devrez effectuer un testing musculaire complet des mus- cles intrinsèques de la main après avoir pris le soin de les palper pour appréhender leur tonus basal. [3]
A minima vous devrez retenir que :
• Le nerf ulnaire permet d’écarter et de stabiliser les doigts et couvre la sensibilité de la loge hypothénar.
• Le nerf médian permet la prise et de la sensibilité de la loge thénar.
• Le nerf radial est celui de l’extension de l’ensemble du membre supérieur (du triceps brachial aux doigts), et couvre notamment la sensibilité de la tabatière anato- mique.
Figure 1: examen sensitif
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Afin de vous orienter dans votre testing, nous vous conseillons, au préalablement, de tester rapidement les nerfs moteurs de la main :
• Test rapide du nerf ulnaire : demander au patient de fermer son poing. En cas d’atteinte du nerf, votre patient n’arrive- ra pas à fléchir les articulations métacarpo-phalagienne et interphalangienne du 4ème et du 5ème doigt. Recherchez également une amyotrophie des muscles interosseux.
Figure 2: Test rapide du nerf ulnaire [4].
• Test rapide du nerf médian (test dit de la main de singe) : de- mander à votre patient de faire une opposition du pouce. La défaillance du muscle opposant, court abducteur, et court fléchisseur va positionner le pouce dans le même plan que les autres doigts.
• Test rapide du nerf Radial : demander à votre patient avec une flexion de coude à 90° d’effectuer contre pesanteur une extension de poignet.
L’atteinte d’un nerf vous orientera sur les muscles à tester de ma- nière plus approfondie et ainsi vous permettra de ne pas perdre de temps.
REFLEXE OSTEO-TENDINEUX:
La recherche des réflexes ostéo-tendineux est un examen indis- pensable souvent non utilisé [5]. Pour rappel, ce geste diagnostic est toujours bilatéral et devra être effectué parfaitement dès la première manœuvre puisque vous épuisez la capacité contrac- tile. Il faut donc vous entrainer pour être efficient dès le premier coup !
· Réflexe bicipital (essentiellement C5) : Avant-bras semi-fléchi, l’examinateur pose son doigt en regard du tendon bicipital dis- tal. Il frappe son doigt avec son marteau et observe un flexion de coude.
· Réflexe tricipital (essentiellement C7) : Avant-bras semi-fléchi (l’idéal est de mettre son patient en procubitus avec la saignée du coude sur l’angle de la table), paume tournée vers le corps.
L’examinateur percute directement le tendon distal du triceps et observe une extension de coude.
· Réflexe stylo-radial (essentiellement C6) : Avant-bras se- mi-fléchi, paume de main tournée vers le bas. En percutant la styloïde radiale vous devez observer la flexion et la supination de l’avant-bras par contraction du brachio-radial.
· Réflexe cubito-pronateur (C8) : Avant-bras semi-fléchi, vous percutez la styloïde ulnaire. Vous devrez observer la pronation de la main.
Quelques manoeuvres spécifiques
• Manoeuvre de Phallen : Ce test clinique est utilisé pour mettre en évidence un syndrome de canal carpien. Acti- vement, le patient maintient au moins deux minutes son poignet en hyperflexion. L’apparition de paresthésie dans les premiers doigts, signe une sensibilité du nerf médian à l’hyperpression dans le canal carpien. (figure 5)
Figure 3: Test rapide du nerf médian [4].
Figure 4: Test rapide du nerf radial [4].
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• Test de Tinel : l’examinateur applique un coup à l’endroit où passe le nerf médian. Une petite sensation de décharge électrique ressentie dans un ou plusieurs doigts peut indiquer un dommage du nerf médian.
Un bon examen se devra d’être méticuleux et méthodique. Si vous estimez qu’il persiste un doute après votre B.D.K, n’hésitez pas à contacter le médecin référent et à voir avec lui la pertinence d’un électromyogramme.
BIBLIOGRAPHIE
[1] CHEVALIER, Anne-Marie, MIRANDA, Alain, et BLETON, Jean- Pierre. Évaluation clinique de la fonction musculaire. Maloine, 2008.
[2] L’évaluation clinique en orthopédie. St-Hyacinthe, Québec:
Edisem, 1988.
[3] DANIELS, Lucille et WORTHINGHAM, Catherine. Muscle tes- ting: techniques of manual examination. WB Saunders Com- pany, 1986.
[4] BUCKUP, Klaus. Examen clinique de l’appareil locomoteur:
tests, signes, manoeuvres. G. Thieme, 2003
[5] CLELAND, Joshua. Examen clinique de l’appareil locomo- teur: Tests, évaluation et niveaux de preuve. Elsevier Masson, 2011.
Figure 5: Manoeuvre de PHALLEN [4]
Figure6 : Test de TINEL [4]
7 ème congrès national
Paris
27 et 28 mai 2016
Les Kinési -préventeurs en action 11
Notre santé pour deux mains
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LE PARODONTE POUR LES NULS (PLUS OU MOINS NULS)
Par le Dr E.ZAATAR
Dans ce numéro 17 le Dr Elie ZAATAR aborde avec clarté et pédagogie le parodonte. Ce thème est rarement étu- dié par les rééducateurs toute disciplines confondues
Notre rubrique doit s’enrichir de connaissances nous permettant d’entendre au mieux la problématique de nos correspondants.
Notre zone de travail est la tête et le cou, mais plus précisément la face et principalement les problématiques buccales. Paradoxalement nous ne nous intéressons que peu aux fondamentaux des soins et pathologies de cette cavité.
Pourtant le carrefour buccal loin d’être uniquement une zone anatomique se définit également comme inter et transdisciplinaire, évidence dont nous nous réclamons avec force et pugnacité.
Ce syndrome de l’autruche provoqué par l’ignorance et une curiosité trop sélective teintée d’immédiateté nuisent gravement à l’équipe pluridisciplinaire. François Rabelais avait raison : «l’ignorance est mère de tous les maux»
Cet article comme celui du mois précédent appelle des suites telles que : comprendre le système sensitif et dis- criminatoire buccal ou capacités proprioceptives des divers éléments protagonistes de la bouche. Ce type d’ap- proche devient aujourd’hui un corpus d’informations essentiel pour échafauder des stratégies de rééducation.
Nous terminerons en détournant un proverbe diaoula du Burkina faso :
« L’homme qui rit, ses dents sont blanches, mais sous les dents se cache le sang»
FC
Terrain à bâtir des arcades dentaires le parodonte (paro : autour, odonte : dent) est l’ensemble des tissus de soutien de la dent.
Cet article n’a pas la prétention d’être un article de référence, mais plus un aide mémoire à tout ceux qui s’intéressent à l’art dentaire en général et à la parodontologie en particulier.
Classiquement les soins dentaires débutent par une séance de motivation à l’hygiène bucco- dentaire et par le fameux « détartrage ». Aucun acte thérapeutique ne peut être entrepris de façon valable et durable sans un regard
« parodonto-conscient ».
La perte de la hauteur parodontale est un processus physiologique. La destruction parodontale est souvent indolore, d’installation lente, immuable, évolutive, localisée ou étendue.
Elle intéresse tous les âges, c’est une infection à risque. En France 80 % des adultes entre 35 et 44 ans souffrent de maladies parodontales. C’est la principale cause de la perte de dents chez les adultes.
N’étant pas soudées à l’os les dents sont mobiles « dans une certaine limite » qu’on appelle physiologique. L’apparition soudaine de mobilité dentaire importante est source d’angoisse et d’handicap. Les mécanismes précis de son apparition et ses conséquences à court comme à long terme sont identifiées et connues.
L’évolutivité de la destruction parodontale
se décrit en cascade. La prise en charge est forcement pluridisciplinaire et la prévention est primordiale.
La maladie parodontale est toujours le fruit d’une interaction bactérienne (plaque dentaire) avec l’environnement dentaire, des facteurs génétiques peuvent aussi y interférer.
Les troubles de l’occlusion et neuromusculaires y jouent un rôle destructeur. Pour illustrer mon propos je prends l’exemple d’une mal position dentaire qui empêche l’élimination correcte de bactéries normalement présentes dans la bouche. Il s’en suit une réaction inflammatoire de la gencive (gingivite), une invasion bactérienne au delà de cette barrière, destruction de l’os, des tissus et de leur contenu, mobilité dentaire, traumatisme occlusal, troubles de la mastication etc.
L’éducation du patient pour le contrôle régulier est une condition nécessaire mais pas suffisante. L’élimination de la plaque dentaire, du tartre et les soins sont de la responsabilité du dentiste. L’amélioration des conditions locales par l’alignement dentaire et la suppression des forces occlusales délétères font appel à l’orthodontiste. La prise en charge et le contrôle des forces musculaires passent obligatoirement par le kinésithérapeute spécialiste en rééducation oro-maxillo-faciale.
RUBRIQUE
ORO-MAXILLO-FACIALE
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De quoi parle-t-on? Qu’est-ce que le parodonte?
Le parodonte comprend la gencive, le ligament parodontal, le cément et l’os alvéolaire. (Figure 1) Il sert à :
• Solidariser la dent à l’os sous jacent.
• Remodeler les structures soumises aux modifications liées aux fonctions et à l’âge.
• Préserver l’intégrité de ses constituants en séparant l’envi- ronnement externe de l’interne.
Nous décrivons : la gencive et le sulcus, le cément, l’os alvéo- laire et le desmodonte
La gencive :
Sépare l’environnement externe de l’interne. (Figure 2) C’est elle qui protège l’os alvéolaire sous jacent.
Elle est « libre » autour de la couronne dentaire et se poursuit par une portion attachée sur la limite amélo-cémentaire. Cette portion de gencive délimite le « sulcus ».
Elle est aussi « attachée » ferme et inamovible. Sa texture est en peau d’orange, de couleur rose pâle ou pigmentée en fonction de la race de l’individu.
On identifie une troisième portion plus apicale (au niveau de l’extrémité de la racine dentaire) dite « muqueuse alvéolaire » plus souple et plus mobile.
Toute modification cliniquement décelable pour un œil averti caractérise la première phase. La gingivite ne s’accompagne généralement d’aucun trouble fonctionnel. L’absence de tex- ture pigmentée signe une destruction de fibres sous jacentes et un œdème gingival qui par ailleurs va favoriser la rétention de plaque dentaire et compliquer les problèmes d’hygiène.
L’inflammation de la gencive et son saignement régulier est la première phase de la maladie parodontale (gingivite).
La gingivite n’évolue pas forcément vers la maladie parodon- tale dont le signe pathognomonique est la perte d’attache.
Le Sulcus - l’attache épithéliale - l’épithélium jonc- tionnel-attache conjonctive :
C’est l’interface épithélium/tissus dur. Cette zone est particuliè- rement importante sur le plan physiologique et pathologique.
(Figure 3)
L’attache épithéliale est l’épithélium spécialisé dans le sulcus.
Il se renouvelle perpétuellement. Il assure l’attachement des tissus mous aux tissus durs. Il est entièrement perméable et constitue une voie de diffusion pour les métabolites de la plaque dentaire. C’est la voie d’entrée des bactéries et des toxines au niveau du parodonte.
L’attache conjonctive est un ensemble de fibres assurant la liai- son de la dent à son environnement (cément, l’os alvéolaire et dents voisines).
Figure1: Le parodonte est une mosaïque de structures et de zones anato- miquement et fonctionnellement très diférentes (Illustré par l’auteur)
1 2 3 4
5
1- Muqueuse Alvéolaire 2 - Email et couronne clinique 3 - Limite de la gencive kératinisée
4 - Gencive attachée pigmentée 5 - Gencive marginale libre
Figure 2 : vue macroscopique de la gencive. (Illustré par l’auteur)
Le Cément :
Situé entre la dentine et le ligament parodontal, sa structure est proche de l’os. Il n’est ni innervé ni vascularisé. (figure4)cette réé- ducation oro-maxillo-faciale.
Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire :
Entoure toute la racine dentaire, d’épaisseur variable en fonction de l’âge et de la force occlusale. Il permet une certaine mobilité physiologique de la dent dans son alvéole.
Une force occlusale ou fonctionnelle traumatisante provoque une inflammation du desmodonte, élargissement de l’espace desmodontal, douleurs, hyperhémie, traumatisme parodontal, destruction osseuse et cascade dysmorpho-fonctionnelle.
L’os alvéolaire :
Apparaît avec la dent et disparaît avec elle, pour le parodonto- logiste et le chirurgien dentiste c’est la structure de référence à préserver en priorité. La perte de la hauteur de l’os peut être horizontale ou verticale. L’os alvéolaire se trouve à 1 mm en deçà de la jonction email-cément.
Imaginons une perte de hauteur osseuse horizontale sans modi- fication de la hauteur de la gencive,(poche gingivale) les consé- quences directes seraient : rétention de bactéries sous-gingi- vales, multiplication bactérienne, entretien de l’inflammation et de l’œdème gingival, plus de toxines et destruction osseuse.
(Schéma 5)
Si la perte d’os est verticale on parle de poches infra-osseuses qui peuvent être de morphologie très différente. (Schéma 6)
Plaque dentaire et étiologie de la maladie parodontale
La plaque dentaire est une organisation de bactéries et de leur substrat adhérant aux surfaces dentaires. C’est un des facteurs étiologiques essentiels de la carie et des maladies parodontales inflammatoires.
Après le brossage des dents et l’élimination des bactéries nor- malement présentes dans la bouche (700 espèces bactériennes commensales sont présentes) la flore bactérienne commensale va adhérer à la surface des dents à travers une pellicule glycopro- téique et avec des forces plus ou moins importantes. Ces bacté- ries se multiplient et recrutent d’autres bactéries plus ou moins pathogènes.
Cette plaque dentaire peut être mise en évidence par l’utilisation de révélateur (colorant à utiliser après brossage) (figure 7) La plaque dentaire peut être supra-gingivale donc facilement éliminée par une hygiène appropriée ou infra gingivale diffici- lement accessible par des techniques de brossage habituelles.
Sur les arcades dentaires : le tartre, l’encombrement dentaire, la respiration buccale, les soins dentaires iatrogènes sont considé- rés comme des facteurs aggravants la rétention des plaques.
Schéma 5 : différence entre : gingivopathie (os et fibres intacts) coté droit.
parodontolyse (os et fibres altérés) coté gauche.
(Illustré par l’auteur)
Schéma 6: Exemple: la lésion à 3 parois osseuses
Figure 7: Révélateur de plaque dentaires (image google), hygiène insuffi- sante, plaque, gingivite...
Shéma 4: réseau de fibres gingivales. (Illustré par l’auteur)
La maladie parodontale est une attaque des tissus de soutien de la dent par les bactéries et les toxines de la plaque dentaire.
L’inflammation gingivale provoquée par la charge bactérienne accrue conduit à des modifications au sein du parodonte et les bactéries parodontogènes vont pouvoir tirer profit. En d’autres termes, en présence de maladie parodontale, la flore bacté- rienne naturellement présente dans la bouche se modifie au profit d’une flore bactérienne pathogène.
La Parodontologie côté patient.
Figure 8: Avant et après élimination du tartre supra-ginginal (illustré par l’auteur)
Par des rendez vous réguliers chez le dentiste et à travers l’édu- cation à l’hygiène prodiguée par ce dernier le patient « paro- donto-conscient » devient un acteur averti. Il va reproduire chez lui la technique d’élimination efficace des bactéries pathogènes au niveau des sites sensibles identifiés et traités par le dentiste.
A cette fin il aura à utiliser un révélateur de plaque, une brosse à dent, un antiseptique, fil dentaire, brosse inter dentaire etc.
La Parodontologie côté dentiste.
Le rôle du dentiste n’est pas simplement l’élimination de la plaque, du tartre supra et sous gingival qui par sa présence va exercer une action mécanique et traumatisante sur la gencive.
Il devra identifier la maladie parodontale en cours d’étiologie locale ou générale(car il en a plusieurs formes). Il va procéder à un bilan et à un relevé topographique précis de la destruction parodontale. Il va aussi juger de la gravité de l’évolution de la maladie en prenant en compte aussi l’état général du patient.
L’élimination du tartre et des tissus malades du sulcus par des détartrages et des curetages surfaçages gingivaux réguliers aideront le patient à reconstruire la barrière autour de la dent.
L’assainissement des tissus malades sous gingivaux nécessite souvent une approche chirurgicale.
A la suite de cette thérapeutique initiale qui se résume par : éducation à l’hygiène, détartrage, curetage etc. un plan de maintenance et des rendez vous réguliers sont proposés au patient pour favoriser la stabilisation de la maladie. La récupé- ration de la hauteur de l’os perdu est pratiquement impossible sans thérapeutiques invasives ce qui fait dire aux dentistes que la notion de guérison reste une utopie en parodontologie.
En résumé le dentiste s’efforce à la création des conditions né- cessaires à l’hygiène.
Des contentions (système de stabilisation) pour atténuer la mobilité dentaire sont souvent proposées. Cette thérapeutique que les dentistes qualifient de fonctionnelle aura pour but de limiter le traumatisme occlusal et de permettre à l’os traumatisé de guérir. Nous verrons plus loin que cette approche sympto- matique devrait être couplée avec un traitement kinésithéra- pique pour une approche plus étiologique.
La Parodontologie côté orthodontie.
Pour l’orthodontiste, le parodonte est le lieu de la résorption et de l’apposition osseuse nécessaires au déplacement dentaire provoqué. Le déplacement des dents dans un milieu non as- saini risque de diffuser la maladie. C’est pour cette raison qu’un traitement parodontal est souvent indiqué avant la pose des appareils.
Sur un plan purement mécanique, la force orthodontique ap- pliquée à la couronne dentaire est transmise au parodonte à travers le ligament desmodontal. La tension imposée aux fibres va permettre le recrutement des cellules. En prenant appui sur un groupe de dents (ancrage) l’orthodontiste fait bouger d’autres unités dentaires. En cas de lyse parodontale l’ancrage est faible et le risque de le faire bouger est grand (figure 9).
Figure 9: Inversion des rapports couronnes cliniques - racines cliniques
Les forces orthodontiques doivent être modulées dans leur in- tensité et dans leur direction pour avoir la réponse parodontale optimale et surtout le mouvement dentaire souhaité. Plus le point d’application de la force (forcément la couronne) est loin du centre de résistance plus ces forces génèrent des moments et des mouvements dentaires parasites non contrôlables.
(figure10).
Un des objectifs de l’orthodontiste est de favoriser les conditions
locales pour faciliter la rétention de plaque. Pour cette raison un alignement dentaire est recommandé dans un traitement à vi- sée parodontale.
Nous n’aborderons pas dans ces lignes les complications paro- dontales liées à la mauvaise hygiène lors du port des appareils d’orthodontie. Ces complications imposent souvent l’arrêt du traitement orthodontique.
Figure 10: La résorption osseuse modifie les valeurs des ancrages
La Parodontologie vue par le Kinésithérapeute spé- cialisé en rééducation Oro-Maxillo-Faciale (KOMF):
On a vu précédemment qu’une respiration buccale provoque la déshydratation de la muqueuse orale et réduit la fonction protectrice de la salive. La sècheresse buccale qu’elle provoque permet à la plaque d’adhérer encore plus fort à la surface den- taire. En rééduquant une respiration buccale, la ROMF participe directement et indirectement à un traitement parodontal en- gagé par le dentiste et son patient.
Le traumatisme occlusal est considéré comme facteur aggra- vant de la maladie parodontale. D’ores et déjà on peut décrire une cascade d’évènements allant dans le sens de la destruction parodontale. D’un autre côté, il est admis que les arcades den- taires et la position de la dent sont le fruit d’un subtil équilibre entre les forces occlusales, parodontales et musculaires envi- ronnantes (figure 11 et 12).
Figure 11: La résorption osseuse entraine une modification du centre de résistance et une augmentation des moments de version.
(Illustré par l’auteur)
• Niveau de résorption osseux.
• Niveau de la gencive
• Résorption atteignant l’apex radiculaire et poche parodontale, lyse angu- laire, foyer infectieux potentiel
• Raréfaction osseuse.
• Lyse osseuse horizontale
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Cet équilibre est complexe et implique plusieurs niveaux de contrôles. Sur le plan musculaire, par exemple, aux forces des muscles de la langue au repos nous pouvons y opposer l’orbicu- laire et le buccinateur au repos. Si le parodonte est défaillant, un mouvement de dent dû aux forces musculaires va être trauma- togène pour le parodonte qui n’oppose ni résistance ni contrôle.
De forces musculaires protectrices on évolue vers des forces délétères qui vont à leur tour participer à la destruction paro- dontale. Cette cascade dysmorpho-fonctionnelle pourrait être prévenue par une rééducation appropriée chez les enfants et chez les adultes. L’enfant présentant une interposition linguale inter-arcade sans aucun signe de mobilité dentaire et sans dias- tème ni version dentaire (puisque la mobilité est à craindre avec l’affaiblissement physiologique et pathologique du parodonte) est un patient à risque de mobilité dentaire avec les consé- quences précédemment exposées. Chez l’adulte la rééducation va aider à la stabilisation de la maladie parodontale et à l’arrêt des mouvements dentaires secondaires.
La prévention recherchée chez l’enfant ne se limite pas à un niveau uniquement dentaire. Une version intempestive des in- cisives, par exemple, due à la pression linguale au repos et en fonction, aura comme effet une autre cascade dysfonctionnelle au niveau des lèvres qui n’exerceront plus leur rôle de sphincter.
Cette incompétence labiale pourra causer une compensation cervicale pathologique par exemple.(figure 13)
La Parodontologie vue par le médecin
Diagnostiquer et soigner les maladies du parodonte ne sont pas de la compétence exclusive des médecins. Nous avons vu que parodonte peux être le siège de maladies gingivales et parodon- tales d’étiologie locale. Il n’est pas exclu aussi que des maladies et des manifestations parodontales aient à la fois des étiologies locales et générales. Nous citerons à titre d’exemples :
• Complications parodontales suites à des troubles hormo- naux (gingivite gravidique ou ménopausique)
• Manifestations gingivales suite à la prise de certains médi- caments (hyperplasie de la phénytoine ou ciclosporine etc.)
• Manifestations gingivales dans le cadre de maladies auto immunes (lichen plan, épidermolyse bulleuse, lésions pré- cancéreuses etc.)
• Infections spécifiques (aphtes, herpes, toxoplasmose, can- didoses etc.)
• Blessures et brulures mécaniques et chimiques
• Allergies diverses.
• Toxiques (saturnisme)
• Troubles métaboliques comme le diabète
• Hémopathies
• Troubles nutritionnels (hypervitaminose c)
• Syndromes génétiques (Papillon Lefèvre) (figure 15)
Figure 12: Apparition soudaine de migrations dentaires secondaire:
Destruction parodontale+ interposition linguale antérieure.
(Illustré par l’auteur)
Figure 13 : couloir dentaire de Château (d’après BRADER cité par JJ. AKNIN)
Figure 14 : Cascade dysmorpho-fontionnelle
Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 18 - Février 2017
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Figure 13 : couloir dentaire de Château (d’après BRADER cité par JJ. AKNIN)
Par ailleurs la sphère bucco-dentaire représente la porte d’entrée d’agent pathogène de faible virulence, mais dont la chronicité des bactériémies pourrait suffire à entretenir et déclencher un évènement clinique. Classiquement, on sait que les gestes de tous les jours tels le brossage de dents ou la mastication induisent fréquemment des bactériémies « spon- tanées ». Les bactéries ainsi larguées au niveau sanguin pour- raient dans certaines cardiopathies ou en cas de rhumatisme articulaire aigü être à l’origine d’endocardite bactérienne. Des recommandations d’antibiothérapie préventive et des actions de recherches systématiques de foyers infectieux (dont paro- dontaux) sont régulièrement revues par l’agence française de santé.
Pour certains, des bactéries d’origine parodontale pourraient avoir un rôle dans la genèse des plaques d’athéromes.
Les foyers infectieux parodontaux sont systématiquement recherchés et traités avant chirurgie orthopédique le risque étant la nidation d’agent bactérien pathogène au niveau de la prothèse et du site opératoire.
Conclusion
Bien évidemment la parodontologie est plus complexe que la description simplifiée que nous en avons fait. Pour exemple non exhaustif, nous dirons uniquement que les récepteurs parodontaux sont impliqués dans la protection, le contrôle et le déroulement des fonctions oro-maxillo-faciales. Mais ceci est une autre question réservée à un prochain article.
L’évolution clinique des maladies gingivales et parodontales peut être aggravée, favorisée ou causée en partie par des troubles hormonaux, prise de médicament, des maladies au- to-immunes, des maladies de la kératinisation, des affections dermatologiques, des blessures, des allergies, des toxiques, des troubles métaboliques et nutritionnels, des hémopathies et des grandes anomalies génétiques.
La parodontologie n’est donc pas un domaine réservé au seul dentiste. La compréhension de la physiologie et du traitement parodontal et de ses conséquences devrait être l’affaire de tous.
Bibliographie:
• J.J.AKNIN. La croissance cranio-Faciale. Edition SID 2014.
• J.AZERAD : Physiologie de la manducation. Edition Mas- son, 1992.
• P.Klewansky : Abrégé de parodontologie. Edition Masson, 1985.
• K.H et E.M Rateitschak, H.F.WOLF, T.F Hassell : Atlas de pa- rodontologie. Flammarion 1986.
• L.VERCHERE, P.BUDIN : Dictionnaire des termes odon- to-stomatologiques. Edition MASSON, 1992.
Figure 15 : l’hyperkératose palmo- ‐plantaire est associée à une kératose de la gencive et à la perte prématurée des dents temporaires et définitives dans le syndrome de Papillon‐Lefèvre. Occasionnellement associée à une leucoplasie buccale et à une tendance a développer un carcinome oesophagien.
Lexique:
Apicale, apex : le sommet d’un organe.
Curetage gingival : élimination du tissu gingival malade.
Désmodonte : complexe tissulaire conjonctif fibreux, situé entre l’os alvéolaire et le cément, maintenant la dent dans son alvéole. Ligament alvéolo-dentaire.
Détartrage : élimination du tartre sus et sous gingival.
Limite amélo-cémentaire : ligne de frontière entre l’email et le cément
Os alvéolaire : os entourant la racine dentaire.
Parodonte : tissus de soutien de la dent Sulcus : sillon, scissure.
Surfaçage gingival : élimination des tissus malades de la sur- face dentaire
Version : mouvement dentaire non parallèle à l’axe.
Janvier 2016 • Transmettez votre savoir de Kiné à Kiné
RUBRIQUE NUTRITION
LA VITAMINE C: INDISPENSABLE POUR NOTRE SANTÉ
Shana SITBON Diététicienne - Nutritionniste
Découverte dans les années 1900, La vitamine C, appelée aus- si acide ascorbique fut pourtant utilisée bien avant : déjà à l’époque des Vikings, elle fut utiliser pour lutter contre le scor- but, une maladie causée par une carence de vitamine C qui pro- voque le déchaussement des dents et la purulence des gencives, jusqu’à causer la mort de l’individu. Au Moyen Age, le scorbut touchait particulièrement les chevaliers qui partaient en croisade en bateau. La raison? L’alimentation qu’ils amenaient à bord des navires (viande séchée, aliments à base de blé, etc.) était très ca- lorique mais ne comportait quasiment pas de vitamine C – ce qui causait l’affaiblissement physique et la mauvaise guérison des personnes touchées par cette maladie.
La vitamine C est une vitamine hydrosoluble. Elle est soluble dans l’eau et, de ce fait, est éliminée rapidement dans les urines.
C’est une substance organique non calorique, essentielle à notre métabolisme et non produite par notre organisme.
Une consommation quotidienne de ces vitamines hydrosolubles est donc nécessaire pour maintenir la quantité nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme.
I. Pourquoi avons nous besoin de la vitamine C?
La vitamine C intervient dans de nombreuses fonctions de l’or- ganisme :
• Puissant antioxydant, il a la capacité d’empêcher les réac- tions néfastes provoquées par les radicaux libres, des molé- cules qui perturbent le fonctionnement de nos cellules, ac- célèrent le vieillissement et le développement de maladies.
• La vitamine C a également un rôle essentiel dans la synthèse
du collagène, un composant structurel important présent dans les tissus conjonctifs de notre organisme (que ce soit tendons, os, dents, muscles, organes…). Du latin la « colle de notre corps », le collagène permet de former ces différents tissus conjonctifs, sans quoi ceux-ci seraient affaiblis et vul- nérables à diverses maladies.
• La vitamine C favorise également les fonctions détoxifiantes du foie. Pour cette raison, elle exerce un rôle important de défense en cas d’infections virales et bactériennes – c’est aussi pourquoi elle est préconisée en cas d’affaiblissement corporel, d’état grippal, etc.
• La vitamine C favorise l’absorption du fer non héminique.
Pour cette raison, elle serait bénéfique dans le traitement de l’anémie (carence en fer).
• Elle est bénéfique pour le système cardiovasculaire : Elle agit positivement sur les parois des vaisseaux sanguins et pré- vient l’oxydation des lipides du sang.
• Enfin la vitamine C agit aussi contre le stress : Son interven- tion dans la formation des hormones surrénales, dont le cor- tisol, participe à réduire le stress.
II. Quels sont les apports nutritionnels conseillés ?
Les besoins sont plus élevés chez les personnes âgées, en raison de l’augmentation des réactions d’oxydation avec l’avancée en âge. De même, chez les fumeurs, le stress oxydatif est plus im- portant, lié à certains composants de la fumée.
Pour les sportifs qui s’entraînent plus de 3 heures par semaine, un apport supplémentaire de 50 à 100 mg par jour est recom- mandé, de façon à neutraliser les radicaux libres toxiques pro- duits par le travail musculaire
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Attention: La vitamine C est une vitamine hydrosoluble très sensible à la chaleur, à l’oxygène ou encore à la lumière. Attention donc au stockage pro- longé d’aliments riches en vitamine C ainsi qu’à leur mode de préparation.
III. Quelles sont les sources de vitamine C?
Les meilleures sources de vitamine C sont les fruits et légumes frais. En voici les détails. Contrairement à ce qu’on dit, les agrumes ne sont pas les mieux lotis en vitamine C ! Ils ne sont pas les pre- miers parmi les fruits, et certains légumes en ont beaucoup plus.
Le champion toute catégorie, c’est bien sur l’acérola. 40g de cette petite cerise du Brésil contiennent autant de vitamine C qu’un kilo d’orange ! Soit 1 677,6 mg pour 100g.
• 100 g de poivron cru ou d’herbes fraîches couvrent tous les apports journaliers conseillés en vitamine C.
• Et 200 g de chou de Bruxelles aussi !
• Les pommes de terre contiennent aussi un taux de vitamine C intéressant (cuites au four : 12,8 mg/100 g ; cuite à l’eau : 8 mg/100 g ; en flocons déshydratés : 22 mg/100 g).
Pour les fruits, il faut une portion de 120 g de salade de fruits, ou 2 kiwis, ou 2 oranges, ou 2 papayes.
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IV. Comment diagnostiquer une carence en vitamine C et quelles en sont les conséquences?
Un déficit en vitamine C entraîne les symptômes suivants:
• Douleurs musculaires
• Asthénie (affaiblissement physique) et grande fatigue
• Moindre résistance aux infections virales
• Insomnie
• Somnolence
Les carences en vitamine C sont la cause majeure de scor- but, une maladie exceptionnelle dans les pays industrialisés, qui provoque le déchaussement des dents et la purulence des gencives, jusqu’à causer la mort de l’individu.
Les populations principalement à risque sont les personnes atteintes d’alcoolisme chronique et de malabsorption chro- nique, ainsi que les personnes âgées de plus de 65 ans.
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