Sur la valeur diagnostique de la quantité d'urée dans les affections de l'abdomen dépendant du système porte et du système cave

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Reference

Sur la valeur diagnostique de la quantité d'urée dans les affections de l'abdomen dépendant du système porte et du système cave

DOBREFF, Kiro Christeff

DOBREFF, Kiro Christeff. Sur la valeur diagnostique de la quantité d'urée dans les affections de l'abdomen dépendant du système porte et du système cave. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1891

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26712

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:26712

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CLINIQUE i\IÉDICALE DE L'UNIVEHSITÉ DE GENÈVE

SUR

LA VALEUR DIAGNOSTIQUE

DE

l' ,

LA QUANTITE D'UREE.

DANS LES AFFECTIONS DE L'ABDOMEN DEPENDANT

OU SYSTEME PORTE ET OU SYSTEME CAVE

PAR

Kiro Christeff DOBREFF.

THÈSE INAUGURALE

PRÉSENTÉE A LA FACULTÉ DI<; MÉDECINE DE GENÈVE POUR OBTENIR LE GRADI<.: DE DOCTEUR EN MÉDECINE

----~~---

GENÈVE

LIBRAIRIE STAPELMOHR, ÉDITEUR 24, Corraterie, 24

1891

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B113:ISNOW

INTRODUCTION

La question de l'urée et de sa valeur diagnosti- que et pronostique a toujours été à l'étude à la Clinique médicale de Genève, ce qui ne veut pas dire que le sujet soit épuisé.

Rappelons la thèse de M. le docteur Darier. ·

<< Recherches cliniques et expérimentales sur les

variations de l'urée ^{1 )) ;} et celles de M. le docteur Sobolewsky: «Contribution à l'étude des variations de l'urée sous l'influence de la cirrhose du foie:

des affections inflammatoires du don1aine de la veine porte (intestin, péritoine) et du cancer. Ge- nève 1888. )) Cette dernière avait surtout pour but de mettre en lumière la différence de la quantité d'urée dans les cirrhoses, les péritonites, les can- cers. L'auteur admet dans ses conclusions que

<< certains processus inflammatoires . du domaine

de la veine porte sont une des conditions patholo- :giques les plus favorables à la production exagé- rée de l'urée par le foie. )) Mais M. Sobolewsky ajoute « que de nouvelles observations cliniques

1 Extrait de la Revue de la Suisse romande, no 2, Février, Genève, 1883.

et des preuves expérimentales sont encore néces- saires pour trancher définitivement cette intéres- sante question. ))

Il n'était donc pas superflu de reprendre ce su- jet et de contrôler les données antérieures par de nouvelles observations recueillies ces dernières années. C'est ce que nous avons essayé de faire par la présente · thèse en y ajoutant un aperçu anatomique sur la distribution des deux grands systèmes veineux qui ramènent dans la circulation le sang de l'abdomen. Nous donnons ensuite deux séries d'observations. Les unes recueillies à l'Hô- pital. cantonal dans le service de .M. le professeur Revilliod depuis 1888 jusqu'à présent, se rappor- tent au domaine de la veine porte ; les autres re- cueillies à la Maternité de Genève se rapportent à des lésions pelviennes, comprises par conséquent dans le domaine de la veine cave inférieure. Cel- les-ci ont été recueillies par M. Ch. Patru, interne à la Maternité. Les analyses des urines de ces dernières obervatiops ont été faites chaque jour par nous-même au laboratoire clinique de M. le professeur Revilliod avec l'appareil Esbach.

Il restait enfin à contrôler, si possible par l'ex- périmentation, les données Cliniques fournies suc- cessivement par les docteurs Darier et Sobolewsky et par nos propres observations. C'est ce que nous avons essayé de faire suivant le conseil et sous la direction de M. le professeur Revilliod.

Nous exposerons en détail les résultats obtenus qui, disons-le tout de suite, confirment pleine-

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ment nos prévisions, lesquelles peuvent se résu- mer dans les propositions suivantes :

1 o La quantité totale de l'urée est augmentée dans les affections inflammatoires ou septiques du domaine de la veine porte.

2o Elle n'est pas augmentée dans les 1nêmes af- fections du domaine de la veine cave.

Il résulte encore de ces faits :

1 o Une donnée importante sur le rôle du foie considéré comme organe de destruction et d'éli- mination des poisons du tube digestif.

2° Une donnée diagnostique également impor- tante sur le siège exact de certaines affections in- flammatoires de l'abdomen, en particulier de la fosse iliaque droite7 qui est le rendez-vous de bon nombre de processus morbides différents. La re- cherche de l'urée amène en effet ^à diagnostiquer la pérityphlite du phlegmon iliaque, des paramé- trites, en un n1ot, les affections du péritoine intes- tinal de celles du péritoine pelvien, question qui dans cette époque d'appendicites ne manque pas d'un intérêt d'actualité.

C'est ce que nous allons démontrer dans ce tra- vail que nous divisons dans ce but dans les trois chapitres suivants :

1. Anatomie des origines des veines de l'abdo- men et du pelvis.

A. Système porte.

B. Système cave inférieur.

II. Observations.

A. Observations des malades atteints d'inflam- mation des viscères dépendant du système porte

(entérite, typhlite, pérityphlite, péritoine, rectum supérieur).

B. Observations des malades atteints d'inflam- mation des viscères dépendant du système cave (appareil génital de la femme, vessie, rectum in- férieur).

III. Expériences. - Conclusions.

Avant de terminer cette préface, qu'il nous soit permis de remercier vivement M. le professeur Revilliod pour l'extrême obligeance d'avoir mis les observations de son service à notre disposi- tion et pour les bons et instructifs conseils qu'il ne cessa de nous donner pendant l'élaboration du présent travail. Nos sincères remerciernents à lVI. le professeur Vaucher, qui nous a permis de prendre la seconde série d'observations dans son service à la Maternité. Nous remercions égale- ment M. Ch. Patru, médecin-assistant à la Mater- nité, d'avoir bien voulu se charger de recueillir très exactement les dites observations. Enfin les docteurs Gilbert, Maillart et Audéoud, assistants à la Clinique médicale, qu'ils veuillent bien recevoir ici nos remerciements.

CHAPITRE 1

La distribution des origines des veines de l'abdo- men et du pelvis ayant une grande importance au point de vue qui nous occupe, nous croyons devoir en donner une description succincte, telle qu'elle est exposée par les auteurs classiques.

A. Système porte.

La veine porte tire ses origines de toute la longueur du tube digestif. Ses premièt'es radicules ne prennent naissance par aucune extrémité libre et ne s'ouvrent pas à la surface -de la muqueuse intestinale pour jouer le rôle de bouche absorbante, comme le dit Sappey dans son traité d'anatomie descriptive, mais elles ont pour unique origine le système capillaire.

Les premiers ramuscules de la veine porte sont donc situés dans la couche sous-muqueuse de l'intestin où ils font suite aux veinules des villosités. Dans ces dernières le réseau capillaire aboutit à une veinule plus la,rge, qui se eonstitue au point culminant et qui occupe dans son retour la partie centrale. Cette vei-

nulo se jette, après avoir traversé la couche glandu- laire, dans le réseau sous-muqueux. Les radicules de celui-ci se dirigent d'avant en arrière, les unes à ' droite, les autres à gauche, embrassent l'intestin et arrivent ainsi vers le bord du repli péritonéal où elles reçoivent les veinules parties de la musculature. Là tous les rameux veineux forment deux ou trois sé- ries d'arcades accoUées aux arcades artérielles et vont constituer un tronc qui suit le bord adhérent du mésentère. De cette manière sont formées la grande mésentériqne et la petite mésentérique. La première re- çoit le sang de toute l'étendue de l'intestin grêle et de la moitié droite du gros intestin, c'est-à-dire du

· cœcum, du côlon ascendant et de la moitié droite du côlon transverse. La seconde reçoit le sang: 1 o du rectum (partie supérieure et moyenne); 2° de l'S ilia- que; 3° du côlon descendant et 4 o de la moitié gau- che du côlon transverse.

Outre ces deux branches la veine porte reçoit la splénique, la coronaire, la gastro-épiploïque droite, la pylorique, la cystique et un grand nombre de vei- nules qui viennent des ganglions mésentériques.

B. Système cave inférieur.

Nous décrirons deux groupes de veines qui pro- viennent des organes du pelvis. Le premier va direc- tement dans la veine cave et est formé par les veines testiculaires chez l'homme et les veines utéro-ovarien- nes chez la femme. Le second groupe est formé par les veines hémorrhoïdales intériettres, les vésicales, les honteuses internes, les vaginales et les utérines ch~z la

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femme. Toutes ces veines se réunissent et forment la veine hypogastrique.

Les veines testiculaires naissent par des radicules venant des conduits séminifères. Ces radicules se di- rigent les une~ vers la périphérie du testicule, les au- tres vers s~n bord supérieur et après avoir traversé la tunique albuginée s'unissent aux veines provenant de l'épididyme et constituent le plexus spermatique.

De ce plexus partent quelques veines et une fois le canal inguinal traversé elles forment de nouveau un autre plexus appelé pampiniforriœ. C'est de là que les veines testiculaires partent pour aller se déverser à droite dans la veine cave et à gauche, tantôt dans la cave, tantôt dans la rénale du même côté.

Les veines utéro-ovariennes sont constituées par des veines : f ^o provenant des parois de l'utérus; 2° de$

veines de la trompe de Fallope ; 3° d,es veines et des ligaments ronds ; 4° des veines de l'ovaire et enfin 5° des veines des ligaments larges. Toutes ces diffé- rentes· veines en se réunissant ensemble forment deux on trois troncs qui se déversent dans la cave de la même manière que les veines testiculait'es.

Veine hypogastrique ou iliaque interne.

De ces nombreuses branches nous décrirons seule- ment les branches viscérales et en premier lieu nous plaçons les veines hémorrhoïdales. Ces veines se di vi- sent en trois groupes: supérieur, moyen etjnférieur.

Ces deux derniers seuls vo-nt dans l'hypogastrique, le groupe supérieur formant les branches d'origine de

la mésentérique inférieure, fait important à noter à notre point de vue.

Les veines vésicales naissent des différentes tuni- ques de la vessie. Sappey les divise en trois réseaux:

1 o réseau sous-muqueux; 2o réseau intermusculaire et 3u réseau sous-péritonéal. Nous donnerons simple- ment un résumé de ce que cet auteur a écrit.

Le réseau sous-muqueux est très riche et est cons- titué par des .veinules partant de la muqueuse,

Le réseau intermusculaire est constitué par des vei- nules partant de la tunique musculaire externe et en grande partie par des ramuscules provenant de la tunique musculaire interne.

Le réseau sous-péritonéal comprend un large plan de veines, qui sont indépendantes des artères pour la plupart et descendent du sommet vers le bas-fond de la vessie en s'anastomosant entre elles. Les unes se jettent dans le plexus de Santorini, d'autres dans le plexus qui embrasse les parties latérales de la pros- tate, enfin une troisième série forme un plexus qui entoure les vésicules séminales. De ces trois plexus partent des branches vers la veine hypogastrique.

Veines honteuses internes. Les origines de ces veines se trouvent dans les parties érectiles de l'appareil génital. Elles commencent à la base du gland par de petites veinules qui rampent d'avant en arrière, de bas en haut et convergent vers la partie médiane et dorsale du pénis po'ur former la veine dorsale pro- fonde. De la gouttière où est placé l'urèthre partent d'autres veinules qui entourent de chaque côté le corps caverneux et convergent vers. la veine dorsale profonde comme les barbes d'une plume vers· leur

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tige commune. Ces veinules ne prennent pas nais- sance dans l'épaisseur des corps ca vern eux comme on le pense, mais des artérielles les plus superficiel- les. La veine dorsale profonde ainsi constituée, tra- verse le ligament suspenseur de la verge, puis l'apo- névrose péritonéal et se jette dans le plexus de Santo- rini. C'est de là que les veines honteuses internes partent pour aller se déverser dans l'hypogastrique.

Chez la femme ces veines sont en rapport avec les dimensions de l'appareil génital.

Les veines vaginales sont de petits ramuscules très nombreux qui naissent autour de l'orifice du vagin et s'anastomosent entre eux pour former des plexus. De ces derniers partent des veinules qui vont directe- ment dans l'hypogastrique.

Veines utérines. Ces veines tirent leur origine des parois de l'utérus.· Elles sont extrêmement nombreu- ses, rectilignes, se dirigeant transversalement vers les

·bords de l'organe. Une fois arrivées sous le péritoine ces veines se réunissent entre elles et forment une sorte de cordon plexueux. De ce plexus de droite

et

de gauche partent deux groupes de veines. Le pre- mier constitué par deux veines appelées générale- ment veines utérines, va directement dans l'hypogas- trique; le second est formé par plusieurs branches, les unes provenant de la trompe de Fallope et de l'ovaire. Ce dernier groupe appelé veines utéro-ova- riennes va, comme nous l'avons signalé plus haut, directement dans la veine cave.

Les deux systèmes veineux que nous venons de décrire communiquent par quelques ana:stornoses; la plus importante de ces anastomoses se trouve au ni-

veau du rectum, où l'hémorrhoïdale supérieure, bran- ehe d'origine de la veine porte, s'unit aux hémorrhoï- dales inférieures, ces dernières allant dans les hon- teuses internes. Une seconde anastomose se trouve au niveau du cardia où les radicules de la coronaire stomachique communiquent avec les veines œsopha- giennes. Un troisième groupe d'anastomoses est celui du système de Retzius; les radicules de ce dernier système se trouvent dans la paroi de l'intestin grêle Dù elles communiquent avec celles de la mésentéri- que. Une partie du sang veineux de l'intestin grêle vient donc directement dans la veine cave.

CHAPITRE II

OBSERVA TI ONS

Les .observations que nous donnons dans la pre- mière moitié de ce chapitre se rapportent à des affections dépendant du système porte. Recueillies dans ces trois dernières années, elles font suite à celles qui ont paru dans les thèses de MM. Darier

!883 et Sobolewsky 1888, et arrivant aux mêmes conclusions. M. Dari er a publié : 1 o Une pérityphlite suppurée avec péritonite; 2° Une dysenterie suivie de typhlite et pérityphlite. La quantité d'.urée dans les deux cas était énorme. Cette sécrétion exagérée ne pouvait s'expliquer, comme le dit lVI. Darier, que par la résorbtion . des subtances septiques de l'intestin ulcéré et leur apport par la circulation porte dans le foie où elles auraient produit une irritation des cellules hépatiques ou plutôt une exaltation de leur propriété uréogène. M. Sobolewsky de son côté, donne dans sa thèse : 1 o trois observations de péri- typhlites (une avec péritonite généralisée); 2° une d'entérite avec péritonisrne, et 3° deux de péritonite

tuberculeuse. Total cinq cas, dans lesquels il a trouvé également une augmentation de l'urée.

Enfii1, nous arrivons à notre tour avec de nou- veaux faits et de nouveaux arguments_, heureux de confirmer, comme dans une troisième édition revue et augmentée, l'œuvre de nos prédécesseurs de la Clinique médicale de Genève.

Obs. 1 . -Pérityphlite.

Le nommé Alexandre D., âgé de 15 1/2 ans, gra- veur, entre à l'hôpital cantonal le 11 novembre 1888.

Pas d'antécédents pathologiques héréditaires ni per- sonnels.

Status. Jeune homme bien constitué, d'appaeence plus avancée que son âge. Cheveux châtain foncé.

Yeux gris, pupilles égales. Système pileux bien déve- loppé. Facies brun, amaigri, d'une bonne santé.

Thorax bien conformé.

Système nerveux. Intellect bon, céphalalgie au début de la maladie. Pas de tintements, pas de surdité ni vertige. Le malade accuse de l'insomnie et de l'agita- tion nocturne. Poumons_, cœur normaux.

Système digestif. Langue blanche et sèche_, anorexie, nausées, soif vive_, constipation depuis le commen- cement de la maladie. Le malade ressent une vive douleur, localisée et augmentée par la pression à la fosse iliaque droite. A la palpation, on sent dans cette région une tumeur profonde bien limitée_, molle, pâteuse.

Le jour de son entrée à l'hôpital, le malade prend 0,50 gr. de calomel et un lavement à l'huile de ricin. Ül)Ctions d'onguent napolitain belladoné.

Dans la nuit du 12 novembre, il est allé plusieurs fois du ventre. Le ~13 novembre on lui administre un la-

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vement laudanisé. Les douleurs ont diminué, mais il éprouve cependant encore par moment de forts élan- cements.

t4 novembre, le mieux continue, on applique un vésicatoire loco dolenti. L'empâtement et la tumeur ont diminué considérablement et les. douleurs ont presque cessé.

19 novembre, constipation. - Huile de ricin.

23 novembre, le malade passe dans le service adjo1nt et le 26 il quitte l'hôpital guéri.

Tableau N° 1.

Quantité Températurè Dates

d'urine Urée

----··

Novembre

13 1050 40 39°, 38°,1 Lavement laudanisé.

14 1300 35 38,8 39 Vésicatoire.

15 1000 28 38,4 38,5 16 1000 26 37,9 38,2 17 1300 31 37,8. 37,6 18 1650 32 36,9 38 19 1700 52 1 36,5 37

1

Cette ·observation présente un cas typique de polyurée. La quantité d'urée est extrèmement forte.

Comme on le voit le t 9 novembre, elle atteint le chiffre de ü2 et pourtant a' est une pérityphlite très légère.

Obs. II. -Pérityphlite.

Le nommé Joseph D., âgé de 20 ans, ébéniste, entre à l'hôpital cantonal le 19 octobre 1889. Le malade est sans antécédents pathologiques hérédi- taires ni personnels.

La maladie actuelle remonte au 4 octobre 1889.

Le malade est pris tout d'un coup, sans cause appré- ciable, de maux de ventre; il n'a pas eu d'indigestion ni vomissements. Par le fait de ses souffrances, il est obligé de garder le lit. Constipation, puis diarrhée produite par une purgation. Pas d'épistaxis ni tinte- ments d'oreilles. Tête lourde le matin. Insomnies, douleurs continuelles dans la fosse iliaque droite.

Quelques maux de tête depuis quelques jours. Envoyé à l'hôpital par le

or v.

Stat~ts. Homme grand, élancé, bien con'formé.

Facies glabre rose. Yeux bleus. Pupilles égales.

Système nerveux. Intellect bon, pas de céphalgie, pas de délire ni stupeur. Insomnie depuis deux semaines due aux coliques.

Poumons, cœur normaux.

Système digestif. Langue blanche, un peu sèche, bouche sèche, mauvaise. Haleine mauvaise. Inappé- tence, soif. Légère voussure dans la région iliaque deoite. Ventre un peu mamelonné. A la palpation, la région cœcale est empâtée; l'empâtement remonte jusqu'à l'angle droit du côlon. Toute cette région est

douloureuse~ principalement au niveau du eœcum.

Rate normale. Gargouillement dans la .région cœcale.

Constipé depuis 3 à 4 jours.

A son entrée à l'hôpital on lui met trois sangsues à la fosse iliaque droite, et le même jour le malade prend 0,75 gr. de calomel qui produit une selle diarrhéique. Le lendemain les douleurs ont disparu.

Le 22, il va mieux et mange avec bon appétit. Le 24, le malade quitte l'hôpital guéri.

Le 21 octobre, urée 37, temp. 35°8 matin, 36°6 soir.

Le 22 » » 44,5 » 36°4 » 36°8 »

~,

- 1 9 -

Le malade en question a présenté une pérityphlite très légère, qui a été jugulée par trois sangsues.

L'urée a été prise seulement deux jour-s,· mais les -chiffres 37 et 44,5 sont énormes pour un cas de _pérityphlite si Iégè1'e.

Obs. III. - Typhlite et Pérityphlite.

Premier séjour. Le nommé André V., âgé de 30 ans, ouvrier de campagne, entre à l'hôpital cantonal le

·23 août 1889. ·

Pas d'antécédents pathologiques héréditaires.

Maladie actuelle. Le 8 août en fauchant et après , avoir bu froid, ayant chaud, il ressent subitement une vive douleur dans le ventre. Le jour suivant il est obligé de s'aliter. Le même jour, surviennent des vomissements; inappétence, soif. Le 20 août, il vient à Genève, où les maux de ventre continuent, mais les vomissements ont cessé. Selles claires,.

blanches, peu abondantes.

Poumons, cœur normaux.

Système digestif. Langue un peu blanche, humide.

Anorexie, soif. Abdomen un peu gros, non ballonné.

Région cœcale douloureuse jusque près de l'ombilic.

Léger empâtement. On n~y voit ni rougeur, ni tumé- faction.

Traitement. Six sangsues sur la région cœcale.

-Glace. Huile de ricin, mouche de Milan.

Le 24 août, le malade est mieux; ce mieux -continue et il quitte l'hôpital guéri le 14 septembre.

Tableau No 2.

Température ¹

Dates Urée

---··

Aoùt

La quantité des ¹ 24 43 37°,7 38°,3

25 30 37,4 38,8 urines man- que dans l'ob- 26 19 36,5 38 servation.

27 26 36,4 36,9 28 22 37,1 37,4

1

29 27 ::37 36,4

Il

30 26 . 36,9 37,6

31 27 36 37,1 1;

Second séjour. Le malade rentre le 19 février 1890

pOUl' la même maladie.

Il y a trois jours, tout d'un coup vers dix heures du soir· le malade ressent une vive douleur dans la fosse iliaque droite, s'irradiai1t dans le reste du ventre. La douleur a été assez forte toute la première nuit; puis elle s'est un peu calmée; mais de temps en temps elle revient avec intensité.

Status à l'entrée. Langue humide, un peu chargée au centre, inappétence, soif. Nausées. fréquentes.

Depuis le début il a des vomissements alimentaires et bilieux. Pas de selles. Abdomen légèrement tendu, ballonné, douloureux à la pression surtout dans la fosse iliaque droite, dont la région est empâtée·.

Poumons, cœur· normaux.

Légère céphalalgie; pas de fièvre. Le malade garde la diète.

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Les fout'S suivants les douleurs, l'empâtement, .J'induration disparaissent, le malade reprend son appétit et quitte l'hopital guéri le 23 mars.

Tableau N° 3.

Quantité Température Dates

d'urine Urée

---

Février

21 500 28

22 1000 34 23 1250 39 24 1250 32 25 1000 20 26 1650 29 27 2150 47 28 1250 22

Mars

1 1400 37 Q;)

1

2 1100 33 •.-1 •.-1 ^Q;)

3 1150 30 _{IX: IX:}

4 2000 47 Q;) Q;)

5 1200 27 ~ ~

6 1600 33 p., p.,

7 1700 32 _{p. A}

8 1500 32

9 1500 LJ:l ^{~ ~}

10 1600 47 11 1700 48 12 2000 49 13 2100 37 14 2800 40 15 2000 29 16 1800 43 17 2000 36 18 1900 26 19 1900 26 1

20 1800 17 ¹

Troisième séjour. Le malade rentre le 23 mai 1890.

Il raconte que ce matin en travaillant à la vigne il a ressenti tout d'un coup de violentes douleurs au creux épigastrique, s'irradiant peu à peu dans la région périombilicale. En ;m~me temps il éprouva de nombreux frissons. '

A son entrée on constate une légère fièvre, facies coloré. Langue large, plate. Nausées continuelles sans vomissements. Inappétence, soif vive, ballonnement du ventre. Dernière selle le 22 au soir. Douleurs spontanées, sourdes dans les deux fosses iliaques, qui ont diminué depuis l'application de sangsues. A la percussion, le creux épigastrique et la région ombili- cale sont sonores. Les deux fosses iliaques, la région sus-pubienne et une bande correspondante au côlon transverse sont mates ou submatcs. A la palpation, qui est forcément superficielle étant très douloureuse, on sent un empâtement des dP-ux fosses iliaques, particulièrement à droite, et un gros boudin qui dessine absolument le trajet du gros intestin. .

Rien de particulier au foie, rate, poumons et cœur.

Pas de miction depuis avant-hier. Le cathétérisme- amène 350 gr. d'urine acide. Pas d'albumine, ni sucre. - Le soir le malade a lll'iné spontanément mais avec douleur. .

26 mai. L'état abdominal ne change pas. Les lave- ments n'amènent presque rien. Le soir violentes douleurs au sternum.

27 mai. Le malade a bien dormi, se sent mieux.

Tympanisme de la région stomacale. Les douleurs n'existent plus à gauche; elles persistent à droite, où on sent de l'empâtement, ainsi que dans la région épigastrique. On applique de la glace dans la fosse iliaque droite. Sur la même place une mouche de Milan. Les vomissements ont cessé; mais les nausées et le mauvais goût persistent. Toujours pas de selles.

'i8 mai. La douleur à la pression de ·la fosse·

iliaque droite a diminué. Les douleurs spontanées à l'épigastre et derrière le sternum persistent.

30 mai. Les douleurs. continuent à diminuer. Un purgatif amène une grande quantité de matières.

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1er juin. Le malade se plaint de douleurs au périnée et à l'ombilic. La constipation ne cède qu'à des lavements. ·

11 juin. Depuis quelques jours le malade a eu la fièvre; les douleurs abdominales recommencent, soit à l'épigastre, soit dans la fosse iliaque droite. Celle-ci est toujours empâtée et on trouve un boudin dur correspondant au cœcum. Pas de fluctuation.

16 juin. Etat général bon. Apyrexie, plus de douleurs, pas d'empâtement dans la fosse iliaque; la palpation se fait facilement. On sent un cordon de la grosseur du petit doigt au-dessus du ligament Pau part et presque parallèle à sa direction. Il est dur et parait fixé dans la fosse iliaque.

20 juin. Le malade est transféré en chirurgie, où M. le professeur Julliard lui fait une incision explora- trice à trois travers de doigt, au-dessus du ligament Poupart et un peu oblique à lui. On retire une anse intestinale qui est saine; mais on trouve dans la fosse iliaque le cœcum et l'intestin gr·êle unis par des adhérences qu'on ne peut détacher par une traction légère. Pas d'abcès, pas de sensation de tumeur. On ne trouve pas l'appendice vermiforme. La tuméfaction observée avant aurait été formée par le paquet d'adhérences. On ne résèque rien. On referme l'ouver- ture, et la guérison a eu lieu par première intension.

Le malade se sent bien, mais il est toujours constipé et il ne va à selle qu'avec des lavements.

Tableau No 4.

Quantité Température Dates

d'urine Urée

---

Mai

24 350 8 37° 37°,6

25 - ^- 37,9 37,5

26 900 29 36,5 37,6 27 350 30 37,6 37,8 28 850 33 36,5 37,6 29 1800 63 36,7 37

30 1300 32 36 36,8 Purgatif.

31 1700 35 37 36,8

Juin

1 2500 31 37,5 37,6 2 1000 24 37,2 37.3 3 1500 33 37,4 37,5 4 1750 29 36,4 37~1

Quatrième séjour. Le malade rentre à l'hôpital le 5 mai 1890.

Le 2 mai, il ressent des douleurs dans la région ombilicale. Frissons, constipation. Facies rouge, un peu abdominal. Il vomit tout ce qu'il prend.

6 mai. Lavement sans résultat. Les vomissements continuent. Crises de coliques avec roulement gazeux, qui se propagent dans tout le ventre, de droite à gauche. Ventre uniformément distendu, rond, tympa- nique, peu douloureux à la pression entre-les crises.

Pouls normal.

7 mai. Le malade est toujours constipé. Urine rare.

Lavement sans résultat.

- 2o-

8 mai. Petite selle après tt·ois lavements, les vornissements ont cessé. Se tt·ouve un peu n1ieux.

Se plaint encore de points dans le côté gauche.

9 mai. Selle spontanée. Ventre souple. On palpe très bien le boudin du cœcum, les points à gauche persistent. Facies meilleur, langue humide.

Les jours suivants le malade va mieux, et il quitte l'hôpital le 23 mai. ·

Tableau N° 5.

Quantité Température Dates

d'urine Urée

----

M;i

8 1650 - 37,6 38.6 Une selle après 3 lavements.

9 1400 - ^37,6 38,4 ¹

10 1800 -

11 1600

-

12 2000 47

1

Ce malade qui a fait quatre séjours à l'hôpital dans l'espace de deux ans, rentre dans les cas de pérityphlite à répétition due probablement à une appendicite. L'opération faite à la 3me ~tteinte n'a pas pu arriver à l'appendice, ni prévenir une 4me rechute.

Mais nous n'insistons ici que sur la quantité d'urée qui est arrivée chaque fois à un chiffre élevé, de. 43

à 63 gr. par jour.

Obs. IV. - Pérityphlite.

Le nommé Louis D., âgé de 22 ans, cultivateur, entre à l'hôpital cantonal le 2t avril t889.

Il y a 6 ans le malade a eu une pleurésie gauche qui dura la plus grande partie de l'hiver et dont il s'est bien rétabli. Il y a 3 ans, il eut· une périty- phlite qui dura 3 semaines. Depuis lors il s'est bien porté.

Maladie actuelle. Le 20 courant il contracte une nouvelle pérityphlite, et le. 21 il vient à l'hôpital.

L'interne de garde l'envoie dans le service de chirur- gie où on le traite médicalement jusqu'au 23, puis on ·le transfère dans le service de médecine, où l'on constate une pérityphlite en voie de guérison. Apy- rexie.

Le 27 mai. Urine 900, urée 35 gr.

Le 28 mai. Urine 900, urée 39 gr.

Obs. V.- Vaste phlegmon du flanc droit autour du côlon ascendant et du cœcum.

Le nommé Germain Ch., âgé de t2 .ans, écolier, entre à l'hôpital cantonal le 20 août t890.

Parents et deux sœurs bien portants. Rougeole dans l'enfance. A trois ans fièvre typhoïde. Influenza le 1er mars t890. Il garde le lit deux jours. Le tt mars il est bien rétabli et r~tourne à l'école. Depuis cette époque il a eu une bonne santé jusqu'au 10 avril, jour où en se promenant en tricycle il tombe sur le côté droit sans toutefois accuser aucun mal.

'17 avril. Céphalalgie, douleur de ventre à droite.

t8 avril. Mal partout, fièvre, insomnie, vertiges, berlue; la céphalalgie augmente. Les douleurs abdo- minales Re généralisent. Ne peut mouvoir la jambe droite qui reste en flexion. Cet état continue en augmentant.

Le t 9 avril. Docteur S. lui applique de l'onguent gris sur l'abdomen et lui donne de l'huile de ricin, la diarrhée consécutive persiste deux jours.

- 2 7 -

Status. Gar-çon châtain, decubitus dorsal, figure calme. Yeux bruns. Pupilles égales, masque pâle.

Anoxerie; langue blanche, humide, pas de . vomis- sements. Abdomen légèrement ballonné. Douleurs localisées dans la fosse iliaque droite et le flanc du même côté. Pas de taches lenticulaires, le gargouille- ment n'est pas recherché à droite à cause de la douleur.

- Rate agrandie, douloureuse au palper. Foie nor- mal. Tousse un peu, ne crache pas; rien à l'ausculta- tion. Cœur sain. Légère fièvre. Intellect bon. Pas d'adynamie, pas 'de bourdonnement d'oreilles. La douleur' passe en arrière entre l'épine iliaque anté- rieure supérieure et la dernière côte. Tuméfaction rosée, veinée, très sensible au toucher. Deux sang- sues. Pleure et se plaint toute la nuit, très souffrant., .Facies éprouvé, pâle. Lèvres sèches; pommettes

rouges.

Tout le ventre (

3/4

Traitement. Cataplasmes, onguent. gt'is.

26 avril. Souffre toujours beaucoup. Reste étendu toujours sur le côté droit, la cuisse légèrement flé- chie sur le bassin et en abduction. La voussure dans la région postérieure semble augmentée et s'étend dans la région sus-pubienne. Ne peut uriner. Le ca- thétérisme amène 550 gr. d'urine.

27 avril. Agitation et souffrances toute la nuit.

800 gr. d'urine éva.cuée par la sonde. On sent de la fluctuation au flanc droit. Une ponction exploratrice aspire du pus gris, séreux, verdâtre, d'odeur féca- Ioïde.

28 avril. On le transfère en chirurgie. M. le pro- fesseur Julliard fait une incision et pénètre dans une cavité qui laisse échapper plus d'un litre de pus ver- dâtre extrêmement fétide.

Le reste de l'observation nous manque.

Tableau No 6.

E

d' . ^{Urée ~-} Observations ¹

ur me

matin j soir

Il

21 1000 41 37°,8 38°,1 22 1100 34 37,6 38,6 23 1250 23 36,8 38,8

24 1400 ^-- 38 37,6

25 1100 - ^{37,5 38,8} Cataplasmes, on- 26 1300 38,2 38,2 guent gris.

-

La recherche de l'urée n'a malheureusement pu se faire que pendant trois jours; mais les chiffres obtenus n'en , sont pas moins significatifs à notre point de vue.

Obs. IV. -Typhlite et Pérityphlite.

Le nommé Henri Ch., âgé de 13 ans, entre à l'Hô- pital cantonal le 8 mars .1 ~90.

·Père mort poitrinaiee. Mère, deux frères et une sœur bien portants. Variole à quelques mois; rou- geole à trois ans. Il y a trois ans il a été soigné par le docteur P. pour la même maladie· qu'actuellement.

Jtlaladie actuelle. Le 1er mars, vers 10 heures du matin, il commence à ressentir des douleurs dans le ventre, sans avoir rien mangé· qui ait pu lui faire n1al. Pendant la nuit qui a suivi il a eu des vomisse- ments glaireux, bilieux. N'a plus vomi depuis, mais

- 29-

les douleurs de ventre augmentent et se localisent dans la fosse iliaque droite. Elles sont très fortes et l'empêchent de dormir. Le docteur P. le soigne jus- qu'au 8 mars, le jour d'entrée à l'hôpital.

Status. Enfant blond, yeux bleux, pupilles égales ; teint colot·é fébrile, masque pâle; langue chargée.

Inappétence. N'a vomi qu'une seule fois; n'a plus de nausées. A eu des selles tous les jours assez norma- les, à ce que dit la mère. Cette nuit, diarrhée jaune d'œuf. Estomac, rate normaux.

Abdomen. Forte douleur spontanée à la palpation dans la fosse iliaque droite. Empâtement de toute la région. Fluctuation au centre. Matité. Le reste de l'abdomen est souple, non douloureux.

Poumons, cœur sains.

Système nerveux. Intellect bon, pas de céphalalgie, pas de frissons, pas d'épistaxis. Urine chat•gée, rare, pas d'albumine. Le malade est mis au régime lacté.

Application de glace. Celle-ci est remplacée par les cataplasmes selon le désir du malade. Onguent gris collodioné.

tO mars. Le malade souffre beaucoup, il crie, gé- mit. Une sangsue calme aussitôt les douleurs et les cris.

11 mars. ll se trouve mieux, passe une bonne nuit.

L'empâtement et la tumeur de la région iliaque droite ont beaucoup diminué; la douleur est moins forte à la pression. Pendant la nuit une selle diarrhéïque.

'i 2 mars. Èncore une se lie dianhéïque ; l'appétit revient. Toute douleur 4 cessé.

Tableau No 7 ~

Quantité Température Dates

d'urine Urée

---

Mars

10 800 38 38,1 36 Une sangsue.

11 700 32 36 35 Diarrhée.

12 900 33 36 36,6 Diarrhée.

13 800 20 36,2 36,3 14 900 18 36,4 36,5 15 1300 11 36,2 36,8 16 2000 38 36,3 36,6 17 1900 22 36,4 36,7 18 2100 19 36,1 36~8

19 1600 13 36~4 36,7 20 1800 18

21 1900 10 22 2500 18 23 2100 14

1

Dans ce cas encore la quantité d'urée est propor- tionnelle à l'intensité des accidents inflammatoires.

Obs. VII.- Pérityphlite.

Le nommé Charles J., âgé de 18 ans, ·cuisinier_, est admis à l'Hôpital cantonal le 8 mars 1890.

Depuis le 3 mars le malade sent des _douleurs dans·.

la fosse iliaque droite. Il continue son travail, mais bientôt il est obligé de se mettre au lit. Envoyé à l'hôpital par docteur G.

Status. Jeune homme blond, yeux bleus, pupilles égales. Teint naturel un peu anémique; langue char- gée et un peu sèche. Haleine fétide. Appétit diminué_, soif vive, vomissement au début de la maladie. Selles régulières, pas de diarrhée.

- 3 t -

Abdomen. Douleurs spontanées et à la palpation dans la fosse iliaque droite, remontant à quatre tra- vers de doigt sur le trajet du côlon ascendant et à ce niveau on sent une induration. Foie, rate, ·estomac sains.

Poumons, cœur sains.

Système nerveux normal.

Pas de frissons, apyrexie.

Traitement. Onguent gris, collodion, glace, collo- dion iodé.

Les douleurs et la tumeur diminuent; se sent mieux; l'appétit revient. Guérison.

Tableau No 8.

Quantité Température Dates

d'urine Urée

---

Mars \

37',8137',4 ¹

10 1

1000 48 Onguent gris.

11 1400 59 38 38 Glace. Collodion

12 1300 54 37,8 38 ^iodé.

13 1500 65 37,3 38,3 14 1350 48 37,4 38

15 1400 37 36 37

16 1200 47 36,4 36,9

1

17 1500 26 36,2 36,8 ¹ 18 1600 13 36,1 36,7 19 2000 14 36,2 36,8

Remarquons encore ici la grande quantité d'urée oen présence d'une pérityphlite très légère.

Obs. VIII.- Pérityphlite.

Le nommé Louis A., âgé de t8 ans, entre à l'Hô- . pital cantonal le t 7 juin t89t. .

Antécédents héréditaires ne montrent rien de par- ticulier; le malade n'a pas fait d'excès de boissons.

Maladie actuelle. Samedi dernier, 13 juin, dans l'après-midi, il commence à ressentir des maux de ventre qui augmentent d'intensité jusqu'au soir, mo- ment où il a un vomissement ; les douleurs dimi- nuent pendant la nuit, si bien que le malade a pu aller à pied jusqu'à Veyrier; le 15 juin, lundi, dans l'après-midi, les douleurs reviennent aussi fortes que le samedi et Ie malade garde dès lors le lit.

Le 17 juin il consulte le docteur G. qui l'envoie à l'hôpital.

Status. Jeune homme d'appa1·ence robuste, hâlé.

Yeux gris-bleu; pupilles égales réagissent bien; lan- gue humide, blanche. Appétit diminué. N'a pas eu de vomissements depuis samedi. Pas de nausées ni hoquet. Depuis le début de sa maladie il n'a eu qu'une selle - mardi matin ; l'abdomen paraît en général souple, mais par CJ'ainte de la douleur que provoque ln palpation de la région iléo-cœcale, le malade se tend involontairement. Cette région qui ne présente pas de voussu1·e appréciable est douloureuse à la palpation ; dans la profondeur on sent un ernpâ- . tement affectant une forme allongée (boudin). Pas de

tympanisme. Sensation de tension abdominale. Faux besoins d'aller à la selle.

Poumons, cœur sains.·

Cataplasmes, lavement.

~19 juin. La région cœcale est moins douloui'euse~

A eu une selle apeès laquelle il se teouve mieux. Ap- pétit revenu.

2'1 juin. L'empâtement et la douleur reparaissent dans la fosse iliaque droite. Huile de ricin 25 gr.

Deux selles après lesquelles la douleur est de nou- veau diminuée.

27 juin. Réapparition de la douleur dans la fosse iliaque droite. On sent de nouveau de l'empâtement profond.

5 juillet. Pendant cette dernière semaine alterna- tives de mieux et àe recrudescence des mêmes symp- tômes. Vésicatoire.

~14 juillet. Depuis h.ier mouvement fébrile; le ma-

- :33-

lade avait toujours été apyrétique depuis son entrée.

Etat local stationnaire.

'16 juillet. Constipation depuis deux jours. Ballon- nement ; lavement.

17 juillet. Le lavement a été rendu sans effet; le ventre est resté ballonné et douloureux jusqu'au mo- ment où le malade a eu une selle peu abondante et douloureuse.

1er août. Etat stationnaire ; la. fièvre persiste, attei- gnant et parfois dépassant 39° le soir. Apyréxie le matin ; localement on sent toujours le boudin cœcal, il paraît toutefois moins dur. Selles régulières. Cou- ché, le malade se trouve bien, mais s'il se lève quel- ques heures, même en restànt assis dans un fauteuil, il ressent de nouveau des douleurs.

Les 6 et le 7 août le malade se trouve mieux et se lève.

8 août. Il s'est levé pendant cinq à six heures. Se plaint de nouveau de douleurs et de constipation.

Fièvre le soir 39°1. Douleur en urinant. Huile de ricin.

Les jours suivants le malade va de mieux en mieux ; la fièvre tombe et il quitte l'hôpital le 24, août.

Tableau No 9.

Quantité Température Dates

d'urine Urée

---

1

matin ¹ soir

Juin

18 1200 51 Cataplasme, lave-

19 1200 58 ^{<J) <J) ment.}

"'""' "'""' 20 1300 56 ^P1 <J) ^P1 Q)

21 1600 50 ^::....t _p... ^::....t _p...

22 1400 40 ^{P; P;}

23 1250 44

< <

24 1250 36

25 1400 34 Huile dericin,25gr.

26 1600 48

Tableau No 9 (Suite).

Quantité Température Dates

d'urine Urée

---

27 1550 46 28 1500 31 29 1300 34

30 900 27

Juillet Cl) Cl)

1 1000 30 ^{.,...; .,...;}

·2 1050 37 ^{~ ~}

" 800 30 ^{Cl) Cl)}

.:>

4 1300 34 ^{::.., ::..,}

5 1600 38 ^{h p.,} Vésicatoire.

6 2400 58 ^{0; 0;}

7 1850 36 ^{<Cj <Cj}

8 1850 34

9 2200 45

10 1600 40 11 1850 39 12 1900 39

13 1350 35 37°,3 38°,2 14 1800 21 36,8 38,4 15 1550 36 36,8 38

16 1700 37 37 38~6 Lavement.

17 1200 26 36,6 37 18 1100 46 36,8 37,6

19 1050 26 37 38,8

20 1400 34 37 38,4

21 1300 30 37,4 38,8 22 1200 42 37,6 39,4 23 1000 33 38 39,1 1

24 900 36 37,9 39,1

25 750 32 37,9

39 ¹ 26 850 34 37,6 38,7 27

1

900 41 37,6 38,6 28 900 37 37,8 38,9 29 900 33 37,6 38,9 30 1100 36 37,6 38,7

31 1000 36 37 38,5

1 Ao;t

1200 20 37,8 38,8

. - 3 5 -

Cette attaque de pérityphlite peut être divisée en

·deux périodes. Dans la première qui dura du 17 juin au 12 juillet la quantité durée varie entre 26 et 58 gr., bien que cette période fût apyrétique.

· La seconde période qui dura du 13 juillet au 1er .août se fit remarquer au contraire par un mouve-

ment fébrile qui alla jusqu'à 39°4. Or, la quantité d'urée, bien qu'elle fût au-dessus de la normale~

reste inférieure à celle de la première période, ce qui prouve une fois de plus que la polyurée n'est pas due

·dans ce cas au processus fébrile.

L'observation suivante ne rentre pas directement dans notre sujet. Nous croyons devoir cependant la

·donner ici comme un bel exemple des ressources que la recherche de l'urée peut fournir au point de vue du diagnostic. C'est en effet le chiffre de l'urée qui a permis d'admettre dans ce cas une attaque rhumatis- male aiguë du foie.

Obs. IX. Rhumatisme viscéral aigu.

(foie, intestin, péricarde, plèvre gauche.) Le nommé Casimir L., âgé de 37. ans, maçon, en- tre à l'Hôpital cantonal le 18 juin 189,1.

Pas d'antécédents héréditaires. C'est un homme un peu usé par la misère et le travail. En travaillant au

·chaud et au froid_, souvent mouillé, il prenait assez souvent des refroidissements qu'il traitait en se fai- sant transpirer et qui ne l'ont jamais empêché de

·continuer son travail.

Maladie actuelle. Il y a trois semaines environ, le malade commence à se sentir fatigué~ il a des fris- sons, il est altéré, il souffre de . points douloureux dans le ventre, surtout dans la région du foie. Après .quelques jours le malade se fait transpirer à plusieurs

·reprises, sans amélioration, mais se sentant au con- traire. plus altéré. Dès le début l'appétit s'est perdu.

Il travaille encore 1-2 jours, puis les points de côté étant de plus en plus douloureux, et souffrant en plus de douleurs dans les genoux et les· pieds, il se met au lit, qu'il a gardé jusqu'à son entrée à.

l'hôpital.

Il y a huit jours 'il consulte le docteur F., qui le met au régime lacté et lui fait appliquer deux vési- catoires sans grand soulagement. Les douleurs dimi- nuées du côté droit se sont portées sur le côté gauche, spécialement dans la région pi'écordiale·

et sont devenues de plus en plus fortes, en mème·

temps a commencé à avoir une forte oppression.

Avant sa maladie le malade allait régulièrement du ventre, dès lors la constipation s'est. établie; il restt~,_

dit-il~ quinze jours sans aller à la selle. La dernière eut lieu le jour de son entrée à l'hôpital. Le malade voyant que son état ne s'améliore pas, il se décide à entrer à l'hôpital le t8 juin.

Status. Homme aux cheveux et barbe châtains.

roux, frisés. Amaigri, facies souffrant. Visage coloré, hémaphéïque. Masque pâle. Conjonctives, lèvres déco- lorées. Yeux gris. Pupilles égales, réagissent bien.

Corps amaigri. Doigts en massue. -Notons l'absence·

des symptômes subjectifs et objectif de rhumatisme·

articulaire pendant son séjoue à l'hôpital.

SystèmP digestif'. Anorexie. Langue sale. Pas de vomissements. Constipation .depuis le début de la .maladie. Pas de elapotement stomacal appréciable.

Abdomen partout douloureux à la pression, mais.

surtout dans le flanc droit, les régions épigastrique et hépatique. Sensation de barre au niveau de l'ombilic et au-dessus. Tympanisme. Ballonnement du ventre.

Celui-ci présente un sillon transversal au niveau de l'ombilic

CI

Système respiratoire. Oppression. Dyspnée. Quarante- deux respirations à la minute. Ni toux ni expecto- ration. A chaque inspiration, . en même temps que l'abdomen se soulève, on constate un retrait du thorax dans sa partie inférieure et à gauche. Le

- 3 7 -

·malade ne peut faire d'inspiration profonde sans ressentir des points doulou1'eux au cœur et à la base du thorax sur toute la ceinture.

Poumons. Percussion: en arrière à gauche matité

·occupant toute la base et remontant jusqu'à la moitié de l'omoplate; à droite : matité tout à fait à la base.

Au-dessus sonorité normale. En avant à gauche bruit -de Skoda sous-claviculaire: à droite sonorité nor- male. Espace de Traube agrandi.

Auscultat-ion: en arrière à gauche murmure vési- culaire aboli dans toute la partie inférieure, à partir du 5me espace intercostal, remplacé par un souffle doux .. pleurétique, dont le maximum d'intensité est vers la gme côte. Egophonie. A di'oite respiration normale, sauf à la base où l'on entend des râles humides et des frottements pleurétiques, et au-dessous un souffle faible, doux, beaucoup moins intense qu'à gauche.

Système circulatoire. Pas de fièvre, pas de palpita- tions.

Cœur. Le choc de la pointe est visible dans le :)me

-espace sur une étendue de 5 cent. environ, en dedans et en dehors de la ligne mamillaire. A la palpation le -choc est renforcé, régulier, et l'on sent un frottement qui recouvre toute la région précordiale. M~tité

cardiaque agrandie dans le sens transversal : s'étend -à 3 cent. en dehors du mamelon. A l'auscultation on

·entend un double souffle (bruit de scie). Faux galop :à la pointe. Pouls

=

blement récurrent.

.Système nerveux. Insomnie causée par l'oppression .et les douleurs. Motilité, sensibilité réflexes, rien de particulier. Cataplasmes laudanisés et piqûre de mor- phine.

Urine 1000 gr. non albumineuse. Urée 57,ü2.

20 juin. On administre 3 gr .. de salicylate de soude

·dans la tisane, une mouche sur la région précordiale -et sinapismes sur les articulations dans le but de ramener si possible in situ une fluxion rhumatismale.

21 juin. Le malade est plus calme : moins d'op- pression et de dyspnée. La douleur précordiale est

~

moins forte. Dans la nuit une selle brune qui produit un grand soulagement.

22 juin. Un lavement.

23 juin. Le frottement péricardique a diminué,.

1nais le point douloureux persiste. Une mouche.

26 juin. Nouvelle mouche, le malade continue le·

salicylate de soude.

2 juillet. L'épanchement est stationnaire. Un vési- catoire.

3 juillet. Le malade se plaint d'une barre qui l'empêche de respirer profondément et qui siège de l'appendice xyphoïde jusqu'à la ligne axillaire anté- rieure gauche. Grande soif. Ce matin fièvre. Transpi- ration abondante, il change ~-3 chemises par jour.

La quantité d'urine a beaucoup diminué (500 gr.).

4 juillet. Les signes de pleurésie et de péricardite·

ont disparu.

5 juillet. Le malade se plaint encore d'un point en ceinture, et surtout à l'épigastre. Un vésicatoire.

15 juillet. A l'examen du cœur on èonstate un souffle systolique très net, siégeant à la pointe et se propageant dans l'aisselle. A la base, recouvrant les bruits normaux, un double souffle - frottement systolique et diastolique. superficiel, un peu musical~

(plaque laiteuse).

Les jours suivants le malade va mieux, et le 20 juil- let il quitte l'hôpital, se sentant très bien. Le malade a promis qu'il viendra de temps en temps se montrer.

Tableau N° 10.

Quantité Température _1'

Dates

d'urin'e Urée ~ Observations matin ^j soir 1

Juin

18 1000 57 - 38°,5 Cataplasmes laudanisés.

19 900. 45 37°,1 37,2 Piqûre de morphine.

20 900 43 37,5 36,9 Salye. de gde,mouehe,sinap.

21 1100· 37 37,5 36,4

- 3 9 -

Tableau No· 10 (suite).

Quantité Température Dates

d'urine Urée

---

22 1100 37 37,5 36,7 Lavement.

-

23 900 30 37,6 38,5 Une mouche.

24 1150 30 38,2 38,6

25 1100 31 39 37,4

26 900 30 37,2 38,5 Salic)llate, mouche.

27 850 25 37~6 38,2

28 750 25 38,1 38

29 900 31 38 37,9

30 800 22 38,3 38,5

Juillet

1 750 28 37,2 37,8

2 750 24 37,4 38,8 Vésicatoire.

,, 500 16 36,9 37

•J

4 650 17 36,4 37,1

5 700 14 36,7 37 Vésicatoire.

6 1400 14 36,4 37,3 7 1650 15 36,4 37,8 8 1750 18 37,1 37,8 9 1500 18. 37,2 37,9 10 1950 27

11 1650 18

12 1800 21 ... ^C) ... ^C)

13 1900 16 ^{C) ~ ~ C)} 14 1600 16 ^{::... p., ::... h}

15 1500 17 ^{p.. 0;}

16 2000 16 ^{<t1 <t1} 17 1800 17

Cette observation est intéressante comme un exemple de rhumatisme aigu, ayant intéressé le·foie ainsi que l'indique d'une manière indubitable la sécrétion exagérée de l'urée. Cet homme à son entrée à l'hô- pital ne présentait aucune fluxion articulaire, mais il en avait souffert deux à trois semaines auparavant, juste de quoi indiquer la nature des symptômes qui

se sont déroulés sous nos yeux. La coïncidence d'une pleurésie gauche, d'une péri-endocartite est du reste caractéristique d'une infection rhumatismale. Mais, en outre, il accuse une douleut' en ceinture autour de la taille, plus prononcée à la région hépatique. Il y a un ballonnement de la région sus-ombilicale, une angoisse abdominale et une constipation opiniâtre.

Si ces symptômes ne suffisent pas par eux-mêmes pour établir le diagnostic d'hépatite rhumatismale, laquelle n'est guère admise jusqu'ici, ces 57 gr. d'urée (chiffre inconnu dans le rhumatisme aigu, qu'il soit articulaire ou non) justifient suffisamment l'opinion que cette atteinte de rhumatisme viscéral avait envahi d'une manière intense le foie de notl'e malade.

Ce fait prouve une fois de plus l'importance de la recherche de l'urée, même dans les maladies où elle ne semble pas, à la première vue, devoir entrer en cause.

L'observation suivante est copiée telle que M.

Brouardel la donne dans son ouvrage : « L'urée et le foie. ^>) Quoi qu'elle soit déjà mentionnée dans la thèse de M. Darier, nous l'insérons tout entière à la suite de nos observations, la considérant comme très démonstrative dans la polyurée des inflammations du domaine porte.

Obs. X. - Entérite ulcéreuse de nature indéterminée.

Joseph Ch., 27 ans, employé d'octroi, entre le 23 avril 1876, salle Saint-Augustin, n° 46 (service de M. Brouardel. Résumé de l'observation donnée par

M. Oulmont).