De la valeur clinique du cytodiagnostic céphalo-rachidien dans les cas douteux de paralysie générale progressive · BabordNum

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE SCOLAIRE 1901-1902 N» 19.

DE LA VALEUR CLINIQUE

ËHHMl

DANS LES CAS DOUTEUX DE

PARALYSIE

GÉNÉRALE PROGRESSIVE

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 27 novembre 1901

Pierre-Élie-Charles MAILLARD

Né le 15 Juin 187G, àEynesse (Gironde)

Ancien Externe desHôpitaux, LauréatdesHôpitaux Membre de la Société d'ànatomie et de Physiologie de Bordeaux

/ MM. PITRES, professeur, Président.

r , . , ,

\

VERGELY, professeur, )

Examinateurs de la these.< oadawvo • • r

) CABANNES, agrege, > Juges.

\

RÉGIS,

chargé decours. )

Le Candidat

répondra

aux

questions qui lui seront faites

sur

les diverses parties de l'enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE 10II Gr. DELMA8

10-12, rue Saint-Christoly, 10-12

-19CH

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M.deNABIAS Doyen. ^M.PITRES... Doyenhonoraire.

PROFESSEURS : MM. MICE

DUPUY MOUSSOUS.

Professeurshonoraires.

Clinique interne.

Clinique externe Pathologie et thérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique

Médecine opératoire Clinique d'accouchements...

Anatomie pathologique..

Anatomie

Anatomiegénéraleethis¬

tologie Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DENIONS.

LANELONGUE VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANN1EU.

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JOLYET.

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Médecinelégale Physique médicale Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale.

Clinique ophtalmologique...

Clinique des maladies chi¬

rurgicales desenfants.

Clinique gynécologique..

Clinique médicale des maladies des enfants..

Chimiebiologique Physiquepharmaceutique

MM.

MORACIIE.

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deNABIAS.

FERRÉ.

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PIÉCHAUD.

BOURSIER.

MOUSSOUS.

DENIGÈS.

SIGALAS.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneet Médecine légale).

MM.SABRAZÈS.

Le DANTEC.

HuBtiS.

MM.MONGOUR.

CABANNES.

section de chirurgie et daccouchements MM.CHAVANNAZ.

Pathologieexterne! BRAQUEHAYE.

BEGOUIN.

Accouchements. MM.FIEUX.

ANDÉRODIAS.

section des sciences anatomiques et physiologiques

Anatomie. MM.GENTES.

CAYAL1E. Physiologie MM PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

Chimie.

section des sciences physiques

M. BENECH. I Pharmacie.... ^M. DUPOUY.

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Clinique desmaladies cutanées etsyphilitiques MM.

DUBREU'ILH.

Clinique des maladies desvoies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx,des oreillesetdunez MOURE.

Maladies mentales REGIS.

Pathologie interne

RONDOT.

Pathologie externe DENUCE.

Accouchements FIE! X.

Physiologie PACHON.

Embryologie

PRINCETEAU.

Ophtalmologie

LAGRANGE.

Hydrologieetminéralogie ." CARLES.

Pathologieexotique LE

DANTEC.

Le Secrétaire de laFaculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1879, laFacultéaarrêtéquelesopinions émises dans lesthèses qui lui

sont présentéesdoivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entendleur

donner niapprobation ni improbation.

REMERCIEMENTS

A mes maîtres

de la Faculté et des Hôpitaux.

A Monsieur le Docteur

Baudrimont, chirurgien honoraire des

hôpitaux, qui,

avec une

extrême bienveillance, nous guida, pen¬

dant une année d'externat,

de

ses

conseils droits et éclairés.

A Monsieur le Docteur Davezac,

médecin des hôpitaux, qui

fut aussi pour nous, un

chef de service courtois et bon.

A Monsieur le

professeur agrégé W. Dubreuilh, médecin des

hôpitaux, dont

nous

avons pu apprécier toute la science et

toute la modestie. Que ce

maître distingué, dont la sympathie

nous est si chère,

veuille croire à notre souvenir fidèle et recon¬

naissant :

jamais

nous

n'oublierons qu'il nous a beaucoup

appris et qu'il

nous a

donné l'exemple du devoir et du travail.

A Messieursles

professeurs agrégés Yillar, Pachon, Princeteau,

en

qui

nous avons

rencontré une sympathie et une amitié qui

nous sont

précieuses.

Plus

particulièrement encore, nous sommes heureux d'expri¬

mer notre

profonde et affectueuse reconnaissance à Monsieur le

Docteur

Régis, chargé du cours des maladies mentales à la

Faculté ,

qui, depuis longtemps, n'a cessé de nous témoigner de

l'intérêt et de l'estime. Nous savons

quel profit nous avons tiré

desdoctes et utiles leçons

de

ce

vénéré maître, et quel saint res¬

pect nous

lui

avons

voué pour ses trésors de bonté, de probité

et de dévouement. Aussi considérerons-nous

toujours

comme

un devoir de rester

digne de

sonamitié.

Que réminent Professeur Pitres,

qui

nous

fait le grand

honneur

d'accepter la présidence de

notre thèse, et dont nous reçûmes

toujours

un

bienveillant

accueil, nous

permette de lui exprimer,

en

même temps

que notre vive

gratitude, notre

sincère et respectueuse

admiration.

Enfin,

nous n'oublierons

point d'adresser

nos meilleurs remercîmentsà notre ami dévoué le Docteur

Abadie,

chef de

clinique médicale

à la Faculté. Son

amabilité,

son zèle et son

savoir, que nous avons si souvent mis àcontribution, nous ont été pour cette

thèse,

d'un réel secours. Qu'il veuille donccroire à tout notre attachement et

accepter les

vœux cordiaux que

nous formons pour son

bonheur

et son avenir.

PRÉFACE ET INTRODUCTION

Attiré,

depuis plusieurs années, par l'étude des maladies ner¬

veuses et mentales, que

surent

nous

rendre si agréables et si

attrayantes, des maîtres tels que MM. les Professeurs Pitres

et

Régis,

^nous

fûmes Vivement intéressés lorsque, au début de

l'année,

parurent, dans les comptes rendus de la Société médi¬

cale des

hôpitaux de Paris, les importantes communications de

MM. Widal, Monod,

Sicard, Ravaut, Nageotte, Joffroy, sur

la

cytologie du liquide céphalo-rachidien dans les affections

nerveuses et mentales.

L'idée nous vint alors

d'entreprendre nous-mème, pour notre

thèse

inaugurale, quelques recherches sur ce sujet, et M. le Dr

Régis

nous encouragea

dans cette voie. M. le Professeur Pitres

ayant bien voulu

nous

permettre de profiter des ^ressources de

son laboratoire et de son service

de l'hôpital Saint-André, et

M. le Dr Abadie, son

chef de clinique, consentant, avec son obligeance habituelle, à nous prêter une aide précieuse, nous

nous mîmes résolument à l'œuvre, en

juin dernier.

Mais

depuis, d'autres travaux, plus autorisés que les nôtres,

n'ont cessé de

paraître, et ont presque résolu la question qui

nous intéressait

particulièrement : celle de la possibilité d éta¬

blir,

au moyen

de la cytologie du liquide céphalo-rachidien, un

cytodiagnostic dans les

^cas

douteux de paralysie générale

pro¬

gressive.

Notre thèse ^{ne sera} donc pas une œuvre

absolument origi¬

nale. Elle n'a d'autre

prétention

que

de

passer en revue tout

ce

qui

a

été déjà dit et fait

sur

le sujet

que nous

voulons

traiter, et de servir de

rapide

exposé

à

nos

modestes

travaux

personnels.

Nos conclusions n'auront

point le mérite d'être inédites,

car elles viendront

simplement corroborer celles auxquelles

ont

déjà abouti les auteurs cités plus haut.

Cependant,

ne

tenant

pas

à perdre complètement le fruit

d'un travailde

cinq longs mois,

nous nous

risquons, fidèle

à notre

première idée, à

en

faire les éléments d'une thèse courte,

mais consciencieuse.

Dans un

premier chapitre

nous résumerons

les premières

recherches faites sur la

cytologie du liquide céphalo-rachidien

dans les diverses affections nerveuses et mentales,

aiguës, subaiguës et chroniques, et les conclusions

tirées

de

ces recher¬

ches.

Dans un deuxième

chapitre,

nous

rapporterons,

avec tous

les

détailsnécessaires, les travaux

qui ont particulièrement

trait à l'étude

cytodiagnostique du liquide céphalo-rachidien dans les

divers processus

pathologiques, méningés

et

cérébraux,

que

les symptômes cliniques

ne

permettent

pas

de diagnostiquer

sûre¬

ment. Nous _y

consignerons, aussi, les observations

et les conclusions des divers auteurs,

qui ont essayé de rechercher,

dans

quelle

^mesure,

le cytodiagnostic céphalo-rachidien pouvait

être utile pour

affirmer

ou repousser un

diagnostic clinique

hésitant ^ou douteux.

Puis, dans un troisième

chapitre, estimant

que

des observa¬

tions

multiples

et

des recherches

nombreuses sont encore nécessaires pour

résoudre le problème

que nous avons

voulu

contribuer à élucider, nous exposerons nos

quelques recherches

et nos

quelques observations.

Enfin nous poserons nos

conclusions.

Quantà

l'historique et à la technique de la ponction lombaire

et de l'examen

cytologique du liquide céphalo-rachidien,

nous

les passerons sous

silence. Il

a

déjà été trop écrit là-dessus,

pour que nous

voulions

y

revenir, et nous écarter ainsi de

de notrevéritable

sujet,

.

'

DE LÀ VALEUR CLINIQUE

du

Cytodlagnostlc Ceplialo-RacliMien

DARS LES CAS DOUTEUX DE PARALYSIE GÉNÉRALE PROGRESSIVE

CHAPITRE PREMIER

Rapide exposé des premières recherches

sur

la cytologie céphalo-rachidienne.

Pour la

première fois, le 13 octobre 1900, MM. Widal, Sicard

et Ravaut,

montrèrent, à la Société de Biologie, qu'il existait des

éléments cellulaires

figurés dans le liquide céphalo-rachidien au

cours de la

méningite tuberculeuse. Ils pensèrent que ces

éléments cellulaires anormaux

étaient probablement dus à une

irritation des

méninges, puisque, «dans les conditions physiolo¬

giques normales, le liquide céphalo-rachidien ne contient jamais

de

leucocytes

».

(1)

Le 24

janvier 1901, parait, dans le Bulletin de la Société

Médicale des

Hôpitaux de Paris, une communication de

M.R.Monod,sur les «

éléments figurés du liquide céphalo-rachi¬

dien, ^au cours

du tabès et de la paralysie générale progressive. »

(1) Sicard, thèsedeParis

1900.

— 12 —

L'auteur

rapporte

que

MM. Widal, Sicard

et Ravaut continuant leurs travaux ont

ponctionné

:

1°

Sept paralytiques

généraux

dont

le

liquide céphalo-rachi¬

dien contenait de nombreux

lymphocytes

;

2° Quatre

tabétiques, chez lesquels ils

constatèrent une abon¬

dante

lymphocytose

;

3° Un cas de névrite

périphérique, où ils

netrouvèrent aucun élément cellulaire anormal_;

4° Quatre

hémiplégiques organiques anciens

etrécents dontle

liquide rachidien

était

dépourvu d'éléments

cellulaires;

5° Un cas detumeurcérébrale ^avec

épilepsie jacksonienne,

où le

microscope

ne put

leur révéler

aucun

leucocyte

;

6° Deux cas de

poliomyélite ancienne dont

l'examen cvtolo-

gique céphalo-rachidien fut

aussi

négatif.

« En résumé, dit M.

Monod,

ils ont trouvé d'une façon

constante chez les

tabétiques

et

les paralytiques généraux des

éléments cellulaires

figurés

en

grand nombre;

ce sont

toujours

les

lymphocytes qui dominent. Au

contraire, chez les

hémiplé¬

giques, les alcooliques, dans

les névrites

périphériques, l'hystérie,

les éléments cellulaires font défaut. Tels sont les faits : le seul

point qui paraisse acquis dès

maintenant, c'est _que

la

membrane

sous-arachnoïdo-pie-mérienne _réagit lorsqu'elle

est lésée d'une façon

quelconque, aiguë, subaiguë

ou

chronique,

et le

liquide céphalo-rachidien

semble être le témoin de cette réac¬

tion. »

Danslemême Bulletin de la Société Médicale des

Hôpitaux,

nous trouvonsun article de MM.Widal, Sicard et Ravaut, sur

« la

Cytologie du liquide céphalo-rachidien,

au cours de

quelques

processus

méningés chroniques (paralysie générale

et

tabès).

» Ces auteurs

expliquent

que, «

ayant

montré dans un travail antérieur, que

l'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien,

au cours des

méningites aiguës,

pouvait

fournir

les éléments d'un véritable

cytodiagnostic (lymphocytes dans la méningite tuberculeuse,, polynucléaires dans

la

méningite cérébro-spinale),

ils sont amenés à chercher

comparativement

si, au cours des

— 13 —

maladies

chroniques méningées, le liquide céphalo-rachidien 11e

se

peuplait

pas

d'éléments figurés, intéressants à connaître pour

le clinicien ». Ils ont alors

ponctionné des tabétiques et des paralytiques généraux et ont trouvé chez tous ^ces malades des

éléments

figurés

en

plus

ou

moins grande quantité ; dans tous

les cas, les

lymphocytes dominaient (sur 100 globules blancs,

75 à 95

lymphocytes). Ils ont aussi étudié le liquide céphalo-

rachidien de malades atteints

de méningisme typliique, de paralysie agitante, de chorée chronique, de delirium tremens,

de

myopathie progressive, d'hémiplégies anciennes et récentes.

Dans presque

tous

ces cas,

ils ont constaté quelques rares

éléments cellulaires, constitués par

des globules

rouges

et quelques très

rares

lymphocytes.

Donc,

disent-ils, l'examen cytologique céphalo-rachidien peut,

dans certains processus

chroniques cérébro-spinaux, permettre

de relever la

participation méningée. « Le lymphocyte dans le

liquide céphalo-rachidien n'est, pas plus un élément spécifique de

la

méningo-encéphalite et du tabès, qu'il ne l'est de la tuber¬

culose

méningée. Il est le témoin de réactions qui ne nécessitent

pas

l'intervention d'agents de défense puissants, tels que les

polynucléaires

». «

De même, ajoutent-ils, que l'abondance des

lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien peut permettre,

comme nous l'avons montré, de

distinguer la méningite tuber¬

culeuse de la

méningite cérébro-spinale aiguë, du méningisme

de

Duprô et de la plupart des maladies aiguës qui peuvent la

simuler, de

même, l'abondance de

ces

lymphocytes pourra, en

révélant une lésion méningée au cours

de divers processus chro¬

niques, aider à résoudre,

au

point de vue du diagnostic et de la

pathogénie, divers problèmes posés par la clinique ».

Dans lemême Bulletin de lu Société des

Hôpilauoc,

se

trouve

encore une communication de

MM. Sicard et Monoel,

sur

1' « Examen

histologique du liquide céphalo-rachidien dans les

méningo-myélites

».

Ces auteurs exposent qu'ils ont ponctionné

quatrecas

de mêningo-myélite. Dans trois cas, ils ont constaté des

lymphocytes

en

abondance; dans l'autre cas, des lymphocytes

7

— 14 —

et des

polynucléaires

en

nombre égal. Ils concluent

que « ce sont là des faits d'attente

qui demandent évidemment

à

être

soumis ^aucontrôle

anatoino-pathologique, mais

que,

dès mainte¬

nant,ils étaient intéressants à relater,

puisqu'ils

permettent

d'en¬

trevoir la

possibilité,

au

lit du malade, d'interroger directement

les

méninges,

et

de venir

^en

aide

^au

clinicien dans le diagnostic, parfois difficile, des méningo-myélites et de certaines maladies qui peuvent les simuler

».

M. Widal,

qui prend la parole après

eux, a

trouvé

aussi des

lymphocytes dans

un cas

de mêningo-myélite

^non

syphilitique

et dans un cas de

méniiigo-myélite syphilitique,

ce

qui l'amène

à faire remarquer que «

l'exploration cytologique du liquide céphalo-rachidien

ne

fournit le plus

souvent

qu'un symptôme

commun à toute une série de maladies

chroniques,

au cours

desquelles la méninge est touchée. Ce symptôme, du fait seul qu'il révélera

une

altération de la membrane arachnoïdo-pie-

mérienne, pourra,

dans certains

cas, éclairer ^un

diagnostic

hésitant entre une lésion

périphérique et

une

lésion

centrale, de même

qu'il

pourra,

dans certains

cas,

permettre d'affirmer

un

diagnostic

encore

incertain de tabès

et

de paralysie générale.

Son étude pourra,

peut-être,

par

là, avoir

un

intérêt médico- légal.

»

Dansle Bulletin suivant dela Société médicale des

Hôpitaux (31 janvier 1901), est rapportée

une communication de M. J.

Nageotte

(Remarques

sur

les lésions méningées de la paralysie générale, du tabès

et

de la myélite syphilitique, à

propos

de la lvmphocytose du liquide céphalo-rachidien dans

ces

affections).

Cet auteur,

qui n'a

pas

été surpris d'apprendre

que

le liquide céphalo-rachidien des tabétiques

et

des paralytiques généraux

contenait, des

lymphocytes,

essaye

de rapprocher, de

ces consta¬

tations

biopsiques, la description des lésions méningées

que

l'on

observe dans le cerveau et dans la moelle des

paralytiques gé¬

néraux et des

tabétiques. Il établit

clairement _que,

dans

ces affections

méningées chroniques,

reconnaissant pour

substra-

tum

anatomique

une

inflammation

diffuse de tout l'axenerveux,

— 15 —

qui

^se

caractérise

par

la présence de lymphocytes dans les parois

et les

gaines des vaisseaux et dans les espaces conjonctifs des

méninges molles, il n'est

pas

étonnant que beaucoup de ces lymphocytes envahisseurs, fournis pour la plupart par la moelle,

puissent tomber dans le liquide céphalo-rachidien. M. Nageotte

fait aussi ressortir que,

dans la méningo-myélite syphilitique,

c'estun processus

analogue qui donne naissance à la lymphocy-

tose, la

méninge étant toujours prise

sur

une très large étendue.

Il existe donc, entre

toutes

ces

affections où les méninges sont largement lésées (paralysie générale, tabès, méningo-myélite

syphilitique), et où beaucoup de signes cliniques sont communs,

un lien an

atomique

commun; or,

de

par

la clinique, ^on trouve

la

syphilis à la base du tabès et de la paralysie générale aussi

bien

qu'à la base de la méningo-myélite. Si la méningite tuber¬

culeuse,

ajoute-t-il, présente, elle aussi, une réaction lympho-

cytique, c'est

que

les réactions histologiques de la tuberculose

ressemblent le

plus souvent à celles de la syphilis. L'auteur

terminesa communicationen

mettant les observateurs

en

garde

contre une cause d'erreur très

possible

:

l'existence de lympho¬

cytes

dans le liquide céphalo-rachidien de sujets qui, ayant la

syphilis, sont atteints de maladies indépendantes de cette

syphilis. Chez ceux-là, dit-il, il peut se produire, à la faveur de

leur

syphilis,

une

petite complication fortuite, une méningite

syphilitique légère, si légère même qu'elle est inappréciable

cliniquement

;

dans

ces

cas-là, la lymphocytose devra donc être

mise sur le

compte de la légère méningite accidentelle et non

sur celui de l'affection

principale.

b

CHAPITRE II

Travaux et

recherches ayant particulièrement trait

au

cytodiagnostic céphalo-rachidien dans les

-

affections

nerveuses et

mentales.

^—

Choix

d'ob¬

servations

intéressantes.

^—

Résultats acquis.

Les communications intéressantes et les travaux

importants

que nous venons de

rapporter et de résumer mettaient suffi¬

samment en relief

l'importance de l'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien. De là à rechercher quelle pouvait être

sa valeur

diagnostique dans les maladies inflammatoires du système

nerveux, il

n'y avait qu'un

pas.

Ce

pas,

il fallait le

franchir_pour

arriver

à

préciser la valeur de la méthode cytolo¬

gique'céphalo-rachidienne

au

point de

vue

du diagnostic,

etpour voir

quel parti pourrait

en

tirer la clinique. Les premiers

auteurs poursuivent

leurs

recherches et d'autres, nombreux,

se mettent à l'œuvre. Les

questions qui

se

posaient étaient

celles-ci :

1° La

lymphocytose

se

rencontre-t-elle dans les affections

que l'on

peut confondre

avec le tabès ou la

paralysie générale,

ou bien seulement

lorsque

ces

affections débutent

ou

existent

véri¬

tablement ?

2° Suffira-t-il

toujours de faire

une

ponction lombaire

et d'examiner le

liquide céphalo-rachidien

pour

être

en mesure,

— 17 —

danslescas

difficiles, d'affirmer

ou

de

repousser

catégoriquement

le

diagnostic de paralysie générale ou de tabès ?

3° La

lymphocytose, qui traduit toujours l'existence d'une

irritation des

méninges, pourra-t-elle,

par

différents caractères,

fournir une

indication, toujours précise,

sur

la nature des

divers processus

irritatifs ?

Nous allons voir, comment et par

qui,

ces

diverses questions

ont été résolues.

Ce furent

d'abord MM. Brissaud et H. Monod qui, à la

Société de

Neurologie du 7

mars

1901, font la présentation

suivante ^:

OBSERVATION I

Paralysie générale à évolution

anormale.

Il s'agit d'un

malade atteint de troubles de la parole dont le début

remonte à 6 ans. Les troubles intellectuels sont

réduits

^au

minimum,

les réflexes rotuliens sontexagérés; onobserve

du tremblement.

Une

symptomatologie aussi

pauvre

rend le diagnostic particulièrement

difficile. S'agit-ild'uncas

fruste de sclérose

en

plaques, d'une lésion de

la douzième paireou

d'un paralytique général? Une inégalité pupillaire,

légère et

transitoire, fit pencher le diagnostic vers cette dernière

affection. Une ponction

lombaire confirma cette opinion, en montrant

l'existence denombreux lymphocytes

dans le liquide céphalo-rachidien.

M. Joffroyfait remarquer,

qu'à l'heure actuelle, il faut noter

chez cemalade

l'intégrité absolue des phénomènes pupillaires,

et que

c'est

un

fait tellement anormal, dans une paralysie

générale datant de 6

ans, que ce

diagnostic doit rester en

suspens.

M. Brissaud

répond

que

les paralytiques généraux ont souvent

des troubles

pupillaires intermittents, et que l'absence de

symptômes oculaires, à l'heure actuelle, ne saurait donc suffire

pour

rejeter l'hypothèse d'une paralysie générale chez le malade

— 18 ^—

en

question, et

que,

de plus, les troubles de

la

parole

sont vraiment

caractéristiques.

M. Babinski

ajoute qu'il

a

examiné,

avec M. Nageotte,

60

paralytiques généraux, et qu'ils ont

constamment retrouvé la formule

leucocytaire du liquide céphalo-rachidien indiquée

par MM. Monod, Widal et Sicard.

Dans le Bulletin de la Société Médicale des

Hôpitaux du

21 mars 1901, M. Widal

prétend qu'on peut constater la

présence de

lymphocytes,

au cours

de

processus

méningo-myélitiques

pouvant se terminer par

la guérison. A l'appui de

son

opinion,

il cite l'observation suivante :

OBSERVATION II

Méningo-myélite typhique.

Il aobservé avec M. Ravaut, dans le service de M. Dreyfus-Brisac,

une méningo-myélite typhique survenue dans la convalescence d'une dothiénentérie. Ils ont constaté la présence de lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien, deux moisenviron aprèsle début des accidents

nerveux. Le malade présentait alors de l'exagération des réflexes rotuliens, de la trépidation épileptoïde, des douleurs dans lesmembres inférieurs, de l'ensellure dès qu'il essayait de mettre le pied à terre.

Il sortit guéri six semaines plus tard.

Un mois

après, le 30

mai 1901,

parait, dans le

Bulletin de la Société Médicale des

Hôpitaux,

une communication de MM. Babinski etNageotte "Contributionàl'étude du

cytodiag-

nosticdu

liquide céphalo-rachidien

dansles affectionsnerveuses".

Ils

prétendent

« que

la ponction lombaire

_apporte un

élément

très

important

au

diagnostic dans

certains cas, et que,

parfois,

elle

permet de découvrir

et d'étudier des formes

pathogéniques

que

l'on n'aurait

pas pu soupçonner sans elle ^». Comme preuve

de leur

assertion, ils citent le cas suivant ^:

— 19 ^—

OBSERVATION III

Affection cérébrale(?)

Un homme de40 ansprésente

des signes cérébraux qui ne permettent

depréciser aucun

diagnostic

;

ils font la ponction, le liquide céphalo-

rachidien est rempli de

polynucléaires, et, du coup, le diagnostic de

méningite

cérébro spinale à forme ambulatoire s'impose.

Ils

groupent les observations qui font le sujet de leur travail

en 4

catégories

:

1° Malades ne

présentant

aucun

signe objectif de maladie

organique du système nerveux, et chez cqui rien ne permettait

de soupçonner

le développement ultérieur d'une telle

affection

=

liquide céphalo-rachidien normal.

2°

Affections des muscles et des nerfs périphériques

=

liquide normal

:

Le

cytodiagnostic, permet-il de distinguer les polynévrites

du tabès et de la

paralysie générale, affections avec lesquelles

elles

peuvent être confondues ? Cela leur parait invraisem¬

blable, mais

les faits qu'ils ont recueillis ne les autorisent pas

à

répondre d'une façon précise à cette question ;

3° Lésions

organiques du système nerveux central : a) Affections considérées comme dues à une forme anato-

mique spéciale de la syphilis, forme diffuse dans laquelle

les lésions en

foyer sont exceptionnelles.

—

Dans leur statis¬

tique,

ce groupe

comprend ^: 26 cas de tabès classique, 3 cas de

tabès fruste, 7 cas

de paralysie générale, 1 cas de paralysie

générale fruste, 6

cas

de lésions combinées et 4 cas où le signe

d'Argyll-Robertson est le seul symptôme de syphilis nerveuse,

soit entout 47 cas

qui ont donné 46 fois une lymphocytose très

nette,

parfois énorme. Ils signalent particulièrement le cas

qu'ils étiquettent

:

OBSERVATION IV

Paralysie générale fruste.

Ilconcerne un homme de 40 _ans,

syphilitique,

quise plaignait d'acci¬

dents assezvagues durant depuistrois ans,mais actuellement,plutôt en voie de décroissance : troubles de la parole qu'ils n'ont d'ailleurs pas

constatés, sensation désagréable dans la tête, troubles de la mémoire.

A priori déjà, on pouvait craindre, en raison de lasyphilis, que ce ne fussent là des accidents de

méningo-encéphalite,

malgré l'absence de tout signe objectif. La ponction lombaire, ^en leur montrant une lym- phocytose modérée, mais nette, les confirma dans cette impression, et

sans vouloir, en aucune façon, préjuger de l'avenir de ^ce malade,

« ils croient pouvoir désigner son affection sous le nom de paralysie générale fruste, de même qu'on appelle tabès frustes ceux dont la pauvreté symptomatique fait une catégorie spéciale ».

Le seul cas de tabès où la

lymphocytose ^ait

manqué est celui-ci :

OBSERVATION V

Tabès.

Il s'agit d'une femme de 42 ans, ayant des douleurs depuis sept à huitans. Les réflexes sont abolis, lesigne d'Argyll-Robertson existe, ainsi qu'une arthropathie de la hanche. Mais ils n'attachent pas une

grande importance à l'absence de leucocytes dans son liquide céphalo- rachidien, « parce que, les circonstances dans lesquellesils l'ont étudiée,

ne permettent pas d'affirmer qu'il n'y a pas eu quelque erreur maté¬

rielle ».

Il faut

ajouter

à ce groupe :

OBSERVATION VI

Unca* deparalysie générale discutable.

Où le cytodiagnostic a été positif.

0&Q-

— 21 ^—

OBSERVATIONS VII et VIII

Deux ^cas de tabès discutables.

Dans l'un desquels le

cytodiagnostic

a

été négatif ; dans l'autre cas,

où ilexistaitunenévrite

optique et divers symptômes tabétiques, le eyto¬

diagnostic a

été négatif.

La conclusion de

leurs recherches dans le groupe (a) est

que

la lymphocytose parait être un symptôme à peu près

constant dans les

lésions syphilitiques diffuses, quel que soit

leur

âge.

b) Affections considérées comme dues à une lésion en foyer

de l'a

syphilis

ou

à

une

irritation quelconque, mais circons¬

crite, des

méninges.

Dans ce groupe,

leur statistique comprend :

a) D'abord 5

cas,

soit de névrite optique, soit d'atrophie

pupillaire. Dans 4 de ces cas, le liquide céphalo-rachidien était

normal; dans

le cinquième, ils hésitaient à diagnostiquer du

tabès :

OBSERVATION IX

Tabès(?)

Lescaractèrescliniques

semblaient être

ceux

du tabès, et la lympho¬

cytose

soupçonnée du liquide céphalo-rachidien se révéla manifes¬

tement.

(S) Puis, 7

cas

de tumeur cérébrale, dans lesquels ils ne cons¬

tatent

jamais de lymphocytes. C'est là, disent-ils, « un résultat

fort intéressant, car, comme

les néoplasmes intra-craniens

s'accompagnent souvent de méningite (1), cela conduit à penser

(1) Cette méningite

diffuse

a

été signalée par M. Nageotte : Sur la

systématisation dans les

affections du système nerveux et, en particulier,

du tabès. Congrèsde

médecine de Paris, 1900. Section de neurologie.

que

la lymphocytose n'est

pas

la conséquence

nécessaire de toute

espèce de méningite

».

y) Enfin, dans

2

hémiplégies et 3 paraplégies, d'origine syphi¬

litique, le liquide céphalo-rachidien

était normal, mais la lésion était

ancienne, puisqu'elle datait

_{de quatre} ans au minimum.

Donc,

concluent-ils,

clans tous les cas cle lésions en

foyer

de

l'encéphale

ou de la moelle, le

liquide céphalo-rachidien

reste normal.

Dans 1 cas de mal de Pott, aucun élément cellulaire.

Dans 3 scléroses en

plaques, ils

trouvent des

lymphocytes

en

quantité

variable, mais ils ne tirent aucune conclusion de ce

résultat,

le

diagnostic n'ayant

pas été

fermement

établi.

Sur 5 cas

d'épilepsie

^—

qui

peut

parfois

simuler la

paralysie générale

— ils ont eu 3

liquides

normaux et 2

lymphocytoses

abondantes. Ces deux cas sont :

OBSERVATION X

Épilepsie

(?)

Homme de 23 _ans, épileptique depuis douze ans, actuellement en

voie de déchéance intellectuelle. Aucun signe ne permet d'incriminer sûrement laparalysie générale.

Examen cytologique ⁼

lymphocytose.

« Est-ce là,

disent-ils,

un cas de

paralysie générale juvénile

évoluant chez un

épileptique

et empruntant

le

masque

de

la démence

épileptique,

comme on en a

signalé des exemples ?

»

OBSERVATION XI

Épilepsie

(?)

Homme de 53ans qui, àlasuite d'une première attaque épileptique,

est resté pendant trois semaines ^en état de confusion mentale_; cette

— 23 —

confusion s'est

dissipée progressivement en laissant un certain degré

d'affaiblissement

intellectuel qui paraît avoir préexisté à cette époque.

Examen

cytologique

=

lymphocytose.

« Est-ce là

aussi

un cas

de paralysie générale tout à son

début? ^»

Ils

posent

ces

questions sans les résoudre.

En résumé, sur

120

cas :

1 fois

polynucléose;

56 fois

lymphocytose abondante;

3 fois

lymphocytose légère ;

60 fois

liquide normal.

Sur les 56

résultats positifs, ils trouvent, dans 50 cas, des

affections

considérées

comme

le résultat de la syphilis diffuse

(tabès, paralysie générale). Dans les 6 cas qui restent, le diag¬

nostic

clinique n'était pas suffisamment établi pour exclure le

tabès ou la

paralysie générale; dans 2 cas même, ces diag¬

nostics sont

plus

que

probables. « Il semble donc que la lym¬

phocytose permanente, lorsqu'elle n'est pas en rapport avec la

tuberculose

méningée, décèle habituellement la syphilis diffuse. »

Il serait donc,

ajoutent-ils, très intéressant et très important de

ponctionner systématiquement des syphilitiques, pour être fixé

sur le nombre des cas

où le virus atteint le système nerveux.

Ils

récapitulent alors les cas de syphilis qu'ils ont étudiés et ils

trouvent : 1 cas

de céphalée

sans

aucun autre signe d'affection

organique, 1

cas

d'iritis, 2 cas d'hémiplégie et 3 cas de para¬

plégie. Tous

ces

cas ont été négatifs. Au contraire, chez un

individu :

OBSERVATION XII

»

Neurasthénie ou paralysie

générale.

Atteint de

syphilis,.qui présentait des symptômes que, à la rigueur,

on aurait_pu mettre sur

le compte de la neurasthénie, ils ont trouvé une

lymphocytose

abondante qui leur a permis de poser le diagnostic de

paralysie

générale fruste.

— 24 —

Chez tous leurs

tabétiques (sauf

un cas

douteux),

tous

leurs paralytiques généraux,

tous leurs malades atteints du

signe d'Argyll-Robertson,

seul ou associé à une

hémiplégie

^{ou à une}

paraplégie,

^en tout 50 cas, ils ont

également

trouvé des lym¬

phocytes

très nombreux. « Tous ces malades, ils les considèrent

comme des

syphilitiques,

en raison de l'affection nerveuse

qu'ils présentent

».

En terminant leur communication si intéressante et si bien

documentée,

ils font _{remarquer «} combien la

lymphocytose

est

précoce dans

les affections

qu'elle

semble caractériser,

puis¬

qu'ils l'ont

trouvée dans des tabès réduits au minimum de

symptômes,

et

même

dans des cas où le

signe de Robertson

est le seul

signe objectif

». Ils estiment que

l'invasion lymphocy-

taire doitêtre

contemporaine des premières lésions,

et

qu'elle

est même

peut-être

antérieureà

l'apparition

des premiers

symptômes.

Toutefois,

ils ne savent pas « si l'absence de

lymphocytes

peut permettre d'éliminer _{à coup sûr}

la

crainte d'une lésion orga¬

nique

et si,par

exemple,

^on

peut être

assuré

qu'un neurasthénique

ne

prépare

pas une

paralysie générale,

parce que son

liquide

ne contient_pas

plus de lymphocytes qu'à l'état

normal»; «quoi

qu'il

en soit, il est un

point dès

à

présent hors

de

doute,

c'est que

la lymphocytose

du

liquide céphalo-rachidien

révèle

toujours

sûrementune lésion matérielle des centres nerveux

s'accompa-

gnant

d'altérations méningées. Ceci

seul suffit à donner une

grande

valeur au

cytodiagnostic du liquide céphalo-rachidien

».

M. Joffroy

qui,

à cette séance de la Société médicale des

hôpitaux, prend la parole après la

communication de MM. Na- geotte et

Babinski,

insiste sur la difficulté dans certains cas

du

diagnostic

de la

paralysie générale.

Il

rappelle

ce

qu'il

a

dit

à ce

sujet,

à

la

séance de la Société de

Neurologie, du, 7

mars

1901, et il se demande

jusqu'à quel point l'examen cytologique

du

liquide céphalo-rachidien

modifie à cet

égard la

situation. A

quel

moment, cette

lymphocytose qu'on

constate

toujours

chez les

paralytiques généraux

avérés,

apparaît-elle

? Sous

quelle

forme se

fait,

au

début,

l'invasion cellulaire du

liquide céphalo-

rachidien? Nous

l'ignorons

encore, dit M.

Joffroy

« et

c'est

— 25 —

pourquoi la ponction lombaire ne suffit pas, dans les ^cas diffi¬

ciles, pour

lever tous les doutes et permettre d'affirmer le

diagnostic

».

A cepropos,

il rappelle la courte communication qu'il fit, le

20 mai, àla

Société Médico-psychologique, et l'observation qu'il

y

rapporta

:

Alcoolisme chronique ou

paralysie générale au début.

Il s'agit d'un

alcoolique chronique ayant présenté, à la suite d'excès

récents,le délire

violent, les hallucinations, puis la confusion et l'ob-

nubilation mentales que

l'on note habituellement en pareil cas. En

quelques

jours, tous les symptômes disparurent et l'on constata que le

malade ne

présentait d'affaiblissement notable ni de l'intelligence, ni de

lamémoire, qu'il

n'avait absolument aucun trouble de la prononciation,

non plus

qu'aucun trouble des réflexes pupillaires. En un mot, on pa¬

raissait bien se trouver en

présence d'un simple alcoolique chronique

guéri

d'un accès aigu. Or, chez ce malade, guéri en apparence, il a fait,

11 jours

après

son

entrée dans le service, une ponction lombaire et

l'examen

cytologique du liquide céphalo-rachidien lui a montré l'exis¬

tenced'éléments très

nombreux dans la proportion suivante :

Comme terme de

comparaison, il prend le liquide céphalo-rachidien

d'un

paralytique général absolument classique et dont l'examen

donnait:

OBSERVATION XIII

Groséléments

polynucléés.

Gros éléments

mononucléés Lymphocytes

46 p.

100

13 p.

100

40 _p.

100

Groséléments

polynucléés.

Groséléments

mononucléés Lymphocytes

11 p.

100

13 p.

100

75 p.

100

Fallait-il dans ce cas

conclure à l'existence d'une paralysie

générale

au

début parce qu'il y avait de nombreux éléments

— 26 —

figurés dans le liquide céphalo-rachidien

? ou

bien, fallait-il,

à

cause du

grand

nombre de

polynucléaires, rejeter

ce

diagnostic?

C'est ce

qu'il

ne

s'est

pas aventuré à faire.

Aujourd'hui même

(20 mars),

une nouvelle ponction lombaire a été faite, etles résultats de ce nouvel examensont des plus curieux, puis¬

quela formule cellulaire du liquide céphalo-rachidien s'est modifiée et estdevenue semblable à celle de la paralysie générale avérée:

Or, il dit _{que ce}

résultat, quoique semblable

à celui

qu'on

obtient dans la

paralysie générale,

ne suffitpas pour

entraîner

ce

diagnostic;

car

il

estévident

qu'on

assiste à l'évolution d'une lésion

qui, hier, présentait les

caractères d'une inflammation

aiguë,

ou

du

moins

subaiguë, qui

se présente

aujourd'hui (20 mai)

avec

les

caractères d'une inflammation

chronique

ou presque

éteinte,

mais que nous

ignorons

ce

qu'elle

sera

demain,

et

qu'il

ne peut

dire

si les éléments cellulaires vont

disparaî¬

tre

complètement du liquide rachidien,

ou si, au contraire, ils vont

persister.

« Si,

plus

tard, ce malade s'affirme comme un

paralytique général,

cette observation sera

intéressante, puisqu'elle

nous montrera l'envahissement du

liquide céphalo-rachidien

^se fai¬

sant à la

première heure,

avant

l'apparition des

autres

symptômes

et se

faisant

suivant le mode

subaigu (prédominance

considérable des éléments

polynuclêés)

^; si, au contraire, la

paralysie générale

ne survient pas, on ne devra _pas

oublier les

résultats de la dernière

ponction qui fournissait,

entreles divers éléments cellulaires du

liquide céphalo-rachidien,

exactement la même

proportion

que

dans

la

paralysie générale progressive.

» Il est donc autorisé àconclure _que, à

l'heure

actuelle, c'est-à- dire au début des études de la

cytologie du liquide céphalo- rachidien,

il ne suffit_pas

toujours de faire

une

ponction lombaire

pour

être

eu mesure, dans les cas difficiles, d'affirmer ou de repousser

catégoriquement le diagnostic de paralysie générale.

Gros élémentspolynucléés.

Gros éléments mononucléés

Lymphocytes

12 p. 100

11 p. 100

75 p. 100

— 27 —

M. Widal

qui, à cette séance, prend la parole après

M.

Joffroy, rapporte

une

observation intéressante :

OBSERVATION XIV

Alcoolisme ouparalysie générale.

Il s'agit

d'un alcoolique qui entre dans le service de M. Widal avec

du délire etdel'excitation. La

ponction lombaire fut faite et il constata

une formule leucocytaire ^se

rapprochant sensiblement de celle de

M. Joffroy. Le

délire

se

calma

au

bout de quelques jours et M. Dupré

putconstater

alors, chez le patient de M. Widal, des signes indéniables

de paralysie

générale.

Le 6

juin 1901, MM. Séglas et Nageotte font, à la Société

médicale des

hôpitaux

une

communication sur « le cytodiag-

nosticdu

liquide céphalo-rachidien dans les maladies mentales ».

Ils

apportent le résultat de 12 ponctions faites dans le service

de l'un d'eux et de

2 ponctions faites sur des malades de la

ville.

Sept de leurs malades atteints de démence précoce ont

donné un

liquide qui

ne

contenait pas plus de lymphocytes qu'à

l'étatnormal. Chez un

autre

:

OBSERVATION XV

Alcoolisme chroniqueou

paralysie générale.

Alcoolique

chronique qui présentait de l'affaiblissement intellectuel,

des idées de

persécution et de grandeur, et des attaques épileptiformes,

ils n'ont pas

trouvé de lymphocytes.

Ilen a été de même

chez

^un

malade

— 28 —

OBSERVATION XVI

Paralysie générale (?)

Agé de 46 ans, syphilitique depuis sixans, qui pouvaitêtrepris pour

unparalytique généralen raison de la syphilis et de l'apparitiond'une première crise épileptiforme à son âge avancé. Pas d'autres symptômes

de paralysie générale. Le cytodiagnostic aété négatif.

L'avenir nous

renseignera

^sur

la valeur de

ce cas et nous

apprendra si, dans des

cas

analogues, l'absence de lymphocytose permet d'écarter la

crainte d'une

paralysie générale.

Chez deux

paralytiques

généraux,

ils

ont trouvé des

lymphocytes

en

abondance, mais

l'un

de

ces malades

présentait

une forme anormale de

paralysie générale. Voici

ce

qu'ils

en disent :

OBSERVATION XVII

Paralysie générale à forme anormale.

Malade présentant une forme anormale de paralysie générale en raison du nombre insolite d'accès et de vertiges épileptiformes qu'il éprouve. Le diagnostic peut êtrepourtant fermement établi parle signe

de Robertson, d'ailleurs son état mental s'affaiblit visiblement depuis

son entrée.Le cytodiagnosticestpositif.

Puis :

OBSERVATION XVII1

Paralysie généraleen état de rémission.

Ce maladeest à sadeuxièmerémission, ilnegarde comme symptômes qu'un état intellectuel affaibli, le signe de Robertson, letrouble de la parole et le tremblement des mains; il était entré en état d'agitation

mégalo-maniaque très violente. Il

a

donné une lymphocytose nette, mais

beaucoupmoins

accentuée

que

celle du précédent malade, les cellules

sont pourla

plupart volumineuses et ont l'aspect épithélioïde.

OBSERVATION XIX

♦

Neurasthénie ouhystérieouparalysie

générale.

Jeune homme de 26 ans,

syphilitique depuis 5

ans,

ayant eu des

céphalées ^en casque

très pénibles quelque temps auparavant. Il

présentait de l'excitation intellectuelle avec tendances ambitieuses. Il a

donnéun liquide très

riche

en

lymphocytes. L'année précédente, il avait

euuneboufféeanalogue,mais

plus prononcée, accompagnée de paralysies

transitoires.Actuellement,iln'a d'autre

signe physique qu'un tremblement

très accentué des mains. Le diagnostic

était difficile à

^poser, en

raison

des antécédentsnévropathiques

du malade, neurasthénique et hystérique

depuis^son

enfance.

Ils

pensent qu'il s'agit d'une forme de paralysie générale. En

tout cas, le

cytodiagnostic leur permet d'affirmer qu'il existe

une lésion matérielle du cerveau

et

que

les méninges sont

touchées.

OBSERVATION XX

Démencevésanique ouparalysie

générale.

Homme de 45ans, syphilitique

depuis 15

ans,

entré dans le service il

y a dixans, et

considéré jusqu'à

ces

derniers temps comme un dément

vésanique; de

fait,

son

état mental ressemble beaucoup à celui des

déments paranoïdes.

Récemment l'attention fut attirée sur lui par un

effondrement des os du nez avec

perforation du voile du palais; on

constatel'existence dusigne

d'Argyll-Robertson et quelques accrocs de

la parole, qui ne se

produisirent qu'une fois, et qu'on ne retrouve plus

danslesexamens ultérieurs. Son

liquide contenait des quantités considé¬

rablesdelymphocytes.

— 30 —

S'agit-il d'une paralysie générale

à

forme

tout à

fait

anormale évoluant

depuis 10

ans

? S'agit-t-il d'une paralysie générale greffée

sur une

démence primitivement vêsanique ? Ils

^ne

sauraient le dire, mais il est incontestable

qu'actuellement

ses

méninges

sont

altérées

:

la lymphocytose

en est une preuve

absolue. _«

Lesrésultats destravaux decesauteurslesamènent àconclure que, «

quoi qu'il

en

soit, dès maintenant le cytodiagnostic du liquide céphalo-rachidien peut donner des renseignements utiles

en

clinique mentale, puisque la lymphocytose

ne se rencontre

pas

dans des affections qui,

comme

la démence paranoïde,

sont

très

capables de simuler parfois la paralysie générale, et puisqu'elle

peut

déceler

une

affection organique, dans des

cas où

on

pourrait

se

croire

en

présence de simples troubles fonc¬

tionnels ^».

M. Joffroy revient ^sur la

question de savoir

à

quelle époque apparaissent les éléments figurés dans le liquide céphalo-rachi¬

dien des

paralytiques généraux. Est-ce

un

signe de début ?

Précède-t-il les

symptômes

sur

lesquels

on

s'appuie généralement

pour

établir le diagnostic de méningo-encéphalite progressive ?

Tel est le

problème

et «

des

observations

multiples

seront évidemment nécessaires pour

le résoudre.

»

Cependant, d'après

une observation :

OBSERVATION XXI

Paralysie générale.

Observation qui lui semble nette etprobante.

Il se croit en mesure de

pouvoir dire dès aujourd'hui (6 juin 1901),

que

c'est dès le début,

avant

les

troubles iriens, avant les troubles de la

prononciation,

avant

qu'on

ait trouvé des troubles bien accusés et

caractéristiques de l'intelligence

et de la mémoire, que

les éléments figurés apparaissent dans

le

liquide céphalo-rachidien des paralytiques généraux. Toutefois,