Conclusions
du groupe de travail sur la
« Cartographie des processus en
radiothérapie externe »
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Sommaire
A - Présentation de la démarche
B - Proposition de cartographie des processus
C - Exemples de fiches processus
A - Présentation de la démarche
A.1 Décision qualité
A.2 Amélioration continue
A.3 Composition du groupe de travail
A.4 Méthodologie
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A - Présentation de la démarche A.1 - Décision Qualité
Échéances de la décision n° 2008-DC-103 du 1 er juillet 2008
25/12/2009 • (art. 04) Responsabilité du personnel
25/03/2010
• (art. 03) Engagement de la direction
• (art. 09) Déclaration interne des dysfonctionnements
• (art. 10) Formation à l’identification des événements à déclarer
• (art. 11) Organisation pour analyser les déclarations et proposer des actions d’amélioration
• (art. 12) Planification des actions
• (art. 13) Communication interne
• (art. 15) Enregistrements du traitement des déclarations internes
• (art. 02) Dispositions organisationnelles
25/03/2011
• (art. 14) Formalisation de l’organisation adoptée pour traiter les déclarations internes et améliorer la qualité et la sécurité des soins
• (art. 05) Système documentaire
• (art. 08) Étude des risques du processus radiothérapeutique encourus par les patients
25/09/2011 • (art. 06) Maîtrise du système documentaire
• (art. 02) Exigences générales du SMQ
• Article 2 : « Tout établissement … dispose d’un système de management de la qualité destiné à assurer la qualité et la sécurité des traitements. A cette fin, la direction de ces établissements de santé veille à ce qu les processus couvrant l’ensemble de l’activité de soin de rth ext ou de cth soient identifiés puis analysés pour notamment réduire les risques inhérents à leur mise en oeuvre. »
• SMQ vivant : trois piliers :
– Approche processus : processus identifiés, cartographiés, formalisés – Amélioration continue : indicateurs de performance
– Écoute des parties prenantes : prise en compte des attentes des bénéficiaires
• Échéance : 25 septembre 2011
A - Présentation de la démarche
A.1 - Décision Qualité
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A - Présentation de la démarche
A.2 - Amélioration continue (PDCA)
Plan
Check Do Act
Planifier l’action Mise en
œuvre des processus Surveillance
Revue du système
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Cyril LAPORTE Radiothérapeute / Centre de Radiothérapie Paris Nord
Pascal FRANCOIS Radiophysicien / Institut Curie
Laetitia DUFOUR Qualiticienne / APHP - Tenon
Joëlle DELPORT Cadre / Resp. opérationnel / CHIC Creteil
Delphine RUEL ASN - Chef de la division Paris
Adil BENZAKRI ASN - Inspecteur - Division de Paris
Séverine TRUCHSESS Cédric VILETTE
A - Présentation de la démarche
A.3 - Composition du groupe de travail
Vincent FRANCHI ASN - Direction des rayonnements Ionisants et de la Santé
ASN - Inspecteur - Division de Paris
ASN - Inspecteur - Division de Paris
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• Établir un exemple de cartographie des processus pour un service de radiothérapie externe
• Élaborer des fiches explicatives pour certains processus (« fiche processus »)
• Présenter les conclusions du groupe de travail lors du séminaire régional 2011, comme outil d ’aide à la mise en place d’un SMQ
A - Présentation de la démarche
A.4 - Méthodologie
B - Proposition de cartographie des processus B.1 Définitions
B.2 Cartographie
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B - Proposition de cartographie des processus B.1 - Définitions
• Processus : ensemble d'activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d'entrée en éléments de sortie
• Processus support : contribuer au bon fonctionnement des autres processus par l'apport de ressources nécessaires.
• Processus pilotage : élaboration des informations internes permettant le pilotage de l'activité du centre de radiothérapie.
• Processus métier : activité cœur de métier.
• Procédure : manière spécifiée d'effectuer une activité ou un processus.
• Cartographie des processus : document présentant de
manière schématique la corrélation des processus entre eux.
B - Proposition de cartographie des processus
B.2 - Cartographie
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C - Exemples de fiches processus
C.1 Présentation de la structure d’une fiche C.2 Fiche Processus « Pré- traitement »
C.3 Fiche Processus « Gestion documentaire »
C.4 Liste des fiches Processus rédigées
C - Exemples de fiches processus
C.1 - Présentation de la structure d’une fiche
1. Finalité du processus : description succincte du processus.
2. Description schématique du processus : représentation graphique du processus qui synthétise les éléments de la fiche processus.
3. Pilote et acteurs : personne responsable du processus et personnes impliquées dans la réalisation du processus.
4. Données d’entrée type : éléments nécessaires pour que le
processus démarre.
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5. Données de sortie types : résultats du processus.
6. Enregistrements : documents fournissant des preuves tangibles de la réalisation d'une activité ou de résultats obtenus.
7. Indicateurs : permet d’évaluer l'amélioration des performances de l'organisme
8. Principales références réglementaires
9. Autres références (guide ASN, références normatives, guides professionnels …)
C - Exemples de fiches processus
C.1 - Présentation de la structure d’une fiche
C - Exemples de fiches processus
C.2 - Fiche Processus « Pré-traitement »
Objectif du processus « Pré-traitement »:
Maîtriser les étapes de décision thérapeutique et de constitution du dossier médical qui permettent à un patient accueilli dans un service de RTE :
- de bénéficier d’une décision prise lors d’une RCP,
- d’une information soutenue par un programme personnalisé de soins,
- de la possibilité de recevoir des soins de supports adaptés à son état,
dans un délai défini.
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C - Exemples de fiches processus
C.2 - Fiche Processus « Pré-traitement »
Processus traitement Diagnostic cancer
RCP
Données médicales Données administratives
Observations médicales Prescription médicale Fiche de liaison dispositif d’annonce
Consultation d’annonce paramédicale
PPSrenseigné Fin du processus
indication de traitement
Faisabilité technique et médicale du traitement Traitement par RTE
Consultation médicale Prise rdv oncologue RTE
Création PPS
Création dossier médical
non
oui
oui non
C - Exemples de fiches processus
C.2 - Fiche Processus « Pré-traitement »
Pré-traitement
Données médicales relatives à l’état actuel du patient
Données médicales relatives à des traitements antérieurs éventuels
Dossier constitué pour la préparation du traitement
Données d’entrée Donnée de sortie
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C - Exemples de fiches processus
C.2 - Fiche Processus « Pré-traitement »
Enregistrements :
- Proposition de plan de traitement - Dossier médical complété
- PPS renseigné
- Fiche de liaison pour le dispositif d’annonce renseignée
Indicateurs possibles : - Taux de dossiers complets
- Délais de prise en charge (RCP - rdv ; rdv - annonce)
C - Exemples de fiches processus
C.3 - Fiche Processus « Gestion documentaire »
Le système documentaire :
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C - Exemples de fiches processus
C.3 - Fiche Processus « Gestion documentaire » La gestion documentaire :
Système de gestion documentaire Procédure de
Gestion Documentaire
Analyse des risques Manuel d’Assurance
Qualité
Documents qualité établis dans le respect des règles, diffusés et connus du personnel concerné
Données d ’entrée
Données de sortie
C - Exemples de fiches processus
C.3 - Fiche Processus « Gestion documentaire »
Enregistrement : Liste des documents applicables
Indicateurs possibles :
- Taux de procédures mises à jour dans l’année (mise à jour avec ou sans modification).
- Délai de diffusion d’une nouvelle procédure
- Evaluation ponctuelle de la connaissance des documents (audit interne).
- % de diffusion à une échéance donnée
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