Dé-escalade thérapeutique dans les cancers du col utérin
P. Mathevet,
CHUV - UNIL
Ganglion sentinelle et traitement du paramètre
Données actuelles et
Recommandations de l’ESGO présentées
au congrès de Vienne le 05/11/17
Bénéfices de la recherche du GS
• Extemporané sur des ganglions ciblés +
• Recherche de voies de drainage aberrantes : +++
• Recherche de micrométastases: ++
• Réduction de la morbidité: ++
Senticol 2
• Entre Mars 2009 et Juillet 2012
• 263 patientes inclues (âge moyen = 46 ans) dans 30 centres français
• 206 patientes randomisées:
– 105 dans bras A (test)
– 101 dans bras B (contrôle)
• Pas d’allergie au Bleu patenté ni au Nanocys.
Réduction de la morbidité
• A démontrer si :
– La technique du ganglion sentinelle est fiable (VPN proche de 100%).
– On ne prélève que les ganglions sentinelles sans curage complet.
Senticol 2: pas de faux négatifs dans le bras contrôle
Méta-analyse du GS
C. Pax, Gynecol Oncol 2015
• Revue de 47 études (4130 patients)
• Taux de faux négatif = 0.08 % (1 in 1257 patients) si:
– Stade IA2-IB1-IIA1 (< 4 cm).
– Pas de ganglion suspect en pré ou per-opératoire.
– Détection bilatérale du GS avec une technique combinée.
– Ultrastadification des GS.
Senticol 2: objectif principal = MORBIDITE liée à la dissection ganglionnaire
STIC2008 – SENTICOL 2 – P. Mathevet 10
Bras A (TEST) Bras B (CONTROLE)
P VALUE
Nb % Nb %
Total Patients 105 100,0 101 100,0
Morbidité lymphatique globale 33 31,4 52 51,5 0,0046
Morbidités majeures (grade 3 – 4) 1 1 6 5,9 0,061
Morbidités mineures (grade 1 – 2) 32 30,5 50 49,5 0.0068
Senticol 2: Survie globale
Senticol 2: Survie sans
récidive
Réduire l’élargissement de la chirurgie
Pour réduire la morbidité
chirurgicale
Et pourquoi pas l’hystérectomie simple ?
• On connaît les prédicteurs de l’atteinte paracervicale proximale
– Volume tumoral (Winter 2001)
– Atteinte ganglionnaire (Puente 2004)
– Atteinte lympho-vasculaire (Benedetti-Panici 2000)
• Risque d’atteinte paracervicale < 1% si les facteurs favorables sont combinés
– (Kinney 1995, Covens 2002, Sonoda 2004, Steed 2006, Wright 2007a, Stegeman 2007)
La colpohystérectomie élargie a-t-elle encore une place dans le traitement des
cancers du col débutants ?
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 41 (2013) 715–721
Pourquoi ne pas favoriser
l’hystérectomie (trachélectomie) extra- fasciale « simple » ?
• Risque de chirurgie R1 ou R2 si IRM non faite
• Risque minime mais non nul d’atteinte paramétriale, en contrepartie d’un risque opératoire non dramatiquement différent
• Nécessité d’une conisation de
stadification pour éviter sous-traitement
Les études pilotes
Rob et al. Int J Gynecol Cancer, 2007.
• Lymphadénectomie + amputation du col
• 26 cas,
• dont 20 IB1,
• 22 N- traités par amputation du col
• suivi médian 47 mois, 1 récidive centrale
• 15 patientes souhaitant une grossesse = 10 grossesses, 6 avec enfant vivant.
Dé-escalade chirurgicale.
• Plante M. Int J Gynecol Cancer 2013.
• 16 Trachélectomies simples par voie vaginale + GS.
• Cancer du col de moins de 2 cm ( 4 cas d’emboles)
• Suivi médian de 24 mois = 0 rechutes
• Andikyan V et al. Int J Gynecol Cancer 2014.
• 10 patientes: 7 stades IA1 avec emboles et 3 stades IB1 (<15 mm).
• conisation + GS.
• Suivi moyen de 17 mois: pas de rechutes.
• Ditto A et al. Int J Gynecol Cancer 2015.
• 22 patientes: 6 stades IA2 et 16 stades IB1
• conisation + lympha pelvienne coelio, 4 hystérectomies (3 N+ en per-op. et 1 souhait patiente)
• Suivi 48 mois = pas de rechute sauf 2 des 3 N+.
Et pourquoi pas l’hystérectomie simple ?
• Les critères qui pourraient être définis pour ce type d’approche sont:
– Cancer invasif du col < 2 cm de grand axe.
– Sans emboles lympho-vasculaires.
– Confirmé par IRM et surtout une conisation.
• Critères de l’étude SHAPE (en cours)…
Et pourquoi pas
l’hystérectomie simple ?
• Néanmoins, il n’existe pas à l’heure actuelle de preuves suffisantes pour
établir de nouvelles recommandations, l’élargissement aux paramètres reste donc le traitement standard dans la prise en charge chirurgicale des
cancers du col précoces.
Ganglion sentinelle et traitement du paramètre
Données actuelles =
Recommandations de l’ESGO présentées
au congrès de Vienne le 05/11/17
Stades IA
• Stade IA1:
– Recherche du GS seulement si présence d’emboles lymphovasculaires (LVSI).
– Une conisation (ou une trachélectomie) in sano (sur contingent infiltrant) est suffisante.
• Stade IA2:
– Recherche du GS.
– Conisation in sano ou trachélectomie ou hystérectomie.
Prise en charge des cancers débutants: stades IB1-IIA1
• Chirurgie laparoscopique ou robotique:
– Recherche du GS et curage pelvien (combinaison du bleu patenté et d’un radiocolloide ou ICG).
– Extemporané sur GS.
• Si N- colpo-hystérectomie élargie +/- conservatrice des ovaires.
– alternative préservant la fertilité = trachélectomie élargie
• Si N+ en per-opératoire: lymphadénectomie lombo- aortique puis radiochimiothérapie.
• Si facteurs de mauvais pronostic (diamètre tumoral > 4 cm, atteinte paramétriale, N+, emboles multiples (?)): radio-
chimiothérapie post-op.
Echelle de risque des cancers du col débutant (Sedlis)
Groupe à risque
Taille tumorale
LVSI Invasion stromale
Type
d’hystérectomie élargie
Bas < 2 cm Neg < 1/3 B1 (A)
Moyen < 2 cm
≥ 2 cm Pos
Neg
Indifférent Indifférent
C1 (B2)
Elevé ≥ 2 cm Pos Indifférent C1 (C2)
Dé-escalade thérapeutique:
option d’hystérectomie simple pour le groupe à bas risque.
