Résumé :La rupture utérine reste une complication gravidique fréquente et redoutable sous nos climats. En cinq années, nous avons traité 120 ruptures utérines pour 51202 accouchements soit un pourcentage de 0,2%.
La rupture utérine spontanée reste prédominante se produisant sur un terrain prédisposé, principalement grandes multipares issues de milieux défavorisés. La dystocie mécanique et les présentations vicieuses sont les facteurs déterminants les plus fréquents, conséquence d'un manque d'éducation et de surveillance des patientes. Le traitement est chirurgical et devra être ,chaque fois que c'est possible, conservateur. Le pronostic demeure sombre avec 86,2%
de mortalité fœtale et 1,9% de mortalité maternelle.
La prévention des ruptures utérines est un problème médico-social qui doit comporter l'amélioration de la surveillance de la grossesse et du travail.
Mots-clés :ruptures utérines, facteurs déterminants, traitement, pronostic.
LES RUPTURES UTERINES
(A propos de 102 cas)
UTERINE RUPTURE
(About 102 cases)
A. BENNANI, MM. YOUSFI, S. EL AMRANI, S.BARGACH, C. OUAZZANI
Abstract : Uterine rupture remains a frequent and doubtful complication. In five years, we treated 102 uterine ruptures for 51202 deliveries, the percentage is 0,2%.
Spontaneous uterine rupture remain prediminant, taking place often on aliable soil, mainly great multiparas cames from unfavourable regions. Mechanical dystocies and vicious presentations are the most frequently indications lack of education and supervision of patients. The treatment surgical should be associated an appropriate intense care. We should try whenever it is possible the suture of uterine breach that we carried out in 38% of the cases. Prognosis remains not clear with 52,9% of fœtal mortality and 1,8% of maternal mortality.
The prevention of uterine rupture is a medical and social problem that must incluse the improvement of the supervicion of pregnancy and work.
Key-words :uterine rupture, determinry factors, treatment, prognosis.
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Tiré à part : A. Bennani Maternité universitaire Souissi II CHU. Ibn Sina, Rabat, Maroc
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Les ruptures utérines A.Bennani et coll.
Maroc Médical, tome 22 n°4, décembre 2000 273
INTRODUCTION
La rupture utérine est une solution de continuité surve- nant sur le corps utérin, le segment inférieur ou les deux à la fois pendant le travail ou l'accouchement. C'est un acci- dent obstétrical gravissime dans les pays médicalisés et reste dramatique chez nous.
La rupture utérine est responsable d'une lourde mortali- té fœtale et maternelle.
Nous avons jugé nécessaire de faire une mise au point illustrée des observations colligées dans notre service et des cas rapportés par divers auteurs.
MATERIEL D'ETUDE
Sur une période de cinq ans (1er janvier 1986 au 1er jan- vier 1993), nous avons rapporté 102 cas de rupture uté- rines colligées à la maternité Souissi de Rabat sur un nombre d'accouchement de 51202.
Les paramètres qui intéressent notre étude sont : - l'âge, la parité des patientes;
- origine géographique;
- antécédents gynéco-obstétricaux;
- facteurs favorisants ou créant la rupture utérine;
- le traitement;
- le pronostic post-opératoire maternel et fœtal.
RESULTATS
FRÉQUENCE Fréquence globale :
Nous avons rapporté 102 cas de ruptures utérines sur un nombre d'accouchements de 51202, soit une fréquence de 0,2%. Ce taux est intermédiaire entre celui des pays occi- dentaux où la fréquence est de l'ordre de 0,01% et celui des pays du tiers monde où le taux peut atteindre jusqu'à 86%.
Fréquence en fonction de l'âge :
L'âge de nos patientes s'étend de 18 à 46 ans avec un pic se situant entre 26-35 ans ce qui représente les deux tiers de nos patientes (60,7%).
Fréquence en fonction de l'origine géographique : Cinquante six patientes (soit 55%) proviennent de plu- sieurs villes en dehors de Rabat. Certaines de ces patientes ont dû parcourir jusqu'à 250 km pour arriver à notre maternité.
FACTEURS FAVORISANTS ET ETIOLOGIQUES : Malgré l'imprécision et les difficultés de l'interrogatoire
en raison des circonstances de l'admission : femmes reçues avec rupture utérine déjà consommée, état de choc, femmes jamais vues auparavant en consultation prénatale, impossibilité de préciser la présentation, il a été retrouvé les causes suivantes :
Facteurs favorisants : - Influence de l'âge :
L'âge moyen de nos patientes se situe entre 26 et 35 ans.
Pour de nombreux auteurs (2,7,8), et nous partageons cet avis, mais l'âge n'est pas directement mis en cause.
- Influence de la parité :
La plupart des auteurs (1,2,4,7,8) reconnaissant que : la multiparité augmente le risque de la rupture en entrainant une altération du tissu élastique et la dégénérescence graisseuse et hyaline des fibres musculaires or 50% de nos patientes sont des multipares.
- Le niveau socio-économique :
En effet, la majorité de nos patientes mènent des condi- tions de vie défavorables. Elles sont d'origine rurale et non suivie en consultations prénatales.
Facteurs utérins : Utérus cicatriciels :
La survenue d'une grossesse sur un utérus ciatriciel est une éventualité courante, ceci s'explique par l'incessante augmentation du nombre des césariennes et le développe- ment de la chirurgie utérine conservatrice. C'est ce type de rupture que l'on rencontre dans les pays hautement médi- calisés et quand elle survient, elle est souvent incomplète en regard de la cicatrice.
Ainsi une étude menée par Schebat, sur 31 ruptures dépistées, 25 étaient survenues sur un utérus cicatriciel (soit un taux de 80,6%). Dans notre étude, 20% sont pro- duites sur un utérus cicatriciel.
Curetages :
Notre étude n'a révélé aucun cas de rupture utérine gref- fée sur un utérus antérieurement cureté.
Facteurs déterminants : Facteurs maternels : Bassins rétrécis :
Selon les auteurs (2,3,4,5,8) la disproportion fœto-pel- vienne constitue un facteur étiologique important des rup- tures spontanées. Dans notre série elle est incriminée dans 20% des cas.
Les bassins rétrécis sont responsables de 15% des rup- tures utérines selon Keita(24 et Picaud (4) et 20% selon Bibaukt (5).
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Dans notre étude, 8,8% de ruptures étaient secondaires à un bassin rétréci.
Malformations utérines :
On a noté un seul cas de rupture utérine survenant sur une malformation utérine, il s'agit d'un utérus cloisonné total.
Facteurs ovulaires :
Macrosomie et hydrocéphalie :
Rahali (6) rapporte 19% de macrosomies et 4% d'hy- drocéphalies responsables d'une rupture utérine.
Chez nous, on a trouvé 15 cas de macrosomes (soit 14,7%) avec des nouveau-nés ayant un poids de naissance situé entre 4200 g et 4900 g.
Présentations dystociques :
la présentation méconnue ou négligée devient de plus en plus rare dans les pays médicalisés. Malheureusement, elle reste fréquentes chez nous.
Dans notre série, on a 18 cas (soit un taux de 17,6%).
Ces présentations se répartissent comme suit : - Présentation de l'épaule négligée : 8 cas (=7,8%) - présentation du front enclavé : 5 cas (=4,9%) - présentation de siège décomplèté : 3 cas (=4,9%) - présentation de face en menton postérieur : 1 cas (0,9%) - présentation de bregma : 1 cas (0,9%).
Placenta prævia :
Djait(1) rapporte deux cas de ruptures utérines surve- nant un placenta prævia (considéré comme un facteur fra- gilisant le segment inférieur) sur une série de 61 ruptures.
Dans notre série nous avons deux cas.
Hydramnios :
Toute surdistension exagérée de l'utérus peut provoquer une dilacération myométriale par laminage progressif de la paroi tout en réduisant les possiblités de contraction et de relâchement utérin et finit à l'extrême par le rompre.
L'hydramnios agit également par l'intermédiaire des pré- sentations dystociques qu'il provoque. Dans notre série, nous relevons un cas de rupture utérine sur hydramnios.
Causes iatrogènes:
Dans notre série, 4 ruptures utérines, ont été provoquées par des manœuvres obstétricales :
- 2 cas après version par manœuvre interne.
- 1 cas après forceps.
- 1 cas après embryotomie.
Ruptures utérines sans cause évidente :
Parmis cette serie, 28 cas étaient sans cause évidente. Ainsi l’étiologie d'une présentation vicieuse négligée ou d'applica- tion de manœuvres obstétricales inappropriées semblent être les plus probables.
TABLEAU CLINIQUE
Circonstance de découverte de la rupture utérine Le tableau classique fait de douleurs pelviennes, état de choc, fœtus palpable sous la paroi a été vu dans 865 cas (soit 83,3% de ruptures) dont 44 patientes étaient dans un état de choc patent.
- 15 cas de ruptures étaient découvertes lors d'une révi- sion utérine soit après accouchement d'une femme ayant un utérus cicatriciel où au décours d'une manœuvre obsté- tricale. Enfin deux ruptures utérines ont été découvertes lors d'une césarienne indiquée pour anomalie de dilatation du col.
Caractéristique de la rupture : Dans notre série on a noté :
- 49 cas de ruptures segmentaires 46,40%
- 51 ruptures segmento-corporéales 50%
- 2 cas non précisés concernant deux patientes admises dans un état de choc irrécupérable. Les lésiosn anatomiques étaient souvent étendues au col, vagin et/ou la vessie.
TRAITEMENT
La rupture utérine est une urgence qui impose toujours un traitement chirurgical immédiat parallèle à une réani- mation adéquate. La suture simple doit toujours être pré- férée à l'hystérectomie. Elle permet de préserver à la patiente la possibilité de procréation et le maintien des menstruations (facteur psychologique important pour la femme jeune). Cependant cette méthode impose une sur- veillance obstétricale stricte et la stérilisation tubaire ne doit être entreprise que chez des multipares ou s'il y a des lésions importantes.
L'hystérectomie sera réalisée s'il y a une rupture déchi- quetée siègeant sur le corps utérin, le fond utérin ou même sur les bords rendant imprudent le traitement conservateur.
Elle sera également pratiquée sur un utérus atone, ou lors d’un contexte infectieux (péritonite ?).
Le traitement de nos patientes était guidé en fonction des lésions qu'avait provoquées la rupture de leur étendue ou de leur ancienneté, de l'âge, la parité et le désir ou non de la patiente d'avoir des enfants. Ainsi 27 d'entre elles ont bénéficié d'une hystérectomie totale ou subtotale, le reste d'une suture simple avec ou non ligature tubaire.
PRONOSTIC
Maternel :
Dans les pays sous médicalisés, le pronostic reste péjo- ratif et il est très lié à certains facteurs qui sont le retard du
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diagnostic, les évacuations tardives, la précarité des moyens de transport; l'ignorance des femmes qui parfois mettent en route un traitement traditionnel inopérant et dangereux avant de rejoindre une formation sanitaire.
Dans les pays médicalisés la mortalité est presque nulle pour plusieurs raisons :
- Il s'agit dans la quasi-totalité de rupture de cicatrice d'hys- térectomie segmentaire transversale qui est avasculaire.
- La rupture complète et étendue est rare.
- Un meilleur suivi des patientes.
- Une réanimation et une anesthésie rapides sont dispo- nibles dans la majorité des cas.
- Le dépistage des patientes à risque lors des consulta- tions prénatales.
Dans notre série, nous déplorons deux décès (soit un taux de 1,9%), de deux patientes arrivées à la maternité dans un état de choc irrécupérable.
La morbidité post-opératoire a été grevée dans notre série de complications dans 15 cas :
- fistules uro-génitales ...3 cas - endométrites du post-partum...2 cas - infections urinaires...5 cas - Infections broncho-pulmonaires...4 cas - Septicémie...1 cas Le pronostic lointain de nos patientes reste compromis.
Seulement 36% ont pu garder la chance de procréer, tout en sachant qu'elles sont porteuses d'un utérus cicatriciel menacé d'une rupture secondaire. Tous les accouchements ultérieurs feront l'objet d'une césarienne.
Fœtal :
dans les pays médicalisés, il s'agit le plus souvent de ruptures de cicatrices segmentaires où le fœtus reste en intra-utérin. Elle ne dépasse pas 10% selon la majorité des auteurs.
Chez nous, le pronostic est sombre et la mortalité reste élevée. Nous déplorons 88 morts fœtales, ce qui représen- te un taux de 86,2% dont 75 sur ruptures spontanées et 13 ruptures d'utérus cicatriciels.
CONCLUSION
La rupture utérine reste encore une complication gravi- dique fréquente et redoutable car, outre la mortalité fœta- le très élevée, l'avenir obstétrical gynécologique social et psycho-affectif de la mère est sérieusement compromis.
Elle se produit le plus souvent sur un terrain prédispo- sé, grandes multipares ou porteuses d'un utérus cicatri- ciel.
La dystocie mécanique est un facteur déterminant dans la survenue de cet accident. La thérapeutique est chirur- gicale avec une réanimation adéquate. Il faut tenter chaque fois que c'est possible, de conserver l'utérus.
La prévention de cet accident est un problème médico- social. L'amélioration de la surveillance de la grossesse et du travail est le seul moyen de l'éviter.
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