34 Maroc Médical, tome 27 n°1, mars 2005 Résumé :Introduction : La diarrhée est un symptôme fréquent au cours de l’infection à VIH-SIDA. Elle peut poser des problèmes aussi bien diagnostiques que thérapeutiques. Nous rapportons les observations de deux patients atteints par le VIH et présentant une diarrhée chronique.
Observations :il s’agissait d’une femme de 43 ans et d’un homme de 27 ans chez qui la diarrhée était révélatrice de l’infection à VIH-SIDA. La recherche parasitologique des selles et, surtout, la colonoscopie étaient indispensables pour la recherche étiologique dans les deux cas. L’étiologie était une cryptosporidiose associée à une colite à cytomégalovirus dans le premier cas et une colite d’origine indéterminée dans le deuxième cas. L’évolution de la diarrhée était favorable grâce au traitement anti- rétroviral associé au traitement spécifique anti-CMV chez la première patiente et sous trithérapie seule chez le deuxième patient.
Conclusion : La survenue d’une diarrhée chronique au cours de l’infection à VIH-SIDA impose une recherche rigoureuse parasitologique et endoscopique qui peut déboucher sur une thérapeutique adéquate d’une infection opportuniste.
Mots-clés :Diarrhée chronique à VIH, diarrhée sida.
Diarrhée chronique de diagnostic difficile au cours de l’infection à VIH
Chronic diarrhea with difficult diagnosis during HIV infection
K. Serraj ; M. Adnaoui ; H. Harmouche ; Z. Tazi Mezalek ; M. Aouni ; A. Mohattane ; A. Maaouni.
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Tiré à part :K. Serraj. service de Médecine interne CHU Ibn Sina - Rabat- Maroc.
Fait clinique
Abstract : Introduction :Diarrhea is a frequent symptom related to HIV infection. It may impose dignostical and therapeutical problems. We reported an observation of two HIV patients presenting with chronic diarrhea.
Observations :It concernes two patients, a female aged 43 years and a male of 27 years old who had diarrhea related to HIV- AIDS infection. Paresitological stool analysis and colonoscopy examinations were necessary in the aetiological researches for both of them. The founded aetiology of the first case was a cryptosporidisis associated with cytomegalovirus colitis, while the second case diagnesd as an indetermined origin colitis. The evolution of diarrhea was favourable in the first case by a treatment composed of an association of antiretroviral and Ganciclovir therapy, while only a tritherapy was needed for the second patient.
Conclusion :HIV - related chronic diarrhea imposes rigourous parasitological and endoscopical researches in order to get an effective therapy against the eventually opportunist infection.
Key-words :Chronic diarrhea, HIV infection.
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Maroc Médical, tome 27 n°1, mars 2005 35 K. Serraj et coll. Diarrhée chronique de diagnostic difficile au cours de l’infection à VIH
Introduction
Le tube digestif est une localisation fréquente de complications liées à l’infection par le virus d’immunodéficience humaine (VIH). Ces complications ont comme origine essentiellement les infections opportunistes [1]. L’une des principales manifestations cliniques de l’atteinte digestive liée au VIH est la diarrhée qui évolue le plus souvent sur un mode chronique [2]. Cette dernière pose un double problème de prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une part, et celui de la morbidité très importante et du retentissement néfaste sur la qualité de vie d’autre part [3,4]. Afin de mettre l’accent sur certains aspects de ces problèmes, nous avons rapporté deux observations de diarrhée chronique chez des patients atteints par le VIH.
Observation 1
Une patiente âgée de 43 ans a été admise dans le service de Médecine Interne en Novembre 1998 pour une diarrhée liquidienne chronique à raison de 4 selles par jour évoluant depuis 5 mois, associée à des douleurs abdominales diffuses, des vomissements avec une altération de l’état général et un amaigrissement très important. Elle avait, comme comportement à risque, des rapports hétérosexuels non protégés. L’examen clinique a révélé un muguet buccal et un herpès périanal sans autres signes particuliers.
Sur le plan biologique, le taux des lymphocytes était à 900 elts/mm3. Il n’y avait pas de signes de malabsorption.
Devant le terrain à risque, la chronicité de la diarrhée, les signes de l’examen physique et la lymphopénie, il a été réalisé une sérologie VIH qui s’était révélée positive avec un taux de lymphocytes CD4 à 0 elts/mm3. Par ailleurs, la patiente présentait une sérologie syphilitique positive. En ce qui concerne la recherche étiologique de la diarrhée, l’examen des selles avait montré la présence de cryptosporidies et la colonoscopie a montré des lésions de colite ulcérative et nécrotique jusqu’à 50 cm de la marge anale (Figure 1) dont la biopsie était en faveur d’une colite à cytomégalovirus (CMV). Par ailleurs, nous avons découvert à la fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) une candidose oesophagienne et des lésions ulcératives de l’antre avec, à la biopsie, une antrite à CMV (Figure 2). L’examen ophtalmologique était sans particularité. Le diagnostic d’une infection à VIH au stade SIDA maladie avec, comme infections opportunistes, une colite avec antrite à CMV, une cryptosporidiose et une candidose oesophagienne a été retenu et la patiente fut traitée par bithérapie anti-rétrovirale à base de Zidovudine (AZT) et Didanosine (DDI) associée au Ganciclovir (10 mg/kg/j pendant 21 jours puis 5 mg/kg/j), l’azithromycine (500 mg/j pendant 4 semaines), l’amphotéricine B, le lopéramide et l’extencilline (1,2 millions U en 3 injections à 15 jours d’intervalle). L’évolution était
bonne sur les plans clinique et biologique avec une charge virale indétectable et augmentation du taux des lymphocytes CD4 à 370 elts/mm3. Le recul était de 48 mois.
Observation 2
Un homme de 27 ans a consulté en Mars 2003 pour une diarrhée liquidienne chronique à raison de 5 à 6 selles par jour évoluant depuis 2 mois, associée à un amaigrissement de 9 kg. Il avait comme facteur de risque de contamination des rapports hétérosexuels non protégés. L’examen clinique à l’admission trouvait un muguet buccal avec un aspect évoquant une leucoplasie chevelue de la langue et un herpès labial. Le taux de lymphocytes était à 1485
Figure 1.Colonoscopie colite ulcérative et nécrotique à cytomégalovirus
Figure 2.FOGD candidose œsophagienne
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elts/mm3. il n’y avait pas de stigmates biologiques de malabsorption. Devant la chronicité de la symptomatologie et les signes retrouvés à l’examen physique, et malgré le taux normal des lymphocytes, une infection à VIH a été suspectée et confirmée par la sérologie. Le taux des lymphocytes CD4 était de 68 elts/mm3. Par ailleurs, les sérologies syphilitique, CMV et hépatitiques B et C ainsi que le bilan phtysiologique étaient négatifs. Dans le cadre de la recherche étiologique de la diarrhée chronique, l’examen répétitif des selles s’était révélé négatif alors que la colonoscopie avait retrouvé des ulcérations aphtoïdes superficielles du rectum et du côlon gauche sans mise en évidence d’agent pathogène particulier. Le malade a été traité par trithérapie à base de Lamivudine (3TC), Stavudine (D4T) et Stocrin (Effavirenz) associée à l’aciclovir. L’évolution était rapidement favorable tant cliniquement que biologiquement avec ascension du taux des CD4 à 270 elts/mm3 et baisse importante de la charge virale devenue indétectable. Le recul était de 19 mois.
Discussion
Chez nos deux patients, la diarrhée était révélatrice de l’infection à VIH qui n’était pas connue au moment de la première consultation. Les attitudes à risque, la présence d’un muguet buccal, de l’herpès périanal chez la première patiente, de la leucoplasie chevelue de la langue chez le deuxième malade et surtout le caractère chronique de la diarrhée étaient tous des éléments cliniques ayant motivé la réalisation de la sérologie.
L’incidence de la diarrhée est estimée entre 30% et 70%
des cas au cours de l’évolution de l’infection à VIH [5].
Ces chiffres sont d’autant plus élevés que le déficit immunitaire est important [6].
Les étiologies de la diarrhée dans le cadre de l’infection à VIH sont très nombreuses, ce qui fait toute la difficulté de la recherche étiologique. Les infections opportunistes (Tableau I) et les néoplasies digestives représentaient, auparavant, les principales étiologies. Ces dernières années, et avec les progrès thérapeutiques, la fréquence de ces deux étiologies a nettement baissé [7, 8].
La recherche étiologique d’une diarrhée chronique chez les patients atteints par l’infection rétrovirale a connu une grande évolution des idées depuis le début des années 1990. En effet, le bilan se limitait au début à un examen microbiologique répétitif des selles [9, 10]. Récemment , de grandes avancées ont été réalisées en ce qui concerne la prise en charge thérapeutique aussi bien de l’infection rétrovirale de base que celle de certaines infections opportunistes par des traitements spécifiques. Ceci était à la base des recommandations actuelles qui mettent la colonoscopie parmi les investigations étiologiques
indispensables (Figures 3 et 4) [11]. Cohen et al [12] ont démontré, chez 27% à 39% des cas avec examen des selles positifs, que l’endoscopie permettait l’identification d’agents opportunistes autres que ceux retrouvés dans les selles. Parmi ces agents, le CMV était le plus fréquemment diagnostiqué. Il leur a, donc, paru justifié de réaliser la coloscopie de manière systématique chez tout malade VIH+ et présentant une diarrhée chronique [12]. La première observation concorde parfaitement avec ces constatations. En effet, une colonoscopie a été réalisée chez la patiente même après l’identification du cryptosporidium dans les selles et avait retrouvé une colite à cytomégalovirus.
Ceci a permis de poser un diagnostic précis et donc d’instaurer un traitement spécifique et efficace contre le CMV. Ces données montrent l’importance de l’endoscopie pour le diagnostic étiologique d’une diarrhée chronique dans le cadre de l’infection par le VIH même dans certains cas où l’examen des selles est préalablement positif.
Dans 15 à 35% des cas, aucune infection opportuniste
Figure 3.conduite à tenir devant une diarrhée chronique au cours de l’infection à VIH avec taux de CD4>300elts/mm3
Maroc Médical, tome 27 n°1, mars 2005 37 K. Serraj et coll. Diarrhée chronique de diagnostic difficile au cours de l’infection à VIH
Références
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14. Riley TR, Schoen RE, Lee RG. A case series of transplant recipients who despite immunosuppression developed inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 279-282.
n’est retrouvée même si la colite est macroscopiquement évidente [13]. Hing et al [13] avaient trouvé le VIH au sein des colonocytes de 6 patients de cette catégorie. Ceci a fait suspecter un rôle direct du VIH dans la genèse des lésions coliques en dehors de toute infection opportuniste.
D’autres auteurs ont émis l’hypothèse de l’existence éventuelle d’une colite inflammatoire idiopathique dans le cadre de l’infection par le VIH après avoir constaté une bonne réponse de ces malades à la corticothérapie ou au 5 aminosalicylate (5 ASA) [14]. Chez notre deuxième
patient, les lésions coliques retrouvées à la coloscopie expliquaient bien la diarrhée mais aucune étiologie spécifique à cette colite n’a pu être identifiée. La bonne évolution sous trithérapie anti-rétrovirale seule nous a permis d’écarter l’hypothèse d’une colite inflammatoire idiopathique. Mais la question est restée toujours posée quant à la responsabilité du VIH ou d’une infection opportuniste n’ayant pas été identifiée mais qui a pu être jugulée uniquement par la restauration de l’état immunitaire du patient sous traitement anti-rétroviral.
Il est important, enfin, de mettre l’accent sur le retard diagnostique important de l’infection rétrovirale surtout chez la première patiente et qui avait comme conséquence une grande difficulté et un coût très élevé de la prise en charge thérapeutique, qui devait comprendre non seulement le traitement du VIH mais aussi celui des nombreuses infections opportunistes retrouvées à l’admission.
Conclusion
La place de la colonoscopie est de plus en plus importante dans le diagnostic étiologique d’une diarrhée chronique chez un patient infecté par le VIH. Les progrès réalisés en matière de traitement anti-rétroviral permettent souvent d’améliorer les patients ayant une diarrhée chronique même si sa cause reste indéterminée et son traitement tout à fait empirique.
Figure 4 : conduite à tenir devant une diarrhée chronique au cours de l’infection à VIH avec taux de CD4 < 300 elts/mm3 ARV = Atiretroviraux ; HAART = Highly active atiretroviral therapy
