HELICOBACTER PYLORI : ACTUALITES 2019

LISTE DES ABREVIATIONS

Liste des abréviations

13CTRU : Test respiratoire à l’urée marqué au carbon13

3T : Trithérapie

4T : Quadrithérapie

ADN : Acide désoxyribonucléique

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens

AMM : Autorisation de mise sur le marché

ARN : Acide ribonucléique

ARNr : Acide ribonucléique ribosomal

AVC : Accident vasculaire cérébral

Aw : Activité hydrique

bp : Base pairs ( paire de bases )

CFU : Unité formant colonie

CMI : Concentration minimal inhibitrice

COX : Cyclooxygénase

E. coli : Escherichia coli

E-Test : Test Epsilometre

GC : Gastrite chronique

GI : gastro-intestinal

HAS : Haute autorité de santé

HP : Helicobacter pylori

HTH : Hélice-Tour-Hélice

IL : interleukine

INR : International normalized ratio

IPP : Inhibiteur de la pompe à protons

IS : Séquence d’insertion

Kb : Kilobases

KD : Kilo Dalton

LPS : Lipopolysaccharide

MALT : Tissu lymphoïde associe au muqueuse

MCV : Maladie cardiovasculaire

MI : Métaplasie intestinal

NAD : Nicotinamide adénine dinucléotide

OLGA : Operative Link on Gastritis Assessment

OMP : Outer Membrane protein( protéines de membrane externe)

OR : Odds ratio

PCR : Réaction de polymérisation en chaîne

PTI : Purpura thrombopénique immunologique

RGO : Reflux gastroœsophagien

RUT : Test rapide à l’urease

SAT : Test d’antigène dans les celles

SS : Syndrome de Sjögren

TQ : Thymoquinone

UBT : Test respiratoire à l’urée

UGD : Ulcère gastroduodénal

Liste des figures

Figure 1 : Napoléon Bonaparte avec la main sur l'épigastre ... 6

Figure 2 : Arbre phylogénique des bactéries du genre Helicobacter ... 7

Figure 3 : Structure H.pylori ... 8

Figure 4 : Image 3D du H.pylori ... 9

Figure 5 : Culture d'H.pylori sur Gélose au sang Columbia ... 11

Figure 6 : Hydrolyse de l'urée par l'urease ... 12

Figure 7 : Représentation circulaire de H. pylori 26695 chromosome ... 16

Figure 8 : Répartition de l’infection à H.pylori dans le monde ... 22

Figure 9 : Voies de transmission d’H. pylori ... 24

Figure 10 : Description des symptômes de Dyspepsie ... 29

Figure 11 : algorithme pour le diagnostic de dyspepsie ... 30

Figure 12 : Classification de système de Sydney ... 31

Figure 13 : Rapport entre lymphome gastrique du MALT et infection à H.pylori ... 36

Figure 14 : Cascade des anomalies histologiques gastriques conduisant au cancer sous

l'effet de H.pylori ... 44

Figure 15 : Rôle de CagA dans la prolifération cellulaire ... 48

Figure 16 : Résumé de la pathogénicité de H.pylori ... 53

Figure 17 : Physiopathologie de H.pylori ... 54

Figure 18 : test respiratoire à l'urée marquée au carbone 13 ... 72

Figure 19 : Conduite à tenir devant une suspicion d'infection à H.pylori ... 78

Figure 20 : Structure de l'Amoxicilline ... 80

Figure 22 : Structure du Métronidazole ... 81

Figure 23 : Mécanisme d’action des Imidazolés ... 83

Figure 24 : Structure de la Clarithromycine ... 84

Figure 25 : Mécanisme d’action des Macrolides ... 85

Figure 26 : Structure de la Lévofloxacine ... 85

Figure 27 : Mécanisme d’action des Fluoroquinolones ... 86

Figure 28 : Structure de la Rifabutine ... 87

Figure 29 : Mécanismes d’action des différents anti-sécrétoires ... 90

Figure 30 : Taux d’éradication avec une trithérapie classique versus quadrithérapie au

bismuth ... 101

Figure 31 : Ancien algorithme de traitement d’H.pylori ... 103

Figure 32 : Algorithme actuel de traitement de l’infection à H. pylori :2 quadrithérapies

interchangeables en 1re et 2e lignes, avec le traitement concomitant ou la quadrithérapie avec bismuth ... 104

Figure 33 : Choix du traitement d’éradication de première ligne d’H.pylori ... 106

Figure 34 : Résistance aux antibiotiques dans le monde ... 116

Figure 35 : Différents taux d'éradication observés après l'application de vonoprazan par

Liste des Tableaux

Tableau I : Classification OLGA ... 32

Tableau II : Mécanismes de défense et facteurs d'agression de la muqueuse

gastroduodénale ... 33

Tableau III : Recommandations de recherche et d'éradication d'H.pylori ... 58

Tableau IV : Tableau récapitulatif des méthodes diagnostiques invasives contre H.pylori ... 69

Tableau V : Tableau récapitulatif des méthodes diagnostiques non invasives contre

H.pylori ... 75

Tableau VI : Liste et posologies usuelles des IPP ... 89

Tableau VII : Schéma posologique quotidien de Pylera® ... 92

Tableau VIII : Les principales interactions médicamenteuses pouvant survenir avec la

prise de Pylera® ... 93

Tableau IX : Schéma thérapeutique de la trithérapie ... 99

Tableau X : Alternatives en cas de contre-indication ... 99

Tableau XI : Traitements d’éradication de première ligne d’H.pylori ... 102

Tableau XII : prise traitement de 3ème ligne si souche Quinolone sensible ... 107

Tableau XIII : Prise traitement de 3ème ligne si souche macrolide-sensible ... 107

INTRODUCTION ...1

PARTIE I : GÉNÉRALITES SUR HELICOBACTER PYLORI ...4

I. Historique ...5 II. Caractères bactériologies ...7 1. Taxonomie ...7 2. Spécificités morphologiques ...8 3. Spécificités de culture ...9 4. Spécificités biochimiques et enzymatiques ... 11 5. Spécificités génotypiques ... 14 III. Épidémiologie de l’infection à Helicobacter pylori... 17 1. Réservoirs ... 17 1.1. Réservoir environnemental (eau) ... 17 1.2. Réservoir animal ... 17 1.3. Réservoir alimentaire ... 19 1.4. Réservoir humain ... 20 2. Prévalence et incidence de l’infection ... 21 2.1. Influence des conditions socio-économiques du pays ... 22 2.2. Prévalence du sexe et de l’Age ... 22 3. Modes de transmissions de l’infection ... 23 3.1. Transmission oro-orale et gastro-orale ... 24 3.2. Transmission féco-orale ... 25 3.3. Transmission iatrogène... 26

3.4. Transmission environnementale (eau et aliments) ... 27 IV. Pathologies associées aux infections à Helicobacter pylori ... 28 1. Pathologies digestives ... 28 1.1. Dyspepsie ... 28 1.2. Atrophie gastrique et gastrite chronique ... 30 1.3. Ulcères gastriques et duodénaux ... 32 1.4. Cancer gastrique et lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses 35 2. Pathologies extra-digestives ... 36 2 1. Maladies cardiovasculaires ... 37 2.2. Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ... 39 2.3. Migraine ... 40 2.4. Syndrome de Sjögren ... 40 2.5. Purpura rhumatoïde ... 41 2.6. Alopécie ... 41 2.7. Purpura thrombocytopénique idiopathique ... 41 2.8. Anémie ferriprive ... 42 2.9. Maladie de Parkinson ... 42 2.10. Maladie d’Alzheimer ... 43 2.11. Nephropathie à igA ... 43 3. Pathogenèse ... 43 3.1. Facteurs de virulence ... 45 a. Facteurs d’adhésion bactérienne et mobilité ... 45 b. Activité uréasique ... 46

3.2. Facteurs liés à l’inflammation et endommagements tissulaires ... 47 a. Ilot de pathogénicité Cag ... 47 b. Lipopolysaccharide ... 48 c. Cytotoxine vacuolisante VacA... 49 d. Adhésines... 50 e. Autres protéines pro-inflammatoires ... 50 3.3. Facteurs génétiques et environnementaux ... 51 3.4. Etapes de la pathogenèse ... 51

PARTIE II : DIAGNOSTIC, TRAITEMENTS ET SUIVI THÉRAPEUTIQUE... 55

I. Indication de recherche et d’éradication de l’Helicobacter pylori ... 56 1. Ulcère gastroduodénal évolutif ou non ... 59 2. Lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses ... 59 3. Prévention du cancer gastrique ... 60 4. Dyspepsie chronique non ulcéreuse ... 61 5. Reflux gastro-œsophagien ou traitement par inhibiteur de la pompe à protons au long cours ... 61 6. Chirurgie bariatrique ... 62 7. Anémie ferriprive inexpliquée ... 62 8. Purpura thrombopénique idiopathique ... 62 9. Carence en vitamine B12. ... 62 II. Méthodes diagnostiques ... 63 1. Méthodes invasives (endoscopiques) ... 63 1.1. Test rapide à l’uréase... 63 1.2. Examen anatomopathologique ... 65

1.3. Culture bactérienne ... 66 1.4. Réaction de polymérisation en chaine ... 67 2. Méthodes non invasives (non endoscopiques) ... 70 2.1. Méthodes sérologiques ... 70 2.2. Test respiratoire à l’urée marquée au Carbone 13 ... 72 2.3. Détection antigénique dans les selles ... 74 3. Précisions sur la démarche diagnostique d’une infection à Helicobacter pylori . 76 III. Traitement d’éradication ... 79 1. Arsenal thérapeutique ... 79 1.1. Antibiotiques... 79 a. Amoxicilline ... 79 b. Metronidazole ... 81 c. Clarithromycine... 84 d. Fluoroquinolones ... 85 e. Rifabutine... 87 1.2. Anti-sécrétoires ... 88 a. Antihistaminiques-H2... 88 b. Inhibiteurs de la pompe à protons ... 88 1.3. Pylera® ... 90 a. Généralités sur le Bismuth ... 90 b. Toxicité du Bismuth ... 90 c. Utilisations du Bismuth ... 91 d. Spécialité Pylera® ... 91

e. Posologie ... 92 f. Contre-indications et interactions medicamenteuses ... 93 g. Effets indésirables ... 94 h. Conseils au patient ... 95 2. Evolution du traitement d’Helicobacter pylori ... 96 2.1. Thérapies d’éradication ... 97 a. Bithérapie ... 97 b. Trithérapies ... 98 2.2. Traitements d’éradication alternatifs(Quadrithérapies) ... 100 a. Quadrithérapie « séquentielle » ... 100 b. Traitement « concomitant » ... 100 c. Traitement « hybride » ... 100 2.3. Traitements empiriques de 1re et 2e ligne ... 103 2.4. Traitements de 3e ligne ... 106 a. Si souche Quinolone-sensible et Macrolides résistante... 106 b. Si souche Macrolide-sensible ... 107 c. Si souche Quinolone-résistante ... 107 2.5. Détermination de la sensibilité bactérienne aux antibiotiques ... 108 a. Méthodes phénotypiques ... 108 b. Méthodes génotypiques ... 110 2.6. Particularisées du Traitement de l’infection chez l’enfant et la femme enceinte ... 111 a. Chez l enfant ... 111 b. Chez la femme enceinte ... 112

3. Facteurs influençant l’efficacité du traitement ... 112 3.1 Mauvaise observance thérapeutique... 112 3.2 Résistance aux antibiotiques ... 113 a. A la clarithromycine ... 113 b. Au métronidazole ... 114 c. A la lévofloxacine... 114 d. A l’amoxicilline : ... 114 e. A la tétracycline: ... 115 f. A la rifabutine : ... 115 4. Vers de nouvelles alternatives ... 116 4.1. Utilisation de probiotiques ... 116 4.2. Utilisation de Vonoprazan ... 117 4.3. Vaccination contre Helicobacter Pylori ... 118 4.4. Utilisation de la phytothérapie ... 120 4.4. Utilisation de la vitamine C ... 121

CONCLUSION ... 122

RÉSUMÉS ... 124

1

2

La découverte d’Helicobacter pylori (H.pylori) par Marshall et Warren est récente : elle remonte à 1982.

L’existence de cette bactérie et sa pathogénicité sont cependant suspectées depuis plus d’un siècle.

Barry Marshall et Robin Warren, deux médecins australiens, élaborent un protocole original d’étude endoscopique de l’estomac : des biopsies gastriques sont systématiquement réalisées et mises en culture en milieu micro-aérobie (et non standard) durant 48h.

Au retour d’un week-end de Pâques de 5 jours, les chercheurs eurent la surprise de découvrir pour la première fois des colonies grises dans les boîtes de Pétri. Le temps d’incubation accidentellement plus long du fait du week-end prolongé a permis la première culture d’H.pylori et son identification [1]

Les deux chercheurs prouvèrent ensuite le rôle pathogène de cette bactérie dans les ulcères gastriques et duodénaux, et les gastrites.

Vingt-trois ans plus tard, en 2005, Marshall et Warren reçurent le Prix Nobel de Médecine pour leur découverte. L’attribution du prix Nobel de Médecine à Warren et Marshall fut évidemment le point d’orgue de l’histoire de H. pylori qui aura vocation à devenir progressivement une bactérie comme une autre mais qui, pourtant, restera toujours singulière. Sa responsabilité est à présent bien établie dans la genèse et l'entretien des ulcères gastroduodénaux puisqu’elle est reconnue responsable de 7 ulcères gastriques sur 10 et de 9 ulcères duodénaux sur 10. Depuis cette découverte, l’éradication de la bactérie permet, non seulement de guérir la maladie ulcéreuse, mais aussi d'éviter les rechutes

H.pylori est une bactérie de type bacille Gram négatif spiralée à croissance lente. La

motilité de cette bactérie, sa production d’uréase et ses capacités d’adhésion à l’épithélium gastrique lui permettent de neutraliser le pH gastrique et d’être particulièrement adaptée pour coloniser la muqueuse gastrique et y persister durablement, à moins de recevoir un traitement d’éradication efficace.

3

Les infections par H.P sont répandues mondialement. Elles présentent un problème de santé publique à cause de leur prévalence, et de leur retentissement sociaux économique. On estime que plus de la moitié de la population mondiale est infectée, avec une prévalence plus importante dans les pays en voie de développement, parmi les migrants, les familles nombreuses et celles à bas niveau socio-économique. [2]

L’infection à H.pylori induit l’inflammation de la muqueuse gastrique qui peut progresser vers des ulcères .la persistance de l’inflammation peut augmenter le risque de développer un adénocarcinome ou des lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT)

On note également l’association avec certaines maladies extradigestives telles que le pupura thrombopénique immunologique (PTI), l’anémie par carence en fer, la maladie de biermer, les néphropathies à Iga, la migraine, des maladies cardiovasculaires et les démences; cependant ces dernières méritent davantage des recherches.

Des années après la découverte d’H.Pylori, son impact clinique ainsi que son caractère pandémique ne cesse d’inquiéter les chercheurs en raison du caractère chronique de cette infection.

Vue l’émergence de souche résistante aux antibiotiques, actuellement, on compte sur la découverte d’un vaccin ainsi que d’autres traitement adjuvants et alternatifs.

Pour son importance comme pathogène humain nous nous intéressons à :  Décrire les caractéristiques d’H. pylori

 Déterminer les actualités diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les dernières recommandations concernant les infections à H.pylori

4

PARTIE I :

GÉNÉRALITES SUR

HELICOBACTER PYLORI

5

I. Historique

Avant 1980, la pathologie ulcéreuse était liée à un déséquilibre entre l’acidité de l’estomac et les moyens de protection de la muqueuse.

Mais toutes ces convictions étaient mises à tors par Mr Warren qui a démontré le rôle de cette bactérie dans l’inflammation gastrique. Le stresse ainsi que les aliments épicés étaient toujours vus comme cause d’ulcère de gastrite et de néoplasie gastrique.

Le prix Nobel de médecine et de physiologie lui été attribué en 2005 pour cette découverte.

Plusieurs membres de la famille de Napoléon Bonaparte (apparentée de 1 er degré) sont décédés d’une tumeur gastrique. Après sa mort, l’autopsie est revenue en faveur d’une perforation sur tumeur. Alors que tout le monde croyait qu’il été empoisonné.

Cela fait penser au rôle des facteurs génétiques dans le cancer de l’estomac

La main dans le gilet est une posture répandue sur les portraits réalisés lors des XVIIIème et XIXème siècles qui consiste à plonger sa main dans son gilet entre le torse et le ventre. Ce geste, régulièrement associé à Napoléon Bonaparte a suscité diverses explications, mais la plus reconnue reste celle qui lie cela a des douleurs épigastriques [1].

6

7

II. Caractères bactériologies

1. Taxonomie

H. Pylori appartient aux Eubactéries et fait partie du règne Bacteria, avec pour division

Proteobacteria, pour classe Epsilonproteobacteria, pour ordre Camphylobacterales, avec

comme famille Helicobacteraceae et enfin H. Pylori est le chef de file du genre Helicobacter. Un haut degré de spécificité entre les bactéries du genre Helicobacter et leur hôte respectif est retrouvé :

H. pylori est spécifique de l’homme, H. suis du cochon, H. bovis du bovin, H. felis du

chat et H. canis du chien

Il existe de nombreuses espèces d'Hélicobacters. Certaines sont gastriques, d'autres dites entéro-hépatiques

8

2. Spécificités morphologiques

Il s’agit de bacilles incurvés ou spiralés pouvant évoluer vers des formes coccoïdes quand les conditions du milieu sont défavorables.

H. Pylori est un bacille à Gram négatif d’environ 3μm de long et 0,5μm de diamètre

légèrement incurvé, avec une structure bimembranée organisée en 3 parties, avec une membrane externe, une paroi et enfin une membrane plasmique. Elle est de forme Hélicoïdale et possède entre 4 à 6 flagelles qui sont unipolaires (lophotriche). Ces derniers sont recouverts d’une gaine qui est constituée d’un prolongement de la membrane externe [5].

Il est important de souligner que H. Pylori est un bacille microaérophile, cela explique pourquoi cette bactérie à des besoins constants en oxygène mais dans des quantités inférieures à celles retrouvées dans l’atmosphère La concentration d’oxygène optimale serait de l’ordre de 3 à 5%.

9

Figure 4 : Image 3D du H.pylori [6]

3. Spécificités de culture

La Microaérophilie est une des caractéristiques d’H.pylori, avec une croissance plus optimale dans un milieu qui contient un pourcentage en O2 entre 2% et 5% et en dioxyde de

carbone entre 5% et 10%, avec un besoin d’humidité assez élevé pour sa croissance.

Mais les laboratoires utilisent généralement des conditions de cultures micro aérobie standard avec 5% de O2 et 10% de CO2 environ.

La croissance d’H. Pylori s’effectue dans des températures situées entre 35 à 40°C avec une valeur optimale de 37°C, ce qui explique que le réservoir naturel d’H. Pylori est la muqueuse gastrique des mammifères à sang chaud.

Le pH optimal pour la croissance ce bacille et situe entre 7 et 8 mais il peut survivre dans des pH situes dans la tranche de 5 et 8 [7].

H. Pylori peut être cultivé dans des environnements à pH entre 4,5 à 9.

À des valeurs de pH faibles (par exemple 3,5), l'ajout d'urée augmente la survie.

NaNO2 a aucun effet si les concentrations varient de 0 mg / ml à 400 mg / ml ; la

10

L'agent pathogène est sensible aux environnements à faible activité hydrique (Aw) : la croissance est inhibé à des valeurs < 0,98 [8].

Le prélèvement histologique est broyé avec du bouillon nutritif dans un appareil de Potter pour l’ensemencement dans un milieu de culture.

La connaissance des milieux adéquats pour la culture de H. Pylori est nécessaire pour l’isolement de ce bacille et ainsi pour la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques permettant l’adaptation thérapeutique [2].

H. Pylori nécessitera des milieux de croissance complexes pour sa culture tels que :

 Gélose sélective pour H. Pylori type bio Mérieux.

 Gélose type Columbia/Brucella de Wilkins-Chalgrin enrichi à 10%.

En place les boîtes dans un milieu micro aérophile avec 10% de CO2; on les examine

après tous les 3 à 4 jours pendant 2 semaines.

Après 2 à 5 jours d’incubation dans une atmosphère micro aérophile et avec une température de 37°C sur une gélose chocolat ou une gélose enrichie en sang de cheval ou de mouton, on notera l’apparition de colonies translucides, avec un diamètre de un millimètre et non pigmentées [9].

La croissance est meilleure sur gélose au sang et gélose au chocolat après incubation pendant 2 à 5 jours. Les colonies sont circulaires, convexes et translucides et mesurent plus de 2 mm de diamètre.

Sur gélose au sang Columbia, ils donnent de petites colonies translucides en forme de dôme et parfois faiblement hémolytiques

Sur gélose Columbia urée modifiée (MCUA) – ils donnent une colonie de couleur arrondie et crémeuse de petite taille moyenne avec changement de la couleur du tube de l’orange au rose

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Figure 5 : Culture d'H.pylori sur Gélose au sang Columbia [10]

4. Spécificités biochimiques et enzymatiques

La positivité de l’uréase, de la catalase et de l’oxydase constituent Les principaux critères d’identification de H. pylori .

L’uréase est produite par de nombreuses espèces bactériennes et constitue un facteur de

virulence chez certaines bactéries telles Proteus Mirabilis, H.Pylori. et Staphylococcus

saprophyticus

Elle est l’origine d’une réponse immunitaire importante chez l’hôte, elle est nécessaire pour le métabolisme, la virulence d’H. Pylori et s’avère nécessaire à la colonisation de la muqueuse de l’estomac.

Elle aide au diagnostic du bacille ainsi qu’au suivi post thérapeutique.

Avant la découverte d’H. Pylori les scientifiques pensaient que l’uréase est produite naturellement par l’estomac de l’homme mais actuellement on sait très bien que l’origine de cet enzyme est due à H.pylori.

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L’ammoniaque et le carbamate sont tous les deux des produits de l’hydrolyse de la molécule d’urée par L’uréase. Le carbamate va subir une deuxième transformation à l’origine d’ammoniaque et l’acide carbonique.

Figure 6 : Hydrolyse de l'urée par l'urease

L’urease permet de produire l’azote nécessaire à la croissance à partir d’urée.

Elle permettra de neutraliser le pH de l’environnement gastrique. Elle est donc indispensable pour la survie de la bactérie dans l’estomac humain. L’absence de l’uréase chez certaines espèces les rends incapable à coloniser l’hôte.

Catalase est un catalyseur de la réaction de décomposition du peroxyde d’hydrogène en

H2O et en O2, permettant de protéger H.pylori des effets dévastants du peroxyde d’oxygène.

Les espèces dépourvues de cette enzyme peuvent survivre in vitro. Mais elle reste considérée parmi les facteurs de virulence.

L'inflammation de la muqueuse gastrique entraîne une augmentation des métabolites toxiques de l’oxygène. L'anion super oxyde, une espèce d'oxygène hautement réactif formé dans le cadre de l'éclatement oxydant des leucocytes polymorphonucléaires, est détruit en H2O2 par la super oxyde dismutase ; Le peroxyde d'hydrogène est à son tour converti en

oxygène et en eau par la catalase [11].

Oxydase de nombreuses oxydations du substrat sont exploitées par les cellules pour

générer de l'énergie métabolique. Un objectif central de la respiration est d'obtenir une puissance réductrice pour dynamiser les systèmes de translocation de protons. Les chaînes respiratoires bactériennes ont un caractère modulaire, comprenant des complexes de déshydrogénase, des pools de quinones et des oxydoréductases terminales. L'accepteur respiratoire terminal peut être de l'oxygène (respiration aérobie) ou d'autres substrats

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(respiration anaérobie). Outre leur fonction bioénergétique (génération de force motrice des protons), les systèmes respiratoires participent également au maintien de l'équilibre redox intracellulaire (régénération de NAD +) et au contrôle de la concentration en dioxygène (piégeage de l’oxygène) [11]

Métabolisme du glucose : peu de temps après sa découverte, H. pylori a été classée

comme espèce Campylobacter et, comme d'autres membres de ce genre, il a été rapporté qu'elle était incapable de cataboliser les glucides. Plusieurs études de la physiologie de la bactérie ont fourni la preuve qu'elle peut métaboliser le glucose par les voies oxydatives et fermentaires, bien qu'il s'agisse d'un micro aérophile obligatoire. De plus, le glucose semble être le seul glucide utilisé par la bactérie. Plus récemment, l'analyse du génome entier de H.

pylori a confirmé ces résultats.

Le glucose est importé dans les cellules par une perméase spécifique au d-glucose et au galactose. Ce transporteur est dépendant du sodium et n'est pas affecté par des inhibiteurs connus pour affecter d'autres perméases bactériennes au glucose. L'analyse du génome a établi la présence du transporteur GluP glucose / galactose, et aucune autre perméase saccharidique n'a été identifiée. La phosphorylation intracellulaire du glucose est effectuée par une glucokinase plutôt que par une hexokinase, et il n'y a aucune preuve pour le système de glucose phosphotransférase impliquant la phosphorylation d'une enzyme E-III. En accord avec ces données, l'analyse du génome de H. pylori montre sa capacité à coder pour une glucokinase. Le gène HP1103 présente une similitude de 59,5% avec le gène glk d'E. Coli, et les gènes codant soit un système de phosphotransférase ou une hexokinase moins spécifique n'ont pas été trouvés par Tomb et al. Cette caractéristique pourrait expliquer la gamme limitée de glucides utilisée par H. pylori. L'utilisation du glucose présente des caractéristiques biphasiques, avec une période initiale lente suivie d'un catabolisme plus rapide. Les taux de baisse du taux de glucose dans les deux phases dépendent des conditions de croissance des bactéries, ce qui suggère que ce métabolite n'est pas un substrat énergétique préféré mais peut être utilisé lorsque d'autres sources d'énergie ont été épuisées. Il serait intéressant d'essayer de relier les caractéristiques de l'absorption du glucose et du catabolisme aux propriétés des protéines spécifiques codées dans le chromosome.

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5. Spécificités génotypiques

H. Pylori possède deux génomes avec un nombre de gênes inégal; 1587 gênes pour le

premier et 1491 gênes pour le deuxième. Ils contiennent tous deux les gènes d’ARNr 16S, 23S et 5S. mais ils ne semblent pas porter de gênes de résistance aux antibiotiques ni de virulence. Le génome de la souche 26695 procède un chromosome circulaire de 1,66 pB. Cinq régions du génome ont une composition significativement différente Deux d’entre eux contiennent une ou plusieurs copies de la séquence d’insertion IS605 et sont flanqués d’une séquence d’ARN ribosomal 5S à une extrémité et d’une répétition de 521bp (répétition 7) près de l’autre. Ces deux régions sont également notables parce qu’elles contiennent des gènes impliqués dans le traitement de l’ADN et l’une contient 2 orthologues du gène virB4/ptl, dont le produit est nécessaire pour le transfert de l’ADN T oncogène d’Agrobacterium et la sécrétion de la toxine de la coqueluche par Bordetella pertussis [12].

ARN et éléments de répétition :

Trente-six espèces d’ARN ont été identifiées. Ceux-ci sont organisés en 7 clusters plus 12 gènes simples. Deux ensembles distincts de gènes 23S-5S et 16S d’ARN ribosomal ont été identifiés, ainsi qu’un gène orphelin 5S et un gène structurel d’ARN associé à chacun des deux groupes de gènes 23S-5S est une répétition de 6 kilo bases (kb) contenant un opéron. Huit familles récidivistes (.97%identité) variant en longueur de0.47 à3.8kb ont été trouvés dans le chromosome. Les membres de la répétition 7 se trouvent dans les régions inter géniques, tandis que les autres sont associés à des séquences de codage et peuvent représenter des duplications de gènes. Les répétitions 1, 2, 3 et 6 sont associées à des gènes qui codent les protéines à membrane externe (OMP). Deux éléments distincts de séquence d’insertion (IS) sont présents [12].

Régulation de l’expression génique :

Les bactéries régulent la transcription de leurs gènes en réponse à de nombreux stimuli environnementaux, tels que la disponibilité des nutriments, la densité cellulaire, le pH, le contact avec les tissus cibles, les agents endommagés par l’ADN, la température et l’osmolarité. Dans le cas des agents pathogènes, l’expression réglementée de certains gènes clés est essentielle pour réussir l’évasion des réponses et de la colonisation de l’hôte,

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l’adaptation à différents sites du corps et la survie au fur et à mesure que l’agent pathogène passe aux nouveaux hôtes. chez H. pylori, les protéines de régulation sont moins abondantes que chez E. coli. Par exemple, les orthologues de nombreuses protéines liant l’ADN qui régulent l’expression de certains opérons tels que l’OxyR (stress oxydatif), le Crp (utilisation du carbone), le RpoH (choc thermique) et la Fnr (régulation des fumarates et des nitrates) sont absents. Seulement quatre protéines H. pylori correspondent parfaitement aux motifs hélice-tour-hélice (HTH), une signature des facteurs de transcription; une protéine de choc thermique putatif (HspR), deux protéines sans correspondance de base de données (HP1124 and HP1349) etSecA, un composant de la machinerie sécrétrice générale. En revanche, 34 protéines contenant un motif HTH ont été trouvées dans H. influenzae et 148 dans E. coli [12].

La séquence complète du génome d’H.pylori a été trouvé au début du XI siècle [12].

H.pylori est caractérisé par son hétérogénéité c’est pour cela qu’on trouve des souches

différentes selon les hôtes contrairement à d’autres agents bactériens. Ce caractère peut être expliquée par les conditions gastriques ainsi qu’aux réponses immunitaires de l’hôte, dues à des méthodes de réarrangement de l’ADN ainsi que l’introduction et la suppression de séquences génétiques étrangères.

Ceci concerne différents gênes de virulence comme les gènes sabA, sabB, hopZ et oipA qui codent pour la membrane externe ainsi que le lipopolysaccharide (LPS) [7].

Ce génome est caractérisé par :

 La présence d’un nombre important de systèmes de restriction-modification (R- M),  Sa richesse en régions homopolymériques.

 La présence de séquences répétées distribuées tout au le long de l’ADN chromosomique,

 Son contenu plasmidique variable.  Ses nombreuses séquences d’insertion.

L’analyse du génome entier de H. pylori donne un nouvel aperçu de sa pathogenèse, sa tolérance à l'acidité, sa variation antigénique et son caractère microaérophile.

16

La disponibilité de la séquence complète du génome permettra une évaluation plus approfondie de la diversité génétique de H. pylori. C'est un aspect important de l'épidémiologie de H. pylori comme polymorphisme allélique dont plusieurs locis ont été déjà associée à la maladie. L'étendue du mimétisme moléculaire entre H. pylori et son hôte humain, un sujet sous-estimé, peut maintenant être pleinement exploré. L'identification de nombreuses nouvelles virulences putatives les déterminants devraient permettre des tests critiques de leurs rôles et donc nouvelle vision des mécanismes de colonisation initiale, persistance de cette bactérie pendant le transport à long terme, et les mécanismes par lequel il favorise diverses maladies gastroduodénales [12].

Bien qu’il ait été largement admis que la variabilité génétique d H. pylori constituerait un défi pour le développement de vaccins, une étude recente à démontrer clairement le potentiel de H pylori à utiliser cette variation génétique pour s'adapter aux défis lors de l'adaptation à de nouveaux hôtes et à la pression de sélection induite par le vaccin en inactivant les fonctions non essentielles, y compris les principaux modules de virulence, et potentiellement aussi par modulation de son méthylome [13].

17

III. Épidémiologie de l’infection à Helicobacter pylori

1. Réservoirs

La connaissance des réservoirs et des modes de transmission pourrait expliquer les taux de prévalence élevés d’H.pylori. La plupart des études ont été transversales et se sont concentrées sur la prévalence et les facteurs de risque pour l’infection de H. Pylori. La prévalence est de l’ère des pays en développement (90%), tandis que dans les pays industrialisés, ce chiffre est inférieur (50%) et diminue. L’enfance est la période critique pour l’infection, et la transmission se produit très probablement d’une personne à l’autre. La route iatrogénique existe certainement, mais est considérée comme relativement peu importante. Beaucoup de débats entourent les voies orales et fécales, qui sont probablement plus importantes.

1.1 Réservoir environnemental (eau)

L’eau contaminée peut être une source d’infection; une association entre H. Pylori et l’absence d’eau courante chaude a été trouvée dans quelques études [14]. En outre, un risque accru d’infection a été observé chez les enfants qui nageaient dans les rivières, les ruisseaux ou les piscines dans le sud des Andes colombiennes. Les enfants qui ont obtenu leur eau potable à partir de cours d’eau locaux dans les Andes colombiennes se sont également avérés avoir une prévalence accrue de H. Pylori.

Cependant, l’organisme n’a pas été isolé de l’eau [14], sauf dans deux cas où il a été détecté à l’aide de la réaction en chaîne de polymérase (PCR) sur des échantillons d’Aldana, en Colombie, et de Lima, au Pérou [11 ,12].En Suède, l’exposition aux eaux usées chez les travailleurs des eaux usées n’a pas entraîné un risque accru d’infection.

1.2 Réservoir animal

L’estomac humain semble être l’environnement le plus approprié à la croissance de l’organisme.

Il n’existe pas de réservoirs animaux ou environnementaux importants pour les souches qui infectent les humains.

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H. pylori a été isolé des chats domestiques, et il a été suggéré qu’il pourrait être un

agent pathogène zoonotique avec la transmission se produisant des chats aux humains. Cependant, il n’y a pas eu de données à l’appui de cette hypothèse. Par exemple, dans une étude de 447 travailleurs d’usine au Royaume-Uni, il n’y avait aucune association entre la séropositivité de H. pylori et la propriété de chat pendant l’enfance. À Ulm, en Allemagne, en

1996-1997, parmi les écoliers de première année, ni le contact avec les animaux de

compagnie en général ni le contact avec des types spécifiques d’animaux n’ont été positivement associés à l’infection. La possibilité que H. pylori soit un pathogène zoonotique transmis par des animaux autres que les chats ont également été envisagée mais l’organisme n’a jamais été isolé des animaux abattus pour la consommation, comme les porcs. Il a été isolé de certains primates non humains, tels que les singes macaques. Cependant, parce que le contact entre les humains et d’autres primates est rare, il est peu probable que ces autres animaux jouent un rôle important dans la transmission à l’homme. Il est possible que l’incapacité d’isoler l’organisme d’autres animaux soit due à la difficulté de détecter la bactérie dans des matériaux autres que les tissus gastriques [15].

Plusieurs espèces animales ont été soupçonnés constituer des réservoirs secondaires d’H.pylori, mais ces hypothèses restent encor à confirmer.

a. Porcs

Dans les années 90, une souche de H. pylori a été isolée de l'estomac d'un porc [7].Plusieurs études ont été réalisé autour de l’existante d’un réservoir porcin mais elles se sont révélées négatives. Il s’est avéré que le porc héberge sa propre espèce de Helicobacter :

H. heilmannii type 1 transmise de l'homme au porc [12, 13, 14].

b. Chats

H. pylori a été décrite aux Etats-Unis, chez des chats de laboratoire. Mais aucune

recherche ultérieure n’a confirmé cette découverte. Et la présence de chats domestiques n'a jamais été corrélée à l'infection à H. pylori [16].

19

c. Mouches

Les mouches constituent le vecteur de plusieurs pathogènes entériques. Certaines de ces insectes ont été misent en contact avec des cultures comportant des colonies de H. pylori, les bactéries étaient retrouvées ensuite sur des mouches, et adhérentes à leur tube digestif. Mais H.

pylori n’a jamais été trouvé vivante et en nombre suffisant dans les excréments. [16].

d. Cafards

H. pylori est retrouvée dans des cultures d’excréments des cafards qui pourraient ainsi la

transmettre [16].

e. Moutons

Une prévalence élevée de l’infection chez les berges ainsi que la mise en évidence de l’ADN de la bactérie dont 6% des lais crus de brebis fait suspecte la présence du microorganisme dans le tube digestif des moutons.

Cela permet d’évoquer un réservoir ovin d’H. pylori qui est probablement d’origine humaine [16].

f. Singes

Les singes ont leur propre Helicobacter, de type H. heilmannii. Toutefois, H.pylori a été isole de l’estomac de ses mammifères Ceci est exceptionnel et là encore on a émis l'hypothèse que ces animaux auraient pu être infectés par l'homme. De toute manière, les contacts homme-singe sont si peu fréquents que le singe ne pourrait pas jouer un rôle important dans la chaîne épidémiologique [16].

1.3 Réservoir alimentaire

Au moins deux études épidémiologiques ont trouvé une relation positive entre la consommation de légumes non cuits et la transmission d’H.pylori. Les légumes crus sont soupçonnés d’être vulnérables à la colonisation de H. pylori lorsque l’eau contaminée est utilisée pour le lavage ou l’irrigation. Il est important de garder à l’esprit que cette route suppose que H. pylori est également capable de survivre dans l’eau et a donc tous les problèmes associés à cette route de transmission possible. Aucun rapport n’a été trouvé sur les

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méthodes de culture ou les procédures de biologie moléculaire essayant de détecter le micro-organisme de ces produits. Les études de survie indiquent que H. pylori inoculé (température : 8°C ; densité d’inoculation '106-107 CFU/g) est tombé au-dessous des limites de détection à 4

jours dans des échantillons de laitue et de carottes aseptisés, et à 5 jours dans la carotte stérilisée. Dans une étude différente, la survie du micro-organisme a duré jusqu’à 2 jours dans la laitue feuille (4°C ;102 CFU/g). Le lait est un autre type d’aliment impliqué comme vecteur

possible par des études épidémiologiques. Inversement, une étude épidémiologique L’Italie a signalé une corrélation inverse entre la consommation élevée de lait et la prévalence de H.

pylori. Les différences obtenues dans les deux études pourraient refléter une qualité

microbiologique du lait variable entre ces deux pays. Fait intéressant, une étude récente menée en Pologne a montré que la prévalence chez les bergers et leurs familles était de 20 à 30 % plus élevée que chez les agriculteurs sans contact avec les moutons. Ils ont naturellement attribué cette différence au contact avec les animaux (zoonose), mais n’ont pas considéré une quantité probablement plus élevée d’ingestion de lait cru par les bergers et leurs familles comme une variable. Poms et Tatini ont étudié la survie de H. pylori dans d’autres produits alimentaires commercialement disponibles, tels que le yaourt, la viande de poulet et le tofu. La bactérie a été cultivée pendant 1, 2 et 7 jours, respectivement (4°C ; 102CFU/g). Les

différences dans la culturabilité pourraient s’expliquer par les travaux de Jiang et Doyle, qui, sur la base de l’effet des facteurs environnementaux et de substrat sur la survie et la croissance de H. pylori, ont déclaré que le micro-organisme présente habituellement une survie prolongée dans les environnements à faible acide/haute humidité. En outre, le microbiote autochtone présent dans le yaourt, tel que Lactobacillus et Bifidobacterium, ont été montrés pour inhiber la survie de H. pylori.

1.4 Réservoir humain

Toutes les données actuelles convergent vers le fait que l'homme est le réservoir exclusif de H. pylori. En effet, une meilleure connaissance des bactéries des muqueuses du tractus digestif nous a montré ces dernières années que de nombreuses espèces animales possédaient leur propre espèce d’Helicobacter et que chaque espèce bactérienne était quasi exclusive de son hôte [17]. Les Helicobacters ont suivi l'évolution du tube digestif des

21

animaux vers la constitution de l'estomac par une adaptation parfaite à l’environnement [18] La production d'uréase qui neutralise le milieu acide, la morphologie hélicoïdale et la présence de flagelles sont des signes d'adaptation, présents chez tous ces microorganismes gastriques. H. Pylori constituerait ainsi l'espèce d’Helicobacter spécifique de l’homme. Toutefois, à la différence de la plupart des autres Helicobacters gastriques, cette dernière ne peut pas être considérée comme un commensal, car elle est toujours à l’origine d'une inflammation et elle peut évoluer vers la chronicité [16]. La différence entre cette espèce et les autres tiennent sans doute surtout à ses capacités d'adhérence et à la présence d'un îlot de pathogénicité appelé cag acquis durant une évolution de plusieurs millions d'années, qui lui a conféré des propriétés pathogènes particulières.

L'étude de la séquence du génome indique également que H. pylori n'est pas adapté à la vie dans des environnements variés vu que son génome est dépourvu de gènes de régulation. Ainsi, expérimentalement, il est assez difficile d'implanter H. pylori dans l'estomac d'autres animaux comme la souris et le rat.

D'autres Helicobacters gastriques sont parfois rencontrés au niveau de l'estomac de l’homme. Ce groupe a une morphologie différente (allongés, à plusieurs spires) sa culture est difficile, souvent transmis par les animaux domestiques et connus sous le nom de

Helicobacter heilmannii, ainsi que Helicobacter suis, Helicobacter bizzozeroni, Helicobacter salomonis, Helicobacter félis. Ils sont à l'origine d'infections moins persistantes dont

l'épidémiologie est tout à fait différente. On doit les considérer comme des zoonoses et l'homme semble être un cul-de-sac dans leur développement.

2. Prévalence et incidence de l’infection

L'infection à H. pylori se produit dans le monde entier, mais des différences significatives de prévalence ont été constatées. En général, la prévalence globale est plus élevée dans les pays des régions sous-développées, comme en Afrique et en Asie, que dans les pays plus développés des pays occidentaux, Europe et Amérique du Nord. Dans l'ensemble, la prévalence de H. pylori diminue en raison de l'amélioration des conditions de vie du régime de sante et de la prise en charge thérapeutique[19].

22

Figure 8 : Répartition de l’infection à H.pylori dans le monde [20]

2.1 Influence des conditions socio-économiques du pays

Le statut socioéconomique est clairement le déterminant le plus important du développement de l'infection à H. pylori, les classes sociales plus pauvres présentant une prévalence beaucoup plus élevée, ce qui est également conforme aux différences constatées entre les pays sous-développés et les pays développés. Ce facteur englobe des conditions telles que les niveaux d'hygiène, la densité de vie, l'assainissement et les opportunités éducatives, qui ont tous été identifiés individuellement comme marqueurs de la présence de la bactérie.

2.2 Prévalence du sexe et de l’Age

Il est maintenant bien connu que l’infection à H. pylori est principalement acquise dans l’enfance, et qu’à l’âge de 10 plus de 50% des enfants à l’échelle du monde portent l’organisme. En outre, les adultes peuvent également acquérir l’infection mais à des taux beaucoup plus bas.

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Dans les pays industrialisés, la séroprévalence de H. Pylori chez les enfants de moins de 5 ans est de 1 à 10 %, alors que dans les pays en développement, les taux de plus de 50 % sont fréquents chez les enfants du même groupe d’âge.

Les hommes peuvent être légèrement plus susceptibles que les femmes d'avoir une infection à H. Pylori les taux de prévalence globale étaient respectivement de 46,3% et 42,7% [21].

Au Maroc une étude a été réalisé dans laquelle H. pylori a été mise en évidence chez

69 % de la population concernée ; la classe d’âge la plus infectée est celle comprise entre 40 et 50 ans avec un taux de 35 %. Elle est retrouvée autant chez les hommes que chez les femmes, les taux étant respectivement de 47 % et 53 % ; le sexe ne présente donc aucun effet sur la prévalence de l’infection par H. pylori [22].

3. Modes de transmissions de l’infection

Le mode de transmission de H. pylori reste mal compris; aucune voie n’a été clairement identifiée.il a été démontré que la mouche domestique a le potentiel de transmettre H. Pylori mécaniquement, et ainsi voler des excréments pourrait théoriquement contaminer les aliments. Cette hypothèse est peut-être la plus importante dans les régions du monde où l’assainissement est médiocre. Le contact de personne à personne est considéré comme l’itinéraire de transmission le plus probable. Trois voies de transmission possibles de l’estomac d’une personne à celle d’une autre ont été décrites

En grande partie sur la base de preuves épidémiologiques et microbiologiques, plusieurs voies de transmission ont été conjecturées. La transmission de personne à personne est largement considérée comme la voie d'infection la plus probable, principalement en raison de l'incapacité apparente à isoler H. Pylori de manière cohérente ailleurs que dans le tractus gastro-intestinal humain et de la perception qu'un temps de transit plus court entre différents hôtes serait certainement être favorable à la bactérie. En outre, de nombreuses études épidémiologiques ont toujours identifié le surpeuplement domestique et l'infection des membres de la famille comme facteur de risque pour transmission d’H. Pylori

24

Figure 9 : Voies de transmission d’H. pylori [19]

3.1 Transmission oro-orale et gastro-orale

a. Oro oral

La cavité buccale a été considérée comme un réservoir approprié pour la subsistance de

H. Pylori, et il a donc été suggéré que la transmission orale-orale se produise lors d'un baiser

ou d'un autre contact avec de la salive infectée, de l'utilisation de baguettes par des immigrants chinois ou, en l'occurrence, dans certaines origines ethniques, des mères à leurs bébés pendant qu'ils prémastiquent leur nourriture.

Des études microbiologiques sur la cultivabilité de H.pylori sur un tampon contenant un système de peroxydase avec de fortes concentrations de H2O2 (pour simuler la salive), ont

montré qu'après 1 heure à 37◦C la bactérie a commencé à être inhibée, mais cette inhibition n'a pas été remarquée lorsque le système tampon a été ajouté à la vraie salive humaine .Luman et al a comparé les génotypes de H.pylori isolés de patients et de leurs conjoints par polymorphisme de longueur de fragment de restriction PCR et a trouvé très peu de similitudes .Il est cependant possible que plusieurs mécanismes, telles mutations ponctuelles et recombinaisons intra géniques, puissent accroître la diversité intra-génétique à la suite d'une infection.

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b. Gastro oral

Il a été suggéré que l'exposition à des gouttelettes microscopiques de manipulation gastrique pendant la manipulation par endoscopie pourrait expliquer une prévalence plus élevée d'infection chez les endoscopistes gastro-intestinaux, mais la transmission gastro-orale a été postulée principalement pour les jeunes enfants, parmi lesquels les vomissements et le reflux gastro-œsophagien sont courants. Dans une étude épidémiologique récente, l'exposition à un membre du ménage infecté souffrant de gastro-entérite et d'épisodes de vomissements était associée à un risque 6,3 fois plus élevé de nouvelle infection. Cependant, il est important de réaliser que, parce que des épisodes de vomissement peuvent provoquer une augmentation du risque de présence de H. Pylori dans la cavité buccale, ce type d'étude ne permet pas de distinguer si la transmission est gastro-orale ou orale-orale [19]

Dans une étude de Parsonnet et al., des vomissures de sujets infectés et de l'air environnant ont été échantillonnés pour H. Pylori. Tous les échantillons de vomissures étaient positifs (retrouvant souvent la bactérie en grande quantité), et même l'air environnant était positif pour 37,5% des cas. Une culture réussie de H. pylori à partir de vomissements a également été obtenue dans deux autres études [19].

3.2 Transmission féco-orale

H. Pylori a été isolé des matières fécales de jeunes enfants infectés, mais l'isolement des

fèces des adultes a été rare [23]

L'incapacité à récupérer la bactérie à partir des matières fécales peut être due à l'effet toxique des matières fécales ou au fait que les méthodes utilisées peuvent ne pas convenir [24] Plusieurs études ont étudié l'association entre la séroprévalence de H. Pylori et le virus de l'hépatite A. Une association entre les deux a été proposée, suggérant des modes de transmission similaires pour les deux organismes, c'est-à-dire féco-oral Cependant, les résultats de ces études ont été contradictoires [25].

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L'eau contaminée par les fèces peut être une source d'infection; une association entre

H.pylori et l'absence d'eau courante chaude a été trouvée dans certaines études [14] .En outre,

un risque accru de contamination a été observé chez les enfants qui ont nagé dans les rivières, les ruisseaux ou les piscines dans le sud des Andes colombiennes [26]. Cependant, l'organisme n'a pas été isolé de l’eau, sauf dans deux cas où il a été détecté par réaction en chaîne par polymérase sur des échantillons d'Aldana, en Colombie, et de Lima, au Pérou [27] .En Suède, l'exposition aux eaux usées chez les travailleurs des égouts n'a pas entraîné de risque accru d'infection

Des formes viables d’H.pylori peuvent survivre via certaines diarrhées. En cas de conditions d’hygiène déficiente, la transmission féco-orale est possible de façon direct par les mains ou indirect via l’eau et les aliments contaminé par les matières fécales. En effet dans les pays en voies de développement ou il n’y a pas de traitement des eaux usées, le risque de ce type de transmission sera maximal

Dans les pays développés, les familles ne sont pas nombreuses, l’assainissement des eaux les conditions d’hygiène moins précaires rendent ce type de transmission moins fréquent [24]

3.3 Transmission iatrogène

Le premier et le plus fréquent mode de transmission iatrogène est dans lequel des tubes ou des endoscopes qui ont été en contact avec la muqueuse gastrique d'un individu sont utilisés pour un autre patient. Des infections d'origine professionnelle - généralement dans lesquelles l'infection est transmise d'un patient à un membre du personnel - ont également été signalées, en particulier chez les endoscopistes et les gastro-entérologues [28], mais des procédures d’infection adéquates sont censées réduire considérablement (voire éliminer) le risque de transmission de ce micro-organisme

27

3.4 Transmission environnementale (eau et aliments)

Le regroupement intrafamilial des infections et la prévalence plus élevée que l’on trouve dans les populations institutionnalisées peuvent indiquer que le contact de personne à personne est une voie de transmission, mais cela pourrait également indiquer qu’il y avait eu une source commune de transmission, comme de l’eau potable ou de la nourriture contaminée.

Au moins deux études épidémiologiques ont trouvé une relation positive entre la consommation de légumes non cuits et la transmission d’H.pylori.

Un grand nombre d'études épidémiologiques ont étudié l'eau potable ou les conditions liées à l'eau potable comme facteur de risque d'infection à H. Pylori Bien que quelques études signalent l'absence d'association entre la prévalence de H. Pylori et la qualité de l'eau, la majorité des autres études soutiennent une relation entre ces paramètres.

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IV. Pathologies associées aux infections à Helicobacter pylori

L’infection à H.Pylori se manifeste par une inflammation de la muqueuse gastrique et une réponse immunitaire humorale et cellulaire dirigée contre l’agent pathogène . H.

Pylori est responsable de gastrites chroniques (GC) pouvant évoluer vers des ulcères puis vers

l’atrophie gastrique, précurseur d'adénocarcinome, et de lymphome du MALT [26 , 27]

Mais de nombreuses études ont incriminées cette bacterie dans la pathogenèse de maladies extra-digestives [29]

1. Pathologies digestives

L'inflammation, souvent appelée gastrite chronique active, est la marque d'une infection par H.Pylori, présent uniformément chez tous ceux qui sont infectés. Dans la plupart des cas, ceci est asymptomatique et reste pendant toute la durée de vie de l'hôte. Cependant, environ 10% des personnes infectées développeront un ulcère gastroduodénal et 1 à 3% progresseront jusqu'au cancer gastrique, qui est la deuxième cause de décès par cancer dans le monde.

1.1 Dyspepsie

C’est une pathologie chronique et polymorphe. A l’origine des troubles fonctionnels gastro-intestinaux. Elle provoque un tas de symptômes digestifs atypiques. Il existe trois types de dyspepsie : La dyspepsie non spécifique, la dyspepsie motrice et la dyspepsie pseudo-ulcéreuse.

Les patients atteints de dyspepsie peuvent signaler des douleurs / brûlures épigastriques satiété précoce, plénitude postprandiale et nausées. La douleur Épigastrique ou les brûlures peuvent être postprandiales avec certaines causes, ainsi que le syndrome de détresse postprandiale, variante de la dyspepsie fonctionnelle. Alternativement, la douleur épigastrique peut être insensible aux repas dans certaines conditions [30].

29

Figure 10 : Description des symptômes de Dyspepsie [30]

L’origine psychique de la dyspepsie reste un diagnostic d’élimination [31]

La plupart des patients atteints de dyspepsie n'ont pas de maladie organique et la majorité semble souffrir d'un trouble fonctionnel. Cependant, les patients ≥ 60 ans ou avec les antécédents familiaux de carcinome gastrique doivent subir une endoscopie pour exclure une cause néoplasique [32] ; Les femmes, les fumeurs et les utilisateurs de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] ont une prévalence accrue et la dyspepsie peut être induite par des médicaments. Sur la base d'essais thérapeutiques, on estime que 10% de la dyspepsie est due à une infection à H. Pylori [probablement aiguë].

30

Figure 11 : algorithme pour le diagnostic de dyspepsie [30]

1.2 Atrophie gastrique et gastrite chronique

C’est une inflammation persistante de la muqueuse gastrique à l'examen anatomopathologique réalisé en routine sur les biopsies prélevées lors de la gastroscopie. La distinction principale concerne les gastrites atrophiques et non atrophiques. L'atrophie est définie par la perte des glandes caractéristiques de la muqueuse gastrique. Elle résulte principalement de l'évolution à long terme de l'infection à H. pylori. C'est un facteur de risque majeur de survenue d'un cancer gastrique de type intestinal d’où l’intérêt de l’éradication d’H.pylori afin d’éviter l’évolution vers un cancer de l’estomac.

31

Elle englobe un groupe d'affections d'origine infectieuse liée à H.pylori, ou plus rarement d’étiologie auto-immune. Elle se définie histologiquement comme un état inflammatoire persistant de la muqueuse gastrique diffus ou localisé, associé à des altérations épithéliales pouvant évoluer vers l'atrophie et/ou la métaplasie intestinale (MI) [33]

Ils existent deux classifications pour stadifier la gastrite qui peut évoluer vers le cancer La classification de Sydney qui tient compte des données histopathologiques, topographiques et étiologiques est considérée quantitative de l’atrophie au niveau de diffèrent régions de l’estomac mais ne permet pas d’établir un score global.

Figure 12 : Classification de système de Sydney [34]

La classification OLGA (Opérative Link On Gastritis Assessement) est plus précise concernant la détermination des sujets à risque de cancer gastrique, elle tient compte des données histopathologiques et topographiques tenant compte de la localisation de l’atrophie dans l’antre et le corps gastrique. Alors les patients sont classés en 5 groupes en se basant sur l’importance de l’atrophie et sur sa topographie antrale ou corporal. Un score de III ou IV sont des scores prédictifs de la survenue de dysplasies ou de cancers. Cette classification permet donc de surveiller les patients avec un score élevé.

32

Tableau I : Classification OLGA [35]

Score d’atrophie Corps Gastrique Absence d’atrophie (score 0) Atrophie Légère (score 1) Atrophie modérée (score 2) Atrophie sévère (score 3) A n tr e G as tr iq u e Absence d’atrophie (score 0)

Stade 0 Stade I Stade II Stade II

Atrophie Légère (score 1)

Stade I Stade I Stade II Stade III

Atrophie modérée (score 2)

Stade II Stade II Stade III Stade IV

Atrophie sévère (score 3)

Stade III Stade III Stade IV Stade IV

1.3 Ulcères gastriques et duodénaux

L'ulcère gastroduodénal peut toucher l'estomac ou le duodénum. Les ulcères gastriques et duodénaux ne peuvent généralement pas être différenciés sur la base des seuls antécédents, bien que certains résultats puissent être évocateurs. La douleur épigastrique est le symptôme le plus courant des ulcères gastriques et duodénaux, caractérisé par une sensation de rongement ou de brûlure et qui se produit après les repas - classiquement, peu de temps après les repas avec des ulcères gastriques et 2-3 heures après avec les ulcères duodénaux.

Les lésions observées dans l’ulcère gastroduodénal sont faites d’une altération de la couche muqueuse de l’estomac ou du duodénum. L’ulcère est diffèrent des érosions par le fait qu’il pénètre dans la couche musculeuse. Il résulte d’un déséquilibre entre les mécanismes de défense de l’hôte et les facteurs d’agression [36]

33

Tableau II : Mécanismes de défense et facteurs d'agression de la muqueuse gastroduodénale

L'infection à H pylori et l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent la plupart des cas d'ulcère gastroduodénal. Aux États-Unis, le taux d'infection à

H pylori pour les ulcères duodénaux est inférieur à 75% pour les patients qui n'utilisent pas

d'AINS. En excluant les patients qui utilisaient des AINS, 61% des ulcères duodénaux et 63% des ulcères gastriques étaient positifs pour H pylori dans une étude. Ces taux étaient plus faibles chez les blancs que chez les non-blancs. La prévalence de l'infection à H pylori dans les ulcères compliqués (c.-à-d. Saignement, perforation) est significativement inférieure à celle trouvée dans la maladie ulcéreuse non compliquée [37]

Dans l'ulcère gastro-duodénal simple, les résultats cliniques sont peu nombreux et non spécifiques. Les «caractéristiques d'alarme» qui justifient une référence gastro-entérologique rapide [38] comprennent les saignements, l'anémie, la satiété précoce, la perte de poids inexpliquée, la dysphagie ou l'odynophagie progressive, les vomissements récurrents et les antécédents familiaux de cancer gastro-intestinal (GI). Les patients atteints d'ulcère gastroduodénal perforé présentent généralement des avec une soudaine apparition de fortes douleurs abdominales aiguës [37].