À LA IV.

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IV. MESURES DE CONTRÔLE

Mise en place de mesures de contrôle : • Ou • Non

Mesures prises dans l'établissement Oui Non Date de mise en place Renforcement de l'hygiène des mains (personnel/résidents/

visiteurs) ^• ^{\ \i\}

Précautions de type « gouttelettes » Port du masque pour le personnel

Port de masque par les malades déambulants

• • 1 ^ „ J / L , _ 1 / L , . _ J

Limitation des déplacements des malades • • 1 , l / l , l / l 1 , , 1

A r r ê t ou limitation des activités collectives • • i J /1 > 1 / L 1

Chimioprophylaxie antivirale • • 1 , 1 / 1 , 1 / 1 . , : !

Informations des visiteurs et intervenants extérieurs • • i 1

,

, , , 1

Autres mesures (suspension des admissions...), précisez :

• • 1 ,

,

, , , 1

Recherches étiologiques déjà entreprises ou en cours : • Oui • Non • Ne sait pas Si oui, précisez lesquelles :

• Test de dépistage rapide de grippe : • Oui • Non Date : I , I /1 , I /1 , , , !

• Autres recherches : Résultats :

Estimez-vous avoir besoin d'un soutien extérieur pour la gestion de l'épisode ? • Oui • Non Pour quelles raisons :

Commentaires :

(À C O M P L É T E R DANS LES 10 JOURS SUIVANT LA SURVENUE DU DERNIER CAS)

Date du bilan (jj/mm/aaaa) : I , I /1 , I /1 , , , I ' , Date du dernier cas (jj/mm/aaaa) : I . I /1 , I / L

Bilan d é f i n i t i f des cas Résidents Membres du personnel

Nombre de malades

o dont nombre de personnes hospitalisées dont nombre de personnes décédées

Nombre de vaccinés contre la grippe chez les malades

1 , , 1 L . . ^ . . , 1 1 , , 1 1 1 1 1

1 1 ! 1 1 , , 1 1 , , 1 1 , , 1

Résultats des recherches étiologiques (précisez : test de diagnostic rapide grippe, antigenurie pneumocoque...) :

Avez-vous reçu un appui pour l'investigation ou la gestion de cet épisode : • Oui • Non Si oui, précisez :

• ARS-CVAGS • Arlin • CClin • Cire - InVS • Réseau local d'hygiène Commentaires : ".

INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE - Fiche de signalement IRA en Ehpad - Bourgogne / p. 2