Université Toulouse III — Paul Sabatier Faculté de Médecine
Année 2014 2014 TOU3 1113
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE SPECIALITE MEDECINE GENERALE
Présentée et soutenue publiquement le 28 octobre 2014 par
Carine MAILHEAU PLARD
Les médecins généralistes et la vaccination antigrippale.
Enquête d'opinion et de pratique menée auprès des médecins généralistes de Midi-Pyrénées pendant
l'hiver 2013-2014.
Directeur de thèse :
Docteur Brigitte ESCOURROU
Jury :
Président : Monsieur le Professeur Stéphane OUSTRIC Assesseur : Monsieur le Professeur Patrice MASSIP Assesseur : Monsieur le Professeur Pierre MESTHÉ Assesseur : Madame le Docteur Brigitte ESCOURROU
Membre invité : Monsieur le Professeur Jean-Christophe POUTRAIN
Université Toulouse III — Paul Sabatier Faculté de Médecine
Année 2014 2014 TOU3 1113
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE SPECIALITE MEDECINE GENERALE
Présentée et soutenue publiquement le 28 octobre 2014 par
Carine MAILHEAU PLARD
Les médecins généralistes et la vaccination antigrippale.
Enquête d'opinion et de pratique menée auprès des médecins généralistes de Midi-Pyrénées pendant
l'hiver 2013-2014.
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Docteur Brigitte ESCOURROU
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Président : Monsieur le Professeur Stéphane OUSTRIC Assesseur : Monsieur le Professeur Patrice MASSIP Assesseur : Monsieur le Professeur Pierre MESTHÉ Assesseur : Madame le Docteur Brigitte ESCOURROU
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TABLEAU du PERSONNEL HU
des Facultés de Médecine du l’Université Paul Sabatier au 1
erseptembre 2013
Professeurs Honoraires
Doyen Honoraire M. LAZORTHES Y. Professeur Honoraire Mme PUEL J.
Doyen Honoraire M. CHAP H. Professeur Honoraire M. GOUZI
Professeur Honoraire M. COMMANAY Professeur Honoraire associé M. DUTAU
Professeur Honoraire M. CLAUX Professeur Honoraire M. PONTONNIER
Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Professeur Honoraire M. PASCAL
Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M. SALVADOR M.
Professeur Honoraire M. GEDEON Professeur Honoraire M. BAYARD
Professeur Honoraire M. PASQUIE Professeur Honoraire M. LEOPHONTE
Professeur Honoraire M. RIBAUT Professeur Honoraire M. FABIÉ
Professeur Honoraire M. ARLET J. Professeur Honoraire M. BARTHE
Professeur Honoraire M. RIBET Professeur Honoraire M. CABARROT
Professeur Honoraire M. MONROZIES Professeur Honoraire M. DUFFAUT
Professeur Honoraire M. DALOUS Professeur Honoraire M. ESCAT
Professeur Honoraire M. DUPRE Professeur Honoraire M. ESCANDE
Professeur Honoraire M. FABRE J. Professeur Honoraire M. PRIS
Professeur Honoraire M. DUCOS Professeur Honoraire M. CATHALA
Professeur Honoraire M. GALINIER Professeur Honoraire M. BAZEX
Professeur Honoraire M. LACOMME Professeur Honoraire M. VIRENQUE
Professeur Honoraire M. BASTIDE Professeur Honoraire M. CARLES
Professeur Honoraire M. COTONAT Professeur Honoraire M. BONAFÉ
Professeur Honoraire M. DAVID Professeur Honoraire M. VAYSSE
Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M. ESQUERRE
Professeur Honoraire M. GAUBERT Professeur Honoraire M. GUITARD
Professeur Honoraire Mme LARENG M.B. Professeur Honoraire M. LAZORTHES F.
Professeur Honoraire M. BES Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE
Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur Honoraire M. CERENE
Professeur Honoraire M. GARRIGUES Professeur Honoraire M. FOURNIAL
Professeur Honoraire M. REGNIER Professeur Honoraire M. HOFF
Professeur Honoraire M. COMBELLES Professeur Honoraire M. REME
Professeur Honoraire M. REGIS Professeur Honoraire M. FAUVEL
Professeur Honoraire M. ARBUS Professeur Honoraire M. FREXINOS
Professeur Honoraire M. PUJOL Professeur Honoraire M. CARRIERE
Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI Professeur Honoraire M. MANSAT M.
Professeur Honoraire M. RUMEAU Professeur Honoraire M. BARRET
Professeur Honoraire M. BESOMBES Professeur Honoraire M. ROLLAND
Professeur Honoraire M. GUIRAUD Professeur Honoraire M. THOUVENOT
Professeur Honoraire M. SUC Professeur Honoraire M. CAHUZAC
Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Professeur Honoraire M. RIBOT
Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Professeur Honoraire M. DELSOL
Professeur Honoraire M. PONTONNIER Professeur Honoraire M. ABBAL
Professeur Honoraire M. CARTON Professeur Honoraire M. DURAND
Professeur Honoraire M. DALY-SCHVEITZER Professeur Honoraire M. RAILHAC
Professeurs Émérites
Professeur JUSKIEWENSKI Professeur JL. ADER
Professeur LARROUY Professeur Y. LAZORTHES
Professeur ALBAREDE Professeur L. LARENG
Professeur CONTÉ Professeur F. JOFFRE
Professeur MURAT Professeur J. CORBERAND
Professeur MANELFE Professeur B. BONEU
Professeur LOUVET Professeur H. DABERNAT
Professeur SARRAMON Professeur M. BOCCALON
Professeur CARATERO Professeur B. MAZIERES
Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL Professeur E. ARLET-SUAU
Professeur COSTAGLIOLA Professeur J. SIMON
FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN
37 allées Jules Guesde - 31062 TOULOUSE Cedex Doyen : JP. VINEL
P.U. - P.H.
Classe Exceptionnelle et 1ère classe P.U. - P.H.
2ème classe M. ADOUE D.
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M. ARNE J.L. (C.E) M. ATTAL M. (C.E)
Médecine Interne, Gériatrie Thérapeutique Ophtalmologie Hématologie
Mme BEYNE-RAUZY O.
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Médecine Interne Psychiatrie
Chirurgie thoracique et cardio-vascul Hépato-Gastro-Entéro
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M. BONNEVIALLE P. Chirurgie Orthopédique et Traumatologie. Mme CASPER Ch. Pédiatrie
M. BOSSAVY J.P. Chirurgie Vasculaire M. CHAIX Y. Pédiatrie
M. BRASSAT D. Neurologie Mme CHARPENTIER S. Thérapeutique, méd. d’urgence, addict
M. BROUSSET P. (C.E) M. BUGAT R. (C.E)
Anatomie pathologique Cancérologie
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Neuroradiologie
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Cardiologie Biochimie
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Neurologie
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Réanimation Médicale Rhumatologie
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M. LANG T.
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Immunologie Parasitologie
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Maladies Infectieuses Gynécologie Obstétrique
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Biol. Du Dévelop. et de la Reprod.
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FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL Doyen : E. SERRANO 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex
P.U. - P.H.
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Pédiatrie Médecine Interne Médecine Interne
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V.
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Mme BONGARD V. Epidémiologie M. CAMBUS J.P. Hématologie
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Mme CONCINA D. Anesthésie-Réanimation Mme CASSOL E. Biophysique
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Mme FAUVEL J. Biochimie Mme ESQUIROL Y. Médecine du travail
Mme FILLAUX J. Parasitologie Mme GALINIER A. Nutrition
M. GANTET P. Biophysique Mme GARDETTE V. Epidémiologie
Mme GENNERO I. Biochimie M. GASQ D. Physiologie
Mme GENOUX A. Biochimie et biologie moléculaire Mme GRARE M. Bactériologie Virologie Hygiène
M. HAMDI S. Biochimie Mme GUILBEAU-FRUGIER C. Anatomie Pathologique
Mme HITZEL A. Biophysique Mme INGUENEAU C. Biochimie
M. IRIART X. Parasitologie et mycologie M. LAHARRAGUE P. Hématologie
M. JALBERT F. Stomato et Maxillo Faciale Mme LAPRIE Anne Cancérologie
M. KIRZIN S Chirurgie générale M. LEANDRI R. Biologie du dével. et de la reproduction
Mme LAPEYRE-MESTRE M. Pharmacologie M. LEPAGE B. Biostatistique
M. LAURENT C. Anatomie Pathologique M. MARCHEIX B. Chirurgie Cardio Vasculaire
Mme LE TINNIER A. Médecine du Travail Mme MAUPAS F. Biochimie
M. LOPEZ R. Anatomie M. MIEUSSET R. Biologie du dével. et de la reproduction
M. MONTOYA R. Physiologie Mme PERIQUET B. Nutrition
Mme MOREAU M. Physiologie Mme PRADDAUDE F. Physiologie
Mme NOGUEIRA M.L. Biologie Cellulaire M. RIMAILHO J. Anatomie et Chirurgie Générale
M. PILLARD F. Physiologie M. RONGIERES M. Anatomie - Chirurgie orthopédique
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Mme RAGAB J. Biochimie M. VALLET M. Physiologie
Mme RAYMOND S. Bactériologie Virologie Hygiène Mme VEZZOSI D. Endocrinologie
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Dr STILLMUNKES A. Dr ESCOURROU B.
Dr BRILLAC Th. Dr BISMUTH M.
Dr ABITTEBOUL Y. Dr BOYER P.
Dr ANE S.
Octobre 2013
Remerciements
À Monsieur le Professeur Stéphane OUSTRIC,
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury. Je vous remercie de l’attention que vous avez bien voulu porter à mon travail.
Veuillez trouver ici le témoignage de mon respect et de ma reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Patrice MASSIP,
Je vous remercie de me faire l’honneur de juger ce travail en tant qu’expert reconnu en infectiologie et vaccinologie. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance.
À Monsieur le Professeur Pierre MESTHÉ, Vous me faites l’honneur de juger ce travail.
Veuillez trouver ici ma sincère reconnaissance.
À Monsieur le Professeur Jean-Christophe POUTRAIN,
Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez bien voulu porter à ce travail.
Soyez assuré de ma respectueuse considération.
A Madame le Docteur Brigitte ESCOURROU,
Vous m’avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse. Merci de m’avoir accompagnée
tout au long de ce travail et d’avoir eu la patience de me guider. Votre aide m’a été
précieuse et vos conseils justes et bienvenus. Veuillez trouver ici le témoignage de mon
immense reconnaissance.
Merci à mes Maîtres de stage qui m’ont confortée tout au long de mon internat dans mon choix d’exercer la Médecine Générale et qui m’ont permis d’être celle que je suis aujourd’hui.
Merci au Dr Sylvaine TOUTLEMONDE d’avoir révélé en moi la vocation de médecin généraliste.
Merci au Dr Noël WUITHIER pour ce que vous m’avez enseigné sur la relation médecin- patient et pour vos bons conseils qui me sont utiles au quotidien.
Merci aux Dr MARQUIS-MALVEZIN, au Dr PARIENTE et au Dr SAINT-PASTOU pour la confiance que vous m’avez accordée. Vous m’avez permis de prendre confiance en moi.
Merci à mes parents qui m’ont soutenue pendant toutes ces années. A ma mère qui a toujours su prêter une oreille attentive, me soutenir et m’encourager. A mon père pour les valeurs du travail qu’il m’a transmises.
Merci à Yohan et Stéphanie pour les bons moments partagés en famille. Je vais enfin être plus disponible pour vous.
Merci à Christophe pour ton amour, ta patience et ton soutien au quotidien. Merci de m’avoir aidée et accompagnée dans ce travail. Que la vie nous apporte encore beaucoup de moments de bonheur à partager. Merci à Thomas et Émilie, vous donnez chaque jour un sens à ma vie. Je vous aime profondément.
Merci à mes beaux-parents, mes belles-sœurs, mes beaux-frères et à mes petites nièces que j’adore. Merci à toute ma famille qui compte énormément pour moi. Merci à Isabelle pour ton soutien.
Merci à tous mes amis pour tous les bons moments passés et à venir. Merci à Isabelle, mon
plus grand soutien dans ce travail de thèse, merci pour cette amitié qui dure depuis des
années. A Aurélie, merci pour tes encouragements, je te souhaite de réussir ton projet
d’installation. Merci à Audrey et à Nicolas, votre amitié est précieuse pour moi.
1
Table des matières
1. Introduction ... 4
2. Généralités ... 5
1.1. Contexte ... 5
1.1.1. Épidémiologie de la grippe saisonnière ... 5
1.1.2. La pandémie de grippe A(H1N1) ... 5
1.2. Le vaccin antigrippal ... 6
1.2.1. Composition du vaccin ... 6
1.2.2. Recommandations vaccinales ... 8
1.2.3. Contre-indications ... 9
1.1.1. Durée de l’immunité vaccinale ... 10
3. Matériel et méthodes ... 11
3.1. Bibliographie ... 11
3.2. Edition du questionnaire ... 11
3.3. Diffusion du questionnaire ... 12
3.4. Recueil et analyse des données ... 12
4. Résultats ... 13
4.1. Caractéristiques de la population médicale ... 13
4.2. Représentations des médecins généralistes vis-à-vis de la grippe ... 15
4.2.1. Perception de la gravité de la grippe ... 15
4.2.2. Risque de transmission du médecin au patient ... 15
4.2.3. Risque de transmission du patient au médecin ... 15
4.3. Représentations des médecins généralistes sur la vaccination antigrippale ... 16
4.3.1. Opinion sur la vaccination antigrippale pour les populations à risque ... 16
4.3.2. Appréciation des informations détenues sur la vaccination antigrippale ... 16
4.3.3. Sources d’information concernant la vaccination antigrippale ... 17
4.3.4. Perception de l’efficacité vaccinale ... 18
4.3.5. Effets indésirables attendus ... 19
2
4.4. Pratiques des médecins généralistes vis-à-vis de la vaccination antigrippale ... 20
4.4.1. Fréquence de proposition de la vaccination antigrippale saisonnière ... 20
4.4.2. Informations transmises aux patients ... 22
4.4.3. Attitude personnelle vis-à-vis de la vaccination antigrippale ... 24
4.5. La vaccination par les IDE sans prescription médicale préalable... 25
4.5.1. Opinion sur ce dispositif ... 25
4.5.2. Motifs d’opposition à ce dispositif ... 25
4.5. Impact de la pandémie de grippe A(H1N1) ... 29
4.6.1. Changement d’attitude depuis la pandémie de grippe A(H1N1) ... 29
4.6.2. Difficultés pour obtenir l’adhésion à la vaccination antigrippale... 29
4.6.2.1. Augmentation des difficultés personnelles rencontrées ... 29
4.6.2.2. Types de difficultés rencontrées ... 30
5. Discussion ... 34
5.1. Intérêts de l’étude ... 34
5.2. Limites de l’étude ... 34
5.3. Caractéristiques démographiques et professionnelles ... 35
5.1. Discussion des principaux résultats ... 36
5.1.1. Perception de la grippe et adhésion à la vaccination antigrippale ... 36
5.1.2. Perception du vaccin antigrippal ... 38
5.1.3. Attitude personnelle et retentissement sur la pratique ... 40
5.1.4. Recommandations et pratiques ... 42
5.1.5. Impact de la pandémie de grippe A(H1N1)... 44
5.1.6. Vaccination antigrippale : un cas de transfert de compétences ... 46
5.2. Synthèse ... 48
6. Conclusion ... 50
7. Bibliographie... 52
8. Annexes ... 56
Annexe 1 : Mail adressé aux médecins généralistes ... 56
Annexe 2 : Questionnaire adressé aux médecins généralistes ... 57
3
Abréviations
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé ALD : Affection de Longue Durée
ARS : Agence Régionale de Santé AVK : Anti-Vitamine K
BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire
BPCO : Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie
HAS : Haute Autorité de Santé
HSCP : Haut Conseil de la Santé Publique HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire IMC : Indice de Masse Corporelle
IDE : Infirmière Diplômée d’Etat InVS : Institut de Veille Sanitaire
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
SUDOC : Système Universitaire de Documentation
URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé
VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine
4
1.Introduction
La grippe est une maladie infectieuse virale évoluant principalement sous forme d’épidémie saisonnière et parfois sous forme pandémique comme ce fut le cas en 2009 avec l’apparition du nouveau virus A(H1N1).
Cette maladie, très contagieuse, touchant des millions de Français chaque année peut être à l’origine de complications graves pouvant conduire au décès notamment chez les personnes âgées ou souffrant de pathologies chroniques.
Pourtant, la grippe est encore souvent considérée comme une maladie bénigne.
Hormis les mesures d’hygiène de base, la vaccination antigrippale reste le principal moyen de prévention.
On constate cependant une baisse des taux de couverture vaccinale notamment parmi les personnes à risque où le taux a chuté de 60% à 50% entre 2009 et 2012 s’éloignant ainsi de l’objectif de couverture vaccinale antigrippale fixé à 75% par la loi de santé publique [1].
Cette baisse préoccupante et continue des taux de couverture vaccinale s’inscrit dans un contexte polémique engendré par la pandémie de grippe A(H1N1) qui semble avoir un impact négatif sur la démarche vaccinale.
Les médecins généralistes sont les principaux acteurs de la stratégie de vaccination antigrippale. Ils sont donc les plus exposés aux refus vaccinaux et leurs pratiques envers la vaccination antigrippale jouent un rôle crucial afin d’améliorer l’adhésion à la vaccination.
Les études qui se sont intéressées aux déterminants de la vaccination personnelle des médecins généralistes mettent en évidence des freins sensiblement identiques à ceux retrouvés dans la population générale. Par contre, peu de données sont disponibles concernant leurs pratiques auprès des patients en matière de vaccination antigrippale saisonnière.
L’objectif principal de ce travail est d’étudier l’opinion et les pratiques des médecins vis-à- vis de la vaccination antigrippale.
Nous avons aussi cherché à savoir si la pandémie de grippe A(H1N1) avait eu un impact
sur leur attitude vis-à-vis de la vaccination antigrippale.
5
2.Généralités
1.1. Contexte
1.1.1. Épidémiologie de la grippe saisonnière
La grippe se manifeste le plus souvent, sous forme d’épidémies saisonnières.
En France métropolitaine, sur la base des données historiques depuis 1984, on estime, qu’entre 700 000 et 4,6 millions de personnes consultent pour un syndrome grippal lors d’une épidémie de grippe. La grippe saisonnière touche chaque année de 3 à 8 % de la population française [2].
Entre 25 % et 50 % des consultations concernent des jeunes de moins de 15 ans.
Les plus de 65 ans représentent 5 à 11 % des cas mais paient le plus lourd tribut, avec la quasi-totalité (90 %) des 1 500 à 2 000 décès annuels attribués à la grippe [2].
En France, en période épidémique, près de 70 % des adultes grippés ayant un emploi ont en moyenne 4,8 jours d’arrêt de travail. Cela provoque un absentéisme évalué à 2 millions de journées de travail pour les épidémies faibles et jusqu’à 12 millions pour les épidémies intenses ce qui peut désorganiser la vie économique et sociale [2].
L’épidémie survient entre les mois de novembre et d’avril et débute le plus fréquemment fin décembre - début janvier. Elle dure en moyenne 9 semaines.
1.1.2. La pandémie de grippe A(H1N1)
Le virus de la grippe A(H1N1) est apparu au Mexique en 2009 et s’est rapidement propagé à l’ensemble du monde en quelques mois.
Face aux prévisions annonçant une vague épidémique, le gouvernement français a décidé de mettre en place des mesures exceptionnelles pour y faire face avec une campagne de vaccination de masse basée sur le principe de précaution.
De nouveaux vaccins avec ou sans adjuvant ont été créés très rapidement par les laboratoires pharmaceutiques et mis sur le marché français en octobre 2009.
L’InVS a estimé qu’entre 7,7 et 14,7 millions de personnes ont été infectés par la grippe
A(H1N1) en France durant l’épidémie soit entre 13 % et 24 % de la population de France
métropolitaine. D’après cette estimation, la majorité des personnes infectées a été
asymptomatique ou peu symptomatique. Les symptômes présentés étant similaires à ceux
de la grippe saisonnière [3].
6 En France métropolitaine, le virus a été responsable de 1334 cas graves (principalement des pneumonies ayant nécessité une prise en charge en réanimation) et 312 décès. Il semble que ce nombre de décès soit comparable à la moyenne basse des décès dus à la grippe saisonnière [3].
Par contre, le profil des patients décédés ou ayant eu des formes graves diffère de celui des grippes saisonnières. Les victimes ont été plus jeunes et le nombre de cas graves plus important. Les femmes enceintes et les personnes obèses ont aussi été plus prédisposées aux formes sévères. Les personnes âgées ayant déjà connu des souches similaires dans le passé, ont été partiellement protégées [3].
Mais cette campagne de vaccination a aussi été marquée par la réticence d’une grande partie de la population y compris parmi les professionnels de santé.
L’emballement médiatique, avec des interventions multiples et souvent contradictoires dans l’ensemble des médias, a conduit les Français à douter à la fois de la nécessité de se faire vacciner mais aussi de la sûreté des vaccins. Une grande part de cette opposition est née du décalage entre un risque jugé faible par la population et une communication nationale beaucoup plus alarmiste.
Les médecins généralistes n’ont pas adhéré pleinement à cette campagne de vaccination de masse et ont reproché au gouvernement d’avoir été écartés de cette campagne vaccinale.
En effet, le gouvernement a choisi de mettre en place des centres de vaccination et de ne pas s’appuyer sur les médecins généralistes pour vacciner la population engendrant une vague de mécontentement au sein des médecins généralistes qui sont habituellement les principaux acteurs de la vaccination.
Le virus A(H1N1) continue de circuler depuis sur un mode saisonnier et une souche virale A(H1N1) a été intégrée dans la composition du vaccin antigrippal saisonnier [4].
1.2. Le vaccin antigrippal 1.2.1. Composition du vaccin
Chaque année, le vaccin antigrippal contient 3 souches virales :
1 souche de virus A(H1N1) ;
1 souche de virus A(H3N2) ;
1 souche de type B.
7 Le choix des souches vaccinales est revu annuellement en fonction des virus qui ont présenté le degré d’évolution antigénique le plus grand et qui ont été capables de circuler à un niveau significatif l’année précédente.
Les recommandations sont émises par l’OMS en février pour l’hémisphère nord [4].
Ces recommandations sont ensuite examinées par l’Union Européenne puis la décision finale est prise par les autorités nationales compétentes.
Composition du vaccin 2013-2014 [4] :
A/California/7/2009 (H1N1), identique à la saison 2012/2013
A (H3N2) antigéniquement analogue au vaccin prototype contre le virus A / Victoria / 361 / 2011 à propagation intercellulaire (recommandé : A / Texas / 50 / 2012)