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Submitted on 1 Jan 1987
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LASER ET GLAUCOMES
E.-A. Sellem
To cite this version:
E.-A. Sellem. LASER ET GLAUCOMES. Journal de Physique Colloques, 1987, 48 (C7), pp.C7-239-
C7-242. �10.1051/jphyscol:1987753�. �jpa-00227057�
Colloque C7, supplément au n012, Tome 48, décembre 1987
LASERS ET GLAUCOMES
E.-A. SELLEM
31, Rue Ferrandière, F-69002 Lyon, France
Très schématiquement, l e s glaucomes peuvent ê t r e d é f i n i s comme des maladies ophtalmologiques dans l e s q u e l l e s l a pression i n t r a - o c u l a i r e (PIO) e s t t r o p élevée, ce q u i provoquera p l u s ou moins rapidement une d e s t r u c t i o n des f i b r e s optiques e t un r i s q u e de c é c i t é . L'humeur aqueuse e s t directement responsable de l a valeur de l a PIO. E l l e e s t sécrétée par l e corps c i l i a i r e , passe dans l a chambre a n t é r i e u r e au t r a v e r s de l a p u p i l l e , pour ê t r e évacuée au niveau de 1 'angle i r i d o - c o r n é e n par l e trabeculum avant de r e j o i n d r e l e canal de Schlemm, p u i s l e s veines o r b i t a i r e s . Toute a l t é r a t i o n de ce c i r c u i t aqueux pourra ê t r e à 1 'o r i g i n e d'une hyperpression o c u l a i r e , e t donc d ' u n glaucome:
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blocage p u p i l l a i r e par des adhérences;-
blocage par fermeture de l ' a n g l e irido-cornéen, lorsque l a base de 1 ' i r i s s ' a c c o l e à l a p é r i p h é r i e cornéenne;-
blocage par a l t é r a t i o n du trabeculum, e t c .D i f f é r e n t e s techniques thérapeutiques u t i l i s a n t l ' é n e r g i e des l a s e r s se sont montrées e f f i c a c e s pour p r é v e n i r ou t r a i t e r une hyperpression o c u l a i r e .
1
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LA TRABECULOPLASTIE.Cette technique u t i l i s a n t l e l a s e r à l ' a r g o n a é t é proposée en 1979 par J.B.WISE pour l e t r a i t e m e n t du glaucome p r i m i t i f à anole ouvert, glaucome l e p l us fréquent, maladie dans 1 aquel l e 1 'écoulement de l'humeur aqueuse au t r a v e r s du trabeculum e s t perturbée.
La t r a b e c u l o p l a s t i e ( l a s e r t r a b e c u l o p l a s t y ou LTP) se r é a l i s e t r è s simplement en ambulatoire. Après 1 ' i n s t i l l a t i o n d ' u n anesthésique de contact, un verre de c o n t a c t permettant l ' o b s e r v a t i o n i n d i r e c t e de l ' a n g l e irido-cornéen, e s t posé sur l e globe o c u l a i r e . Les s t r u c t u r e s de c e t t e zone sont pr6cisément repérées. La technique c o n s i s t e à p l a c e r une centaine d'impacts sur l e trabeculum, ou p l u s ou moins en avant ou en a r r i è r e de l u i selon c e r t a i n s auteurs, en une ou deux séances. Les paramètres sont l e s suivants: t a i l l e de 50 microns, temps de 0,l seconde, puissance s u f f i s a n t e pour observer une r é a c t i o n t i s s u l a i r e (dépigmentation ou b u l l e ) , généralement autour de 1 U a t t . La LTP n ' e s t pas ou t r è s peu douloureuse. Les s u i t e s en sont h a b i t u e l - lement simples. Une r é a c t i o n inflammatoire, p a r f o i s douloureuse, e s t l a r è g l e , mais e l l e e s t t r è s atténuée par l a p r e s c r i p t i o n systéma- t i q u e d'un c o l l y r e c o r t i c o ï d e durant quelques jours. Par a i l l e u r s , l a séance de l a s e r peut ê t r e paradoxalement s u i v i e d'une poussée p r e s s i o n n e l l e l a première semaine, o b l i g e a n t p a r f o i s à r e n f o r c e r momentanément l e t r a i t e m e n t du glaucome.
Le mécanisme d ' a c t i o n p r é c i s de l a LTP n ' e s t pas encore clairement é t a b l i ; i 1 e s t vraisemblable que l e s photocoagul a t i o n s r é t r a c t e n t l e s s t r u c t u r e s trabécul aires, e t é l a r g i ssent secondairement 1 'espace e n t r e l e s lamelles qui c o n s t i t u e n t l e trabeculum, améliorant a i n s i l a f a - c i l i t é d'écoulement de l'humeur aqueuse à ce niveau.
Article published online by EDP Sciences and available at http://dx.doi.org/10.1051/jphyscol:1987753
JOURNAL DE PHYSIQUE
Le r é s u l t a t de l a LTP d o i t se j u g e r un mois après c e l l e - c i . E l l e abaisse en moyenne l a P I 0 de 8 mm Hg. E l l e s e r a i t moins e f f i c a c e chez l e s u j e t jeune que chez l e v i e i l l a r d , moins e f f i c a c e s u r 1 ' o e i l p r i v é de c r i s t a l l i n (aphake) que s u r 1 ' o e i l phake.
Dans l e s t r a t é g i e t h é r a p e u t i q u e anti-glaucomateuse, e l l e s ' i n t e r c a l e e n t r e l e t r a i t e m e n t médical e t l a c h i r u r g i e , d o n t il e s t reconnu q u ' e l l e r e p r é s e n t e m a i n t e n a n t une v é r i t a b l e a l t e r n a t i v e . Lorsque l e t r a i t e m e n t médical s ' a v è r e a i n s i i n s u f f i s a n t à a b a i s s e r l a P I 0 ou l o r s q u ' i l e s t mal t o l é r é , l a LTP d o i t ê t r e r e a l i s é e
...
l à où, a u t r e f o i s , une i n t e r v e n t i o n c h i r u r g i c a l e s ' i m p o s a i t . Depuis 1 'avènement de l a LTP, l e nombre des i n t e r v e n t i o n s c h i r u r g i c a l e s a globalement é t é d i v i s é p a r 5 à c o u r t e t à moyen termes. Les r é s u l t a t s à l o n g t e r n e s ~ n t c e r t a i n e m e n t un peu moins f a v o r a b l e s . B i e n que l e r e c u l ne s o i t pas encore t r è s i m p o r t a n t , il semble q u ' à 5 ans, l a m o i t i é des yeux a y a n t i n i t i a l l e m e n t r e a g i favorablement au l a s e r s ' a g g r a v e n t à nouveau s u r l e p l a n p r e s s i o n n e l . C e r t a i n s a u t e u r s o n t proposé l a r é a l i s a t i o n d'une nouvel l e LTP, mais ce1 l e - c i s e r a i t globalemerit moins e f f i c a c e que l a première.II
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L'IRIDECTOKIE AU LASER OU IRIDOTOMIE.L ' i r i d e c t o m i e r é a l i s e un by-pass l o r s q u e l e t r a j e t de l ' h u m e u r aqueuse au t r a v e r s de l a p u p i l l e e s t bloque. L o r s q u ' i l e x i s t e c e b l o c a g e p u p i 11 a i r e , 1 'humeur aoueuse s'accumule en a r r i è r e de 1 ' i r i s ; c e l u i - c i bombe a l o r s v e r s l ' a v a n t e t l ' a n g l e i r i d o - c o r n é e n v a f i n a l e m e n t se fermer c r é a n t une f o r t e h y p e r p r e s s i o n o c u l a i r e . Ce blocage p u p i l l a i r e p e u t ê t r e :
- ou b i e n p r i m i t i f s u r des yeux c o n s t i t u t i o n n e l lement p r é d i sposés p a r un c r i s t a l l i n t r o p g r o s dans un o e i l t r o p p e t i t , survenant i c i b r u t a l e m e n t pour r é a l i s e r l a c l a s s i q u e c r i se de glaucome aigu;
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ou b i e n secondaire, l o r s q u e l e c r i s t a l l i n se subluxe ou se luxe, ou l o r s q u ' i 1 e x i s t e des adhérences i n f l a m m a t o i r e s (après une u v 6 i t e ) e n t r e l e c r i s t a l l i n e t l ' i r i s .R u t r e f o i s
,
1 ' i r i d e c t o m i e p o u v a i t n ' ê t r e QU:- c h i r u r g i c a l e . E l l e se r S a l i s e rraintenant, e t t r è s f a c i l e m e n t , avec 1 e n e r g i e des l a s e r s .L a t e c h n i q u e se f a i t , l à - a u s s i , en a m b u l a t o i r e , aprës une s i m p l e a n a l o é s i e p a r c o l l y r e p e r m e t t a n t l a pose d ' u n v e r r e de c o n t a c t spCci- f i q u e ( v e r r e d'Abraham, de Wise, e t c . ) . Au l a s e r à l ' a r g o n , l ' i r i d o t o m i e comporte t o u t d ' a b o r d l a r é a l i s a t i o n d ' u n e couronne de quelques s p o t s a u t o u r de l a zone c h o i s i e , é t i r a n t l e s f i b r e s i r i e n n e s : 200 ou 250 microns, 0,2 seconde, 300 m i l l l i w a t t s pour 4 à 10 impacts. L ' i r i d e c t o m i e elle-même e s t e f f e c t u é e dans un second temps, au c e n t r e de c e t t e couronnne: f o r t e i n t e n s i t P (1,5 N a t t ou p l u s ) , p e t i t e t a i l l e ( 5 0 m i c r o n s ) , durée de 0 , l à 0,5 seconde s u i v a n t l e s opérateurs. L ' i r i s e s t h a b i t u e l l e m e n t percée en moins d ' u n e v i n g t a i n e d ' a p p l i c a t i o n s , mais p a r f o i e de longues séances s o n t nécessaires l o r s q u e 1
'
i r i s e s t é p a i s . Au Nd:YAG l a s e r , l a r é a l i s a t i o n p r i m i t i v e d ' u n e couronne d ' é t i r e - ment n ' e s t pas nécessaire. Quelques impacts, souvent moins de 5, s o n t s u f f i s a n t s pour o b t e n i r l a t r a n s f i x i o n i r i e n n e . I l p e u t se p r o d u i r e une p e t i t e hémorraçie au l i e u de 1 ' i r i d e c t o m i e ( e x c e p t i o n n e l l e avec l e l a s e r à l ' a r g o n ) , mais modérée e t t r a n s i t o i r e . C e r t a i n s o p é r a t e u r s combinent l e s avantages du l a s e r à l ' a r g o n ( c a u t é r i s a t i o n é v i t a n t l e saignement) e t du laser-YAG ( t r a n s f i x i o n assurée en quelques impacts!pour r e a l i s e r 1 'i r i d e c t o m i e .
Les s u i t e s s o n t simples. Des c o r t i c o ï d e s l o c a u x i n s t i l l é s quelques j o u r s p r é v i e n n e n t l e s phénomènes i n f l a m m a t o i r e s h a b i t u e l s . P a r f o i s , e t c ' e s t s u r t o u t v r a i pour l a t e c h n i q u e u t i l i s a n t l e l a s e r à l ' a r g o n , l J i r i d e c t o m i e p e u t se boucher secondairement, ce q u i n e c e s s i t e r a une n o u v e l l e &ance, 2 l ' e f f e t a l o r s h a b i t u e l l e m e n t d e f i n i l i f .
La gonioplastie ou "irido-rétraction périphérique" e s t une technique de ~ o t o c o s ~ ~ ; l a t i o n 2. 1 'argon consistant à é l a r g i r 1 'angle i r i d o - corneen, par une rétraction t i s s u l a i r e , lorsque celui-ci e s t t r o p Ctroit:
-
s o i t q u ' i l gêne l a réalisation d'une trabéculoplastie, qui sera alors f a i t e immédiatement après 1 2 goniopl a s t i e ;-
s o i t q i ' i l entraîne une hyperpression oculaire par sa seule Gtroi- tesse ( " i r i s - p l a t e a u " ) .Les impacts sont places 2 1 a périphérie de 1 'i r i s , dans l e s zones s a i l l a n t e s , par l'intermédiaire encore d'un verre de contact. Les paramètres sont l e s suivants: 200 ou 250 microns, 0,2 seconde, puissance
~ i n i m a l e necessaire pour obtenir 1 ' e f f e t désiré (habituel lement inf6- rieure 2 500 milliwatts). De 15 à 60 applications sur 360" sont néces- s a i r e s . L ' e f f e t se constate im~Édiatement en cas d ' e f f i c a c i t é . Lorsqu'un e f f e t durable e s t recherche, une seconde seance e s t souvent nécessaire, car 1 ' e f f i c a c i t é d'une première gonioplastie e s t temporaire habituelle- Kent.
IV - LES AUTRES ,TECHNICUES.
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Elargissement de l a t a i l l e 6.e l a pupille au l a s e r à 1 'argon ("photo- mydriase"), lorsque ce1 le-ci par sa p e t i t e t a i 1 l e obscurcit l a vision chez des patients glaucomateux se t r a i t a n t depuis de nombreuses années par des ~ y o t i q u e s f o r t s .- Destruction de néovaisseaux i r i e n s , au l a s e r à l'argon, lorsque ceux-ci risquent d'envahir 1 'angle irido-cornéen e t de créer u n t r è s s6vère glaucome d i t néovasculaire. Cette situation s'observe e s s e n t i e l - lement lorsqu'il existe une retinopathie diabétique t r è s évoluée, ou une occlusion de l a veine centrale de l a r é t i n e de type ischcmi- que.
- Kéouverture au laser 2 l1ar9on ou au Nd:YAG laser d'interventions f i l t r a n t e s a n t i - ~ l a u c o ~ a t e u s e s obstru6es secondairement,evitant parfois une réintervention.
- Destruction au laser à l'argon d'un certain nombre de procès c i l a i r e s , dans l e b u t de diminuer l a sécrétion c i l a i r e d'humeur aqueuse, e t donc d'abaisser l a PIO. Les procès c i l a i r e s peuvent ê t r e d e t r u i t s s o i t au t r a v e r s d'une laroe iridectomie, s o i t au travers d'une pupille largement d i l a t é e . Ces conditions sont cependant rares... d'autant qu'au moins l e quart des procès c i l a i r e s d o i t ê t r e accessible au l s s e r pour que c e t t e technique a i t quelque chance d ' ê t r e efficace.
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Destruction trans-sclérale au laser-YAG des procès c i l i a i r e s , ne necessitant plus ces impératifs de v i s i b i l i t é . La technique demande t o u t e f o i s u n appareil délivrant de f o r t e s énergies, fonctionnant sur un mode thermique e t permettant une retro-focalisation (FANKHAUSER).Cette "cyclocoagulation trans-sclérale" r e s t e réserviSe i de t r è s rares pri vi lêçiés, fiais les riSsultats de c e t t e technique, encore t r è s recente, sont f o r t s encouraçeants (70% de bons r é s u l t a t s dans des g l a u c o ~ e s autrefois considérés comme i n t r a i t a b l e s ) .
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