Membres du jury
Mr le Pr CONNAN Laurent | Président Me le Dr DOUILLET Delphine | Directrice
Me le Dr DELORI Maud | Codirectrice Me le Pr ROUGE MAILLART Clothilde | Membre
Me le Pr DE CASABIANCA Catherine | Membre Me le Dr ARMAND Aurore | Membre Me LABORDE Nathalie | Membre
Soutenue publiquement le : Jeudi 05 décembre 2019
2018-2019
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en médecine générale.
Evaluation de la prise en charge des patients précaires dans les services d’accueil des urgences.
Comparaison à la population générale.
LEHUGEUR Mathilde
Née le 28 mai 1989 à Clermont-Ferrand (63)
HASSAN David
Né le 11 juin 1992 à Bressuire (79)
Sous la direction de Mme DOUILLET Delphine et Mme DELORI Maud
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussignée LEHUGEUR Mathilde
déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant(e) le 02/10/2019
ENGAGEMENT
DE NON PLAGIAT
Je, soussigné HASSAN David
déclare être pleinement conscient que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant(e) le 02/10/2019
LISTE DES ENSEIGNANTS DE L’UFR SANTÉ D’ANGERS
Directeur de l'UFR : Pr Nicolas Lerolle
Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine :
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BARON-HAURY Céline Médecine générale Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine
DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie
FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé et
prévention Médecine
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine
GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie-réanimation Médecine
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine
IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie mycologie Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROHMER Vincent Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine
ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et
esthétique
Médecine ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAINT-ANDRE Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques Médecine SAULNIER Patrick Biophysique pharmaceutique et
biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Pharmaco-chimie Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie et pharmacocinétique Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DE CASABIANCA Catherine Médecine générale Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique et Mycologie Pharmacie
LEGEAY Samuel Pharmacologie Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Valorisation des substances naturelles Pharmacie LEPELTIER Elise Chimie générale Nanovectorisation Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et cytogénétique Médecine MALLET Sabine Chimie Analytique et bromatologie Pharmacie MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de
la reproduction
Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PETIT Audrey Médecine et santé au travail Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RIOU Jérémie Biostatistique Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire Médecine
TANGUY-SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Physiologie Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil (M) Physiologie et communication cellulaire Pharmacie
HARDONNIERE Kévin Pharmacologie - Toxicologie Pharmacie
WAKIM Jamal (Mme) Biochimie et biomoléculaire Médecine
AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
LEROUX Gaël Toxico Pharmacie
BRIOT Thomas Pharmacie Galénique Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie Pharmacie
REME RC IEM ENTS
De la part de Mathilde : Je remercie sincèrement ;
Pr Laurent Connan,
Pour nous avoir fait l'honneur de présider notre jury de thèse, pour l’intérêt porté à ce travail et pour l'enseignement que vous nous avez apporté tout au long du DES de médecine générale.
Pr Clotilde Rouge Maillart
Pour avoir accepté de faire partie de notre jury et pour l’intérêt porté à ce travail. Je vous remercie aussi pour votre aide précieuse et votre soutien tout au long de mon parcours d'externe et d'interne.
Pr Catherine De Casabianca
Pour avoir accepté de faire partie de notre jury, pour vos enseignements et votre bienveillance durant ces années d'internat.
Dr Delphine Douillet
Pour m'avoir proposé de travailler avec vous et m'avoir fait confiance pour ce travail. Merci pour le temps que tu nous as accordé malgré ton emploi du temps chargé, pour tes précieux conseils, ta disponibilité, ta bienveillance, ta rigueur et ton aide pour les statistiques !
Dr Maud Delori
Pour m'avoir proposé pendant mon stage aux urgences de travailler avec vous et de m'avoir fait confiance. Merci pour ton soutien, et tes conseils pertinents grâce auxquels mes questions et mes doutes ont trouvé une oreille et des réponses.
Dr Aurore Armand
Pour avoir accepté de faire partie de notre jury de thèse. Merci pour ta disponibilité et ton aide pendant mes stages aux urgences et à la PASS et pendant la réalisation de ce travail. Ce fut un plaisir de travailler avec toi.
Me Nathalie Laborde
Pour avoir accepté de faire partie de notre jury de thèse. Pour avoir partagé avec moi ton expérience et tes connaissances des patients précaires et du réseau précarité Angevin. Tout cela a été et reste précieux pour moi.
REME RC IEM ENTS
Me Nathalie Laborde
Pour avoir accepté de faire partie de notre jury de thèse. Pour avoir partagé avec-moi ton expérience et tes connaissances des patients précaires et du réseau précarité Angevin, ce fut un plaisir. Tout cela a été et reste précieux pour moi.
David mon co-thésard pour avoir accepté de travailler avec moi.
Ma mère qui est partout là où je suis, et à qui je dois tout et même encore plus.
Ma famille, et particulièrement Augustine qui fait mon bonheur chaque jour, Pauline et Quentin. Sans vous, rien de tout cela n'aurait de sens.
Mes amis de toujours pour ce qu'ils sont et ce que je suis grâce à eux. Merci aussi à Etienne d’être entré dans ma vie.
Maud, pour ton amitié, ta loyauté, ton humour et ton soutien infaillible depuis toujours.
L’Equipe à Jojo de la fac d’Angers, pour les franches parties de rigolades et de travail ; ensemble tout était et sera plus facile.
Le village de Saint-Marsal.
Tous les médecins et les patient(e)s que j'ai croisés sur mon parcours, pour leurs enseignements qui continuent de me nourrir.
Mes relecteurs et relectrices et tous ceux et celles qui m'ont aidée d'une manière ou d'une autre dans la réalisation de ce travail.
REME RC IEM ENTS
De la part de David :
À mon maître et président de jury, Monsieur Connan,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Merci pour l’intérêt que vous y accordez et pour votre dynamisme auprès des internes de médecine générale. Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect.
À mon maître et juge, Madame De Casabianca,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Merci pour l’intérêt que vous y accordez. Soyez assurée de ma respectueuse considération.
À mon maître et juge, Madame Rouge Maillart,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Merci pour l’intérêt que vous y accordez. Soyez assurée de ma sincère gratitude.
À mon maître et juge, Madame Armand,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Merci pour l’intérêt que vous y accordez et merci de votre investissement auprès des personnes en situation de précarité. Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect.
À mon maître et ma directrice de thèse, Madame Douillet,
Je te dis le plus grand merci. Merci d’avoir dirigé ce travail commun. Merci de tout ce temps pris pour nous orienter, aider et corriger avec pertinence et justesse. Et enfin merci pour cette patience et ce travail d’encadrement que tu réalises chaque jour.
À mon maître et ma directrice de thèse, Madame Delori,
Merci d’avoir dirigé ce travail et merci d’avoir été là pour nous rassurer et nous corriger avec pertinence et justesse. Soit assurée de mon estime et de toute ma gratitude.
À mon juge, Madame Laborde,
Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Merci pour l’intérêt que tu y accordes et je te remercie au nom de tous ceux que tu aides chaque jour à la permanence d’accès aux soins de santé. Trouve ici l’expression de mon profond respect.
REME RC IEM ENTS
À Mathilde, ma co-thèsarde, qui m’a fait confiance et sans qui cette aventure n’aurait pas pu se faire.
À Dr Brodeur, Dr Ménager, Dr Guitton et aux assistantes sociales du CH du Mans (Mme Veilhan Badek et Mme Menager), ainsi qu’à Dr Baudin, Dr Sommereisen, aux assistantes sociaux et à l’équipe d’ARC du CH de Cholet (Dr Gaume, Mme François, Mme Seguin) qui m’ont aidé à la réalisation de notre thèse.
À ceux croisés au décours de mon internat : Dr Plessis, Dr Galichet, Dr Chauvet-Tiré, Dr Toqué, Dr Givel, Dr Troussier, Dr Chaillou, Dr Donzeau, Dr Roche et tant d’autres ; qui m’ont enseigné l’application humaine de toutes ces connaissances théoriques et qui m’ont aidé à devenir ce que je suis.
À mes parents extraordinaires qui m’ont toujours soutenu et qui ont été présents durant toutes ces années d’études. Merci à eux pour les valeurs qu’ils m’ont inculqué et qui font de moi la personne que je suis. Merci à eux qui m’ont sensibilisé à la précarité, la pauvreté et l’humanisme.
À toute ma famille, Ekbal, Aurore, Martin, Paul, Adèle, Elise, Shazia, Amer, Layali, Shahed et Claire pour leur présence, leur soutien et tous ces moments de bonheur passés ensemble.
À mes amis du lycée (Jean, Servan, JB, Seb, Nathan), de la PACES (Kevin, Hugo, Cali, Sarah, Val, Julie, Felix …), de l’externat (Benji, Ségo, Alexis, Yoh, Julie, Laure, Coco, Simon, Marie, Nono, Charmène …), de l’internat (Antoine, Tiphaine, Camille, Bastien, Eve, Delphine …) que j’ai rencontré et que l’heureux hasard a placé sur mon chemin et qui maintenant comptent tant. Avec qui je m’épanoui chaque jour, qui m’ont aidé, soutenu et avec qui j’ai eu, j’ai et j’espère avoir encore de merveilleux moments de fou rires, de bonne humeur, de soirées et de vacances ! Et tous mes amis que je n’ai involontairement pas cité et qui n’en demeurent pas moins cher.
À Jean, sans qui je ne serai sans doute pas là. Tu restes dans mes pensées et cela à tout jamais.
À Mathilde, ma chère et tendre. Pour ta présence, ton accompagnement, ta confiance en moi, ta motivation et ton soutien. Au futur avec toi.
LISTE DES ABREVIATIONS
ACS Aide pour une complémentaire santé AME Aide médicale de l'État
AS Assistante sociale
CCMU Classification Clinique des Malades des Urgences CH Centre Hospitalier
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CIMU Classification Infirmière des Malades aux Urgences CMU Couverture maladie universelle
CMUC Couverture maladie universelle complémentaire CNIL Commission nationale informatique et libertés
DREES Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques ECBU Examen cytobactériologique des urines
ECG Électrocardiogramme GNP Groupe Non Précaire GP Groupe Précaire
IAO Infirmier(e) d'accueil et d'orientation IQR Ecart Interquartile
IRM Imagerie par résonance magnétique NSN Nombre de sujet nécessaire
ONPES Observatoire Nationale de la Précarité et de l’Exclusion Sociale ORU Observations Régionaux des Urgences
PASS Permanence d'accès aux soins de santé RR Risque Relatif
RSA Revenu de solidarité active SAU Service d'accueil des urgences SDF Sans domicile stable ou fixe TDM Tomodensitométrie
vs Versus
Plan
LISTE DES ABREVIATIONS RESUME
ABSTRACT INTRODUCTION
MATÉRIELS ET MÉTHODES
1. Inclusion des participants
2. Critères de jugements
3. Statistiques
RÉSULTATS
1. Population étudiée
2. Description de la population précaire
3. Critères de jugements
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
1
Evaluation de la prise en charge des patients précaires dans les services d’accueil des urgences : comparaison à la population générale.
M. Lehugeur
1, D. Hassan
1, M. Delori
1, A. Armand
1, N. Laborde
1, D. Douillet
1-21
Département de Médecine d’Urgence, CHU Angers
2
UFR Santé, Département de Médecine, faculté d’Angers
2
REPARTITION DU TRAVAIL
Mathilde Lehugeur :
• Constitution du projet et de la fiche de thèse
• Recueil de données au SAU du CHU d’Angers (300 dossiers)
• Rédaction de la partie « introduction »
David Hassan
• Recueil de données aux SAU du CH du Mans et au CH de Cholet (304 dossiers)
• Rédaction de la partie « résultats »
Travail fait en binôme :
• Rédaction de la partie « matériels et méthodes »
• Rédaction de la partie « discussion »
3
RESUME
Evaluation de la prise en charge des patients précaires dans les services d’accueil des urgences : comparaison à la population générale.
Introduction : En France, le frein financier à l’accès primaire aux soins des populations précaires est limité par la mise en place de structures et d’aides spécifiques (PASS, CMUc, AME).
Cependant, les inégalités sociales de santé persistent. Peu d’études s’intéressent aux inégalités dans l’accès secondaire (parcours de soins). Les patients précaires consultant majoritairement aux urgences, nous étudierons leur prise en charge au sein de trois services d’urgences en comparaison à la population générale.
Matériels et Méthodes : Etude comparative descriptive rétrospective dans 3 centres hospitaliers des Pays de la Loire.
Les patients majeurs précaires consultant au service d’accueil des urgences ont été inclus entre Novembre 2017 et Décembre 2018. Ces patients ont été appariés avec des patients non précaires selon le sexe, l’âge, le niveau de tri et le motif de consultation. Le critère de jugement principal était le nombre d’examens complémentaires et/ou de traitements prescrits. Les critères de jugement secondaires étaient les types d'examens complémentaires prescrits, le taux d'hospitalisation, le temps d'attente avant examen médical et le temps d'attente total dans les SAU.
Résultats : 302 patients en situation de précarité et 302 patients non précaires ont été inclus. Nous n’avons pas pu mettre en évidence de différence significative entre les 2 groupes concernant le nombre d’examens complémentaires (p= 0,59) et/ou de traitements prescrits (p= 0,6), ainsi que pour les critères de jugements secondaires.
Conclusion : L’absence de différence de prise en charge entre les patients précaires et la population générale est un résultat encourageant pour la lutte contre les inégalités sociales de santé. Cependant ce résultat reste une évaluation quantitative des soins et ne permet pas d’écarter l’existence d’inégalités dans l’accès secondaire. D’autres études devraient être réalisées, notamment qualitatives afin d’évaluer ce parcours sous un autre angle et permettre d’améliorer nos pratiques.
Mots clés : Précarité, Utilisation des
ressources, accès aux soins, urgences,
inégalités sociales de santé
4
ABSTRACT
Aims: In France, care structures and social assistance (PASS, CMUc, AME) relieve precarious populations from financial constraints for primary access to healthcare. However, social inequalities in health persist. Few studies focus on inequalities in secondary access (care pathways). As precarious patients preferentially consult to emergencies, we will study their care in three emergency departments in comparison to the general population.
Materials and Methods: Comparative retrospective descriptive study in 3 emergency departments (ED) in the Pays de Loire. Inclusions of adults in precarious situations admitted to ED between November 2017 and December 2018. For each precarious patient included, we recruited a non-precarious patient matched on their gender, age group, severity level at triage and reason for consultation. The primary endpoint was the number of complementary examinations and / or prescribed treatments. Secondary endpoints were the type of treatments prescribed, the type of additional
examinations prescribed, the hospitalization rates, waiting time before medical examination and total waiting time in the EDs.
Results: 302 patients in precarious situation and 302 non-precarious patients were included. We found no significant difference between the 2 groups in terms of number of complementary examinations (p = 0.59), prescribed treatment (p = 0.6), and secondary endpoints.
Conclusion: The absence of difference in care between precarious patients and the general population is an encouraging result for the fight against social inequalities in health. However, this result is a quantitative evaluation of care and does not rule out the existence of inequalities in secondary access. Other studies should be conducted, including qualitative studies to evaluate this care pathway from another angle and then improve our practices.
Key words: Precarious – Healthcare
utilization – access to healthcare –
Emergency department - social inequalities
in health
5
INTRODUCTION
En France, en 2017, environ 9 millions de personnes vivaient sous le seuil de pauvreté (1).
Pauvreté et précarité sont intimement liées mais ne sont pas synonymes. La précarité touche un nombre plus large de personnes et englobe des situations très différentes (jeunes sans emploi, familles monoparentales, SDF, migrant(e)s, détenu(e)s ...)(2). L’ONPES la définit comme « un ensemble de facteurs de risques et d’incertitudes sur l’emploi et les ressources qui conduirait à la pauvreté, liés à l’absence simultanée de facteurs de stabilité, notamment dans le travail, les revenus, les conditions de logement ou la situation individuelle (réseaux sociaux) non identifiables à la pauvreté »(2).
La prise en charge médicale et sociale des patients précaires a été améliorée grâce à la création des PASS en 1998 de la CMU en 1999, puis de l’AME, de la CMUc et de l’ ACS (3)(4)(5). En limitant le frein financier, l’accès primaire aux soins (contact avec le système de soins) est facilité (6).
Cependant, en 2009, les bénéficiaires de la CMUc avaient un taux global de mortalité significativement plus élevé pour les deux sexes (hommes RR = 2,6 (IC 95% [2.5-2.7]), femmes RR = 2,1 ( IC 95% [2.0-2.2]) et pour chaque classe d’âge décennale (7). En 2015, l’écart d’espérance de vie à 35 ans entre cadres et ouvriers est de 6,3 ans pour les hommes et de 3 ans pour les femmes (8). Les inégalités sociales de santé (qui sont la reproduction dans le soin d’inégalités existant entre les groupes sociaux) se manifestent dans l’accès primaire mais aussi dans l’accès secondaire : trajectoire que le patient suivra au sein d'une structure ou d'une organisation (9).
Jean Peneff, sociologue français, suggère que les services d’urgences des établissements
privés à but lucratif accueillent préférentiellement les patients des classes sociales moyennes
à élevés (10). Il met ainsi en évidence l’existence d’une médecine à deux vitesses, faisant de
6 l’hôpital public le lieu d’accueil inconditionnel de tous, et notamment des plus défavorisés (11). En ambulatoire, l’étude ECOGEN (2014) montre que les consultations de médecine générale sont plus courtes pour les patients précaires et qu’ils ont moins d’examens complémentaires et de traitements prescrits (12)(13). En outre, les populations les plus aisées s’orientent plus facilement vers la médecine de ville et les patients les plus précaires vers les services d'urgences (14)(15)(16). C’est pourquoi nous nous intéresserons à la prise en charge des patients précaires au sein des urgences.
Une étude française de 2016 a comparé les moyens mis en œuvre aux urgences dans la prise en charge des patients SDF par rapport à la population générale. Aucune différence significative n'a été retrouvée concernant la prescription d'examens complémentaires ou de traitements. Mais l’absence de différence alors que les SDF ont un nombre de comorbidités plus élevé peut être le reflet d’une prise en charge sous-optimale de ces patients (17). De fait des patients sans couverture sociale sont parfois orientés vers les PASS alors que leurs besoins de soins relèvent de l’urgence (11). Il paraît donc nécessaire d’étudier la prise en charge des patients précaires, en s’appuyant sur des outils de repérage validés (18)(19)(20).
Ainsi, l’objectif de notre étude est d’analyser la prise en charge des patients précaires au sein
des urgences (CHU d’Angers, CH de Cholet et CH du Mans) afin de comparer les moyens mis
en œuvre par rapport à la population générale.
7
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude comparative rétrospective observationnelle multicentrique faite dans les départements du Maine et Loire et de la Sarthe (au CHU d’Angers, au CH du Mans, au CH de Cholet) incluant des patients pris en charge dans les Services d’Urgence Adulte (SAU) entre le 1
ernovembre 2017 et le 31 décembre 2018.
1. Inclusion des participants
Les patients précaires majeurs ont été inclus dès lors qu’ils avaient au moins 1 des 4 critères majeurs de précarité (difficulté financière, isolement, difficulté de couverture sociale, difficulté de logement). Ces 4 critères sont ceux de la définition de la précarité et sont ceux les plus repris dans la littérature (18)(19)(20). Tous les patients repérés comme précaires ont bénéficié d’un entretien avec une assistante sociale afin de s’assurer qu’ils présentent bien des critères de précarité. Pour chaque patient « précaire » inclus (groupe : GP), un patient « non précaire » (groupe : GNP) a été apparié selon le sexe, la classe d’âge, le niveau de tri (CIMU à Angers, l’échelle IAO au Mans et CCMU à Cholet) et selon le motif de consultation (Tableau I et II). Il a été décidé d’homogénéiser les différents niveaux de tri de chaque échelle utilisée en 4 niveaux de tri de 1 à 4 (Tableau I).
Tableau I - Niveaux de tri
Tri CIMU Echelle IAO CCMU
Niveau 1 CIMU1 : Détresse vitale majeure IAO 1 : Box Immédiat / Caractère prioritaire
CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital.
Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation.
Niveau 2
CIMU 2 : Atteinte patente d’un organe vital ou lésion traumatique
sévère (instabilité patente)
IAO 2: Prochain Box disponible / Caractère urgent
CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital.
Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate
Niveau 3
CIMU 3 : Atteinte fonctionnelle ou lésionnelle instable ou complexe
(instabilité potentielle)
IAO 3 : Dans les 120min / Caractère semi urgent
CCMU 3 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.
Niveau 4
CIMU4 : Atteinte fonctionnelle ou
lésionnelle stable. IAO 4 : Selon l’ordre d’arrivée / Consultation
CCMU 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d’acte complémentaire diagnostique ou
thérapeutique.
CIMU5 : Pas d’atteinte fonctionnelle ou lésionnelle stable
CCMU 1 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou
thérapeutique.
8 Ont été exclus de l’étude les patients déjà connus comme précaires, ceux triés en détresse vitale majeure (Tri niveau 1 qui équivaut au tri CIMU niveau 1, Echelle IAO 1 et tri CCMU 4- 5) et ceux consultant pour des motifs sociaux.
Les critères secondaires de précarité ont été recueillis car ce sont des indicateurs de précarité également importants et facilement identifiables (16)(19). Toutes les données recueillies ont été listées dans le Tableau II ci-dessous.
Tableau II – Données patients recueillies
Caractéristiques du patient
Pour tous les patients
Date de consultation Sexe (homme ou femme), Age (en année) Pour les patients précaires Nationalité
Français parlé (non, moyen, bien) Utilisation d’un interprétariat (oui/non)
Caractéristiques de la prise en charge
Prise en charge par un interne ou un sénior Tranche horaire d’arrivée (8h-15h ; 15h-00h ; 00h-8h) Niveau de tri infirmière d’accueil [CCMU, score IAO ou CIMU]
Motif médical d’entrée
Temps d’attente avant le premier contact médical (en minutes)
Temps total du passage aux urgences avant retour à domicile ou hospitalisation (en minutes) Hospitalisation
Prise en charge
Nombre de traitements administrés
Nombre et Types d’examens complémentaires
Radiographie Tomodensitométrie IRM
Echographie Biologie ECG
Autres examens complémentaires (ECBU, glycémie …) Avis spécialisé
Critères de précarités majeures
Isolements Social
Absence de médecin traitant Autre
Difficultés financières
Sans revenu RSA Autre
Problème de logement
Sans domicile fixe Foyer temporaire Autres
Problème de couverture sociale
Absence de mutuelle Sans couverture sociale CMUc
AME Autre
Critères de précarités secondaires
Addiction
Trouble psychiatrique Mesure de protection Absence d’emploi
Nombre de recours aux urgences adultes dans l’année précédente
9 Les informations des patients ont été collectées grâce aux dossiers informatiques des assistantes sociales et des logiciels informatiques (Urqual® pour le CHU d’Angers, Orbis®
pour le CH du Mans et Cora Urgence® pour le CH de Cholet).
2. Critères de jugements
Le critère de jugement principal (CJP) est le nombre d’examens complémentaires et/ou traitements prescrits.
Les critères de jugement secondaires sont : les types d’examens complémentaires prescrits (radiographie, échographie, TDM, IRM, avis spécialisé, bilan biologique, ECG), le taux d'hospitalisation, le temps d'attente avant examen médical, et le temps d'attente total au SAU.
L’étude a reçu l’accord du Comité d’éthique du CHU ANGERS (enregistrée sous le numéro 2018/23) et de la Commission nationale informatique et libertés (CNIL).
3. Statistiques
Analyse descriptive de la population observée, des ressources mobilisées (qui comprennent :
le nombre de traitements prescrits, le type et le nombre d'examens complémentaires
prescrits, le temps d'attente avant la consultation avec l'urgentiste, le temps de passage au
SAU, le nombre d'hospitalisations) afin de déterminer si les prises en charge sont
comparables et s'il existe une différence entre les patients précaires et les patients non
précaires. Les données qualitatives seront exprimées en pourcentage et les données
quantitatives en médiane [Ecart InterQuartile] ou en moyenne (min-max). Les analyses
comparatives entre les deux groupes utilisent le test du Chi deux et le test exact de Fisher
pour les comparaisons de pourcentage. Les tests de Student et de Mann-Whitney sont
utilisés pour les comparaisons de moyennes.
10 Le nombre de sujets nécessaires (NSN) a été calculé en se basant sur l'étude de la DREES réalisée en 2013 en France sur 1 journée dans 736 points d'accueil avec 52018 patients inclus. Les résultats montrent que 45% des patients qui consultent aux urgences bénéficient d'un examen d'imagerie et 35% d'une biologie (21). Ces chiffres sont concordants avec ceux retrouvés dans d'autres études (22)(23). Ainsi, avec 45% de réalisation d'examens complémentaires en population générale et avec l'hypothèse d'une réalisation d'actes complémentaires de 35% chez les précaires sous hypothèse bilatérale avec alpha 5% et puissance 80% le calcul du NSN est de 190 patients à inclure.
Le logiciel Excel a été utilisé pour les recueils des données et le logiciel SPSS® utilisé pour
les analyses statistiques.
11
RÉSULTATS
1. Population étudiée
Cette étude a inclus 604 patients (302 précaires et 302 non précaires) dans 3 centres hospitaliers (CHU d’Angers, CH du Mans, CH de Cholet). Cent cinquante patients précaires ont été inclus au CHU d’Angers, 69 au CH du Mans et 83 au CH de Cholet.
La médiane d’âge est 39 ans [29-58] avec 37,4% de patient de sexe féminin. Les patients ont été classés pour 76,8% en tri niveau 4 et 4,5% en tri niveau 2. Les motifs de recours aux urgences les plus retrouvés sont les plaintes hépato-gastro-entérologique dans 16,7%
des cas, traumatologique dans 14,4% des cas, cardiaque dans 11,4% et neurologique dans 10,9% des cas. Les patients consultent principalement en journée entre 8 heures et 15 heures dans 47,7% des cas, et en soirée entre 15 heures et minuit dans 39,9% des cas.
Tous les patients non précaires étaient de nationalité française.
Les caractéristiques de la population étudiée sont rapportées dans le Tableau III.
12 Tableau III - Caractéristiques de la population
Total (n= 604) Précaires (n=302) Non précaires (n=302) P value
Age, années [IQR] 39 [29-58] 37.5 [28-57] 40 [29-58] 0.37*
Sexe féminin (%) 226 (37.4) 110 (36.4) 116 (38.4) 0.73†
Nationalité française (%) 268 (59) ‡ 118 (39) 150 (100) ‡ <0.05
Prise en charge par senior (%) 365 (60.4) 254 (84.1) 111 (36.8) <0.05
Horaires de prise en charge (%) 8h-15h
15h-00h 00h-08h
288 (47.7) 241 (39.9) 75 (12.4)
163 (54) 136 (45) 32 (10.6)
125 (41.4) 105 (34.7) 43 (14.2)
0.06 0.09 0.23 Niveau de tri ¶
2 3 4
27(4.5) 112 (18.5) 464 (76.8)
12 (3.9) 56 (18.5) 233 (77.2)
15 (5) 56 (18.5) 231 (76.5)
0.50 0.56 0.94 Motif de recours
Dermatologie
Traumatisme-chute-agression Cardiologie
Pneumologie
Psychiatrie-addictologie Neurologie
Otorhinolaryngologie Hépatogastroentérologie Rhumatologie
Urologie Infectiologie Dentaire Ophtalmologie Social Autres
48 (7.9) 87 (14.4) 69 (11.4) 34 (5.6) 33 (5.5) 66 (10.9)
18 (3) 101 (16.7)
37 (6.1) 4 (0.7)
18 (3) 4 (0.7) 4 (0.7) 6 (1) 75 (12.4)
24 (7.9) 44 (14.6) 33 (10.9)
17 (5.6) 22 (7.3) 33 (10.9)
9 (3) 47 (15.6)
16 (5.3) 2 (0.7)
9 (3) 2 (0.7) 2 (0.7) 3 (1) 39 (12.9)
24 (7.9) 43 (14.2) 36 (11.9) 17 (5.6) 21 (6.9) 33 (10.9)
9 (3) 54 (17.9)
21 (7) 2 (0.7) 9 (3) 2 (0.7) 2 (0.7) 3 (1) 26 (8.6)
1 0.92 0.73 1 0.88
1 1 0.52 0.42 1 1 1 1 1 0.12
Addictions 96 (17.2) § 68 (22.5) 28 (10.9) § <0.05
Sans emploi 198 (34) ** 195 (64.6) 3 (1) ** <0.05
Troubles psychiatriques chroniques 63 (13.8) †† 46 (15.2) ** 17 (6) †† 0.2
Mesure de protection 12 (2.6) ‡‡ 10 (3.3) 2 (1.3)‡‡ 0.2
Nombre de recours aux urgences dans l’année, moyenne (min-max)
0.8 (0-18) 0.7 (0-14) 0.9 (0-18) <0.05
* Test de comparaison pour variables quantitative indépendantes : Mann Whitney
† Test de comparaison pour variable qualitative indépendantes : chi deux
‡ Données manquantes 150/302 non précaires (gestion des données manquantes par exclusion : pourcentage fait sur respectivement 454 et 152 patients)
¶ Données manquantes 1/604 (gestion des données manquantes par la moyenne)
§ Données manquantes 45/302 non précaires (gestion des données manquantes par exclusion : pourcentage fait sur respectivement 559 et 257 patients)
** Données manquantes 21/302 non précaires (gestion des données manquantes par exclusion : pourcentage fait sur respectivement 583 et 281 patients)
†† Données manquantes 2/302 précaires (gestion des données manquantes par exclusion : pourcentage fait sur 300 patients)
‡‡ Données manquantes 150/302 non précaires (gestion des données manquantes par exclusion : pourcentage fait sur respectivement 454 et 152 patients)
13
2. Description de la population précaire
En ce qui concerne les patients précaires, 39% sont français, 34,5% d’origine africaine et 8,9% sont européens non français (au sens géographique). La langue française était parlée avec un bon niveau dans 63,9% des cas et moyennement dans 6,3%. Un interprétariat a été utilisé dans 12,9% des cas (n=39/302).
En ce qui concerne les critères majeurs de précarité, 81,5% d’entre eux étaient isolés, 74,5% des patients précaires avaient des difficultés financières, 67,2% des patients précaires avaient une problématique de logement et 71,5% des patients précaires avaient une problématique de couverture sociale. Les 4 critères de précarité étaient remplis pour 43,4%.
A propos des critères de précarité secondaires, les patients précaires avaient significativement plus d’addictions (22,5% vs 10,9% p < 0,05), étaient plus affectés par le chômage (64,6% vs 1%, p < 0,05) et recouraient moins aux urgences dans l’année précédente (0,7 vs 0,9, p < 0,05).
Une différence a été trouvée avec 84% des patients précaires pris en charge par un senior contre 36,8% pour les patients non précaires (p < 0,05).
Les caractéristiques des patients du GP sont rapportées dans le Tableau III et IV.
14 Tableau IV - Caractéristiques des patients en situation de précarité
Total (n=302) Nationalité (%)
Française
Européenne non française Afrique du Nord
Corne de l’Afrique Afrique autres pays Moyen-Orient Asie autres Amérique Autres
118 (39) 27 (8.9) 34 (11.3)
18 (6) 52 (17.2)
4 (1.3) 19 (6.3)
3 (1) 27 (8.9)
Français parlé (%) * Niveau moyen Niveau bon
212 (70.2) 19 (6.3) 193 (63.9)
Interprète utilisé (%) * 39 (12.9)
Repérage précarité Isolement Social Médical Social et médical Autre
Difficultés financières Sans revenu RSA Autres
Problèmes de logement SDF
Hébergement temporaire Autres
Problème de couverture sociale Pas de complémentaire santé CMUc
AME Autres
Patients ayant les 4 critères
246 (81.5) 154 (51) 170 (56.7) 109 (36.1) 68 (22.5) 225 (74.5)
145 (48) 25 (8.3) 59 (19 .5) 203 (67.2) 96 (31.8)
29 (9.6) 85 (28.1) 216 (71.5)
142 (47) 61 (20.2) 5 (1.7) 8 (2.6)
131 (43.4)
* Données manquantes 1/302 (gestion des données manquantes par la moyenne)
15
3. Critères de jugements
Parmi les 2 groupes étudiés, le nombre d’examens complémentaires (p = 0,59) et le nombre de traitements prescrits ne diffèrent pas (p = 0,60).
Les patients ont bénéficié pour 54,1% des cas d’une biologie et d’une imagerie dans 46,5%
des cas. Le taux d’hospitalisation ne diffère pas entre les 2 groupes avec au total 34,7% des patients hospitalisés.
Aucune différence significative n’a été retrouvée concernant le temps d’attente avant le premier examen médical et le temps de passage aux urgences avec pour le GP : temps d’attente médian de 59 minutes [25-110] et de 63.5 minutes [27-122] pour le GNP.
Le CJP et les critères de jugements secondaires sont rapportés dans le Tableau V et Figure 1.
16 Tableau V - Critères de jugement principal et secondaire
Total (n= 604)
Précaires (n=302)
Non précaires
(n=302) P value Nombre d’examens complémentaire, moyenne (min-max) 1.86 (0-7) 1.89 (0-7) 1.83 (0-7) 0.59 Type d’examens complémentaires (%)
Radiographie TDM/IRM*
Echographie Bilan biologique Electrocardiogramme Avis spécialisé Autres
168 (27.8) 77 (12.7)
36 (6) 327 (54.1) 192 (31.8) 180 (29.8) 156 (25.8)
81 (26.8) 34 (11.3) 17 (5.6) 170 (56.3) 102 (33.8) 92 (30.5) 79 (26.2)
87 (28.8) 43 (14.2) 19 (6.3) 157 (52) 90 (29.8) 88 (29.1) 77 (25.5)
NP
Nombre de traitements prescrits, moyenne (min-max) 1.1 (0-11) 1.12 (0-11) 1.09 (0-9) 0.6
Nombre d’hospitalisation (%) 210 (34,7) 118 (39,1) 92 (30,4) 0.12
* TDM : Tomodensitométrie / IRM : Imagerie à Résonnance Magnétique NP : Non pertinent
Figure 1 - Temps de prise en charge (en minutes) en fonction du statut précaire/non précaire.
p=0.9 p=0.9
