LES HYPERPLASIES DE L’ENDOMETRE

Résumé :Les hyperplasies de l’endomètre constituent de véritables lésions pré-cancéreuses. Leur diagnostic précoce et leur traitement adapté permet d’éviter l’évolution vers le cancer de l’endomètre. Cette étude a pour objectif de préciser les facteurs de risque, les éléments de diagnostic et le moyens thérapeutiques de ces lésions.

Notre étude s’est basée sur une série de 124 patientes opérées entre 1990 et 1999 et une revue de la littérature. Il s’agit d’une étude rétrospective où les critères de sélection étaient l’hystérectomie et la confirmation histologique de l’hyperplasie de l’endomètre. Celle-ci a été retrouvée dans 13,8 % des cas. Elle prédomine chez les femmes âgées entre 40 et 55 ans et les multipares. L’obésité est le principal facteur de risque, retrouvé dans 77 % des cas. Seuls deux cas d’hyperplasie de l’endomètre sont associés à un adénocarcinome de l’endomètre. Les métrorragies constituent le principal signe clinique (87% des cas). L’hystérosalpingographie a évoqué le diagnostic dans 20% des cas. L’échographie pelvienne surtout endovaginale peut, chez une femme âgée, alerter devant un épaississement endométrial. Actuellement l’hystéroscopie avec des biopsies dirigées est la méthode de diagnostic de choix. Enfin, le traitement peut être soit médical (à base de progestatifs), soit chirurgical conservateur (endométrectomie) ou radical (hystérectomie) en fonction de l’âge de la patiente et du type de l’hyperplasie (avec ou sans atypies).

Mots-clés :adénocarcinome, endomètre, hyperplasie, lésions pré-néoplasiques.

LES HYPERPLASIES DE L’ENDOMETRE ENDOMETRIAL HYPERPLASIA

Z EL HANCHI, R BERRADA, A FADLI , R BRAHMI, N ZERAIDI, H KHALED, M HAOUAZINE, D FERHATI, A BAYDADA., A KHARBACH, A CHAOUI.

Abstract :Endometrial proliferative lesions is considered as precursor of cancer. Their early diagnosis and well treatment could avoid their transformation to malignancy. The aim of this study is to establish their risk factors, the mean of diagnosis and treatment.

Our study is based on 124 patientes treated during the period 1990 until 1999 and on literature data. This is a retrospective study which have as criteria of selection the hysterectomy and histologic confirmed hyperplasia of endometrium. We found this in 13,8% of cases. It happen more ofen in aged women ( between 40 and 55 old years) and in multipares. Obesity is the main risk factor, founed in 77% of cases. Only two cases of hyperplasia were associated with adenocarcinoma of endometrium. Metrorragia are the principal clinical sign (87% of cases). The hysterography showed the diagnosis in 20% of cases. The pelvic echography could, in aged women, to suspect the diagnosis if the endometrium is thick. At present, the hyteroscopy with guided biopsies is the best mean of diagnosis. The treatment may be medical (progestin) or surgical, conservative one (endometrectomy) or radical one (hysterctomy) according to patient age and type of hyperplasia..

Key-words :adenocarcinoma, endometrium, hyperplasia, precursors lesions.

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Tiré à part :Z. El Hanchi : Service de gynécologie – obstétrique, M 1, Maternité Souissi, C.H.U. Ibn Sina de Rabat, Salé.

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Mise au point

Les hyperplasies de l’endomètre Z. EL Hanchi et coll.

INTRODUCTION

L’existence de lésions pré-néoplasiques de l’endomètre est unanimement reconnue. L’hyperplasie de l’endomètre représente la lésion pré-néoplasique par excellence ; mais il existe une assez grande divergence quand à leur limite et terminologie. En fait, seules les hyperplasies atypiques sont caractérisées par un potentiel prénéoplasique et pouvant se transformer en cancer de l’endomètre [1]. Par conséquent, le diagnostic et le traitement de ces lésions permet d’éviter l’évolution vers le cancer de l’endomètre.

Notre but est de préciser les facteurs de risque, les moyens diagnostiques et thérapeutiques de ces lésions, en s’appuyant sur cette série de 124 cas d’hyperplasies de l’endomètre et une revue de la littérature.

MATERIEL D’ETUDE

Notre travail consiste en une étude rétrospective qui concerne 124 patientes hystérectomisées entre 1990 et 1999.

Ces cas ont été sélectionnés parmi 898 patientes ayant bénéficié d’une hystérectomie durant cette période, quel qu’en soit le motif. Les 124 cas retenus correspondent tous, aux cas où l’hyperplasie de l’endomètre a été confirmée par l’étude histologique de la pièce opératoire, de façon isolée ou en association avec d’autres lésions. Les autres cas où l’hyperplasie n’a pas été observée, ont été exclus de cette étude. Une fiche d’exploitation a été faite pour chaque observation comportant les paramètres suivants (signes cliniques, échographiques, hystérosalpingo-graphiques et les résultats du curetage biopsique de l’endomètre).

Le diagnostic d’hyperplasie de l’endomètre a été suspecté sur des signes cliniques et/ou radiologiques ou bien il s’agit d’une découverte fortuite à l’examen histologique de la pièce opératoire.

Ne disposant pas encore du matériel d’hystéroscopie durant la période d’étude, aucune patientes n’a bénéficié de cet examen.

RÉSULTATS

Nos patientes étaient âgées de 38 à 70 ans avec un âge moyen de 48 ans. 66 % (82/124) des patientes étaient en période de préménopause; alors que 34 % (42/124) étaient ménopausées, 96 % des patientes étaient des multipares (parité entre 4 et 13) avec une parité moyenne de 5,4. Seulement 4 % des patientes étaient des nullipares.

L’hyperplasie de l’endomètre représente 13,8 % de l’ensemble des hystérectomies pratiquées durant la même période (124/898). Les indications des hystérectomies durant cette période sont mentionnées dans le tableau 1.

La fréquence des hyperplasies augmente à partir de 40 ans et régresse au delà de 55 ans, 98 % des hyperplasies surviennent entre 40 et 55 ans (voir tableau 2).

Parmi les facteurs de risque partagés avec ceux du cancer de l’endomètre à savoir l’HTA, le diabète et l’obésité, seule cette dernière est retrouvée avec une fréquence importante, de 77 % des cas.

Sur le plan clinique, les ménorragies et/ou les métrorragies sont le maître symptôme qui a motivé la consultation gynécologique.

Ils sont retrouvés dans 87 % des cas ; très rarement il s’agit d’une leucorrhée ( 13 % des cas ).

L’échographie pelvienne réalisée chez 78 patientes a objectivé un épaississement endométrial dans 17 % des cas et la présence d’un fibrome utérin ou un kyste ovarien dans 32 % des cas.

L’hystérosalpingographie a été réalisée chez 81 patientes;

les résultats étaient comme suit : images lacunaires multiples de l’ensemble de la cavité ou encoches des bords et du fond utérin dans 16 cas, fibrome sous-muqueux dans 39 cas, adénomyose dans 3 cas et normale dans 23 cas.

Le curetage biopsique de l’endomètre réalisé dans 40 cas a montré la présence d’une hyperplasie de l’endomètre dans 38 cas et un cancer dans 2 cas.

Sur le plan thérapeutique : 53 patientes avaient bénéficié d’un traitement progestatif puis ont été opérées 1 an après pour échec du traitement médical; 122 patientes ont eu une

Facteur de risque Nb de cas %

HTA 12 9,7

Diabète 5 4

Obésité 96 77,4

THS 1 0,8

Tableau 3

Age H. sans atypie H. avec atypie Total

Nb % Nb % Nb %

< 40 ans 11 9 2 2 13 10,5

40 à 55 ans 94 76 4 3 98 79

> 55 ans 12 10 1 1 13 10,5

Tableau 2 Tableau 1

Indications Nombre de cas

Hyperplasie de l’endomètre 64

Fibrome utérin 49

Cancer de l’endomètre 4

Adénomyose 2

Kyste ovarien 5

Indications des hystérectomies.

Fréquence des hyperplasies de l’endomètre en fonction de l’âge.

Les facteurs de risque d’hyperplasie de l’endomètre.

Z. EL Hanchi et coll. Les hyperplasies de l’endomètre

hystérectomie totale avec ou sans conservation annexielle en fonction de l’âge. Dans deux cas nous avons eu recours à l’opération de Wertheim pour un cancer de l’endomètre.

Les suites opératoires étaient favorables dans tous les cas.

Les résultats de l’examen anatomopathologique figurent dans le tableau 4. on note la prédominance des formes sans atypie dans 94 % des cas, contre seulement 6 % des formes avec atypies.

DISCUSSION

Cullen en 1900, décrivait l’hyperplasie atypique comme lésion précédant l’apparition du cancer de l’endomètre.

Taylor en 1932 constatait que seulement 0,7 % des hyperplasies se sont transformées en cancer et que inversement, 10 % des cancer de l’endomètre sont associés à une hyperplasie.

En 1949, Gusberg et Hertig [1,2] s’accordent pour reconnaître que seule l’hyperplasie atypique est une lésion pré-néoplasique.

Celle-ci va aboutir au cancer de l’endomètre si on n’en a pas fait le diagnostic et le traitement précoce.

L’incidence réelle des hyperplasies de l’endomètre est très mal connue dans la mesure où la plupart des prélévements utérins ne sont pratiqués que chez les patientes symptomatiques (méno- et/ou métrorragie). L’apparition d’un trouble hormonal à la période péri-ménopausique sous la forme d’une hyper-œstrogénie réelle ou relative par déficit lutéal explique que c’est la période de prédilection de survenue de ces lésions. En effet, 98% des hyperplasies de notre série surviennent chez des femmes âgées entre 40 et 55 ans. En post-ménopause, la cessation de l’activité ovarienne explique l’évolution vers l’atrophie de la muqueuse endométriale. Cependant, les états d’hyperplasie de l’endomètre peuvent persister dans une proportion non négligeable de cas. Le tableau 5 montre

l’incidence de l’hyperplasie de l’endomètre selon la littérature.

Des séries portant sur un grand nombre de prélévements (environ 10000) ont trouvé un taux moyen d’incidence de 9

%. Dans notre série, elle est de 13,8 %. Notre chiffre un peu élevé pourrait s’expliquer par le type de recrutement effectué à partir de l’étude des pièces d’hystérectomie. Tabata et al.[3] ayant suivi 77 patientes porteuses d’hyperplasie endométriale pendant 3 ans avec des curetages annuels, notent la persistance des lésions dans 6 % des cas d’hyperplasie complexe sans atypie, dans 21 % des cas d’hyperplasie simple et dans 45 % des cas d’hyperplasie complexe atypique. De même, ces lésions peuvent réapparaître sous l’influence d’une hyperœstrogénie induite par une tumeur ovarienne sécrétante ou un traitement hormonal substitutif

mal équilibré.

Les concepts de classification de ces lésions a profondément évolué au fil des années en fonction de leur meilleur connaissance.

Ainsi, au début on les a classé en néoplasie intra-épithéliale glandulaire gradée de 1 à 3 par analogie aux néoplasie intra- épithéliale cervicale. Mais, la différence de structure entre l’épithélium cervical et l’épithélium endométrial qui associe de manière complexe des glandes et du stroma sans limite nette rend ce type de classification inadapté pour les lésions endométriales.

Hendrikson et al.[7] ont proposé une classification basée sur des critères histologiques et cytologiques. Elle distingue l’hyperplasie sans atypie et l’hyperplasie avec atypies avec trois sous groupes selon que l’atypie est légère, modérée ou sévère. Afin de la rendre plus pratique, elle a été modifiée selon un consensus international formulé par la Société Internationale des Gynéco-Pathologistes ( ISGP ) et adopté par l’OMS en 1993 [8]; elle distingue alors l’hyperplasie simple ou complexe sans atypies et l’hyperplasie simple ou complexe avec atypies. Il est désormais déconseillé de parler de «carcinome in-situ» ou d’ «hyperplasie adénomateuse».

Cette classification repose essentiellement sur le lien qui existe entre la présence de l’atypie et le développement de carcinome endométrial [9-10]. En effet, plusieurs études ont démontré, en concert avec les observations de Kurman [11], la corrélation positive entre la présence de l’atypie et l’apparition d’un cancer endométrial.

Les principales études épidémiologiques ont démontré que les lésions pré-néoplasique sont induites par une stimulation œstrogénique excessive [6,12,13]. Mais l’administration d’œstrogènes n’induit qu’un faible pourcentage de cancer, ce Type d’hyperplasie H. sans atypie H. avec atypie

Nb % Nb %

Glandulaire simple 48 39% 2 1,6 %

Glandulo-kystique simple 40 32% 4 3%

Polypoïde 29 23% - -

Adénomateuse - - 1 0,8%

Total 117 94% 7 6%

Tableau 4

Type de lésions Nb %

HTA 12 9,7%

Fibrome utérin 48 38%

Adénomyose 8 6,5%

Adénocarcinome endomètre 2 1,6%

Cystadénome séreux ovarien 12 9,7%

Kyste fonctionnel ovarien 16 13%

Tableau 5

Type d’hyperplasie Wentz Sherman Lefranc Nôtre série 200 cas 124 cas Glandulo-kystique 5,6% 4,8% 9% 35%

Adénomateuse 2,9% 2,4% 6,5% -

Atypique 1,1% 1,4% 2% 0,8%

Tableau 6

Incidence des hyperplasies de l’endomètre

Lésions associées.

Types d’hyperplasies.

qui suggère que les œstrogènes agiraient en tant que facteur promoteur plutôt qu’initiateur. Les causes des hyper-œstrogénies sont: le syndrome de Stein-Leventhal : Chamlian et al.[14]

ont retrouvé 24 syndromes de Stein-Leventhal parmi 97 cas d’hyperplasie de l’endomètre ; l’insuffisance lutéale ; les tumeurs sécrétantes de l’ovaire : Gusberg et Hertig [1,2] ont confirmé le rôle des tumeurs de la thèque ou de la granulosa dans la génése des lésions pré-néoplasiques et du cancer de l’endomètre et l’œstrogénothérapie : les études épidémiologiques ont montré l’effet protecteur de l’administration d’un progestatif pendant 12 jours par mois.

L’âge moyen est de 51 ans en cas d’hyperplasie simple et de 56 ans en cas d’hyperplasie atypique. Les hyperplasies de l’endomètre ont les même facteurs de risque que le cancer de l’endomètre (obésité, nulliparité, HTA, diabète) [15].

L’obésité représente le facteur de risque le plus fréquent.

Selon la littérature, il serait présent dans 21 à 83 % des cas.

Dans notre série, nous avons des résultats similaires en ce qui concerne l’âge, puisque l’âge moyen de nos patientes était de 48 ans, et l’obésité qui était retrouvée dans 77,4 % des cas. Les autres facteurs (HTA et diabète) étaient beaucoup plus rares. Il en est de même pour la nulliparité observée dans seulement 4% des cas. l’hyper-œstrogénie responsable des lésions endométriales chez nos patientes était liée à l’insuffisance lutéale (98 % d’entre elles étaient en période

préménopausique) et à l’obésité ( 77,4 % des cas).

Les études prospectives ont démontré les faits suivants : l’hyper-plasie sans atypie simple ou complexe n’est pas une lésion précancéreuse et son risque d’évolution vers un cancer est le même que dans la population générale; seules les hyperplasies atypiques (simples ou complexes) sont considérées comme des lésions pré-néoplasiques. L’évolution vers l’adénocarcinome endométrial se fait dans 5 à 30% des cas, dans un délai supérieur à 5 ans. La surveillance de 73 patientes porteuses d’une hyperplasie endométriale par Chamlian [14], pendant une durée de 15 ans, avait révélé la régression des lésions dans 66% des cas, leur persistance dans 11% des cas et la transformation en adénocarcinome dans 23% des cas. L’étude de Kurman [11]

portant sur 170 cas d’hyperplasie de l’endomètre a montré que le cancer de l’endomètre est survenu dans 8% des cas avec un risque de dégénérescence fortement élevé de l’ordre de 37% en cas d’hyperplasie atypique contre 4% en cas d’hyperplasie sans atypie.

Sur le plan clinique, les états prolifératifs de l’endomètre sont dominés par les phénomènes hémorragiques (méno- et/ou métrorragie). L’examen clinique est presque toujours normal et seuls les signes fonctionnels doivent conduire à la prescription des examens complémentaires. Dans notre

série, les métrorragies ont été notées dans 87% des cas.

L’hystérosalpingographie peut évoquer le diagnostic devant des images de gros plis alternant avec des sillons ou des images polylobées régulières dont le diagnostic différentiel avec les polypes est parfois difficile. Parmi les 81 de nos patientes qui ont bénéficié de cet examen, l’hyperplasie était suspectée chez 20% (16/81) des cas; le diagnostic d’une autre pathologie (fibrome utérin ou adénomyose) a été soulevé dans 52%

des cas (42/81) et était normal dans 28% des cas (23/81).

L’échographie, notamment endovaginale, permet une évaluation satisfaisante de la pénétration du myomètre quand il s’agit d’un cancer. Son intérêt dans les états pré-néoplasiques est plus limité; elle permet surtout d’étudier l’épaisseur de l’endomètre.

Quand celle-ci est supérieure ou égale à 4 mm en échographie endovaginale, il faut faire une exploration de l’endomètre [16].

Le seuil de 5 mm permettrait l’identification de 87,3% des anomalies endométriales. L’échographie réalisée chez 78 de nos patientes par voie sus-pubienne, a permis d’objectiver un épaississement endométrial dans 17% des cas. Cet examen a l’avantage de rechercher d’autres lésions associées notamment les fibromes utérins ou les kystes de l’ovaire qui sont fréquent à cet âge. Nous les avons constaté dans 32 % des cas. Le doppler couleur peut contribuer au diagnostic. En effet, la pathologie néoplasique se traduit par une diminution de l’index de résistance. Cependant, les femmes sous traitement hormonal substitutif de la ménopause ont le même constat. Son pouvoir discriminant est donc faible [17].

L’hystéroscopie est l’examen de choix des lésions endocavitaires.

L’hystéroscopie diagnostic, réalisable en ambulatoire sans anesthésie, permet de reconnaître avec une bonne fiabilité les lésions hyperplasiques et de pratiquer des prélèvements biopsiques [18]. Mais, seul les prélèvement histologiques permettent bien évidemment de confirmer le diagnostic.

Le traitement peut être médical et/ou chirurgical. Le traitement médical repose sur la prescription de progestatifs de synthèse qui inhibent la multiplication cellulaire œstrogéno- dépendante et provoquent la différenciation tissulaire et au maximum une atrophie de l’endomètre. Le progestatif prescrit doit avoir une action progestéronique marquée et être dénué d’effets métaboliques; les dérivés de la 19-norpregnane présentent à ce titre le meilleur rapport efficacité/effets secondaires. Le schéma d’administration peut être discontinu (15 jours par cycle, du 11^eau 25^ejour ou 20 jours par cycle du 5^eau 25^ejour) ou continu pendant 3 cycles en cas d’hémorragie importante, pour obtenir une atrophie de l’endomètre, puis relais 20 jours par cycle. En cas de persistance des lésions sous traitement médical, un traitement chirurgical s’impose.

Le traitement chirurgical peut être soit conservateur, soit radical. Dans le premier cas, il s’agit de l’endométrectomie sous hystéroscopie, soit partielle laissant persister des menstruations normales et préservant la fertilité ultérieure de la patiente, soit totale (18,19). Cette technique offre plusieurs avantages dont la courte durée de l’intervention et la durée d’hospitalisation raccourcie. Le principal inconvénient réside dans le risque de perforation utérine. Lorsque les déséquilibre hormonaux qui ont entraîné le développement de l’hyperplasie n’ont pas disparu Auteurs Chamlian (10) Lefranc (9) Notre série

Obésité 23% 14% 77%

Nulliparité 55% 8% 4%

HTA 3% 4% 9%

Diabète 2% 0% 4%

Tableau 7

Facteurs de risque des hyperplasies endométriales.

Z. EL Hanchi et coll. Les hyperplasies de l’endomètre

(notamment en période de péri-ménopause) le risque de récidive subsiste, ce qui justifie le traitement progestatif après une endo-métrectomie. L’hystérectomie total est le traitement radical.

Les indications thérapeutiques vont dépendre de la sévérité des lésions, l’âge de la patiente, l’association à une autre pathologie organique éventuellement et du terrain et de l’observance du traitement.

D’une manière schématique, le traitement peut être conduit de la façon suivante :

En cas d’hyperplasie sans atypie (simple ou complexe), on préconise un traitement progestatif pendant au moins 6 mois avec un contrôle hystéroscopique.

En cas d’hyperplasie atypique : si l’âge est inférieur à 40 ans et en l’absence d’atypie sévère un traitement progestatif pendant 6 mois avec obligatoirement un contrôle hystéroscopique avec biopsie. En cas d’échec, une endométrectomie s’impose. Si l’âge est supérieur à 40 ans, l’ hystérectomie totale préventive est le traitement de choix et ce d’autant qu’existent des facteurs de risque de cancer de l’endomètre (HTA, obésité, diabète hypo-fertilité, nulliparité, antécédents familiaux de cancer colique).

CONCLUSION

Les lésions pré-néoplasiques de l’endomètre regroupent un large éventail d’anomalies histologiques. La meilleure connaissance de ces lésions et les études prospectives ont permis d’identifier un seul groupe de lésions pouvant se transformer en cancer, c’est celui des hyperplasies (simples ou complexes) comportant des atypies cytonucléaires. L’incidence réelles de ces lésions est difficile à apprécier, car seules les formes symptomatiques sont explorées. Elles représentent 8 à 10% des cas dans les séries comportant un grand nombre de prélèvements.

Dans notre étude, elle représente 13,8 % des hystérectomies.

Le maître symptôme de ces lésions est l’hémorragie génitale.

Elles partagent avec le cancer de l’endomètre les mêmes facteurs de risque; mais l’obésité en représente le principal.

Les investigations para-cliniques (hystérosalpingographie, échographie, hystéroscopie) doivent être demandées devant la moindre suspiçion clinique afin de faire un diagnostic précoce. Seul l’examen histologique permet de confirmer le diagnostic et préciser le type d’hyperplasie et de guider le traitement qui peut être soit conservateur (traitement progestatif ou endométrectomie), soit radical (hystérectomie). C’est le seul moyen permettant de prévenir à long terme l’apparition d’un cancer de l’endomètre.

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