Suivi au long terme des patients transplantés rénaux ayant un dysraphisme spinal 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Suivi au long terme des patients transplantés rénaux ayant un dysraphisme spinal ^夽

Long-term outcome of patients with renal transplant and neural tube defect

O. Abbo

^a^,∗

, N. Mingat

^a

, M. Roumiguié

^a

, J.-B. Beauval

^a

, B. Bordier

^a

, F. Sallusto

^a

, B. Malavaud

^a

, L. Rostaing

^b

, P. Rischmann

^a

, N. Kamar

^b

, X. Gamé

^a

aServiced’urologie,transplantationrénaleetandrologie,CHURangueil,TSA50032, 31059Toulouse,France

bServicedenéphrologie,dialyseettransplantationd’organes,CHURangueil,TSA50032, 31059Toulouse,France

Reçule24août2011;acceptéle18décembre2011

MOTSCLÉS Neuro-urologie; Transplantation rénale;

Insufﬁsancerénale; Vessieneurologique; Spinabiﬁda

Résumé

Objectifs.—Le but de cette étude était d’évaluer les résultats àlong terme de la transplantation rénale chez les patients ayant un dysraphisme spinal responsable de troubles vésico-sphinctériens.

Patientsetméthodes.—Entre1993et2010,18transplantationsrénalescadavériquesontété réaliséeschez16patientsdeplusde15ansayantundysraphismespinalresponsabledetroubles vésico-sphinctériens.

Résultats.—Lespatientsontétédialysésenmoyenneàl’âgede27,4ansetontététransplan- tésà32,2ans.Letauxdesurviedupremiertransplantétaitde93,75%àunanet63,3%àcinq etdixans.Pour unsuivimoyen de6,67ans, 11premierstransplants sur16étaientfonction- nels(68,75%).Lamédianedesurviedespremierstransplantsdanscettepopulationétaitde 13,52ans.Autermedusuivi,13transplantssur18étaientfonctionnels(72,2%).Lacréatinémie moyenneétaitde123,9mmol/lavecledébitdeﬁltrationglomérulairemoyen évaluéparla formuleduMDRDsimpliﬁéede67ml/min/1,73m²pourles13greffonsfonctionnels.Avantla greffe,66%despatientsavaienteuunepriseenchargeneuro-urologiquecontre100%après celle-ci.

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:olivier.abbo@gmail.com(O.Abbo).

doi:10.1016/j.purol.2011.12.006

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Conclusion.—Latransplantationrénaledanslecadred’undysraphismespinalestunepriseen chargeréalisablesansparticularités.Cespatientsreprésentaientmoinsde1%delacohorte totaledespatientstransplantésavecuntauxdesurviedugreffonde63,3%àcinqetdixans.

Lamédianedesurviedupremiertransplantétait13,52ans.

KEYWORDS Neurourology;

Renal

transplantation;

Chronicrenal disease;

Neurologicalbladder;

Spinabiﬁda

Summary

Purpose.—Toevaluatethelongtermoutcomeofrenaltransplantinpatientswithaneuraltube defectcausingvoidingdysfunctions.

Patientandmethods.—Between1993and2010,18cadavericrenaltransplantswereperformed in16patients(5femalesand11males)olderthan15yearswithaneuraltubedefectandvoiding dysfunction.

Results.—Thepatients haddialysis sincethemeanageof27.4andhavebeentransplanted atthemeanageof32.2.Thesurvivalrateofthefirstkidneytransplantwas93.75%at1year and63.3%at5and10yearsrespectively.Withameanfollow-upof6.67years,11outof16 firsttransplantsremainedfunctional(68.75%)Themediansurvivalofthefirsttransplantswas 13.52years.Attheendofthefollow-up,13outof18transplantswerestillfunctional(72.2%).

Themeanserumcreatininelevelwas123.9micromol/lwithameanglomerularﬁltrationrate estimatedbythesimpliﬁedMDRDformulaof67ml/minforthe13stillfunctionaltransplants.

Beforetransplantation,66%ofpatientshadaneuro-urologicassessmentversus100%thereafter.

Conclusion.—Renaltransplantationinpatientswithneuraltubedefectisfeasiblewithoutsur- gicalparticularitiestothoseofotherrenalfailurecauses.Thesetypeofpatientsrepresented lessthan1% ofthefollowedcohortwithanaveragegraftsurvivalrateof63.3% atﬁveand 10years.Themediansurvivaltimeoftheﬁrstgraftwas13.52years.

Introduction

Lesdysraphismesspinauxconstituentunedesmalformations congénitalesles plus fréquentes etsont secondaires à un défautdefermeturedel’arcneural[1,2].Ainsil’incidence delaspinabifidaavecunemyéloméningocèleestenFrance de0,5pour1000naissancesalorsquelaspinabifidaocculta auneprévalencede17à 25%dansla populationgénérale [3].Siseulement2%detroublesmictionnelssontretrouvés chezlespatientsporteursd’unespinabifidaocculta,laspina bifidaavecmyéloméningocèlereprésentelapremièrecause dehandicapurologiquecongénital[1].Avecl’amélioration delaprise encharge neurochirurgicaledeces patientsau coursdesdernièresdécennies,coupléeàunepriseencharge urologiqueadéquate,laplupartdeces patientsatteignent l’âgeadulte[4,5].

Lestroubles vésico-sphinctériensdanscette pathologie malformativepeuventavoirdifférentescaractéristiques[6]

etconduireàl’insuffisancerénaleterminale[7].Cetteder- nièrereprésentelasecondecausedemortalitéprématurée chez les spina bifida [8] et le risque dans cette population de développer une insuffisance rénale est huit fois plusélevéque dansla populationgénérale [9].Différents facteursontétéincriminéscommefavorisantslasurvenue d’une altération de la fonction rénale: l’hyperréflexivité vésicale, la diminution de la compliance, la dyssynergie vésico-sphinctérienne,l’hypertonieuréthraleetlaprésence d’un reflux vésico-rénal [10]. Si la transplantation rénale représenteletraitementoptimalpourlapriseenchargede l’insuffisancerénaleterminale[10],ellefutlongtempscri- tiquéedanscettepopulationmêmesipeudetravauxsurle sujetontétéàcejourrapportéesdanslalittérature[11,12].

La principale de ces réserves était les troubles vésico- sphinctériensoccasionnésparlamalformationsous-jacente.

Cairnsadémontréparlasuitequecelanereprésentaitpas unecontre-indicationàcetraitement[13].

Lebutdenotreétudeétaitdedécrirenotreexpérience delatransplantationrénalechezlespatientsporteursd’un dysraphismespinalaucoursdes20dernièresannées.

Patient et méthode Population

Les dossiers de l’ensemble des patients âgés de plus de 15ans transplantés entre 1993et 2010dans un CHU ont été revus, soit 2379greffes chez 1612patients (ayant eu uneouplusieurs transplantations).L’âgemoyenlorsdela première transplantation était de 40,8±13,2ans.Étaient retenuslespatientsayantundysraphismespinaldéfinipar laprésenced’unespinabifidaoccultaouapertaresponsable de troublesvésico-sphinctériens ayant conduit àla surve- nued’unealtérationduhautappareilurinaire.Siuneautre caused’insuffisancerénaleavaitétémiseenévidence,les patientsétaientexclusdel’étude.

Technique chirurgicale

Touslespatientsontétéopérésselonlatechniquehabituelle avecmiseenplacedugreffonenfosseiliaqueetréalisation d’anastomoses termino-latérales surlesvaisseaux iliaques externes. L’anastomoseurinaire étaitréaliséeenfonction

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Tableau1 Caractéristiquesdelapopulationétudiée.

Sexe,n(%)

Femmes 5(31,25)

Hommes 11(68,75)

Âgemoyendemiseendialyse(ans) 27,4 Âgemoyenlorsdelapremière

transplantation(ans)

32,2

Duréemoyennedesuivi 6,67

Nombredetransplantation

1transplantation 16

2transplantations 2

du montage préalable soit sur lavessie native soit sur la néovessiesoitsurl’urétéro-iléostomiedetypeBricker.

Paramètres étudiés

Lesparamètresétudiésétaientlasurviedestransplants à un,cinqetdixans.

Nousavonsenoutreétudiélanaturedudysraphisme,les malformations associées,le sexe,l’âge despatients etle modemictionnellorsdelamiseendialyse,laduréedela dialyseetl’âgelorsdelatransplantationrénale.Audécours, étaientanalyséslors deladernière visite: lestatutfonc- tionnel du transplant,la dernière créatinémie en␮mol/L etle dernierdébit defiltrationglomérulaire estiméparla formule Modificationof the Dietin Renal Disease(MDRD) simplifiéeetlemodemictionnel.

Résultats

Parmi les 1612patients transplantés rénaux, 16patients avaientundysraphismespinal dontcinq femmes(31,25%) et11hommes(69,75%)soit1%despatientsprisencharge (Tableau1).Nousavonsdénombré18transplantationscada- vériqueschezcespatientssurles2379réalisées,soit0,75% (16premièrestransplantationsetdeuxsecondestransplan- tations).

Lestypesdedysraphismespinalétaientrépartiscomme suit(Tableau 1): 13spina bifida avec myéloméningocèle (81,25%),unspinabifidaavecméningocèle(6,25%)etdeux spina bifida occulta (12,5%). Les malformations associées étaient deux patients ayant des valves de l’urètre pos- térieur, une extrophie vésicale, une agénésie sacrée sans malformation anorectale associée et syndrome d’Arnold- ChiarideType2etunehydrocéphaliedérivée.

L’âgeàlamiseendialyseétaitde27,4ansenmoyenneet laduréedecelle-ciavantquelepatientnepuisseavoirune transplantationrénaleétaitde5,25ans.L’âgemoyenlorsde lagreffeétaitde32,2ans(Tableau1).Touslestransplants ontétéplacésenfosseilliaqueavecdesanastomosesvascu- lairestermino-latéralessurlesvaisseauxiliaquesexternes.

Letauxdesurviedupremiertransplantétaitde93,75%à unan,de63,3%àcinqansetde63,3%àdixans(Fig.1).Le tauxdesurviedutransplantdespatientsdansnotrecentre sur la même période était de 90,3% à un an et 78,2% à cinq ans. La médiane de survie des premiers transplants danscettepopulationétaitde13,12ans.Autermed’unsuivi

Figure1. Courbedesurviedugreffonrénallorsdelapremière greffechezlespatientsporteursd’undysraphismespinal.

moyende6,5ans,11premierstransplantssur16étaienttou- joursfonctionnels(68,75%).

En considérant l’ensemble des greffes réalisées (pre- mière etseconde greffe), le taux de survie du greffon à unanétaitde94,5etde71,5%àcinqetdixans.Auterme d’unsuivimoyende9,1ans,13greffonssur18s’avéraient fonctionnels,soit73%.

La durée moyenne de survie après la première greffe étaitde 6,5anset après la deuxième greffede 7,75ans.

La créatinémie moyenne au terme du suivi était de 123,9␮mol/Lavecundébitdeﬁltrationglomérulaireévalué parlaformuleduMDRDde67ml/min/1,73m²enmoyenne pourles13transplantsfonctionnels.

Parmi les 16premières transplantations, cinq patients ont nécessité une reprise de la suppléance par dialyse (31,5%)aprèsuneduréemoyennede4,45ans(Tableau2).

Deux d’entre eux ont eu une seconde greffe (40%) tou- jours fonctionnelle au terme du suivi de 7,75ans. Les causes d’échec étaient: une septicémie fungique dans le premiermoispost-transplantationcompliquantdesautoson- dagesàl’aided’unesondemétallique(transplantectomieen urgence),unrejetchroniqueavecvasculopathieauniveau du greffon et manifestations générales avec, au premier

Tableau2 Modesmictionnelsavantetaprèstransplan- tationrénale.

Avant

transplantation rénale/urétéro- iléo-stomie cutanée(UISC)

Après

transplantation rénale/urétéro- iléo-stomie cutanée(UISC)

UISC 4 4

Entérocystoplasties etMitrofanoff

3 4

PochedeKoch 1 1

Autosondages 5 10

Priseencharge neuro-urologique

12/18 66%

18/18 100%

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plan,unebronchioliteoblitéranteauboutd’unanetdemi environ, le troisième échec était dû à unarrêt spontané des immunosuppresseurs par le receveur après un an et demi,lequatrièmefutsecondaireànécrosetubulaireaiguë majeurecauséeparunedéshydratation majeure.Enﬁn,la dernièrepatienteaperdusongreffonsuiteàunenéphro- pathiechroniqued’allogreffedetyperejetchroniqueaprès 11ans.

Avant transplantation (Tableau 2), 12patients sur 18 (66,6%)avaientétéprisenchargepourleurvessieneuro- logique:quatre urétéro-iléostomiecutanée (33,3%),trois entérocystoplasties d’agrandissement avec montage type Mitrofanoff (25%), une poche de Koch (6,25%) et cinq patientspratiquaientlesautosondages,soit41,6%(dontles troispatientsavecMitrofanoff).

Au terme du suivi, les patients avaient tous eu une priseenchargespécialiséedeneuro-urologiepuisque,outre lesmontageschirurgicaux inchangés dont prèsdela moi- tiéontétéréalisésavantl’âgede15ans,unecystoplastie d’agrandissementavait été réaliséeetdix patients prati- quaientlesautosondages(77%).

Discussion

Lesdysraphismesspinauxconstituentl’anomaliedeferme- turedutubeneurallaplusgravequirestecompatibleavec lavie [1]. Lorsquela moelle épinièreoulesnerfs lombo- sacrés sont touchés par cette malformation, ce qui est le plus souvent le cas, les troubles neurologiques induits sont variables. En effet, si certains patients sont asymp- tomatiques, d’autres peuvent avoir des troubles moteurs etsensitifsallantjusqu’àla paraplégie. Fréquemment,la fonction vésico-sphinctérienne est anormale par atteinte des nerfs sacrés. Certains de ces patients développeront uneatteinteduhautappareiletéventuellementatteindront lestaded’insufﬁsancerénaleterminale.Latransplantation rénale,bien que reconnuecommele traitement dechoix del’insufﬁsancerénaleterminale,alongtempsétédécriée danscettepopulation.

Nous conﬁrmons, par cette étude, la faisabilité de la transplantation rénale chez les patients spina biﬁda et les résultats satisfaisants de celle-ci, y compris chez les patients opérés pour leur vessie neurologique. Ces don- nées rejoignentcellesretrouvées dans lalittérature [14].

En 2002, Power et al. [12] ont rapporté une série de 17transplantationsréaliséeschezdespatientsadultesayant une spina biﬁda avec untaux de survie du transplantde 87,5%àcinqans.Hamdietal.[11]ontrapportéunesérie pédiatriquede12patientstransplantésàunâgemoyende 13,4ansaveclà encore untaux desurvie dutransplantà cinq ans de 81%. Dans notre série, le taux de survie des transplantsàdixansétaitde71,5%etlamédianedesurvie de13,52ans.Celaconﬁrme,toutd’abord,lafaisabilitéde latransplantationrénaledanscettepopulationdepatients avecdesrésultats prochesdeceuxdelapopulation géné- rale.Eneffet,selonlerapport2009duréseauREIN[15],la duréedeviemoyennedugreffonavantretourendialyseest prochedeneufans.

Comme Power et al. [12], nous n’avons pas mis en évidencede différencetechnique particulière concernant la transplantation rénale en elle-même puisque tous les

patients ontététransplantés enfosseiliaqueentermino- latéral au niveau des vaisseaux iliaques externes qu’il s’agissed’unepremièreoud’unesecondetransplantation.

Les échecs précoces de transplantation sont attribuables soitàunecomplicationclassiquedesautosondagesmalréa- lisés,soitàunrejetchroniquesansdifférencenotableavec la population transplantée habituelle. Aucun des patients prisenchargen’aeuderejetàlasuited’unreﬂuxvésico- urétéraloudepyélonéphrites récidivantes. L’autosondage (55%des patients)n’avaitpasd’inﬂuencesurlerisquede complicationsetdepertedugreffondansnotresériemiseà partlapoursuitedel’usaged’unesondemétallique.Cette dernièreobservation soulignelanécessitéetl’importance d’un suivi urologique régulier de ces patients. Le but de cettepriseenchargeestd’adapteraumieuxlemodemic- tionnel des patients et d’éduquer au mieux les patients, notammentpourlesautosondages.

L’accèsà latransplantation chezces patients estinfé- rieur à la population générale puisque le délai d’attente surlisteétaitde16,8moisenmoyenneenFrance[15]et, quedansnotresérie,laduréed’attentemoyenneétaitde 5,25années. Cela peut être expliqué par la nécessité de réaliser une prise en charge urologique préalable aﬁn de maximiserlasurviedutransplantetparladuréemoyenne d’attente aprèsinscriptionsurlistedetransplantationqui estdetroisansenvirondansnotreinstitution.

Danstous lescas,unepriseenchargeurologiquepréa- lable à la transplantation rénale paraît nécessaire chez ces patients (transplantés ounon) pour optimiser la qua- lité de vie du patient et améliorer les résultats de la transplantation. Enrevanche, le type de prise encharge proposé n’inﬂuaitpassurle résultatdelatransplantation [16].

Notresérieestinformativesurledeveniràlongtermedes patientsgrefféspouraltérationrénaledanslecadredespina bifida.Néanmoins,commelesautressériesdelalittérature, soncaractèrerétrospectif etlefaiblenombredepatients prisencharge auxcoursde ces20dernièresannées,nous empêchent deréaliser des analyses comparatives à partir desdonnéesrecueillies.Ilseraitnécessairederéaliserune étude prospectivemulticentriqueafin de mieux percevoir lebénéficed’unepriseenchargeurologiquepréalableàla greffesurlesrésultatsdecelle-ci.

Conclusion

Les patients ayant de dysraphismes spinaux occasionnant destroublesvésico-sphinctérienssontàrisquededévelop- peruneinsufﬁsancerénaleterminale.Dansnotrecentre,ils représentaientmoinsde1%despatientstransplantésavec unâgemoyenderecoursàlatransplantationde32ansenvi- ron.Àcinqetdixans,letauxdesurviedupremiertransplant étaitde63,3%.Lamédianedesurviedupremiertransplant était13,52ans.Leretouràladialyseaéténécessairechez cinqpatientssoitchez31%despatients.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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