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ARTICLE ORIGINAL
Intérêt de la vidéocystoscopie souple en lumière bleue (+Hexvix ® ) en consultation pour le diagnostic des tumeurs de vessie 夽
Interest of flexible videocystoscopy in blue light (+Hexvix ® ) in consultation for the diagnosis of vesical tumor
J. Bertrand
∗, L. Soustelle , P. Grès , L. Wagner , C. Muyshondt , M. Boukaram , K. Ben Naoum , P. Costa , S. Droupy
Serviced’urologie,CHUdeNîmes,placeduPr-Debré,30029Nîmescedex9,France Rec¸ule11avril2011;acceptéle20septembre2011
MOTSCLÉS
Hexaminolevulinate; Vidéocystoscopie souple;
Consultation; Tumeurdevessie
Résumé
Objectifs.—Évaluerlafaisabilitéetlesrésultatsdelaréalisationenconsultationd’unevidéo- cystoscopiesoupleenlumièrebleueprécédéed’uneinstillationd’Hexvix®(GEHealthcare)pour lediagnosticinitialoulasurveillancedestumeursvésicales(TV).L’objectifdecetteétudeétait decomparerlenombredelésionsvuesenlumièreblancheetenlumièrebleue,etd’évaluer dansquelpourcentagedecasl’utilisationdel’Hexvix® enconsultationmodifiaitlapriseen charge.
Patientsetméthodes.—Trentepatients (26hommes etquatrefemmes) consécutifsont été évaluésprospectivementparvidéofibroscopievésicaleenlumièrebleue(vidéocystoscopeWolf PDD®)réaliséeuneheureaprèsuneinstillationendovésicaleHexvix®.Touslesexamensontété réalisésenconsultationexternesousanesthésielocalepargeldexylocaïne:23(76,6%)patients danslecadred’unesurveillancedeTVetsept(23,4%)pourlediagnosticd’unehématurieà échographienormale.Lorsqu’unelésionsuspecteouuneTVétaitdécouverte,lespatientsont bénéficiéd’unerésectionendoscopiquesousanesthésieavecnouvellecystoscopieenlumière bleue.
Résultats.—Deslésionssuspectesontétémisesenévidencechezdixpatientssur30,cinqen lumièreblancheetbleue,cinqenlumièrebleueuniquement.Parmilescinqlésionsuniquement visiblesenlumièrebleue,troisétaientdestumeursurothéliales(toutespTadebasgrade,moins
夽 Niveaudepreuve:3.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:j.bertrand06@laposte.net(J.Bertrand).
1166-7087/$—seefrontmatter©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.purol.2011.09.012
de5mm)etdeuxdeslésionsnonspécifiques.AucunelésiondeCISn’aétémiseenévidencelors decetteétude.Lafibroscopieenlumièrebleueapermisdediagnostiquerdeslésionsinvisibles enlumièreblanchecheztroispatients(10%)etamodifiélapriseenchargedecinqpatients (16,7%).Laduréedelacystoscopieétaitenmoyennede9,5minutes.Latolérancedel’examen aétébonneetaucunecomplicationn’estsurvenue.
Conclusion.—L’utilisationdelavidéocystoscopiesoupleenlumièrebleue+Hexvix®apermis d’améliorerletauxdedétectiondesTV.EndehorsdeslésionsdeCIS,cetteaméliorationaété liéeaudiagnosticdeTVdepetitetaillepeuagressives.Lesindicationsdoiventêtreprécisées pardesétudesdeplusgrandeenvergureetuneévaluationmédico-économique.
©2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Hexaminolevulinate;
Vesical
videofibroscopy;
Consultation;
Vesicaltumor
Summary
Objectives.—Estimatethefeasibility andtheresults oftherealizationinconsultationofa flexiblevideocystoscopyinbluelightprecededbyaninstillationofHexvix®(GEHealthcare)for theinitialdiagnosisorthesurveillanceofvesicalstumors(VT).Theobjectiveofthisstudywas tocomparethenumberofhurtsseeninwhitelightandinbluelight,andtoestimateinwhich percentageofcasetheuseoftheHexvix®inconsultationmodifiedthecare.
Patientsandmethods.—Thirtyconsecutivepatients(26menandfourwomen)wereestima- tedprospectivelybyvesicalvideofibroscopyinbluelight(Wolf’sPDvideofibroscope)realized 1hourafteranendovesicalinstillationofHexvix®.Alltheexaminationswererealizedinexternal consultationunderlocalanestheticbyxylocainegel:23(76.6%)patientswithintheframework ofasurveillanceofVTandseven(23.4%)forthediagnosisofahematuriawithnormalechogra- phy.WhenasuspecthurtoraVTwasdiscovered,thepatientsbenefitedfromanendoscopic resectionunderanesthesiawithnewcystoscopyinbluelight.
Results.—Suspecthurtswererevealedin10outof30patients,fiveinwhiteandbluelight,five inbluelightonly.Amongthefiveonlyvisiblehurtsinbluelight,threewereurothelialtumors (anypTaofbottom-rank,lessof5mm)andtwonon-specifichurts.NoCIS’shurtwasrevealed duringthisstudy.Thefibroscopyinbluelightallowedtodiagnoseinvisiblehurtsinwhitelight inthreepatients(10%)andhasmodifiedthecareoffivepatients(16.7%).Thedurationofthe cystoscopywasonaverageof9.5minutes.Thetoleranceoftheexaminationwasgoodandno complicationarose.
Conclusion.—Theuse ofthe flexiblevideocystoscopyinbluelight+Hexvix® hasallowed to improvetherateofdetectionofVT. ExceptCIS’shurts,thisimprovementwasboundtothe diagnosis oflittle aggressivesmall-sized VT. Theindicationsmustbespecified bystudies of biggerscaleandamedicaleconomicevaluation.
©2011ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Le cancer devessie est uncancer fréquent (sixième can- cer en France, deuxième cancer urologique). L’incidence des tumeursdevessie(TV)infiltrantes en2010aété esti- mée à 10740nouveaux cas en France [1]. Il s’agit d’un cancermultifocalrécidivant,dontondistinguedeuxtypes: les TV n’infiltrant pas la musculeuse (TVNIM) mais sont caractérisés par la propension à récidiver et le risque de progression, et les TV infiltrant la musculeuse (TVIM) qui font courir un risque de métastase et nécessitent lorsque les conditions le permettent une cystectomie [2].
En France en 2004, les urologues ont réalisé entre 35000et40000cystoscopies, dont 19600résections endo- scopiques [3].Le risquede récidive etla nécessitéd’une surveillance continue tout au long de la vie sont respon- sablesdecoûtsdesantéquifontdesTVlamaladielaplus coûteuse.AuxÉtats-Unisen2009,lecoûtdessoinsdescan- cersdevessieaétéévaluéàquatremilliardsdedollars,et lecoûtparTVdétectéeaveccystoscopieà7692dollars.[4].
Les protoporphyrines photoactives (PPA), issues de la dégradation de l’Hexvix® (hexaminolevulinate), émettent une fluorescence rouge quand elles sont en présence de lumièrebleue.LesPPAs’accumulentdemanièrespécifique danslescellulestumorales.
LacystoscopiedefluorescenceavecHexvix® 85mg,uti- liséeencomplémentdelacystoscopieenlumièreblanche, apporteuneaméliorationdeservicemédicalrenduimpor- tante(niveauII)danslastratégiedepriseenchargediagnos- tiquedesTVNIM.LacystoscopieavecHexvix® détecte67% deplusdelésionsCISquelacystoscopieenlumièreblanche seule[5—7]etaméliorelapriseenchargethérapeutiquedes TVNIMpTachez20%despatients[3].L’Associationfranc¸aise d’urologierecommandel’utilisationdudiagnosticphotody- namique(PDD)àl’Hexvix® encasdecytologiepositivede hautgradesanstumeurvisible,danslasurveillancedesTV àhautrisque(pT1G3etCIS),danslecadredeTVmultifo- cales,dediamètretumoral supérieurà 30mm etchezles patientsprésentantdesrécidivesprécoces[1].
Aucune étude à ce jour n’a été réalisée concernant l’utilisation de l’Hexvix® avec un vidéofibroscope souple
Figure1. Vidéocystoscopesoupleavecl’irrigationetl’aspiration.
danslecadredesurveillanceoududiagnosticdeTVNIMou deCISenconsultationsexternes[8].
L’objectifdecetteétudeaétéd’évaluerlafaisabilitéet lesrésultatsdelaréalisationenconsultationd’unevidéocys- toscopiesoupleenlumièrebleueprécédéed’uneinstillation d’Hexvix® (GE HealthCare) pour le diagnostic ou la sur- veillancedesTV.
Méthodologie
De janvier à avril 2010, les patients vus en consultation d’urologie et devant avoir une cystoscopie dans le cadre dusuiviaprèstraitement oududiagnosticinitiald’une TV ontété inclusdans cetteétude prospective. Lespatients étaientinformésdel’intérêtetdesmodalitésdel’étude; ilspouvaientrefuserl’étudesansmodificationdeleurprise en charge. Après accord du patient pour utilisation de l’Hexvix®, ceux-ci étaientconvoqués pour réaliser la cys- toscopieaucoursd’unenouvelleconsultation.Lespatients achetaientl’Hexvix® enpharmacieetarrivaientuneheure plustôtpourréaliserl’instillation.
N’ontpasétéincluslespatientsprésentantdescontre- indicationsàl’Hexvix®,lespatientsrefusantcetexamenou dontl’éloignementdudomicilerendaitdifficileunenouvelle consultation.
L’objectif principal de l’étude était de comparer le nombredelésionsvuesenlumière blanche etenlumière bleueàl’aideduvidéocystoscopesouplePDDWolf®(Fig.1) etd’évaluer dans quelpourcentagedecas l’utilisationde l’Hexvix® enconsultationmodifiaitlaprise encharge. Les lésions visualisées ont été ensuite examinées lors de la résectionendoscopique(résecteurOlympus®)aublocopé- ratoireenlumièreblanchepuisenlumièrebleue.Toutesles lésions,identifiées en lumière blanche ou bleue, ont été réséquées séparément et ont été analysées afin de faire le diagnostic anatomopathologique (faux-positif ou réelle lésionnéoplasique).
Lesobjectifssecondairesétaientd’évaluerlatolérance dupatientetlafaisabilitédelacystoscopieenfluorescence enconsultation.
Lespatients vus en consultation devant subir une cys- toscopie souple étaient convoqués une heure avant pour l’instillationd’Hexvix®50mLà8mMavecunesondevésicale àusageuniqueLoFric® charrière14hydrophiles.Lepatient gardait la solutionpendant une heure dans la vessie puis vidait lavessieavant d’êtreinstalléepourla cystoscopie.
Uneanesthésielocalepardugeldexylocaïneétaitréalisée avantlavidéocystoscopie.
Un premier examen sous irrigation au sérum physio- logique était réalisé en lumière blanche et les lésions reportéessur unschéma. Lecontenuvésicalétaitensuite aspiré totalement grâce à l’aspiration du fibroscope afin de laver la vessie de l’Hexvix®. Un second examen était alorsréaliséenlumièrebleueetleslésionssupplémentaires visualiséesétaientégalementreportéessurlemêmeschéma avecuneautrecouleur.
Deuxquestionnaires,unpourlaconsultationetunpourle bloc,ontétéremplispourévaluerladuréedel’examen,la facilitéd’utilisationdumatériel,pourévaluerlatolérance du patient et la facilité d’utilisation par l’urologue et le personnelparamédical.
Résultats
De janvier à avril 2010, 30patients consécutifs ont été inclus dans cette étude, 26hommes et quatre femmes.
Lespatientsavaiententre50et93ans(moyenne68,6ans).
Parmi ces 30patients, on notait un tabagisme actif chez 11d’entre eux. Vingt-trois patients (76,6%) ont eu cette cystoscopiedans lasurveillancedeTV(donthuitavecdes antécédents de CIS ou de tumeur de haut grade) et les sept autres (23,3%) lors d’un bilan de premier épisode d’hématurie.
Surceteffectif,cinqcystoscopies(16,7%)ontmisenévi- dencedeslésionsenlumièreblanche,visualiséeségalement enlumièrebleue, etcinq cystoscopies(16,7%)ontmisen évidencedeslésionsvisiblesuniquementenlumièrebleue (Fig.2).Deslésionsnéoplasiquesontétédécouverteschez trois patients(10% despatients participantàl’étude)qui n’auraient pas étévues enlumière blanche, et des faux- positifschezdeuxpatients(6,7%del’effectif).Iln’yapas eudelésionvisible uniquementenlumièreblancheetnon en lumière bleue. L’utilisation de l’Hexvix® a modifié la thérapeutique chezcinq patients (16,7%)mais dans deux casunerésectionsousanesthésieaétéréaliséeparexcès (Tableau1).
Les trois lésions néoplasiques vues uniquement en lumièrebleuesesontrévéléesêtredestumeursdebasgrade pTadebasgrade,moinsde5mm.Nousn’avonspastrouvé deCISdanscetteétude.
Chez trois patients, des lésions douteuses en lumière blanche ont été ensuite analyséesen lumière bleue: ces lésionsn’ontpasprisdefluorescenceetontétéconsidérées commenonspécifiquedanslecontexte.Ils’agissaitdecica- tricesderésection,unefoissanstraitementadjuvant,une foisaprèsinstillationsdeBCGetunefoisaprèsinstillation d’améticyne.Danscestroiscas,l’Hexvix®apermisd’éviter unerésectionendoscopiquesousanesthésie.
Sil’onisolelespatientscorrespondantsauxindications des recommandationsdel’AFU2010pourlestumeursuro- théliales, 11patients rentrent dans les critères. Sur ces
Figure2. ImagesdelésionstumoralesaveclevidéocystoscopesouplePDDWolf®enlumièreblanche,puisbleue.
11patients, seulement un a vu sa prise en charge modi- fiée (lésion vue en lumière bleue non vue en lumière blanche), et la lésion visualisée s’est révélée être un faux-positif.
Laqualitédelavision,ladéfinitionetlaluminositéen lumièreblancheétaienttrèsbonnes(moyennede9/10).En lumièrebleue, ces mêmes paramètres diminuaient(7/10) enmoyenne.
Tableau1 Descriptifdel’effectifaveclesprécédentestumeursetlesinstillationséventuelles.
Âge Sexe Datepremière tumeur
Anapath Nombrede récidives
Instillation Lésions enPDD
Lésionsenlumière blanche
58 M BH NA 0 0 1 0
75 M 1987 pTaG2 6 BCG 0 0
93 M BH NA 0 0 0 0
76 M BH NA 0 0 0 0
62 M 05/03/2009 CIS 0 BCG 1 1
74 M 09/12/2009 pT1G2-G3 0 0 2 2
58 M Nov-01 pTaG2 8 Améticyne 0 0
59 M 22/07/2009 pTaG2 0 Améticyne 0 0
66 F Déc2006 pTaG3etCIS 0 BCG 0 0
51 F 22/04/2009 CIS 0 BCG 0 0
50 M Août2009 pT1G3 1 BCG 3 3
66 M Juin-08 CISetpTaG3 0 BCG 0 0
59 M Avr-08 pTaG2G3 0 Améticyne 2 0
64 M Mars-07 pTaG2 0 0 1 1
52 F 2005 pTaG2 3 Amétycine 2 0
83 M 1997 pTaG2 1 Amétycine 0 0
78 M Sept-09 pTaG2 0 0 1 0
62 M 2005 pT1G3 0 BCG 0 0
74 M BH NA 0 BCG 0 0
76 M Août06 pT1aG2 0 BCG 0 0
83 M BH NA 0 0 0 0
83 M BH NA 0 0 0 0
65 M 2008 pTaG1 1 BCG 0 0
64 M 2006 pTaG1 1 0 0 0
61 M Avr-08 pTaG1G2 0 0 0 0
83 M BH NA 0 0 0 0
70 M 2010 pTaG1-2 0 Amétycine 0 0
62 F 2009 pTaG1 0 0 0 0
69 M Juil-08 pTaG2 0 Non 1 1
83 M BH NA 0 0 1 0
BH:biland’hématurie;NA:nonapplicable.LeslignesengrascorrespondentauxindicationsvalidéesparleCCAFU.
Laduréedelacystoscopieétaitcomprise entrequatre et15minutes:dedeuxàseptminutespourlacystoscopie enlumière blancheetdedeuxàneufminutesenlumière bleue. La cystoscopie en lumière bleue pouvait prendre autantdetempsqu’enlumièreblanche(duréemoyennede 9,5minutes).
Latoléranceduproduitaétébonnechezlespatients,il n’yapaseudebrûlure,d’urétrorragie, d’impériosités,ni infectioncompliquantlacystoscopie.
Discussion
Cetteétudeaétélapremièreàévaluerl’intérêtdelavidéo- fibroscopie en lumière bleue après instillation d’Hexvix® enconsultation età mettreen évidenceque cet examen étaitréalisable en consultation et a permis de diagnosti- querdestumeursnonvisiblesenlumièreblanchechez10% despatients.Sionétudiaitlesous-groupedepatientscor- respondantauxrecommandationsAFU2010pourlePDD,la rentabilité dans notre série serait de 0%, puisque le seul patientayantunelésionenlumièrebleuenonvueenlumière blancheaétéunfaux-positif.Celaestànuancerdevantle faibleeffectifdenotreétude.
Plusieursétudescliniquesdonttroisprincipalesprospec- tivesmulticentriquesetrandomisées ontmis enévidence la supériorité du PDD en lumière bleue, comparée à la cystoscopiestandardenlumièreblanchepourladétection desTVNIM,pTa,pT1ouCIS.L’améliorationdeladétection concernaittouteslesTVNIMetétaitglobalementde20%[3].
LeCISétaitassociéauxtumeursdehautgradeouextensives dans25%descas,ilaétéisolédans10%descas.Lesétudes réaliséesontrapportéuneaméliorationdutauxdedétection duCISde67%enPDDet20%desCISneseraientdétectés qu’encystoscopieenlumièrebleuecarinvisibleenlumière blanche[5,6,9].
Notreétudeamisenévidenceuntauxmoinsimportant de faux-positifs (40% versus 65,5%) que dans l’étude de Saintetal.etunpourcentagesimilaired’augmentationde détectiondeprélèvementspositifs(10%versus 13%)[10].
Lavaleurprédictivepositived’une endoscopieréaliséeen consultationasemblédoncsimilaireàunecystoscopieréa- liséeaublocopératoire.
Danslecadredescystoscopiesdesurveillanceréalisées en consultation, l’amélioration de la sensibilité du diag- nostic des lésions vésicales peut être responsable d’une augmentation dunombre de faux-positifs etaboutir à un excèsd’endoscopiessousanesthésieetderésectionsbiop- siquessi la spécificitédudiagnostic n’est pasmaintenue.
Dansnotreexpérience,deuxpatients ontétéopéréspour deslésionsnontumoralesidentifiées commesuspectesen PDDmaistroisautrespatients quiavaientdeslésionssus- pectesenlumièreblanchen’ontpasétéopéréscarlePDD infirmaitlecaractèretumoraldelalésion.
Lescritèresinclusionsdenotre étuden’ont pasprisen comptedespatientsavecdescytologiesurinairespositives afinderechercherdes lésionsdeCIS, celaapuexpliquer untaux dediagnosticsupplémentaireinférieurdans notre étude[11].Deplus,l’Hexvix® n’apasétéutilisélorsd’une résectionafinderéséquerdeslésionssupplémentaires,mais enconsultationavecunvidéocystoscopesoupleafindediag- nostiquerdavantagedelésionsnéoplasiques[12].
Laréalisationd’unevidéocystoscopieenPDDavecutili- sationdel’Hexvix® aallongéletempsdeconsultationpour le patientpuisqu’il devait être présent pour l’instillation uneheureavantlacystoscopie;letempsdel’examenaété égalementallongé dusimple au double,devant la néces- sitéderéaliser l’examend’abordenlumièreblanche puis en lumière bleue, ce qui a allongé la durée de consulta- tion.Laprésenced’uneinfirmièrepourréaliserl’instillation etprendre encharge le patientdurant l’heure précédant l’examenetdeslocauxdédiésaéténécessaire.Néanmoins, la tolérance du produit a été bonne dans notre effectif, et seulement quatre patients sur 30ont trouvé le délai d’attenteaprèsinstillation«troplong».
D’un point de vue médico-économique, les conditions d’utilisationdecenouveaumoyendedépistagedesTVNIM doiventêtreévaluées poursonutilisationenconsultation.
[13]. Plusieurs facteurs sont à prendre en compte: (1) le faitquelecoûtdel’Hexvix®(458,56euros)estàlacharge dupatientquiseleprocureenpharmacie,(2)laréduction descoûtsliésàladiminutiondesendoscopiesPDDenhos- pitalisationetsousanesthésie,(3)lenombred’endoscopies réaliséesenhospitalisationpourdefaux-positifdecystosco- piePDDenconsultationet(4)lesimpératifsd’organisation delaconsultationentermesdelocauxetdepersonnelpour réalisercesexamens.Nousavons,danscetteétude,utilisé levidéocystoscopesouplePDDWolf®.L’utilisationdecette technologieentraîneunsurcoûtquecesoitpourlevidéocys- toscopesouplePDD(parrapportàlalumièreblanche)mais aussipourlacolonnevidéoquidiffère.Desétudesmédico- économiques doivent doncêtre envisagées pour définir la placedecettetechnologie.
Conclusion
L’utilisationdelavidéocystoscopiesoupleenlumièrebleue +Hexvix® apermisd’améliorerletauxdedétectiondesTV parrapportàlalumièreblanche. Cetexamenaétéréali- sableenconsultationexterne.EndehorsdeslésionsdeCIS, cetteaméliorationaétéliéeaudiagnosticdeTVdepetite taillepeuagressives.Lesindicationsdoiventêtreprécisées pardesétudesdeplusgrandeenvergureetuneévaluation médico-économique.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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