Gestion de crise de la première vague Covid-19 Retour d expérience de 238 présidents de CME de centres hospitaliers

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A

l’issue de la première vague, 90 % des présidents de CME (PCME) estiment que les soignants ont retrouvé le sens de leur engagement. Ces éléments ainsi que la mise en exergue du travail collaboratif multiprofessionnel, l’importance de la formation et le développement d’hypercompétences, dont celles de réanimation, sont considérés comme des facteurs majeurs d’attractivité pour toutes les catégories de personnels, tout autant que la reconnaissance financière.

La bonne image de la gestion de la crise par les hospitaliers et la confiance restaurée en l’hôpital public sont autant de facteurs d’attractivité pour les patients.

À l’échelle des organisations, le retour d’expérience met en évidence la grande réactivité de l’hôpital.

Celui-ci a été en capacité, dans plus de la moitié des cas, d’adapter les lits d’accueil et d’hospitalisation dans un délai maximum de 48 heures.

Ce fort engagement s’est également concrétisé dans le rôle joué par les PCME : 83,5 % estiment qu’il a été important dans la gestion de crise, en association avec le directeur général de leur établissement (80,9 %) et le directeur des soins (77,4 %). L’engagement personnel sur des activités de management de ces PCME a d’ailleurs été massif : 28,9 % leur ont consacré un temps plein, 36,2 % ont majoré ce temps de 20 % et 23,7 % de 100 %. Cette mobilisation a eu un impact important sur les soirées (53 %) et sur les week-ends (54,7 %). 70 % des PCME jugent la situation enrichissante et stimulante, avec néanmoins des ressentis de stress et d’impact négatif sur la vie privée formulés par un quart d’entre eux.

Concernant la réorganisation des lits, l’avis des PCME a été pris en compte dans 93,4 % des cas.

Dr Cynthia GaRiGnonCentre hospitalier de Saint-Brieuc Dr Pierre-Yves demoulinCentre hospitalier de Vannes Dr Jean-Marc faucHeuxCentre hospitalier d’Agen Dr Alexandre BeRtelootCentre hospitalier de Douai

Conférence nationale des présidents de CME des centres hospitaliers Dr David PineyCentre hospitalier de Lunéville, secrétaire général Dr Jean-Marie WoeHlCentre hospitalier de Colmar, vice-président Dr Thierry GodeauCentre hospitalier de La Rochelle, président

La Conférence nationale des présidents de

commission médicale d’établissement de centres hospitaliers a interrogé ses membres au sortir de la première période de confinement. À la fin de ce qui est devenu la première vague de l’épidémie de coronavirus, elle leur a fait parvenir par voie électronique, le 29 mai 2020, un questionnaire articulé en trois grands chapitres : l’organisation des établissements pour répondre aux enjeux de la crise sanitaire, leur gouvernance pour gérer la crise et celle mise en place par les tutelles. Le dernier chapitre concerne les enseignements immédiats de cette crise et l’expression des souhaits pour l’avenir.

L’analyse des réponses met en évidence l’important engagement des hospitaliers.

Gestion de crise

de la première vague Covid-19

Retour d’expérience de 238 présidents de CME de centres hospitaliers

CHIFFRES CLÉS

238 établissements ont répondu au questionnaire qui leur a été adressé le 29 mai 2020 avec une excellente représentativité : chaque région de France métropolitaine a participé ainsi que l’océan Indien pour les territoires ultramarins. Toutes les tailles de centres hospitaliers sont représentées : la moitié d’établissements de niveau 1 ou 2 avec des services de réanimation, l’autre moitié des établissements sans réanimation, ce qui constitue une représentativité équitable au vu de la répartition territoriale des établissements. 29,6% des répondants exercent au sein d’un établissement support. Les autres exercent au sein d’un établissement partie dont

l’établissement support est un centre hospitalier/un CHU (respectivement 40%

et 30,4% des répondants).

18 # 601 Juillet - Août 2021 REVUE HOSPITALIÈRE DE FRANCE

W W W . R E V U E - H O S P I T A L I E R E . F R

RESSOURCES HUMAINES GOUVERNANCE : AN II DES GHT

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Le binôme directeur/PCME

Ce binôme a bien fonctionné dans la grande majorité des établissements avec l’instauration d’une relation de confiance (68,1 %), de collaboration réciproque (61,2 %), de coresponsabilité dans la gestion de la crise (44,8 %) et de bienveillance réciproque (37,9 %).

Ces mêmes qualificatifs sont exprimés concernant la relation avec les directeurs des soins.

Localement, la situation a majoritairement été pilotée par des cellules de crise pluriprofessionnelles. Elles étaient animées par le binôme DG/PCME (49,8 %), parfois uniquement par le directeur (30,5 %), plus rarement par le directeur médical de crise lorsqu’il n’était pas PCME (7,3 %), ou par le PCME seul (3 %).

Ce sont ces cellules de crise qui, dans la majorité, ont géré l’organisation des soins critiques (54,5 %), et l’organisation des lits d’hospitalisation (64,9 %).

La plupart du temps, les ARS n’ont fait qu’entériner les organisations hospitalières proposées, même si elles ont défini la stratégie d’augmentation de lits de soins critiques dans 13,2 % des cas.

Cette gouvernance a par ailleurs bien fonctionné puisqu’elle a été jugée bonne (75,7 %), alors que la gouvernance habituelle de ces mêmes établisse- ments ne reçoit une appréciation comparable que chez 67,5 % des répondants. L’absence de contrainte financière dans la gestion de cette crise (pour 72,4 % des répondants) peut contribuer à ce bon résultat.

Le lien PCME/communauté médicale s’est appuyé majoritairement sur une large diffusion du compte- rendu de la cellule de crise (66,4 %), des rencontres régulières avec les chefs de pôle (52,2 %) et avec les chefs de service (47 %), ainsi que sur des échanges dématérialisés de type messagerie électronique, internet, intranet… (49,6 %).

Il est à noter que, durant cette crise, l’évaluation montre que les services ont retrouvé leur place durant la crise (75,3 %) comparativement aux pôles (59,7 %). De la même manière, le rôle des chefs de service semble avoir été plus marqué que celui des chefs de pôle (76,5 % versus 70,7 %).

Évolution des relations ARS/PCME

Les relations ARS/PCME apparaissent comme un sujet de vigilance.

À peine un quart des PCME juge satisfaisantes la fréquence et la qualité de leurs relations avec les ARS. Les résultats ne sont pas meilleurs avec les délégations territoriales. Alors que les PCME estiment avoir été légitimes en tant que gestionnaires de la crise vis-à-vis de leur communauté médicale (84,1 %) et dans les mêmes proportions vis-à-vis de leurs directeurs, ce sentiment de légitimité n’atteint que 66,9 % vis-à-vis de l’ARS.

PROFIL DES ÉTABLISSEMENTS

OÙ EXERCENT LES PRÉSIDENTS DE CME AYANT PARTICIPÉ À L’ENQUÊTE

Les verbatims recueillis sur cette question expriment le ressenti, largement partagé, d’un manque de confiance et de présence des ARS auprès des acteurs de terrain. Cette distance se retrouve dans la majorité des régions, sauf en Bretagne et en Île-de-France, où la relation a été vécue comme très satisfaisante.

Au total, une nette évolution des relations entre ARS et PCME est attendue dans les mois à venir, suite notamment aux recommandations du rapport de la mission sur la gouvernance et la simplification hospitalières. C’est une revendication très ancienne des PCME, qui s’estiment mal reconnus par les autorités, alors même qu’ils exerçaient durant cette période, pour la plupart, des responsabilités de gestion de crise.

Source : Conférence nationale des PCME de CH

RÉPARTITION DES RÉPONSES PAR RÉGION (N=234)

Auvergne-Rhônes-Alpes 22 9,7%

Bourgogne-Franche-Comté 12 5,1%

Bretagne 9 3,8%

Centre-Val de Loire 13 5,6%

Corse

Grand-Est 20 8,5%

Guadeloupe

Hauts-de-France 19 8,1%

Île-de-France 27 11,5%

Martinique

Normandie 26 11,1%

Nouvelle-Aquitaine 31 13,2%

Occitanie 20 8,5%

Océan Indien 2 0,9%

PACA 20 8,5%

Pays de la Loire 13 5,6%

Rôle de l’établissement

dans la crise Covid-19 Rôle de l’établissement au sein du GHT CH niveau I

avec réa CH niveau II

avec réa

répondants

CH niveau III - sans réa

7

^%

50

^%

43

^%

227

Établissement d’un GHT dont un CHU est support

Établissement partie d’un GHT dont un CH est support Établissement

support

40

^%

30

^%

30

^%

231

Nombre de patients Covid pris en charge en hospitalisation depuis le début de la crise

9

^%

29

^%

37

^%

13

^%

9

^%

3^% de 50 à 250

patients de 251 à 500

patients de 501 à 1000

patients de 1001 à 2000 patients 0 patient

0,44% : plus de 2000 patients

(1 établissement)

plus de 50 patients

230

REVUE HOSPITALIÈRE DE FRANCE # 601 Juillet - Août 2021 19

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statut de PCME doit être professionnalisé, avec une formation obligatoire permettant d’assumer un plus haut niveau de responsabilité reconnu par le statut et la valorisation financière. En conséquence, la limitation actuelle des mandats est discutée. Ces attentes doivent désormais trouver leurs réponses à travers l’application des nouveaux décrets relatifs à la gouvernance.

Renforcement

du partenariat ville/hôpital

Pour la plupart des hôpitaux, cette crise a été l’occasion de mieux collaborer avec les autres acteurs de santé. Parmi les éléments positifs qui ressortent de cette crise figure le renforcement du partenariat entre la ville et l’hôpital. Ce partenariat est jugé positivement (59,4 %). Il n’est mauvais que pour 20 % d’entre eux. Les contacts privilégiés avec les médecins généralistes (65,1 %), les médecins coordonnateurs des Ehpad (42,2 %), les laboratoires de biologie médicale et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont particulièrement mis en avant.

GHT : un levier dans la crise ?

Le fonctionnement des GHT se voit interrogé durant cette première vague. Seuls 47,6 % des répondants le considèrent utile, 35,3 % mauvais. Le rôle du président médical du GHT a été jugé inutile. 80 % répondent « non » à l’hypothèse que celui-ci aurait pu être le directeur médical de crise.

On retrouve ce constat dans l’analyse des liens entre PCME. Seuls 45,1 % avaient un contact régulier (une à plusieurs fois par semaine) avec les collègues de leur GHT. 15,5 % des PCME de GHT n’ont eu aucun contact entre eux, alors que 33,2 % ont échangé une à plusieurs fois par semaine avec les autres PCME de leur région. Une proximité plus importante s’est probablement nouée entre PCME des établissements supports, car ce sont eux qui ont subi des difficultés comparables, notamment pour la gestion des lits de réanimation.

Ces données suscitent de réelles interrogations. Et ce d’autant plus qu’à la question : « À la lumière de la crise actuelle, comment voyez-vous l’évolution future du rôle des GHT sur le territoire ? », 36,4 % la considèrent mauvaise, voire très mauvaise (22,8 %), et à peine 13,1 % très bonne. Cela explique que seuls 16,2 % des répondants imaginent l’évolution des GHT vers un modèle plus intégratif, prenant appui sur une direction commune ou une fusion des établissements. Ils sont même 34,5 % à demander que le rôle du GHT soit revu à la baisse. Pour plus des deux tiers des répondants, il revient au PCME

PERCEPTION DES PRÉSIDENTS DE CME SUR LA GOUVERNANCE INTERNE, TERRITORIALE ET RÉGIONALE

GOUVERNANCE INTERNE DES ÉTABLISSEMENTS (ÉCHELLE DE 1 À 10)

MOYENNE Rôle des principaux acteurs

dans la gestion de crise

Président de CME 8,35

Directeur général 8,09

Directeur des soins 7,74

Chefs de pôle 7,07

Chefs de service 7,65

Rôle des structures internes Services 7,53

Pôles 5,97

Légitimité du PCME

en tant que gestionnaire de crise

Vis-à-vis de la communauté médicale 8,41

Vis-à-vis de l’ARS 6,69

Vis-à-vis de la direction générale 8,45

Jugement global de la gouvernance Pendant la crise 7,57

Habituelle 6,75

COOPÉRATIONS ET GHT (ÉCHELLE DE 1 À 10) Partenariats pendant la crise

Avec le GHT 5,32

Ville/hôpital 5,94

Avec les cliniques privées 5,32

Jugement sur collaborations

avec les établissements privés 4,90

Rôle du GHT

Les GHT comme levier utile dans la crise 4,76

Rôle du président de l’instance médicale du GHT pendant la crise 3,50 Évolution future du rôle du GHT sur le territoire 5,30 Évolution future du rôle du PCMG sur le territoire 5,43 RELATIONS PRÉSIDENTS DE CME/ARS (ÉCHELLE DE 1 À 10)

Total Régions les plus

impactées Covid* Régions les moins impactées Covid

Avec le siège Fréquence 4,34 4,82 3,99

Qualité 4,03 4,69 3,53

Avec la délégation territoriale Fréquence 3,85 3,90 3,82

Qualité 3,74 3,92 3,61

*Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté, Grand-Est, Ile-de-France

Principaux contacts entre PCME et professionnels libéraux (%) (n=218)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Renforcement du lien entre médicaux et paramédicaux Formation Intérêt de l'hypercompétence (réanimation) Reconnaissance financière Sens et valeur du travail

42,7%

24,8%

42,2%

65,1%

24,3%

5,5%

10,1%

13,8%

21,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Laboratoires de biologie médicale CPTS Médecins coordonnateurs d'EHPAD Médecins généralistes Médecins spécialistes Associations départementales de PDS Réserve sanitaire Pharmaciens d'officine Infirmières libérales

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Téléconsultation Dispositif de gestion des lits Staff médical de programmation chirurgical ou interventionnel Organisation territoriale Coopération avec les établissements privés Coopération avec la médecine de ville (CPTS, ADPS…) Meilleure collaboration PCME/

Direction des soins Échanges directs PCME/FHF Échanges directs PCME/ARS

Organisations médicales à conserver après la crise

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Travail collaboratif multiprofessionnel Sens et valeur du travail Valorisation financière (maintien de la rémunération pendant la crise) Valorisation managériale (gouvernance plus médicalisée) Participation aux travaux de recherche Rapidité de développement de protocoles de recherche clinique

Conséquences positives en terme d'attractivité pour le personnel médical

Sens et valeur du travail Reconnaissance financière Intérêt de l'hypercompétence (réanimation) Formation Renforcement du lien entre médicaux et paramédicaux

Conséquences positives en terme d'attractivité pour le personnel paramédical

Évolution des missions de PCME

En termes de gouvernance intrahospitalière, cette crise a confirmé le rôle essentiel du binôme directeur/PCME. Si seuls 47,2 % des PCME interrogés souhaitent voir évoluer leur statut vers celui d’un

« directeur médical », 79,2 % estiment devoir piloter la stratégie médicale, proposer ou valider tout projet concernant les organisations médicales.

65,4 % demandent à être un interlocuteur privilégié de l’ARS. En parallèle, 50,4 % considèrent que le

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GESTION DE CRISE DE LA PREMIÈRE VAGUE COVID-19

de l’établissement de piloter la stratégie médicale de chaque établissement, le PCMG devant se limiter à la stratégie médicale commune.

Parallèlement, ils estiment que le rôle d’interlocuteur de la médecine de ville, et notamment des CPTS, doit être donné en priorité aux PCME de chaque établissement.

Ces données devront faire l’objet d’une analyse plus fine avec les vagues suivantes. Toutefois, au vu de ces réponses, une clarification de l’organisation opérationnelle de la gouvernance et des missions des GHT est nécessaire. L’évaluation du caractère opérationnel des modifications apportées par les textes applicables au 1^er janvier 2022 sera indispensable.

Relations avec les cliniques privées

Ces relations sont qualifiées de très disparates et quand elles sont considérées comme bonnes (53,2 %), elles se sont concrétisées par de l’aide matérielle ou en ressources médicales et para- médicales, mais aussi par la création de nouveaux parcours patients. 28,2 % estiment ces relations mauvaises, voire très mauvaises. Une différence de réponse est constatée entre les établissements disposant d’une réanimation et ceux qui n’en ont pas. L’activité de nombreux établissements privés étant quasi exclusivement centrée sur la chirurgie, les circuits de patients médicaux hors réanimation ont très peu été influencés. De grandes disparités s’expriment entre régions. Les relations sont jugées globalement bonnes en Bretagne, Normandie, Pays de la Loire et Grand Est. A contrario, elles sont considérées comme vraiment mauvaises en Hauts- de-France ou en PACA.

De façon globale, les établissements privés ont participé à la gestion de la crise dans 61,6 % des cas et ont arrêté leurs activités dans plus de 83,1 % des cas. Les nouveaux liens créés avec les cliniques sont appelés à être pérennisés (seuls 2,7 % des répondants ne le souhaitent pas) et 34,2 % des PCME interrogés imaginent des échanges possibles en termes d’activité clinique et de recherche, 26 % de recrutements partagés ou 20,5 % d’aspect logistique.

Une des demandes principales est la participation à la permanence des soins (49,3 %) mais, pour 55,7 %, les partenariats sont jugés difficiles sans réforme des modes de financement et de rémunération.

Des enseignements multiples et des attentes

Au total, les PCME de centres hospitaliers retiennent de cette première partie de la crise un très fort engagement du collectif hospitalier. Ce dernier a

su faire preuve d’une grande agilité, qui s’explique principalement par le retour au sens premier de leur engagement : soigner dans des conditions de travail acceptables et n’avoir que cet objectif. Ils ont su surmonter la peur, le stress et la gestion de la pénurie.

Le rôle majeur des PCME se voit conforté dans chaque établissement avec un renforcement du binôme PCME/directeur animant une cellule de crise multiprofessionnelle. Une gouvernance jugée bonne

ACQUIS À CONSERVER EN SORTIE DE CRISE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

42,7%

24,8%

42,2%

65,1%

24,3%

5,5%

10,1%

13,8%

21,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Conséquences positives en terme d'attractivité pour le personnel paramédical Organisations médicales à conserver après la crise

Conséquences positives en terme d’attractivité

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

42,7%

24,8%

42,2%

65,1%

24,3%

5,5%

10,1%

13,8%

21,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Conséquences positives en terme d'attractivité pour le personnel paramédical pour le personnel médical

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Formation Intérêt de l'hypercompétence (réanimation) Reconnaissance financière Sens et valeur du travail

42,7%

24,8%

42,2%

65,1%

24,3%

5,5%

10,1%

13,8%

21,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Conséquences positives en terme d'attractivité pour le personnel paramédical

pour le personnel paramédical

REVUE HOSPITALIÈRE DE FRANCE # 601 Juillet - Août 2021 21

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voire très bonne, aidée par la levée des contraintes financières.

Des attentes fortes des PCME s’expriment concernant la reconnaissance de leur rôle à travers l’évo- lution et la professionnalisation de leur statut, mais aussi par l’instauration d’une meilleure légitimité et la création de liens directs avec les ARS, ce qui a majoritairement fait défaut.

La crise a été un accélérateur du développement d’innovation (télémédecine, gestion centralisée des lits), mais surtout l’occasion de développer de façon rapide et efficace les liens entre tous les acteurs de santé d’un même territoire et, en particulier, avec les acteurs libéraux de ville, les organismes qui les regroupent et les établisse- ments médico-sociaux.

Un impact sur l’attractivité des carrières médicales et paramédicales est à envisager en capitalisant sur ces acquis d’expérience. Il est néanmoins nécessaire d’en pérenniser les acquis : travail collaboratif multiprofessionnel, renforcement du lien entre personnels médicaux et paramédicaux, développement du sens et

des valeurs au travail, meilleure valorisation financière de l’engagement hospitalier, plus grande médicalisa- tion des décisions. Une vigilance sera donc nécessaire pour que les avancées du Ségur de la santé puissent rapidement trouver une déclinaison sur le terrain.

Le partenariat avec les cliniques privées est plus contrasté avec des disparités importantes selon les régions. Pourtant, les attentes sont fortes mais elles nécessitent des changements structurels profonds du système de santé.

Les résultats concernant le fonctionnement médical des GHT, et de facto leur avenir, conduisent à une légitime interrogation sur la nécessité d’un véri- table bilan au moment où la clarification de leur gouvernance est à l’ordre du jour.

Enfin, l’absence de problématique financière pendant cette première vague a probablement joué un rôle primordial de facilitation de sa gestion. Cela souligne combien il sera difficile de retrouver de la sérénité au sein des établissements de santé si la contrainte budgétaire de l’hôpital public reste ce qu’elle a été

ces dix dernières années. ■

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