Les TROD (tests rapides à orientation diagnostique) VIH : quelle utilité ?

Les TROD (tests rapides à orientation

diagnostique)

VIH : quelle utilité ?

Cas cliniques

M. X, 27 ans, originaire de Martinique, hébergé dans un centre de sans- domicile fixe géré par l’association Solidarité Pyrénées 66 présente depuis plusieurs mois une perte de poids, une anorexie, des diarrhées, mais aussi des lésions papulo-nodulaires au niveau du scrotum et du pénis(figure 1). Il nous raconte être HSH (homme qui a des rapports sexuels avec les hommes), et avoir fréquemment des rapports non protégés. Il nous explique avoir honte de cette situation, et reconnaît avoir des difficultés pour aller vers une structure médicale « conventionnelle » pour deux raisons : la honte de sa situation personnelle et le fait qu’il ne soit pas à jour au niveau de ses papiers.

Il est étudiant, mais il n’a pas encore validé son inscription à l’université, élément(figure 1)ne lui permettant pas d’avoir une couverture sociale.

Compte tenu des différents éléments recueillis, et du fait de la présence au sein de la structure de l’association AIDES, nous avons pu effectuer un test rapide à orientation diagnostique du VIH, test effectué gratuitement. Ce test a permis de confirmer nos soupçons. M. X est porteur du virus HIV, et les lésions génitales observées entrent dans le cadre d’une maladie de Kaposi qui est associée au VIH.

Les TROD pour le VIH

Le VIH a été décrit pour la première fois en 1981. À cette période, cette entité était affublée du nom de « gay syndrome » car il touchait prioritairement les populations homosexuelles.

Conscients de l’importance de cette pathologie les pouvoirs publics ont rapidement réagi en mettant en place un plan national de lutte contre le VIH [1]. Plusieurs lignes directrices ont été définies pour permettre de réduire l’incidence de cefléau :

– prévenir, informer les professionnels de santé et tous les autres parte- naires (enseignants, éducateurs) ;

– effectuer le dépistage de cette affection ;

– prendre en charge cette pathologie rapidement et de façon adéquate ; – favoriser la recherche pour mieux traiter les patients ;

– travailler sur les moyens de lutte antidiscriminatoires survenant chez les patients contaminés.

À ce jour, 36 millions de personnes décèdent des suites de cette pathologie [2]. En France, l’incidence est actuellement comprise entre 6 000 et 7 000 cas [3]. Bien que le nombre de cas soit sous-estimé, il semble que la prévalence soit comprise entre 155 000 et 200 000 personnes [4]. Cependant, entre 4 000 et 5 000 personnes sont séropositives, mais ne le savent pas [5].

Outils

CONCEPTS ET OUTILS

ÉDECINE

Pierre Frances¹, Gabriel De Branquilange², Hannah Wright³, Martine Imbo⁴, Mélanie Jardot⁵, Maria Roda Fernandez⁶

1Medecin generaliste, 66650 Banyuls sur mer

[email protected]

2Medecin generaliste, 34000 Montpellier

3Medecin generaliste. Programme Hippokrates, Newcastle, Grande Bretagne

4Directrice AIDES, 66000 Perpignan

5Interne en medecine generale, 34000 Montpellier

6Infirmière, Solidarite Pyrenees Correspondance : P. Frances

Résumé

Les TROD VIH ont montré leur intérêt dans la recherche de cette pathologie parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH).

Ce test est disponible gratuitement grâce au soutien de certaines associa- tions comme AIDES.

Une étude menée entre 2014 et 2015 montrait que 0,1 % des patients qui acceptaient d’effectuer le test étaient positifs, la majorité de ces résultats positifs étant retrouvés chez les HSH (plus de 90 %). De plus, les résultats montraient que la grande majorité des patients qui acceptaient de réaliser le TROD n’avaient jamais fait de test VIH dans le passé, malgré le nombre important de facteurs de risques pour contracter cette pathologie.

La démarche nécessite d’être encoura- gée du fait que les HSH sont enclins à ne plus recourir aux préservatifs depuis l’introduction d’un nouveau traite- ment prophylactique qui évite la transmission du VIH.

Mots clés

test rapide d’orientation diagnostique ; TROD ; VIH ; homosexualité masculine.

Abstract. HIV Quick test are they useful?

Quick tests for HIV have been shown to be useful in detecting the disease amongst men who have sex with men (MSM). This test is available free of charge with the support of specific associations like AIDES.

A study done in 2014-2015 showed that 0,1% of patients who agreed to take

the test were found to be positive for HIV; of which the majority of positive results were found in MSM (more than 90%). Moreover, the results showed that the majority of people who agreed to undergo this quick test had never had an HIV test done in the past, despite having numerous risk factors for contracting the disease. However, the process needs to be encouraged given MSM are prone to not using condoms since the introduction of a new prophylactic treatment that pre- vents the transmission of HIV

Key words

diagnostic reagent kit; quick test; HIV;

homosexuality, male.

DOI: 10.1684/med.2019.474

Cette ignorance du statut sérologique a incité à des réflexions concernant la prise en charge de ces personnes contaminées. Ainsi, pour effectuer un dépistage du VIH les patients peuvent :

– soit se présenter chez leur médecin traitant pour une prescription de sérologie dans un laboratoire d’analyse ;

– soit se présenter dans un service hospitalier d’infectiologie pour effectuer la sérologie.

Cependant, cette démarche est parfois jugée très difficile pour les patients à risques du fait d’une peur de stigmatisation vis-à-vis des unités hospitalières (possibilité d’être reconnus par un membre du personnel) ou de leur propre médecin traitant.

De plus, jusqu’à une certaine période, les résultats demandés au sein d’un laboratoire privé demandaient une semaine avant d’être validés du fait de la nécessité d’avoir suffisamment d’échantillons à analyser. Ainsi l’idée des TROD VIH a germé au sein des communautés médicales. Cependant, la mise à disposition de ces TROD a été difficile en raison d’une opposition du Conseil National du Sida qui jugeait ces tests peufiables [6]. Il a

donc fallu attendre 2010 pour qu’ils puissent être validés, et utilisés par les associations impliquées pour ce dépistage [6].

L ’ avènement des TROD

Le TROD est un test de dépistage rapide qui permet en un laps de temps court (moins de 30 minutes)

d’obtenir un résultat concernant une sérologie. Il permet la détection d’IgG et d’IgM du fait de la révélation du complexe Ag/Ac.

Ces tests rapides ont été validés par les tutelles, et dès 2010, il a été possible de les utiliser en médecine de ville et dans un cadre associatif [6, 7]. L’association AIDES, qui milite depuis 1990 pour lutter contre le VIH/

SIDA et les hépatites en France, s’est rapidement proposée pour effectuer un dépistage gratuit des populations à risques. Ainsi, AIDES va au-devant des populations à risques, homosexuels hommes (HSH) et migrants pour dépister cette infection. Ce rôle est d’autant plus important que l’incidence de cefléau ne diminue pas [8].

Nous avons décidé de regarder de plus près les résultats de la campagne de dépistage d’AIDES Languedoc Roussillon entre 2014-2015 pour évaluer l’efficience de ce dispositif.

Résultats de la campagne

de dépistage TROD en Languedoc Roussillon pour les années 2014 et 2015

2 387 tests ont été effectués en 2014, et 2 316 en 2015. Dans 75 % des cas le dépistage a été réalisé en dehors des locaux associatifs. Dans plus de 75 % des cas il s’agissait d’hommes, 76,5 % et 75,3 % respectivement en 2014 et 2015. Parmi les populations dépistées, 39,6 % étaient homosexuelles en 2014, et 41 % en 2015 (figure 2).

Au sein de ces populations, nous avons extrait celles qui étaient les plus vulnérables (HSH, migrants, et toxi- comanes) pour voir quelle était la proportion de patients dépistés positivement (figure 3) au sein de ces communautés. Sur la période 2014 parmi les TROD effectués : 946 ont été réalisés chez des HSH, 251 chez des migrants, et 89 chez des toxicomanes. En 2015, 931 Figure 1.Nodules sur le scrotum et le pénis en rapport avec

une maladie de Kaposi.

ont été réalisés chez des HSH, 258 chez des migrants, et 145 chez des toxicomanes.

Tout aussi intéressant, l’association AIDES s’est intér- essée au recours ou non au dépistage classique parmi la population ayant réalisé un TROD. Ainsi,

parmi les patients ayant réalisé le TROD VIH avec l’association :

– 31 % des patients en 2014 n’avaient jamais fait le dépistage, et 25 % en 2015 ;

– 17 % des patients en 2014 et 22 % en 2015 ont déjà réalisé des tests VIH par d’autres biais que le TROD.

45,00 % 40,00 % 35,00 % 30,00 % 25,00 % 20,00 % 15,00 % 10,00 % 5,00 % 0,00 %

HSH

Toxicomanes

Précarité

Hétérosexuels

Autres

2014 2015

Figure 2.Population concernée par le TROD.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

HSH (17 cas 2014 et 18 en 2015)

Migrants (1 cas en 2014)

Toxicomanes (1 cas en 2015) 2014 2015

Figure 3.Nombre de TROD positifs en 2014 et 2015 au sein de populations vulnérables.

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Analyse des résultats

Données épidémiologiques sur les TROD fournies par AIDES

En ce qui concerne les populations dépistées, les plus concernées sont les hommes (75 % du dépistage) et, parmi ces derniers, les homosexuels sont les plus enclins à effectuer ce dépistage [5]. Cela s’explique fort bien par l’incidence de l’infection observée dans 80 % des cas chez les patients HSH ou migrants [5]. Pour cette dernière catégorie, il existe souvent une honte, ou des difficultés à effectuer un tel dépistage, élément pouvant sembler discriminant pour ces populations qui peuvent dans certains pays être refoulés en cas de séropositivité.

D’autre part, en reprenant les statistiques de la littérature de 2016, on met en lumière une prépondérance du VIH également chez les migrants (38 % des cas). Au sein de cette communauté, les hommes contaminés viennent d’Afrique subsaharienne dans 75 % des cas [5].

En ce qui concerne les homosexuels, le VIH est le plus souvent objectivé chez les migrants : 45 % des cas de VIH sont observés auprès de cette communauté [5].

La troisième catégorie des patients de la figure 3, les toxicomanes sont également concernés par le VIH dans les différentes études effectuées. Cependant ils ne représentent que 1 % des cas de contamination, bien loin des 15 % concernant les hétérosexuels [5]. En fait, la population hétérosexuelle est peu concernée par le dépistage effectué par AIDES qui s’implique beaucoup plus au sein de communautés à risques [9].

Les TROD en pratique

En reprenant les données de lafigure 3, sur 2 316 TROD effectués en 2015, nous avons 19 cas positifs parmi les populations les plus vulnérables. La positivité peut être évaluée à 0,1 %. Les données de la littérature concernant le dépistage communautaire avec les TROD permettent de mettre en évidence une proportion plus élevée : 7,3 tests positifs pour 1 000 tests effectués, soit 0,7 % de cas positifs [5, 7].

Cette différence peut s’expliquer par le fait qu’il existe une action différente des associations en charge du dépistage. Ainsi, AIDES intervient auprès de populations très diverses, et pas uniquement les communautés homosexuelles qui sont plus fortement touchées par l’infection VIH [9].

Tout aussi intéressante est l’analyse des données concer- nant la réalisation ou non d’un test avant d’effectuer un TROD. Les données mises en évidence dans cette étude mettent en lumière le fait qu’une forte proportion de patients (31 % en 2014 et 25 % en 2015) n’ont pas effectué de tests autres que les TROD alors qu’ils savaient être une population à risque.

Ces chiffres doivent être pondérés par le fait que 52 % en 2014 et 53 % en 2015 des participants au dépistage n’ont

pas répondu à la question concernant un éventuel dépistage en laboratoire.

En reprenant une étude réalisée en 2017 par Santé Publique France, nous remarquons que parmi les populations vulnérables, 26 % des HSH ayant une sérologie VIH positive n’avaient pas effectué de dépistage VIH avant d’avoir consulté pour un autre motif [5]. Cet élément doit nous interpeller, et ce, d’autant plus que la vente de TROD au sein des pharmacies reste faible et stable entre 2016 et 2017 avec respectivement 74 650 et 73 000 tests vendus [5].

Plusieurs raisons peuvent expliquer ces résultats concer- nant le dépistage [10-12] :

– la peur des résultats et la peur d’affronter la réalité, même si elle sera tôt ou tard exposée au grand jour ; – l’illusion d’invincibilité vis-à-vis de cette affection que certains patients peuvent avoir contractée ;

– la précarité des populations concernées par cette pathologie, précarité qui les conduit à ne pas se faire dépister pour éviter d’être stigmatisé au sein de la société mais aussi des proches qui ne comprennent pas nécessai- rement la détresse induite par le VIH ;

– la difficulté parfois d’être présent au moment du dépistage. En effet, les associations se déplacent régu- lièrement, mais la fréquence peut être considérée comme pas assez importante pour certaines communautés ; – enfin, les TROD vendus en pharmacie ont un coût non négligeable, et il est souvent difficile pour les patients concernés par le dépistage d’acheter des tests dont le coût moyen est de 28s.

De quelle manière peut-on mieux appréhender ce dépistage ?

Les résultats de ce travail nous démontrent que les TROD permettent de dépister des populations bien ciblées, mais il serait important d’obtenir des résultats plus importants.

Pour ce faire, il faudrait travailler sur plusieurs pistes [6, 13, 14] :

– Permettre aux généralistes volontaires (surtout ceux qui s’investissent dans la prise en charge des patients précaires, ceux qui travaillent dans des zones défavorisées, ceux qui s’impliquent fortement dans la prise en charge du VIH) d’obtenir les TROD gracieusement grâce au concours des pouvoirs publics. On effectue les tests de dépistage du cancer du côlon qui ont l’adhésion des citoyens, alors pourquoi ne pas faire de même avec les TROD VIH ? – Élargir ces dépistages sur des sites qui ne sont actuel- lement pas nécessairement concernés, le milieu carcéral notamment.

– Développer une meilleure approche du VIH auprès des professionnels de santé et autres acteurs impliqués dans la prise en charge des patients. Le manque de connais- sance à ce sujet est parfois frustrant conduisant à une prise en charge trop tardive de l’affection.

– Améliorer le dépistage, c’est aussi renforcer cette action, et pour ce faire il importe d’augmenter les subventions allouées aux associations en charge du dépistage. Cela permet d’aller au cœur du problème et

évite de stigmatiser auprès du public les patients éventuellement concernés par ce dépistage. C’est ainsi que certaines municipalités, il y a quelques années, ont permis, grâce au concours du ministère de la Santé, de faire de la publicité sur le VIH et son dépistage sur les moyens de transport. Malheureusement cette action a été très critiquée, et les maires volontaires ont dû changer de braquet et retirer les affiches considérées comme outrancières auprès des enfants.

C ^onclusion

En revenant sur le cas de M. X, la découverte du VIH par le TROD nécessite une prise en charge rapide au sein d’un service d’infectiologie.

En ce qui concerne sa prise en charge sociale elle a pu être très rapidement obtenue grâce à la PASS (permanence d’accès aux soins de santé).

En parallèle le dépistage dans un centre non dédié aux soins a permis également de mieux appréhender sa situation, et lui a donné l’occasion de s’exprimer et nous confier ses craintes et ses souhaits.

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RÉFÉRENCES

1. Ministère de la santé et des sports. Plan de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010- 2014. https ://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_national_lutte_contre_le_VIH- SIDA_et_les_IST_2010-2014.pdf.

2. ONUSIDA. Le Sida en chiffres 2015. https://www.unaids.org/sites/default/files/

media_asset/AIDS_by_the_numbers_2015_fr.pdf.

3. Santé publique France. Infection à VIH et SIDA. http://invs.santepubliquefrance.

fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/VIH-sida-IST/Infection-a-VIH-et-sida/

Prevalence-du-VIH.

4. Piot P. L’épidémie du sida. Mondialisation des risques, transformations de la santé publique et développement. Leçons inaugurales du Collège de France. Paris : Collège de France, 2010. DOI : 10.4000/books.cdf.188.

5. Roncier C. Le VIH en France en 2017. http://vih.org/20171129/vih-en-france-en- 2017/139817.

6. Pillard M. TROD et dépistage en club libertin : quand l’habit ne fait pas le moine.

Médecine2018 ; 14 (5) : 211-3.

7. Cazein F, Le Strat Y, Sarr A,et al. Dépistage de l’infection par le VIH en France, 2003-2005. http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2016/41-42/pdf/2016_41-42_2.

pdf.

8. Haut Conseil de la Santé Publique. Évaluation du Plan de lutte contre le VIH-SIDA et les IST 2010-2014. https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=547.

9. Beguin F. L’association Aides autorisée à pratiquer des tests de dépistage rapide du sida. https://www.lemonde.fr/societe/article/2008/11/21/l-association-aides-autorisee- a-pratiquer-des-tests-de-depistage-rapide-du-sida_1121765_3224.html.

10. Mendès-Leite R, Banens M.Vivre avec le VIH.Paris : Calmann Lévy, 2006.

11. Ferez S. Sport et VIH. Paris : Téraèdre, 2012.

12. UNESCO. Education et VIH : évolution et perspectives, 2014.

https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000230845.

13. Champenois K, Cousien A, Cuzin L,et al. Opportunités manquées de dépistage du VIH chez des patients nouvellement diagnostiqués en France. INSERM. ANRS. INVS.

Étude ANRS–Opportunités. http://www.sfls.aei.fr/ckfinder/userfiles/files/Formations/

JourneesNationales/2012/CongresSFLS/Jeudi/Atelier2/Atelier2-Champenois.pdf.

14. HAS. Réévaluation de la stratégie de dépistage de l’infection à VIH. https://www.

has-sante.fr/portail/jcms/c_2024411/fr/reevaluation-de-la-strategie-de-depistage-de-l- infection-a-vih-en-france.

15. Besnier M. TEC EN COREVIH 2018. La PrEP : stratégie de prévention. Société française de lutte contre le SIDA. http://www.sfls.aei.fr/ckfinder/userfiles/files/Forma- tions/pdf/2018/TEC-Corevih/7-PREP_Medical_M_Besnier.pdf..

Pour la pratique

Le TROD est un outil très utile pour le dépistage du VIH mis à la disposition d’associations de lutte pour le VIH notamment pour certaines populations très vulnérables, les HSH qui apprennent grâce ce test leur séropositivité.

Cependant le TROD a certaines limites : mise à la disposition des tests avec une fréquence peu impor- tante, nombre de tests réalisés pas suffisamment important, financement de cette action par les pouvoirs publics assez aléatoire.

Néanmoins, l’utilité des TROD n’est pas à remettre en question, et ce d’autant plus que les HSH ont actuellement un comportement quelque peu « suici- daire » avec une insouciance quant à leur protection lors de rapports sexuels. Cette pratique fait suite à l’avènement de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) qui donne l’illusion d’une protection anti VIH sans avoir les inconvénients de l’utilisation des préservatifs [15].

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