TROD et dépistage en club libertin :
quand l ’ habit ne fait pas le moine
Le TROD : pour qui, pour quoi ?
Pendant longtemps les Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) n’ont pas pu être commercialisés. Le Conseil National du Sida s’y est opposé de 1998 à 2004 du fait, entre autres, d’une fiabilité jugée insuffisante.
L’arrivée de nouveaux tests dont la fiabilité équivalait à celle des tests ELISA de 3e génération a permis la généralisation de l’utilisation des TROD, d’abord par les professionnels de santé (arrêté du 9 novembre 2010), puis par les professionnels médico-sociaux et les associations (arrêté du 1eraoût 2016) [1]. Des études ont montré que les tests INTI1 utilisés en France avaient une sensibilité et une spécificité supérieure à 99 % [2].
Le TROD utilise la technique d’immunochromatographie à partir d’un prélèvement de sang capillaire. Il réagit en présence d’anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2. La fenêtre de séroconversion des TROD est de 3 mois : toute infection datant de moins de trois mois ne pourra donc pas être détectée. En cas de résultat positif, la confirmation doit se faire par un test Elisa de 4e génération sur prélèvement veineux.
L’excellente sensibilité de ces tests en fait un outil de dépistage acceptable, particulièrement utile pour cibler des populations à risque élevé de contamination, et parfois éloignées du système de soins. Cette forme de dépistage a fait la preuve de son acceptabilité par les patients, pour qui la rapidité de délivrance des résultats et l’accessibilité constituent des atouts [3]. L’épidémie cachée du VIH en France etait encore estimée en 2013 à 24 800 personnes vivant avec le VIH et non diagnostiquées [4]. Alors que plus de 70 % des diagnostics positifs de VIH se font en ville [5], les campagnes
« Hors les murs » s’adressent à des populations dont la sexualité n’est peut- être pas toujours dévoilée au médecin généraliste (MG).
Méthode
Cette note ethnographique participe de la validation de mon master 2 sur les enjeux des politiques de santé, Université Jean-Monnet. Il s’agit d’un exercice imposé rendant compte de l’influence des émotions sur les observations. Quelques informations précisent ma posture d’enquête : je suis chef de clinique au département de médecine générale de Saint- Étienne, j’ai effectué une thèse d’exercice sur le dépistage du VIH en médecine générale, j’ai collaboré avec le Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) du CHU depuis mon internat et continue de participer à quelques actions ponctuelles de dépistage. L’activité de dépistage du CeGIDD de Saint-Étienne représente entre 0 et 8 découvertes de séropositivité VIH par an pour environ 2 600 passages. Depuis 2008, plus de 250 séances ambulatoires de dépistage ont été menées lors des
Prévention
STRATÉGIES
ÉDECINE
MÉDECINEMai 2018 211
Mathilde Pillard
Departement de medecine generale, Faculte de medecine Jacques Lisfranc. Universite Jean Monnet, 42270 Saint-Priest-en-Jarez [email protected]
Tires à part : M. Pillard
Résumé
Le 1erdécembre, déclaré Journée mon- diale de lutte contre le VIH depuis 1988, est l’occasion d’une campagne natio- nale de sensibilisation à la prévention et au dépistage. Certains comités de la COordination REgionale de lutte contre le Virus de l’Immunodéficience Humaine (COREVIH) saisissent cette opportunité pour réaliser des semaines de dépistage « hors les murs », par TROD (Test Rapide d’Orientation Diag- nostique). Les équipes mobilisées sont volantes, c’est-à-dire qu’elles dépistent dans les lieux de drague et de rencontre (bar, boîtes échangistes, backroom. . .), offrant une occasion de dépistage aux populations les plus concernées par les risques de contamination, et parfois éloignées du système de soins. Trois années durant j’ai participé à la semaine flash test. Cet hiver nous nous sommes rendus dans un club libertin.
Mots clés
test diagnostic rapide ; VIH ; dépistage.
Abstract. RSC and screening in swinger's clubs: the clothes don’t make the man. . .
December 1, declared World Day Against HIV since 1988, is the occasion of a national awareness campaign on prevention and screening. Some committees of Regional Coordination of Human Immunodeficiency Virus Control (COREVIH) seize this opportunity to carry out weeks of‘out-of-the-wall’ screening by TROD (Rapid Diagnostic Orientation Test). The mobilized teams go to the places of meeting (bar, swinger clubs, backroom. . .), providing an opportunity of screening to the populations most concerned by the risks of contamination and sometimes far from the healthcare system. This is the story of a screening campaign inside a libertine club, which give an overview of an undisclosed sexuality.
Key words
reagent kit; diagnostic; HIV; screening.
DOI: 10.1684/med.2018.334
campagnes « Hors les murs », dont 30 en clubs libertins.
Plus de 2 000 dépistages par TROD ont pu être réalisés.
Aucun VIH n’a été découvert lors de ces campagnes.
Récit
C’est en tant que membre de l’équipe de prévention du VIH que j’ai découvert le club. Nous sommes quatre : Tim et Mathieu1, membres de l’association locale de lutte contre le VIH, Judith, infirmière au CIDDIST, et moi- même, médecin généraliste. Pour favoriser le dialogue, susciter l’intérêt, et encourager les gens à venir vers nous se faire dépister, il fallait adopter une attitude neutre et effacer de mon visage cet air mi-ahuri, mi-émerveillé.
Le club occupe une vieille bâtisse en bord de nationale, qui devait être un ancien hôtel relais. L’entrée se fait par un sas, drapé de noir ; on laisse son manteau au vestiaire.
Le propriétaire des lieux, Adrien, nous reçoit. C’est un homme grand, rasé de près, chemise ajustée, chaîne en argent autour du cou. Il tient à nous faire visiter.
Derrière le sas d’entrée se trouve un bout de couloir où il a installé un canapé blanc, recouvert de coussins zébrés noir et blanc : ici les couples formés au cours de la soirée peuvent prendre une photo souvenir, sans risque de photographier d’autres personnes dans l’arrière-plan.
Sur le mur je découvre des encadrements de dessins au fusain de sexes en érection, de sodomies, de fellations.
Dans la salle de restauration où est disposé un buffet, j’aperçois un couple. Lui est vêtu d’un jean et d’un pull.
Elle porte des talons aiguilles, un string noir en haut de ses longues jambes épilées, un soutien-gorge en tulle noir qui laisse ses tétons apparents, et, sur le côté de la tête, un mini-haut de forme garni de dentelle blanche. L’idée me traverse l’esprit que le vestiaire à l’entrée sert à déposer son manteau, mais aussi tous les habits qu’on souhaite laisser. Je me demande alors si elle a dû se déshabiller quasiment entièrement dans le hall, tandis que l’homme quittait simplement son blouson.
Guidés par Adrien nous arrivons à la piste de danse. D’un rapide coup d’œil, je crois voir sur un guéridon un sabre de samouraï sur son présentoir. En y regardant de plus près, il ne s’agit pas d’un sabre, mais d’un pénis de cinquante centimètres, taillé dans le bois, en érection.
Ici, l’on retrouve les codes classiques d’une boîte de nuit : lumière tamisée, piste de danse, bar et DJ, canapés.
Adrien nous explique alors que son club n’est pas échangiste mais libertin et que cela constitue une grosse différence : «ici on n’oblige personne, les gens sont libres de faire ce qu’ils veulent. Il n’y a aucune obligation, on suit ses envies ; c’est ici qu’on leur laisse libre cours». Au bout de la piste de danse se dresse un grand miroir sur un pan de mur, et une femme en mini-short et corset danse lascivement devant son reflet. Les barreaux d’une cage métallique brillent au milieu de la pièce. Je remarque que le marchepied pour y accéder est le même que celui de mon cabinet pour monter sur la table d’examen.
Au centre de la piste, des clients dansent. Les hommes sont vêtus de jeans, pantalons et chemises. On les dirait sortis de leur bureau. Les femmes portent toutes des robes décolletées, courtes, et dos nus, avec des talons aiguilles. La femme au mini-short quitte sa place devant le miroir et va danser dans la cage.
À l’étage se trouvent les chambres. Une pièce est destinée aux massages. À l’entrée un présentoir offre préservatifs, huile de massage, mouchoirs. Adrien explique qu’on trouve des préservatifs dans chaque pièce, car «on n’est jamais à l’abri, au cours d’un massage ou d’une discussion, que ça dérape et que les clients veuillent aller plus loin, si l’envie vient, donc pour éviter de se trouver pris au dépourvu j’en mets dans toutes les pièces en accès gratuit». Chaque lit est recouvert d’une housse plastifiée, par-dessus laquelle les clients disposent un drap-housse.
Dans une des chambres, un canapé fait face à un matelas :
«ici c’est pour les adeptes du voyeurisme. Le voyeur s’assoit sur le canapé et peut profiter du spectacle d’un couple en train de faire l’amour». Dans la dernière pièce, je suis surprise par deux cloisons noires qui ferment l’angle de la chambre. Les cloisons sont percées de trous de différentes tailles, du sol jusqu’à un mètre de hauteur.
J’approche monœil d’un trou pour regarder à travers.
Adrien rit et me dit «ça docteur, ça ne sert pas qu’à mettre unœil. . .». On me dira plus tard le nom de ce système, gloriole, et on m’expliquera un peu plus tard la véritable orthographe :Glory Hole.
Au cours des deux heures suivantes, nous dépistons une grande partie des clients de la boîte. Tim et Mathieu vont à leur rencontre pour les encourager à venir. Judith et moi les attendons dans notre salle de soin improvisée. Chaque dépistage est précédé d’un entretien où nous évaluons les risques et rappelons les messages de prévention. Puis le sang est prélevé au bout du doigt, et la chromatographie réalisée par Judith. Enfin nous annonçons le résultat.
Je me surprends à réaliser que chaque client, devenu patient le temps d’un quart d’heure, est un monsieur ou une madame Tout-le-Monde, célibataire ou marié, venu seul ou accompagné, de 30, 40, 50 ans, en activité ou non.
Quelles représentations pouvais-je bien avoir des clients d’un club libertin ?
La sexualité des patients en question
À l’initiative de l’ANRS (Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales), une vaste enquête sur la sexualité en France a été menée par entretien téléphonique sur plus de 12 000 personnes, en 2006 [6]. L’ANRS soutient l’idée qu’une politique efficace de prévention contre le VIH ne peut se faire qu’en connais- sance des pratiques sexuelles des populations. Qu’en est-il des clubs échangistes et libertins ? Entre autres phéno- mènes étudiés, la fréquentation de ces clubs a pu être évaluée. 1,7 % des femmes et 3,6 % des hommes ont un jour dans leur vie fréquenté ces clubs. La comparaison avec l’enquête similaire de 1992 montre que la pratique de l’échangisme n’a pas augmenté depuis cette époque.
1Tous les noms ont été anonymisés.
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STRATÉGIES
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Ce sont surtout les 25-49 ans qui sont concernés.
La différence homme/femme sous-entend que l’échan- gisme est à la fois une affaire de couple et une affaire d’hommes seuls. D’ailleurs, seulement une femme sur trois a eu des rapports sexuels à l’occasion d’une visite en club échangiste, contre trois hommes sur cinq.
D’autres données sont intéressantes : le nombre de partenaires au cours de la vie a augmenté pour les femmes (4,4), tandis qu’il est resté relativement stable pour les hommes (11,6), même si ces chiffres sont à interpréter avec prudence, car le nombre de partenaires reste difficile à évaluer lors de ce type d’enquête (rétroactive, dépendant de l’interprétation du terme
« partenaire » par l’enquêté). L’augmentation de l’acti- vité sexuelle des femmes de plus de 50 ans en couple témoigne également d’un allongement de la vie sexuelle féminine. Enfin, 15 % des femmes et 27 % des hommes ont déjà entretenu deux relations sexuelles parallèles au cours de leur vie.
Devant la nécessité d’un dépistage du VIH ciblé sur les pratiques à risque, la difficulté pour le généraliste sera de repérer ces pratiques. Michel Bozon nous dit la chose suivante de la sexualité de nos patients : «Les grands changements des dernières décennies du XXe siècle peuvent être caractérisés comme un déclin de la triple identification de la sexualité à la reproduction, à l’institution
du mariage et à l’hétérosexualité. Il s’agit moins d’une révolution sexuelle que d’une individualisation des comportements et des idéaux» [7].
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Remerciements Thomas Bujon, Rodolphe Charles, Christine Dourlens, Valérie Rousselon (enseignants du Master Les enjeux des politiques de santé, Université Jean Monnet) ; Nadine Kerveillant, Hélène Krzepisz ; Claire Guglielminotti.~
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.RÉFÉRENCES
1. Haute Autorité de Santé. Autotests de dépistage du VIH : Information à l’intention des professionnels de santé et des associations. Argumentaire scientifique. Mars 2015.
2. Pavie J, Rachline A, Loze B,et al.Sensitivity of Five Rapid HIV Tests on Oral Fluid or Finger-Stick Whole Blood: A Real-Time Comparison in a Healthcare Setting.PLos One2010 ; 5 (7) : e11581. doi: 10.1371/journal.pone.0011581
3. Le Gall JM, Cook E, Monvoisin D,et al. Peer prevention and HIV testing: The ANRS- COM’TEST project, France. Training AIDES's non-medical community actors (CA) to
do rapid HIV testing and strengthen HIV prevention intervention with MSM. Global Forum MSM HIV. Juillet 2010.
4. Marty L, Cazein F, Pillonel J, Costagliola D, Supervie V. Données épidémiologiques VIH récentes en France. Projet ANRS INDIC et HERMETIC. 2016.
5. Morlat P. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH - Recommanda- tions du groupe d’expert - Rapport 2013. La Documentation française, 476 p.
6. Bajos N, Bozon M.Enquête sur la sexualité en France. Pratiques, genre et santé. La Découverte, 2008.
7. Bozon M.Sociologie de la sexualité, 3eédition.Paris : Armand Colin, 2013.
À retenir pour la pratique
Face à des comportements individualisés, les repré- sentations stéréotypées que les MG peuvent avoir de leurs patients se dissolvent. Évoquer la sexualité en consultation de MG devient alors nécessaire afin de repérer ces patients à risque de contamination VIH.
Des initiatives de dépistage « hors les murs » avec les TROD pour les situations peu abordables en MG restent indispensables.
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