L’Information psychiatrique 2018 ; 94 (3) : 189-93
Le handicap psychique post-traumatique au regard de la psychanalyse
Marie Clarot-Langlois
1,2Pierre Legrand
1,31Centre hospitalier du Rouvray 76301 Sotteville-les-Rouen, France
2Psychologue
3Psychiatre
Résumé.Notre expérience clinique des expertises civiles de dommages des traumatisés physiques et sexuels nous amène à creuser la question de la proportion entre l’intensité de l’événement vulnérant et l’importance des conséquences psychiques de celui-ci. Cette apparente déconnexion ne relève pas seulement de l’effet du redoublement du trauma- tisme plus ou moins refoulé que l’on retrouve si fréquemment dans l’histoire des patients.
La question d’un état antérieur se pose alors avec des enjeux médicolégaux importants.
Il y a probablementun choix du symptômedans une conjonction d’opportunités actua- lisantes. Une fois le symptôme fixé, une cascade de régressions topique, dynamique et économique amène au handicap qui arrête une histoire de vie. La psychanalyse et principalement les travaux de Ferenczi éclairent la compréhension de ces situations que nous illustrons par des vignettes cliniques en espérant que la situation d’expertise puisse constituer une relance de ce temps sidéré par l’objectivation du préjudice.
Mots clés :expertise, préjudice, traumatisme psychique, cas clinique, régression, psy- chanalyse, handicap psychique, syndrome post traumatique
Abstract.Post traumatic psychic handicap from the view-point of psychoanalysis.
Our clinical experience of civilian damage assessments of physical and sexual trauma has led us to explore the question of the proportion between the intensity of the stressful event and the significance of its psychic consequences. This apparent separation is not the result of the repetition of the more or less repressed trauma alone that is so frequently found in the previous medical history of patients. The question of a previous state then arises with important medico-legal issues. There is probablya choice of symptomin conjunction with up-dating opportunities. Once the symptom is treated, a cascade of topical, dynamic and economic regression leads to a disability that stops one’s life story.
Psychoanalysis, and primarily the work of Ferenczi, sheds light on the understanding of these situations, which we illustrate with clinical vignettes, in the hope that the situation of expertise could possibly constitute a revival of this time, shattered by the objectification of prejudice.
Key words:expertise, harm, psychic trauma, clinical case, regression, psychoanalysis, psychic handicap, post-traumatic syndrome
Resumen.La deficiencia psíquica post-traumática en relación con del psicoanálisis.
Nuestra experiencia clínica de los peritajes civiles de los perjuicios sufridos por causa de traumas físicos y sexuales nos llevan a indagar en la cuestión de la proporción entre inten- sidad del acontecimiento vulnerador y la importancia de las consecuencias psíquicas del mismo. Esta aparente desconexión no solo se relaciona con el efecto del encarecimiento del trauma más o menos inhibido que se encuentra con tanta frecuencia en el historial de los pacientes. La cuestión de un estado anterior se plantea entonces en relación con lo muchoque se juega a nivel médico-legal. Probablemente haya una elección del síntoma en una conjunción de oportunidades actualizadoras. Una vez fijado el síntoma, una cas- cada de regresiones, tópica, dinámica y económica conduce a la deficiencia que asienta un historial de vida. El psicoanálisis y principalmente los estudios de Ferenczi aclaran la comprensión de estas situaciones que ilustramos con vi ˜netas clínicas con la esperanza de que la situación de peritaje pueda constituir un relanzamiento de este tiempo sidéré vuelto impertérrito por la objetivación del perjuicio.
Palabras claves:expertise, perjuicio, trauma psíquico, caso clínico, regresión, psicoaná- lisis, deficiencia psíquica, síndrome post-traumático
Introduction
Notre expérience de l’accompagnement thérapeutique des sujets victimes de traumatisme et notre pratique de l’expertise civile des traumatisés nous amènent à mener une réflexion théoricopratique suivant deux aspects :
1. La fréquente absence de lien logique ou rationnel entre l’intensité de l’événement vulnérant souvent peu intense et l’importance des conséquences psychopatho- logiques souvent majeures au point de conduire à une invalidation psychosociale. Cette absence de lien met en échec les médecins somaticiens et fait planer le doute sur l’authenticité de la plainte. Quelle aide à la compréhension peut procurer les théories psychodynamiques ?
2. L’observation d’une relance du temps vécu par la mise en perspective narrative de l’histoire du sujet au moment de
doi:10.1684/ipe.2018.1770
Correspondance :P. Legrand
l’acte judiciaire de l’expertise civile interroge sur l’intérêt de ce moment fécond. Comment la rhétorique peut avoir valeur de consolation ?
Critique des théories actuelles sur le psychotraumatisme
On peut brièvement trouver dans la littérature scientifique actuelle deux types de références [1] :
1. Soit le traumatisme est envisagé sous sa dimension énergétique amenant un surplus d’afférences sensori- motrices bloquant tout processus de symbolisation et créant un circuit de répétition fermé dans des boucles cortico- souscorticales quasi automatiques (mécanisme comparable aux TOC).
2. Soit le traumatisme a saturé la mémoire immédiate du stress dans les structures profondes du cerveau au niveau de l’amygdale (structure de mise en alerte de la proie vis-à- vis de ses prédateurs dans les temps anciens de l’évolution des hominidés) empêchant alors par la stabilité du frayage synaptique l’accès à une mémoire épisodique de récit.
Dans les deux perspectives, on voit bien que les voies thérapeutiques ne peuvent utiliser que des structures archaïques par déconditionnement-reconditionnement sui- vant un processus d’apprentissage sous-cortical.
Notre déception sur les effets de ces techniques dans l’amélioration clinique des sujets traumatisés au long cours (même si des effets de court terme sont notables) nous conduit à rechercher ailleurs des apports théorico-pratiques
Notre hypothèse
L’idée principale est de rappeler que tout trouble psychopathologique stable, c’est-à-dire avec agencement symptomatique durable, résulte d’une mise en crise de la relation à l’autre et donc d’une actualisation des expériences antérieures, voire précoces, des émotions liées à cette rela- tion à l’autre.
Le traumatisme ne constitue pas nécessairement une expérience relationnelle car l’autre peut faire défaut notam- ment dans son expérience du visage de l’autre qui selon Levinas [2] nous place en exigence de responsabilité (exemple des accidents avec un responsable introuvable ou encore des agressions par des inconnus sans visage).
Cependant, cette absence de l’autre va laisser une béance qui va nécessairement être comblée soit par l’actualisation d’expériences sadiques antérieures soit par des expériences antérieures de déréliction. Il y a donc mobilisation psychique de l’attente de l’autre que la thérapie va utiliser pour apaiser les angoisses agoniques.
Lorsque le temps a fait son œuvre, le syndrome post- traumatique s’installe durablement en sidérant le temps vécu dans une durée morte et on observe les effets du mécanisme de la régression tel que S. Ferenczi l’a si bien décrit.
Ferenczi [3] se distancie de l’apport freudien qui fait de la séduction précoce, comme envahissement pulsionnel dans l’appareil psychique de l’enfant encore immature, l’élément économique essentiel du trauma. Il se focalise sur la dimen- sion négative destructrice du trauma qui fait courir au moi un péril vital dont il se défend par le clivage entre la par- tie moribonde et la partie compassionnelle. Selon Ferenczi [4], ce n’est pas tant un objet d’attachement (maternel) trop érotique avec sa confusion des langues si célèbres qu’un objet énigmatique, dissocié ; c’est plutôt l’impossibilité de cet attachement à un objet d’amour laissant le sujet dans une situation agonique qu’un objet excitant laissant le sujet dans un trop-plein pulsionnel non symbolisable.
N. Abraham et M. Torok [5] ont théorisé dansL’Écorce et le Noyau le trauma comme une crypte enchâssée dans l’inconscient. Celle-ci vient à s’ouvrir par identification endo- cryptique à la faveur d’un point d’analogie entre situation actuelle et trauma originaire. À cette notion de douleur fan- tôme, transmise sans même passer par l’être conscient, répond la zone d’ombre de la commotion psychique de Ferenczi [6].
La régression [7]
Ce mécanisme de défense est efficace face aux situations de conflits ou de frustration qui ne peuvent être élaborés par le langage.
La psychanalyse a pu évoquer le langage du corps notam- ment dans l’hystérie de conversion comme symbolisation du conflit inconscient dans une fonction corporelle érotisée.
Les traumatisés sont plutôt dans un naufrage corporel assez loin de l’érotisation mais plutôt dans la question de la sur- vie. Il y a donc une désérotisation que l’on constate non seulement dans l’impossibilité de la sexualité mais surtout dans l’aplatissement fantasmatique. Bien que les traumati- sés fréquentent beaucoup de médecins, on constate assez rarement une compétition de toute-puissance entre le corps confié à la médecine et le corps support de la séduction.
Ainsi, la résistance à la guérison n’est pas un moyen de tenir en haleine le désir de guérir de la puissance médicale mais plutôt une fac¸on d’éviter le naufrage suicidaire.
Avec la régression topique, ce n’est plus le moi qui est l’instance de régulation de la vie sociale mais le corps qui devient le seul interlocuteur d’un surmoi archaïque et cruel qui lui répète inlassablement qu’il ne mérite plus de jouir de la vie. Cette régression peut aussi amener à une perte de l’unité psychique avec dépersonnalisation ou hallucination négative, le monde perceptif se morcèle au point de perdre son unité de sens.
La régression temporelle amène le sujet à retomber en enfance avec une mise en dépendance vis-à-vis des adultes... Le prix à payer nécessite un renoncement aux investissements libidinaux pour annuler l’expression du désir.
Larégression formelleéquivaut à un suicide cognitif par restriction des intérêts et de toute activité de sublimation
pour rester aux besoins instinctifs : manger, dormir, se dépla- cer...
On peut donc résumer les différentes facettes de cette régression au repli sur la souffrance/corps pathique comme seul fac¸on de se sentir vivre.
Les vignettes cliniques
La surprise de l’accident
Nous prendrons l’exemple le plus banal : celui de l’accident de la voie publique par choc arrière d’un véhicule sur celui du blessé. Le bilan lésionnel ne montre aucune blessure objective et cependant, l’évolution va être très péjo- rative allant jusqu’à une désafférentation sociale quasi totale.
La reconstitution d’une anamnèse de vie met en évidence des carences affectives précoces et un lien à la mère doulou- reux avec une bonne résilience intermittente. Cet accident vient mettre en panne cet effort de résilience avec des méca- nismes régressifs majeurs.
«Madame T., 47 ans, mariée, mère de 3 enfants adultes a eu une enfance difficile avec un couple parental violent et instable. Après des études écourtées malgré de bonnes capacités, elle quitte le foyer familial et se marie très tôt pour construire sa famille avec une bonne réussite. Elle travaille comme aide à domicile. Par un soir d’hiver, elle est victime d’un accident de voiture par refus de priorité. Elle présente une entorse bénigne du cou sans aucune autre lésion
L’évolution est péjorative avec un repli dépressif majeur et la perte progressive de sa capacité à conduire, à sortir avec une anhédonie sévère et invalidante malgré des soins de qualité avec prise en charge psychiatrique. Elle perd son travail et se lance dans une requête judiciaire. Le senti- ment de dol et d’injustice est douloureux et s’associe à une névrose de destinée. L’anamnèse réalisée lors de l’expertise valorise son parcours en associant avec l’extraction de son enfance pour atteindre l’invalidation par la dépression post- traumatique. On peut espérer la relance associative comme ferment de l’amélioration symptomatique
Notre hypothèse s’illustre : l’accident est fortuit mais injuste face au parcours de résilience, l’origine de l’agression est anonyme et parfois invisible comme un coup du destin voire de la providence (le chœur de la tragédie grecque).
Le dol psychique devient majeur par actualisation du trauma originaire ou des carences originaires. Cet objet partiel d’attachement qui a fait défaut dans le passé devient sou- dainement l’acteur de la destructivité, l’ange noir de la mort, l’incarnation d’un malheur auparavant diffus qui devient celui de la blessure. Le sujet passe donc de la résilience à la jouis- sance masochiste en un temps, celui du drame, la surprise d’un instant, la prise sur le corps offert comme seul reliquat d’une histoire personnelle sidérée.
Le travail de l’expertise judiciaire vient mettre en mot : la représentation de chose passe à la représentation de nom...
C’est une reprise de la temporalité sidérée vers un discours qui fait consolation car il resocialise sur toutes les autres
histoires comparables. Cependant, la recherche d’une jus- tice à l’injustifiable se heurte souvent à un impossible car le dol estimé par l’expert et reconnu par le juge sera res- senti comme bien insuffisant pour réparer toute une vie...
Le parcours judiciaire peut alors d’éterniser en recours et appel...
Dans les cas les plus favorables, le dol peut s’arrêter au handicap avec un travail sur la perte et la réadaptation notamment vers une sublimation dans l’altruisme.
M
elleL., 17 ans : résurgences de commotions précoces
Nous recevons en expertise cette jeune fille à la suite d’allégations de harcèlement dans un cadre scolaire, elle décrit également des violences physiques et psychologiques associées à ce harcèlement pendant plusieurs mois.
Les éléments post-traumatiques retrouvés lors de l’entretien sont très marqués avec des reviviscences, des cauchemars, des conduites d’évitement qui amènent à une rupture sociale et même à une déscolarisation complète, ce qui met en danger l’avenir étudiant de l’adolescente.
À l’entretien Melle L. se plaint de difficultés à retrouver
«une vie affective et sexuelle normale».
Nous évoquons avec la jeune fille d’éventuels moments de vie vécus comme traumatisants dans son passé. Ainsi, à la question :«Y’a-t-il déjà eu dans votre vie des moments que vous avez ressentis comme violents ? MelleL. répond que “non”».
Lors de reprise de la biographie, on retrouve un climat familial difficile dans sa petite enfance, des brutalités exer- cées en sa présence par son père sur sa mère.
Plus tard elle évoquera son premier petit ami qu’elle décrit comme violent et possessif.
Nous pouvons donc supposer ici que la résilience de MelleL. ne lui permet pas de pointer dans son histoire les moments traumatiques, puisqu’elle ne présentait selon ses propres critères aucune exposition à des phénomènes de violence.
Au décours de nos rencontres, Melle L. finira par livrer un élément dont sa famille n’aurait pas eu connaissance.
Elle se serait retrouvée enceinte à 16 ans de son petit ami violent qui l’aurait obligée à interrompre cette grossesse.
Cette révélation entraîne des pleurs et un effondrement de la jeune femme.
Avant cette rencontre, MelleL. n’avait fait aucun lien entre les différents événements qui ont jalonné sa vie. Cette mise en mot est sans doute la première démarche thérapeutique qui a pu être instaurée. Une préconisation de poursuite de ce travail lui a été conseillée.
Cependant se pose pour l’expert la question de la répercussionin finede ce harcèlement, compte tenu des éléments biographiques alors inexistants dans la procédure et qui sont sans aucun doute à l’origine d’un«état anté- rieur»qui a permis la résurgence d’un post-trauma différé.
Les retentissements majeurs dans la vie de Melle L. ne peuvent être en effet totalement imputés au harcèlement
qu’elle dénonce. Là encore la réalité judiciaire et celle du sujet peinent encore à se rejoindre.
Cette nouvelle violation du corps et ce nouveau vécu d’instrumentalisation a mis à jour ce qui jusqu’à présent restait de l’ordre de l’effroi impossible à se représenter.
M
meM., 28 ans ou le trauma de la vie
L’expertise de MmeM. a lieu plus de 2 ans après la date des faits de viol dont elle aurait été victime.
Dans le cadre de cette procédure nous serons amenés à rencontrer plusieurs femmes victimes du même auteur, depuis condamné.
Mme M. est mère d’un petit garc¸on et ne travaille plus depuis plusieurs années, bien avant la date des faits. Elle est en invalidité et souffre de troubles anxieux l’obligeant à de stricts rituels chaque jour. Ces rituels comportent des lavages compulsifs, mais aussi un planning d’activité sans lesquels Mme M. est totalement perdue.
Cette jeune femme a une présentation très exubérante lors de nos entretiens, sa logorrhée me frappe, alors que ses propos et ses descriptions sont circulaires. Elle semble comme figée dans ce temps traumatique qui semble envahir tout son espace psychique.
Lors de la reprise de la biographie, on retrouve une enfance marquée par les vécus abandonniques et les carences.
Ces abandons ont continué à l’âge adulte puisqu’elle vit séparée du père de son enfant avec qui, selon elle, les rela- tions sont très difficiles. Je comprends que la distance entre eux n’est jamais la bonne, leur relation est soit fusionnelle soit inexistante.
MmeT. décrit depuis l’adolescence des comportements suicidaires et anorexiques et dit qu’elle a«toujours été très fragile».
Il est évident que dans le cadre de cette expertise la personnalité de cette femme va grandement teinter les conclusions.
On retrouve là les éléments de régression décrits par les auteurs ; l’impossibilité à sortir de cette représentation du corps agressé, victimisé. Et plus encore la question du béné- fice secondaire possible qui est de donner du sens à une réalité qui ne peut exister en dehors de ce statut de victime.
On peut d’ailleurs constater que les éléments suicidaires sont absents du discours et que la question judiciaire vient animer quelque chose du côté de la pulsion de vie, et par ailleurs questionner une possible survictimisation, concept éthiquement peu défendable mais si souvent rencontré en clinique.
Pour l’expert la tâche est ardue de traduire pour l’institution judiciaire en éléments clairs et entendables un discours rendu inintelligible par le trouble de personnalité.
La souffrance pourtant est là, en creux, dans ce qui n’est pas dit.
Une autre grande difficulté est la question de l’état psy- chique antérieur, qui vient bien souvent compliquer les débats. Cet état antérieur vient en atténuation du préju-
dice indemnisable, il reste difficile à définir et est souvent l’objet d’une jurisprudence expertale avec un débat entre le repérage d’états pathologiques antérieurs caractérisés et l’existence de troubles de la personnalité non complètement décompensés constituant un terrain de vulnérabilité. Sans nul doute cette femme présentait une fragilité psychique, peut-être perc¸ue et repérée par son agresseur. Mais qu’en est-il alors de cette hypothèse où l’auteur de violences choi- sit ses victimes en fonction de critères de fragilité, non de vulnérabilité, mais bien de fragilité issue de carences pré- coces et répétées ?
Face à cette incapacité à nommer ce qui fait mal je recom- mande un suivi psychologique qui me semble essentiel pour l’avenir de MmeT.
Je reverrai cette femme au tribunal près de 3 ans après lors d’une procédure d’appel. Je ne pourrais alors que cons- tater qu’aucun suivi n’a été mis en œuvre, mais également que cette femme est telle qu’au jour de notre rencontre.
Son discours est inchangé et la souffrance brute, enkystée n’a toujours pas pu trouver la voie de l’élaboration. Elle ne travaille pas et vit d’allocations pour le handicap.
La conclusion
Y-a-t-il dans l’expertise civile une valeur thérapeutique ? Notre réponse positive est intuitive et supposerait une étude scientifique que nous n’avons abordée que par les exemples de cas.
Le parcours judiciaire est une instance productrice de dis- cours sur le sujet donc une pratique du symbolique face au réel cru des actes vulnérants pour les victimes. La rationalité judiciaire réclame une causalité entre l’acte et le préjudice dans une linéarité directe, celle-ci ne peut se réduire à la logique de l’inconscient, il faudrait plutôt évoquer une co- incidence ou une co-occurence avec réactivation des traces mnésiques stockées dans la mémoire du corps.
Il y a donc une ambiguïté dans la production de ce dis- cours entre recherche d’une vérité judiciaire qui n’est pas nécessairement celle du sujet.
Pour les praticiens, ce n’est pas tant cet accès à la vérité du sujet dont on sait qu’elle est inaccessible que nous recherchons que la pratique d’une rhétorique permettant de resocialiser les traumatisés qui ont été surpris et bloqués dans une impasse existentielle. Cette rhétorique est la voie de la consolation [8] face aux souffrances inconsolables par l’être ensemble.
La thérapie des victimes est peut-être une prise de dis- tance par rapport à la souffrance de la souffrance qui peut se refermer dans un être au monde clos et désertifié de l’humain.
Liens d’intérêts les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.
Références
1.Salmona S.Traumatisme psychique : conséquences cliniques et approche neurobiologique. 2013. memoiretraumatique.org
2.Levinas E. Entre nous. Paris : Livre de poche, 1993, Coll.«Essais».
3.Ferenczi S. Le traumatisme. Paris : Payot, 2006, Coll. « Petite Biblio- thèque».
4.Ferenczi S. (1933). Confusion des langues entre les adultes et l’enfant. Le langage de la tendresse et de la passion. In : Œuvres complètes, IV (1927- 1933). Paris : Payot, 1982. p. 125-38.
5.Abraham N, Torok M. L’écorce et le noyau. Paris : Flammarion, 1987, Réédi- tion 1978. Coll.«Champs Essais».
6.Ferenczi S. (1934).«Réflexions sur le traumatisme». In : Œuvres complè- tes, IV (1927-1933). Paris : Payot, 1982. p. 139-47.
7.Bokanowski T. Sandor Ferenczi. Paris : PUF, 1997.
8.Foessel M. Le temps de la consolation. Paris : Seuil, 2015.
