Surveillance échographique des grossesses gémellaires

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Surveillance échographique des grossesses gémellaires

Journ

Journéée de Me de Méédecine Pdecine Péérinatalerinatale 14 Avril 2011

14 Avril 2011

J Massardier,

M Doret, C Battie, P Audra, A Bordes, K Lebail-Carval, F Bloc, E Beaufils, M Massoud, P Gaucherand

Service d’Obstétrique et Diagnostic Anténatal,

Hôpital Femme Mère Enfant, Hospices Civils de Lyon

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CPDPN HFME CPDPN HFME

LYONLYON

Présentation de RPC en décembre 2009 lors de des journées du CNGOF

Publication du texte intégral dans le

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction,

numéro 8, supplément 1, décembre 2009

Texte court des RPC disponible sur

www.cngof.asso.fr/

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LYONLYON

Zygocité, Chorionicité, amnionicité, etc, etc…..

Monozygote : issu du même œuf

Dizygote : issu de 2 œufs

Monochoriale : 1 seul placenta

Bichoriale : 2 placentas distincts

Monoamniotique : 1 seule poche

Biamniotique : 2 poches distinctes

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LYONLYON

Zygocité, Chorionicité, amnionicité, etc, etc…..

1 Œuf

J 3

J 8

J 13

BI Choriale BI Amniotique 25%

MONO Choriale BI Amniotique 75%

MONO Choriale MONO Amniotique Grossesses MONO ZYGOTES

1/3 des G Gémellaires

Jour de Division

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LYONLYON

Zygocité, Chorionicité, amnionicité, etc, etc…

Grossesses DI ZYGOTES

2/3 des G Gémellaires

Une grossesse dizygote est toujours BI Choriale BI Amniotique

Une grossesse MONO Choriale est toujours MONO Zygote

En cas de Grossesse Bichoriale

80% seront DI Zygotes

20% seront MONO Zygotes Mais on ne peut pas le savoir…

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LYONLYON

LE DIAGNOSTIC DE GÉMELLITÉ

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LYONLYON

Diagnostic de Gémellité

Aucune étude récente sur la performance de l’écho pour le diagnostic du caractère multiple.

Tout le monde s’est déjà fait piégé…

Utiliser voie vaginale ET abdominale en

début de grossesse.

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LYONLYON

LE DIAGNOSTIC DE CHORIONICITE

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LYONLYON

« Le diagnostic de « jumeaux » n’existe pas. Il n’y a que des jumeaux

monochoriaux ou des jumeaux

bichoriaux. Ce diagnostic doit être écrit en lettres majuscules rouges en travers de la 1

^ère

page du dossier de la

patiente. »

K Nicolaides

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LYONLYON

Diagnostic de chorionicité

Le diagnostic de chorionicité est une obligation de résultat lors de l’échographie du

1

^er

trimestre.

Si celui-ci ne peut pas être effectué au

1

^er

trimestre, la patiente doit être adressée à un échographiste référent de CPDPN

Benoit 2009

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LYONLYON

Diagnostic de chorionicité

Exactitude du diagnostic de chorionicité par échographie

1^er trimestre :

92,9% à 99,3% Moon 2008, Carroll 2002

2^ème – 3^ème trimestre :

77% à 98,5% Bracero 2003, D’Alton 1989 Meilleure performance : avant 10SA, par voie vaginale en

dénombrant les sacs gestationnels (NP2)

Entre 10 et 14 SA : étude de la jonction amnios chorion (signe du lambda ou du T), plutôt que épaisseur de la membrane (NP2)

Compte des vésicules vitellines peu adapté

Fournir un cliché explicite

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LYONLYON

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LYONLYON

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LYONLYON

Diagnostic de chorionicité au 2

^ème

trimestre

« Twin peak » = lambda

20 % ont disparu après 20SA dans les BCBA

Sepulveda 1997

Nombre de masses placentaires

Mais placentas fusionnés…

Mais placentas bipartita ou lobaires…

Membrane inter amniotique

Analyse qualitative, quantitative, du nombre de feuillets.

Nombre de feuillets : taux de diagnostic 95%

Vayssière 1996

Mesure au plus proche du placenta + Seuil de 1,8mm Taux de diagnostic : 95%

Stagiannis 1995, Senat 2006

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LYONLYON

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LYONLYON

Diagnostic de chorionicité

Dénomination des jumeaux

Préférer jumeau A et B en fonction de l’insertion des cordons, plutôt que

dénomination obstétricale par rapport au col, pendant la surveillance échographique

Jumeau A : jumeau dont l’insertion cordonnale est la plus à droite de la patiente

A

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LYONLYON

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LYONLYON

LE DÉPISTAGE DES ANEUPLOÏDIES PAR

LA MESURE DE CLARTÉ DE NUQUE

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LYONLYON

Particularités du dépistage des aneuploïdies

Cas des jumeaux non abordé dans l’arrêté du 23 juin 2009…

Utilisation des tables des singletons de risques d’aneuploïdie en fonction de l’âge maternel est satisfaisante (NP4)

L’utilisation des marqueurs sériques

(1

^er

et 2

^ème

trim.) n’est pas recommandée en routine

1^er trimestre : non encore validé, peut être intéressant

Spencer 2000

2^ème trimestre : sensibilité 51-54,5% Cuckle 2010

Possible cependant en cas d’absence de mesures de clarté de nuque en expliquant les limites de ce test.

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LYONLYON

Particularités du dépistage des aneuploïdies

Utilisation de clartés de nuque corrélée à l’âge maternel = méthode préférentielle pour le

calcul de risque d’anomalie chromosomique

Les tables des singletons sont à utiliser

Grossesses bichoriales :

Risque global = somme des risques de chacun des embryons

Exemple : 1/200 + 1/300 = 1/120

Grossesses monochoriales

Donner une fourchette de risque, bornée par le risque calculé pour chacun des embryons.

Exemple : 1/200 < risque < 1/300

Quarello 2009

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LYONLYON

Cuckle 2010

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LYONLYON

SURVEILLANCE DES GROSSESSES

BICHORIALES

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LYONLYON

Surveillance des Grossesses Bichoriales

La LCC du plus petit embryon lors de l’écho du 1^er

trimestre doit être utilisée pour la datation du début de grossesse en l’absence de discordance < 10mm (NP3)

Les tables de singleton sont adaptées Dias 2010

En cas de discordance > 10mm, un avis spécialisé est recommandé du fait du risque augmentée de RCIU, d’aneuploïdie ou de malformation

Salomon 2005

Le taux de malformation est 2 fois plus élevé dans les grossesses gémellaires, justifiant une

surveillance particulièrement attentive

Picone 2009

Une surveillance mensuelle par échographie avec doppler ombilical et estimation du poids fœtal est recommandée, dès le 1^er trimestre.

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LYONLYON

SURVEILLANCE DES GROSSESSES

MONOCHORIALES BIAMNIOTIQUES

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LYONLYON

Surveillance des G. Monochoriales Biamniotiques

Sous groupe à haut risque :

Seul 1/3 des G monochoriales se dérouleront sans complications

Barigye 2005

Complications :

Mort fœtale in utero

Sd Transfuseur/Transfusé

Malformations fœtales : 6-8%

Sperling 2007

Discordances de Croissance : 14%

^{Lewi 2008}

Twin Anemia Polycythemia Sequence

Recommandations uniquement sur avis

d’experts

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LYONLYON

Surveillance des G. Monochoriales Biamniotiques

Salomon 2009

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LYONLYON

Surveillance des G. Monochoriales Biamniotiques

Pas de critères validés pour définir dès le 1

^er

trimestre et avec une VPP satisfaisante un sous groupe plus

à risque de STT.

Critères étudiés et pris en compte

Discordance dans les LCC

Discordance dans les Clartés de Nuque

Mesure du canal d’arantius

Donc nécessité de surveillance de toutes

les grossesses monochoriales, tous les

15 jours, dès le 1

^er

trimestre

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LYONLYON

SURVEILLANCE DES GROSSESSES

MONOCHORIALES MONOAMNIOTIQUES

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LYONLYON

Monochoriales Monoamniotiques

Rareté de ces grossesses (4,5/100000)

Diagnostic idéalement au 1

^er

trimestre :

Jumeaux « trop » proches

Absence de membrane visible

Enchevêtrement des cordons

Attention aux diagnostics en excès !

Morbimortalité potentiellement élevée

Jusqu’à 70% de MFIU rapportées !!!

Enchevêtrement des cordons

« systématique »

^{Winer 2009}

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LYONLYON

Monochoriales Monoamniotiques

Taux « réel » de mortalité fœtale après exclusion des Sd malformatifs : 10%

Dias 2010

Taux de malformations fœtales augmenté, en particulier cardiaque (5%)

Bahtiyar 2007

Taux de STT plus faible que dans MCBA ?

Surveillance échographique comme une monochoriale biamniotique

Echocardiofoetale systématique ?

Terme de naissance ?

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LYONLYON

Monochoriales Monoamniotiques

Dias 2010

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LYONLYON

ECHOGRAPHIE DU COL

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LYONLYON

Prévention de la prématurité spontanée chez les G Gémellaires asymptomatiques

Naissances vivantes avant 36SA

43,7% des jumeaux

4,6% des singletons

Naissances vivantes avant 33SA

8,1% des jumeaux

0,7% des singletons Source EPF 2003

Méthodes de dépistage du risque d’accouchement prématuré

Efficientes :

Antécédent d’accouchement prématuré (NP4) Echo de col (NP2)

Sans efficience démontrée : TV, tocométrie, vaginose, fibronectine

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LYONLYON

Mesure du col

Sentilhes 2009

Quand le mesurer ? 27 SA ?

Valeur limite : 20 à 35 mm !!

VPN de MAP quand col long : 67-100%

VPP de MAP quand col court : 18-97%

L’identification d’un groupe à risque n’a

cependant jamais démontré son efficacité dans la prévention d’un accouchement prématuré…

Aucune mesure de prévention n’a démontrée son efficacité dans la survenue d’un

accouchement prématuré

(repos strict, cerclage, tocolytiques prophylactiques, progestérone)

(Grade A)

Prévention de la prématurité spontanée chez les G Gémellaires asymptomatiques

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LYONLYON

Conde-Agudelo 2010

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LYONLYON

RCIU ET GROSSESSES

GEMELLAIRES

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LYONLYON

Notion de croissance

Nos raisonnements sont faussés en cas de grossesse gémellaires.

Des jumeaux ne veulent pas dire « présence au même endroit et au même moment de 2 singletons », même pour les bichoriales !

Prendre en compte la somme des poids pour asseoir une réflexion théorique !

Les grossesses monochoriales nécessitent une

interprétation différente des dopplers ombilicaux en cas de discordance de croissance Valsky 2010 Discordance de croissance jugée significative à partir de

20-25% Poids du plus gros – poids du plus petit

Poids du plus gros

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LYONLYON

Surveillance des Grossesses Bichoriales

Les courbes de singletons doivent être utilisées

Mais 40% des jumeaux ont des biométries < 5^ème perc au 3^ème trimestre sur les courbes de singletons

Blickstein 2004

Donc préférer l’étude de la cinétique de croissance…

Si discordance des biométries > 20-25%, renforcer la surveillance (NP2)

Les formules d’estimation de poids sont utilisables chez les jumeaux (Hadlock 2)

Diaz-Garcia 2010

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LYONLYON Blickstein 2002

28 SA

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LYONLYON

Gains de « masse fœtale » par rapport au 90^ème perc d’un singleton. Blickstein 2002

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LYONLYON

LA SURVEILLANCE DES CAS

PARTICULIERS : MFIU, MASSE

ACARDIQUE…

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LYONLYON

Prise en charge d’une grossesse gémellaire en cas de MFIU

Mortalité d’un des jumeaux est supérieure en cas de grossesse monochoriale/bichoriale

3,6% vs 1,1%

Risque persiste tout au long de la grossesse Lee 2008

Grossesse bichoriale

Risque de décès pour jumeau survivant = 4% (par MAP)

Ne modifie pas le terme d’accouchement (AE)

Grossesse monochoriale

Risque de MFIU pour jumeau survivant : 12%

Risque d’anomalie neurologique : 18%

Risque au 1^er trim : 8%

Risque au 2^ème et 3^ème trim : 40%

Ong 2006, Nicolini 1999

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LYONLYON

En cas de MFIU sur G monochoriales :

Suivi échographique spécialisé

IRM fœtale cérébrale 1 mois après la MFIU

Pas d’intérêt d’une extraction en urgence.

Intérêt d’une transfusion in utero en cas d’anémie fœtale ??

Prise en charge d’une grossesse gémellaire en cas de MFIU

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LYONLYON

Masse acardiaque

1/35000 grossesses

Diagnostic dès le 1

^er

trimestre

Plusieurs hypothèses étiopathogéniques

TRAP : Twin Reversed Arterial Perfusion

La masse acardiaque est perfusée par le fœtus sain

« à l’envers »

Facteurs pronostics encore incertain

2 attitudes :

surveillance rapprochée

interruption vasculaire cordonale ou dans la masse

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LYONLYON

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LYONLYON

Twin Anemia Polycythemia Sequence : TAPS

3 à 5% des grossesses monochoriales « non compliquées »

Lopriore 2008

4% dans les suites de foetoscopie laser pour

STT

^{Lewi 2008}

Critères diagnostics :

Discordance dans les vitesses systoliques de l’ACM (>1,5MoM pour le donneur, <0,8 MoM pour le

receveur)

Absences de signes de STT

Complication du 3

^ème

trimestre ?

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LYONLYON

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LYONLYON