Méthodes de recherche de sang occulte dans les selles

Méthodes de recherche

de sang occulte dans les selles

Urs Marbet

Médecine interne / Gastroentérologie, Hôpital Cantonal d’Uri, Altdorf

Quintessence

쎲 Aujourd’hui encore, un patient sur deux atteint du cancer du côlon décède en Suisse et c’est le stade d’avancement de la tumeur au moment du diagnostic qui est déterminant pour le pronostic.

쎲 La colonoscopie est actuellement la méthode de screening de choix, mais il s’agit d’un examen réputé pénible et donc souvent mal accepté.

쎲 La recherche de sang occulte dans les selles, dont l’efficacité a été largement démontrée par des études contrôlées et randomisées sur de grandes popula- tions, permet, pour autant que les tests soient répétés régulièrement, de dépister les carcinomes à un stade plus précoce et de réduire la mortalité associée à ces tumeurs.

쎲 Les études de populations ont été réalisées à l’aide de tests non spécifiques, basés sur la mise en évidence de la peroxydase et qui impliquent en général quelques restrictions diététiques.

쎲 De nouveaux procédés immunochimiques se sont avérés très prometteurs et bénéficient d’une meilleure sensibilité, mais au prix d’une moins bonne spéci- ficité. Leur avantage sur le plan du rapport coût/bénéfice est controversé.

쎲 Les tests de dépistage dans les selles ne permettent que rarement la décou- verte d’adénomes, même à un stade avancé, et ne se prêtent donc pas à la pré- vention du développement du cancer.

쎲 Les tests de dépistage dans les selles sont efficaces s’ils sont répétés de ma- nière régulière. La compliance diminue cependant massivement avec le temps, ce qui en limite l’efficacité.

쎲 Un test isolé n’est pas d’une grande utilité et laisse échapper la majorité des tumeurs.

쎲 Les tests positifs dans les selles posent l’indication à un examen endosco- pique.

쎲 Les faux négatifs peuvent induire un faux sentiment de sécurité.

쎲 Même lorsque les tests donnent un résultat négatif, l’apparition de symp- tômes impose des investigations complémentaires.

쎲 Les examens de dépistage dans les selles sont des tests de screening et ne conviennent pas, à ce titre, à l’investigation de l’origine de symptômes donnés.

Summary

Test methods for occult blood in stool

쎲 In Switzerland the death rate of colorectal cancer is almost 50%. Colonoscopy is the most effective screening method but acceptance is poor.

쎲 Fecal occult blood testing (FOBT) is the only screening method for colorec- tal cancer with proven effectiveness in randomised controlled trials. Tumours are found at an earlier stage and cancer mortality decreases.

CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 279 oder im Internet unter www.smf-cme.ch.

Introduction

Il y a en Suisse plus de 10 000 personnes souf- frant d’un cancer de l’intestin. On pose chaque année chez près de 2000 hommes et 1800 fem- mes un nouveau diagnostic de cancer du côlon.

6% des hommes et 3,7% des femmes développe- ront au cours de leur existence un carcinome colorectal et dans notre pays près de la moitié d’entre eux décéderont de leur cancer [1]. Non seulement le stress psychologique et la charge physique qui pèsent sur les patients et leur en- tourage sont énormes, mais les coûts engendrés par ces cancers pour le système de santé sont en constante augmentation [2]. Avec l’introduction de nouveaux médicaments de chimiothérapie ex- trêmement puissants et des traitements basés sur les anticorps, le coût total engendré par un nouveau cas de cancer du côlon dépassera bien- tôt la barre des 100 000 francs. Le pronostic d’un cancer du côlon dépend essentiellement de son stade d’avancement au moment du diagnostic. Si le taux de survie à cinq ans dépasse les 90% au stade T1 ou T2, il chute au-dessous des 50% en cas d’atteinte des ganglions lymphatiques et à moins de 10% en présence de métastases. Le cancer colorectal est guérissable s’il est décou- vert suffisamment tôt, mais il se trouve malheu- reusement souvent à un stade déjà trop avancé lorsqu’il produit ses symptômes.

Tout cancer du côlon est normalement précédé d’un polype adénomateux bénin, qui évolue et grandit durant de nombreuses années et qui ne subit une transformation maligne qu’après plu- sieurs mutations génétiques. Cette phase béni- gne préalable laisse une chance de dépistage précoce et peut fournir une opportunité pour évi- ter le développement d’un cancer. Il faut pour cela des mesures de prévention appropriées. Le screening endoscopique du côlon chez les per- sonnes de plus de 50 ans est considéré au- jourd’hui comme la mesure préventive la plus ef- ficace, mais il souffre d’une mauvaise acceptance par rapport aux méthodes couramment utilisées dans le dépistage des cancers du sein et du col utérin [3]. Le manque d’information, la gêne, les questions liées aux coûts, l’accès plus difficile aux examens colonoscopiques préventifs, le manque relatif de médecins endoscopeurs de sexe fémi-

formé par un anneau de protoporphyrine et pos- sédant un atome de fer bivalent en son centre.

Cet hème possède une activité (pseudo-)peroxi- dasique. La myoglobine contient le même type d’anneau de protoporphyrine. Une hémorragie gastrique est suivie d’une rapide dégradation de l’hémoglobine avec séparation du noyau hémi- que des chaînes de globine. 5 à 15% de l’hème sont résorbés par l’intestin grêle et le reste par- vient finalement au côlon. La flore microbienne de ce dernier dégrade ce qui reste d’hémoglobine et d’hème par coupure des liaisons avec l’atome de fer ou par modification de la chaîne latérale de vinyl du noyau de porphyrine. Cette porphy- rine sans fer n’a plus d’activité peroxydasique.

L’hémoglobine intacte parvenant aux selles pro- vient donc essentiellement de l’intestin distal. Un individu en bonne santé perd lui aussi chaque jour 0,5 à 1,5 ml de sang par le tractus gastro- intestinal, sans compter les apports alimentaires de composants sanguins, de myoglobine et d’au- tres substances à activité peroxydasique.

Méthodes de mise en évidence du sang occulte dans les selles

Il existe en principe trois méthodes de mise en évidence de traces de sang dans les selles: la me- sure de l’activité de la peroxydase, le test de la porphyrine hémique et les procédés immunochi- miques [5].

Méthodes basées sur la mise en évidence de la peroxydase

Les tests utilisant la résine de gaïac font appel à des procédés de colorimétrie qualitative, à la re- cherche de l’activité (pseudo-)peroxydasique de l’hémoglobine et de ses métabolites. Son repré- sentant classique est l’Haemoccult^®, qui a fait l’objet de tests à très grande échelle dans d’im- menses groupes de population (tab. 1

p

). En cas d’activité (pseudo-)peroxydasique due à l’hémo- globine, un processus oxydatif transforme un composant incolore en composant coloré, prou- vant ainsi sa présence de sang. Ces méthodes sont standardisées et recourent à un papier im- prégné de résine de gaïac avec une solution de peroxyde d’hydrogène dans de l’alcool dénaturé.

Ces méthodes colorimétriques mettent en évi- dence la présence qualitative des peroxydases, qu’elles soient libres ou liées à la globine, à la myoglobine ou au cytochrome. Le test réagit par conséquent aussi à des peroxydases contenues dans les aliments. Les tests de dépistage ne sont donc pas spécifiques pour le sang humain, rai- son pour laquelle il est recommandé d’imposer certaines limitations diététiques spécialement lorsqu’on recourt à des tests plus sensibles (tab. 2

p

). Les légumes non cuits peuvent notam- ment entraîner des résultats faussement positifs.

Comme la peroxydase d’origine végétale subit nin et l’appréhension suscitée par l’examen pro-

prement dit et la préparation qu’il impose expli- quent cette situation. D’autre part, l’examen en- doscopique préventif ne figure pas dans la liste des prestations obligatoirement remboursées par les caisses en Suisse. Des méthodes de dé- pistage non invasives et moins pénibles sont donc attendues depuis longtemps. Nombre de publications ont fait état de méthodes nouvelles très prometteuses et ayant fait leurs preuves dans de petites cohortes de patients cancéreux habituellement déjà symptomatiques. Des résul- tats aussi optimistes sur des tests pilotes de- vraient cependant être interprétés avec pru- dence, car ce type d’examens ne saurait être recommandé comme test de screening avant que les résultats n’aient été validés sur de grandes populations de patients asymptomatiques.

Le test idéal de dépistage du cancer doit être sim- ple à réaliser, bien toléré, fiable, extrêmement sensible, absolument spécifique, sûr, économi- que, validé dans le cadre de grandes études ran- domisées sur un grand collectif de sujets asymp- tomatiques, accessible partout et bien accepté par les médecins et la population. Ce test n’existe évidemment pas. Le présent article a donc pour objectif de discuter la valeur des différentes mé- thodes de recherche de sang occulte dans les sel- les, ainsi que leur signification dans l’optique du dépistage précoce et de la prévention des can- cers colorectaux.

Que signifie la «recherche de sang occulte» dans les selles?

Le but des tests de dépistage dans les selles est de mettre en évidence la présence d’hémoglo- bine érythrocytaire provenant d’hémorragies gastro-intestinales. La molécule d’hémoglobine est constituée de quatre chaînes peptidiques et d’un noyau hémique, un fragment pigmenté 쎲 Population-based studies have been conducted, chiefly using Haemoccult^®, but this test is unspecific and requires dietary restrictions.

쎲 New immunochemical tests show improved sensitivity but less specificity in many cases. Recent trials have produced promising results but cost effective- ness is unclear.

쎲 The sensitivity of FOBT even for advanced adenoma is poor. The method can- not be used to prevent development of colorectal cancer.

쎲 FOBT is effective if repeated on a regular basis, but compliance diminishes with time and thus limits its efficacy. A single test is of little help.

쎲 Positive test results must be worked up by endoscopy.

쎲 False negative results may produce a false sense of security and delay in- vestigation of symptoms.

쎲 FOBT are screening tests not appropriate for workup of symptoms. A single stool test misses most of the lesions.

lons de selles avant la lecture des résultats. Mais comme le tube digestif est également le siège d’une fuite quotidienne physiologique de 0,5 à 1,5 ml de sang et que d’autres substances possé- dant également une activité peroxydasique peu- une dégradation au cours du temps, elle n’est en

règle générale plus active si l’évaluation des ré- sultats est différée de trois à cinq jours. La sen- sibilité de cette méthode de détection peut être améliorée par une réhydratation des échantil-

Tableau 1. Etudes de screening randomisées et contrôlées avec recherche de sang occulte dans les selles.

Minnesota 1993 Funen 1996 Nottingham 1996 Bourgogne 2004

[4, 10] [8] [8] [8]

Population randomisée 46 551 61 933 152 850 91 199

dans l’étude

Age (ans) 50–80 50–74 45–74 45–74

Population examinée 31 157 30 967 76 466 45 642

Prescriptions Régime Aucun régime; Régime Pas de régime

régime en cas d’incertitude

Réhydratation 83% Non Non Non

Intervalles de tests prévus Annuellement Tous les 2 ans Tous les 2 ans Tous les 2 ans ou tous les 2 ans

Durée du follow-up documenté 18 ans 10 ans 7,8 ans 10 ans

Compliance 75% 50% 56% 53%

Nombre de résultats positifs 2,4% non hydratés; 2,1% 1% 2,1%

9,8% réhydratés (1^erscreening) (1^erscreening) (1^erscreening) Stade tumoral 59 versus 53% 56 versus 48% 52 versus 44% T1 et T2:

Dukes A ou B 59 versus 52%

Nombre de décès dus au cancer 82 versus 121 205 versus 230 360 versus 420 254 versus 304 Diminution de la mortalité Annuellement Significative Significative Significative due au cancer 0,67 (0,51–0,83); 0,82 (0,68–0,99) 0,85 (0,74–0,98) 0,84 (0,71–0,99)

tous les 2 ans 0,79 (0,62–0,97)

Tableau 2. Recommandations pour la réalisation correcte d’une recherche de sang occulte dans les selles basée sur la détection de la peroxydase.

Restrictions diététiques trois jours avant et pendant le test Pas de viande rouge, ni de volaille ou de poisson

Fruits et légumes contenant de la peroxydase (brocoli, raves, melons, chou-fleur, raifort, radis) Restrictions médicamenteuses

Pas d’aspirine^®

Pas d’anti-inflammatoires non stéroïdiens Pas de vitamine C

Eventuellement les suppléments de fer (probablement sans effet significatif)

Prélever deux échantillons de selles à l’occasion de trois émissions de selles consécutives Développement des bandelettes de test dans les 4–6 jours

Les supports de tests ne doivent pas être réhydratés

Tableau 3. Comparaison expérimentale de la sensibilité des différentes méthodes de recherche de sang occulte dans les selles (d’après Young [5]).

Type d’analyse Pertes de sang mesurables (ml/j) Spécificité pour Dans le côlon Dans l’estomac l’hémoglobine humaine

Mise en évidence de la >2 ml >2 ml Non

porphyrine hémique

Dépistage de la peroxydase >0,5 ml 10–20 ml Non

par la résine de gaïac

Dépistage immunochimique >0,25 ml >100 ml Oui

de l’hémoglobine

par spectrométrie, si bien que la recherche de sang occulte dans les selles au moyen de cette technique est relativement compliquée. La por- phyrine ne provient toutefois pas uniquement de l’hémoglobine, mais également de la myoglo- bine, qu’elle soit d’origine humaine ou animale.

Il faut par conséquent éviter toute consommation de protéines animales avant et pendant la réali- sation du test. La détection spécifique de la por- phyrine décarboxylée, qui est un métabolite tar- dif de l’hémoglobine, explique que ce procédé se prête plus particulièrement bien à la recherche d’hémorragies dans le tube digestif proximal (tab. 3).

Tests immunochimiques

Les tests immunochimiques représentent la seule façon de mettre en évidence la présence d’hémoglobine humaine directement et de ma- nière spécifique par le recours à des anticorps monoclonaux ou polyclonaux. Les restrictions diététiques ne sont donc pas nécessaires avec ce type de tests. D’un autre côté, les hémorragies du tube digestif proximal ne peuvent pas être déce- lées, même si elles sont importantes, car l’hémo- globine qui y parvient est par trop dégradée (tab. 3). Le risque de décomposition bactérienne existe même encore au niveau du côlon, voire dans les échantillons de selles prélevés. C’est la raison pour laquelle ces derniers doivent être préparés très rapidement. Les premiers tests im- munochimiques ne pouvaient être interprétés qu’en laboratoire. Entre-temps, de nouveaux procédés ne nécessitant pas de manipulations compliquées ont vu le jour et pourraient même, le cas échéant, être au moins partiellement inter- prétés par les patients eux-mêmes. Nombre de ces méthodes de test n’ont cependant pu être validées jusqu’ici qu’in vitro et sur des collectifs limités de patients cancéreux souvent déjà symp- tomatiques. Ceci explique que les résultats par- fois excellents rapportés lors de ces essais n’ont pas pu être confirmés dans le cadre d’études plus importantes, contrôlées par colonoscopie chez des sujets asymptomatiques. Les procédés im- munochimiques ont en règle générale une sensi- bilité un peu plus élevée que les tests basés sur la mise en évidence de la peroxydase, au prix tou- tefois d’une spécificité plus faible. La question concernant l’utilisation d’un test à large échelle dans une population asymptomatique dépend en définitive encore d’autres facteurs, notamment les manipulations nécessitées par la méthode, les risques d’erreurs et les résultats en conditions de screening, donc dans une population asympto- matique ne présentant pas de risque particulier pour un cancer. Les tests immunochimiques sont nettement plus coûteux, comme tests isolés, que les méthodes de détection de la peroxydase. Les analyses des rapports coût/bénéfice indiquent toutefois que ces tests ont malgré tout des avan- tages qui pourraient se répercuter positivement.

vent être présentes dans les selles, la spécificité du test souffre de la réhydratation. Il n’en reste pas moins que l’étude de population la mieux do- cumentée, le Minnesota Trial, a été réalisée pour l’essentiel avec des Haemoccult^® réhydratés.

D’autres facteurs susceptibles d’influencer les résultats des tests sont la dégradation et la dé- composition bactérienne de l’hémoglobine dans le tractus gastro-intestinal, de même que la dé- gradation des échantillons de selles eux-mêmes en raison d’un retard de lecture et d’interféren- ces renforçatrices ou inhibitrices dues à certains médicaments.

Tous ces procédés de la recherche de sang oc- culte dans les selles ne sont que moyennement sensibles (tab. 3

p

) et c’est pourquoi un résultat positif isolé nécessite obligatoirement des inves- tigations endoscopiques complémentaires. Les tumeurs, et tout particulièrement les adénomes, ne saignent qu’épisodiquement et de manière plus ou moins abondante en fonction de leur taille. Les tumeurs localisées plutôt dans le côlon proximal saignent habituellement davantage [8].

La décomposition bactérienne de l’hémoglobine dans les selles pourrait être responsable du fait que ces tumeurs sont plus difficiles à dépister. Il est conseillé de collecter des échantillons de sel- les à trois reprises aux endroits les plus suspects.

Les prélèvements trop limités à la surface sont à éviter, car le résultat du test peut être faussé par la présence de sang provenant de minuscules lé- sions de la région anale suite à l’émission de sel- les dures sous forte presse abdominale.

L’interprétation des résultats lus sur les bande- lettes de test peut aussi présenter certaines diffi- cultés. Une coloration bleue à l’Haemoccult^®in- dique un résultat positif, mais la lecture de la couleur est parfois douteuse et nécessite un peu d’expérience. Des évolutions de l’Haemoccult^® d’origine, telles que l’Haemoccult^®Sensa II ont eu pour but d’assurer une meilleure stabilité de la discoloration et d’améliorer la sensibilité et la spécificité du test. Les principaux avantages des méthodes peroxydasiques sont leur faible prix, leur simplicité d’emploi et le fait qu’elles soient facilement disponibles dans le commerce. Les nombreux faux positifs suscitent toutefois anxiété et incertitudes et entraînent des investi- gations complémentaires inutiles et coûteuses.

Mais ce qui est beaucoup plus dramatique de ces faux positifs, ce sont les nombreux résultats faussement négatifs, qui manquent des cancers, donnent un faux sentiment de sécurité et peuvent dangereusement retarder des examens diag- nostiques complémentaires pourtant indispen- sables.

Mises en évidence de porphyrines dans les selles

La porphyrine est un métabolite tardif de l’hé- moglobine, qui possède des propriétés fluores- centes. Cette fluorescence est mise en évidence

La réduction de la mortalité associée au cancer par la recherche systématique de sang occulte dans les selles ne peut être obtenue que si les contrôles sont effectués régulièrement – et mieux vaut une fois par an que tous les deux ans (tab. 1). Les résultats sont en effet beaucoup plus mauvais en cas de test unique. Dans une étude prospective publiée récemment, basée sur des contrôles endoscopiques réguliers chez des su- jets asymptomatiques de plus de 50 ans, le taux de détection des cas de cancer n’atteignait même pas un sur quatre et la sensibilité pour les adé- nomes de grande taille n’était que de 10% à peine [6]. Cela signifie que ce test ne convient en aucun cas aux investigations de l’origine de symptômes existants et qu’il n’est d’aucune utilité dans l’op- tique de la prévention du cancer. Différentes grandes études prospectives ont d’ailleurs large- ment démontré qu’il n’y a en pratique aucun in- térêt à associer une recherche de sang occulte dans les selles à un toucher rectal, quelle que soit la méthode de test utilisée [12].

Les procédés immunochimiques sont un peu plus sensibles que la détection de la peroxydase pour la recherche de sang dans les selles, au prix il est vrai d’une moins bonne spécificité et d’un coût supérieur. Le fait que les tests immunochimiques puissent être réalisés sans restrictions diététi- ques peut se traduire par une meilleure com- pliance. Il n’existe malheureusement que très peu d’études utilisables ayant comparé les diffé- rentes méthodes de dépistage. Le Kaiser Perma- nente Medical Center, une organisation de Man- aged Care aux Etats-Unis, a conduit un tel essai dans une population composée d’individus âgés de plus de 50 ans. Cette étude a comparé deux procédés de détection de la peroxydase (Hae- moccult^®II et Haemoccult^®Sensa II) avec un test immunochimique (HemeSelect^®). Le test immu- nologique s’est avéré plus sensible que l’Hae- moccult^®II classique, mais moins spécifique. Cet essai prospectif sur plus de 8000 sujets n’a pas trouvé de supériorité décisive d’un test par rap- port à l’autre. Le Center for Medicare and Medic- aid Services des Etats-Unis en a conclu que tant les tests de détection de la peroxydase que les procédés immunochimiques constituent des mé- thodes de screening adéquates et doivent donc être remboursées [9]. L’avantage suspecté pour les nouveaux procédés immunochimiques a été confirmé par une grande étude de population ja- ponaise qui a été publiée tout récemment. 21 805 adultes asymptomatiques de tout âge ont subi une colonoscopie et un examen immunochimi- que des selles (Magstream 1000/Hem SP) [7].

Cette analyse, rétrospective il est vrai, a montré que 66% des cancers ont pu être détectés à l’aide d’un seul test. La sensibilité pour les cancers de stade Dukes A n’était par contre que de 50% et guère plus de 25% en ce qui concerne les adéno- mes avancés, ce qui démontre une fois de plus que la recherche de sang occulte dans les selles Il n’existe encore que peu d’études sur de gran-

des populations de patients asymptomatiques et surtout très peu de comparaisons directes, si bien que la signification réelle des avantages des tests immunochimiques reste à démontrer, no- tamment sur le plan économique.

Quels avantages peut-on attendre des tests de screening pour la recherche de sang occulte dans les selles?

La généralisation des examens endoscopiques intestinaux à partir d’un certain âge serait la mé- thode la plus fiable pour détecter les cancers et ses précurseurs bénins, les polypes adénoma- teux. On espère pouvoir détecter de façon plus ciblée, grâce à la recherche de sang occulte, le groupe de sujets présentant effectivement un adénome bénin ou une tumeur colorectale mali- gne et exclure ainsi ceux qui ne nécessitent pas d’examen endoscopique. Dans de grandes étu- des randomisées réalisées aux Etats-Unis, en Angleterre, en France et en Scandinavie, on a pu montrer que des contrôles réguliers à la recher- che de sang occulte dans les selles sont efficaces pour le dépistage précoce des cancers du côlon et que les patients pourront ainsi bénéficier plus souvent d’un traitement chirurgical curatif. La mortalité due au cancer a pu être abaissée si- gnificativement de 15 à 33% dans ces études (tab. 1). Dans le Minnesota Trial [4], l’incidence du cancer était même encore diminuée significa- tivement après 18 ans. Un tel effet n’a cependant pas été observé dans les autres études à grande échelle. Il est vrai que 38% des sujets de l’essai Minnesota ont subi une colonoscopie et pu subir, le cas échéant, une résection de polypes. Ce grand nombre d’endoscopies était probablement dû à la réhydratation des Haemoccult^®utilisés durant le test, ce qui a eu pour effet d’augmen- ter la sensibilité tout en péjorant la spécificité. Ce point soulève la question de savoir si la diminu- tion de la mortalité due au cancer n’était pas pour l’essentiel due au nombre de colonoscopies effectuées, une vision des choses avec laquelle les responsables des grandes études de populations ne sont cependant pas d’accord.

La valeur prédictive positive pour l’existence d’un cancer en cas de résultat de test positif était de 5 à 18% dans ces études. La réhydratation des tests a eu pour effet de péjorer encore davantage la validité d’un test positif; autrement dit, le nom- bre de personnes souffrant effectivement d’un cancer du côlon en cas de test positif était encore plus faible. Un tel test de screening entraînerait un très important renchérissement du dépistage.

Pour un screening individuel occasionnel, la sen- sibilité maximale revêtirait en revanche un bien plus grand intérêt pour les patients, dans la mesure où les cancers manqués constituent des catastrophes pour tout individu touché.

cherche de sang occulte dans les selles. Même si la compliance était parfois supérieure à 75% au début des études, elle diminuait ensuite réguliè- rement au cours des années. Il ne restait ainsi plus que 14% de participants à la fin du pro- gramme de screening de l’étude de population danoise. Et il n’y a aucune raison que les chiffres soient meilleurs dans la pratique quotidienne en- dehors des études cliniques. Comme la fréquence du cancer colorectal augmente avec l’âge, c’est précisément le groupe d’âge qui en aurait le plus besoin, et chez qui la valeur prédictive d’un test positif serait la plus élevée, qui abandonne le screening en cours de route. L’efficacité d’un ré- sultat de test positif dépend essentiellement du nombre de cas de cancers (prévalence). La pré- sence d’un nombre faible de tumeurs dans la co- horte examinée diminue énormément la valeur prédictive d’un test. Mathématiquement, la va- leur prédictive positive pour une fréquence de tu- meurs de 2 pour 1000 serait d’à peine 2% (pour une sensibilité estimée à 50% et une spécificité de 95%), contre au moins 17% pour une préva- lence de 20 pour 1000. La prévalence de 2 pour 1000 correspond à peu de choses près à la fré- quence observée chez les sujets âgés de 50 ans et celle de 20 pour 1000 à la fréquence consta- tée chez les septuagénaires. Avant l’âge de 50 ans, le cancer colorectal est si rare que les tests de recherche de sang occulte relèvent plutôt de la loterie.

L’utilité des résultats des tests est encore limitée par les erreurs de manipulations dans la prati- que quotidienne. Les études ont montré que la moitié des échantillons de selles sont maniés et interprétés de manière incorrecte. Une enquête a montré qu’un tiers des patients n’avait subi qu’un seul test, à l’occasion du toucher rectal au cabinet, et que seuls 30% des médecins recom- mandent à leurs patients d’effectuer des tests à intervalles réguliers. Souvent aussi, un résultat positif entraîne une seconde série de tests en lieu et place d’un examen endoscopique pourtant in- dispensable [11]. Il arrive encore trop souvent que des tests de dépistage de sang occulte soient utilisés à tort pour préciser le diagnostic de trou- bles suspects ou pour exclure l’existence d’une hémorragie digestive. Il est clair que la sensibi- lité et la spécificité de toutes ces méthodes de dé- pistage sont tout à fait insuffisantes pour une telle application.

Un seul résultat de recherche de sang occulte n’a malheureusement que trop peu de valeur! Dans une étude prospective récente [6], réalisée sur des sujets asymptomatiques de plus de 50 ans, moins de 15% des participants porteurs d’un cancer prouvé à l’endoscopie avaient eu un ré- sultat positif à l’Haemoccult^®(tab. 4

p

) et pour les polypes adénomateux de grande taille, mais encore bénins, ils n’étaient même plus 10%. Les tests immunochimiques devraient donner des résultats légèrement meilleurs, mais dans l’étude ne se prête ni au diagnostic, ni à la prévention

du cancer du côlon. La sensibilité se situait ce- pendant vers 70% dans les cancers de stade Dukes B avec une spécificité acceptable de 95%.

La plupart des carcinomes manqués se situaient dans le côlon proximal. Même s’il faut rester pru- dent dans l’interprétation de ces données rétros- pectives, ces résultats n’en restent pas moins im- pressionnants. Si ce test était répété une fois par an, la mortalité du cancer du côlon diminuerait vraisemblablement de manière considérable. La question du prix reste évidemment ouverte. Ces résultats, qui sont propres au Japon, ne peuvent d’autre part pas être automatiquement générali- sés à tous les procédés immunochimiques.

Les problèmes associés au screening par recherche de sang occulte dans les selles

50 à 60% des tumeurs décelées par les tests re- cherchant la présence de sang dans les selles, étaient des cancers de stades Dukes A ou B, sans atteinte des ganglions lymphatiques et présen- tant un pronostic de guérison favorable (tab. 1).

Les cancers du groupe contrôle n’ayant pas été soumis au screening étaient des types Dukes A ou B dans 44 à 53% des cas, une différence si- gnificative, quoique peu marquée. Dans les étu- des ayant utilisé un screening colonoscopique, plus de 80% des tumeurs dépistées étaient en- core exemptes d’atteintes ganglionnaires. Le screening au moyen des tests dans les selles n’était d’autre part efficace qu’en cas de répéti- tion à intervalles réguliers. Il restait néanmoins toujours un nombre important de faux négatifs, dans lesquels le cancer n’était en général trouvé que plus tardivement et à un stade avancé. Ces faux négatifs procurent au patient un sentiment de sécurité trompeur et peuvent retarder des in- vestigations pourtant indispensables en cas de symptômes. Du point de vue de la sécurité indi- viduelle, il est préférable de choisir pour chaque sujet une méthode de test aussi sensible que pos- sible, même au prix d’une spécificité un peu moins bonne. Leur manque de sensibilité expli- que également que les procédés de recherche de sang dans les selles ne suffisent pas chez les su- jets à haut risque de cancer du côlon, par exem- ple en cas d’anamnèse familiale positive. Dans ces situations, le screening par endoscopie est incontournable. Il est possible que la pratique d’examens à la recherche de sang occulte entre deux examens endoscopiques préventifs contri- bue positivement au dépistage chez les person- nes à risque, où même le screening endoscopique pourrait ne pas suffire à détecter suffisamment tôt le développement d’une tumeur.

La nécessité de devoir se soumettre constam- ment et de manière répétée à des examens est l’un des principaux problèmes inhérents à la re-

mentionnée, qui avait inclus plus de 21 000 per- sonnes, pratiquement un cancer sur deux au stade précoce a été manqué et seul un quart des grands polypes adénomateux a pu être dé- pisté [7].

Le dépistage précoce du cancer à un stade en- core accessible à un traitement curatif constitue sans aucun doute notre objectif prioritaire. Il se- rait cependant préférable que nous puissions éviter son apparition par la résection des poly- pes adénomateux. Malheureusement, la sensibi- lité de l’ensemble des méthodes de recherche de sang occulte est trop faible pour la détection des adénomes dans la population asymptomatique, si bien qu’elles conviennent en fait mal à la pré- vention du cancer.

La recherche de sang occulte dans les selles a-t-elle encore un avenir?

A l’heure actuelle, le screening endoscopique du cancer du côlon est la méthode la plus efficace pour déceler l’existence d’un adénocarcinome colorectal au stade précoce et pour prévenir le développement de tumeurs malignes par l’exci- sion des polypes. Les différentes méthodes de re- cherche de sang occulte dans les selles ne peu- vent offrir une aussi bonne sécurité. Bien que nombre de personnes soient conscientes du ris- que de développer un cancer colorectal à un âge plus avancé, l’acceptance du screening endosco- pique n’en demeure pas moins mauvaise. Pour les personnes souhaitant éviter un tel examen, les tests de recherche de sang occulte réguliers peuvent constituer une méthode éprouvée dans l’optique de la réduction du risque de cancer. La recherche de sang dans les selles est peu in- vasive et conservera encore à l’avenir toute sa place.

Pour les uns, la sécurité et donc la sensibilité du test de screening sont en général au premier plan lors du choix de la méthode. Les nouveaux pro- cédés immunochimiques présentent un intérêt certain sur ce plan. Pour un screening à l’échelle de la population, les questions de coûts revêtent cependant une importance décisive. Il s’agit en priorité d’un problème politique: combien som- mes-nous en définitive disposés à payer pour ob- tenir un bénéfice donné. Grâce aux grandes étu-

des randomisées, les données concernant les examens des selles sont très claires. Ce qu’il fau- drait maintenant, ce sont des études prospecti- ves randomisées de qualité, comparant les avan- tages et les coûts supplémentaires des nouveaux tests immunochimiques aux méthodes tradition- nelles de recherche de la peroxydase.

Compte tenu de la discussion initiale au sujet des pertes physiologiques de sang dans l’intestin et des saignements seulement intermittents et sou- vent discrets des polypes adénomateux même de grande taille et des cancers au stade précoce, il ne faut pas s’attendre à une amélioration signi- ficative de l’efficacité du dépistage grâce aux nouvelles méthodes. Il manque en fait de meil- leurs marqueurs tumoraux dans les selles. Nous avons actuellement connaissance de données très prometteuses issues d’essais pilotes, notam- ment dans le domaine de la recherche de maté- riel génétique dans les selles. Ces dernières contiennent en effet souvent des fragments de noyaux cellulaires provenant de la muqueuse co- lique normale, mais le cas échéant aussi d’adé- nomes ou de tumeurs cancéreuses. Ces frag- ments de noyaux peuvent être extraits des selles pour examiner l’ADN qu’ils contiennent. Les mu- tations observées au niveau de cet ADN montrent si le matériel provient d’une muqueuse normale ou d’un tissu cancéreux. Les premiers résultats étaient très encourageants, mais une étude pros- pective réalisée ultérieurement chez des sujets asymptomatiques de plus de 50 ans au moment du screening n’a malheureusement, comme c’est si souvent le cas, pas confirmé ces données, du moins pour le moment [7]. Les résultats concer- nant la mise en évidence immunochimique de la pyruvate kinase M2, une enzyme typiquement associée à la présence d’un cancer, se sont aussi avérés intéressants. Là aussi, il faudra néan- moins encore de grandes études de population chez des sujets asymptomatiques avant que ces tests soient réellement utilisables à des fins de screening. Seul l’avenir nous dira si ces espoirs vont pouvoir être concrétisés.

Tableau 4. Etude prospective chez des sujets asymptomatiques de plus de 50 ans par colonoscopie et tests Haemoccult^®(trois tests) selon Imperiale [6]. Les données des analyses complémentaires d’ADN ne sont pas présentées.

n = 2507 Cancer Cancers, Adénomes Endoscopies

dysplasies avancés négatives

de haut grade

Colonoscopie 31 71 418 1423

Haemoccult^® 4 10 45 Spécificité

12,9% 14,1% 10,8% 95,2%

Correspondance:

Pr Urs Marbet Médecine interne / Gastroentérologie Kantonsspital Uri Spitalstrasse 1 CH-6460 Altdorf urs.marbet@ksuri.ch

Références

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