Produits Sanguins Labiles Indications - Surveillance

Produits Sanguins Labiles Indications - Surveillance

Dr Maryse Puntous,

Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance, CHU de Bordeaux

Dr Laure Levoir,

Médecin responsable du site EFS HL

Décision du 10 juillet 2018 définissant les principes de bonnes pratiques transfusionnelles prévus à l’art L. 1222-12 du CSP.

Décision du 8 février 2018 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles complétée par la décision du 3 mai 2018

Recommandations HAS Ansm pour la transfusion :

Plasmas thérapeutiques (2012)

Concentrés de globules rouges (2014) Concentrés de plaquettes (2015)

Les textes de références

Produits Sanguins Labiles Indications - Surveillance

EFS du prélèvement à la transfusion

Types de PSL courants

Pourquoi donner son

sang ?

Besoins quotidiens dans de nombreuses

maladies graves : leucémie,

maladie de la moelle osseuse,

cancer,

hémorragie grave …

Où peut-on donner son sang ?

Qui peut

donner son sang ?

•Age

Sang total et

plasma d’aphérèse 18 - 70 ans

Plaquettes : 18 - 65

• Aptitude

médicale

Le don de sang « total » est le plus connu. Il permet d’obtenir les trois principaux composants sanguins qui sont prélevés en même temps (plaquettes, plasma et globules rouges) puis séparés, stockés et utilisés spécifiquement en fonction des besoins des malades. Le prélèvement dure une dizaine de minutes.

Les prélèvements par aphérèse permettent de prélever des

plaquettes ou du plasma en plus grande quantité tout en laissant

au donneur ses globules rouges. Ce don nécessite l'utilisation

d'un séparateur de cellules mais le sang du donneur n’est en

contact qu’avec un dispositif à usage unique, comme pour le don

de sang total. Il est plus long et plus impactant pour le donneur.

Dans la fenêtre sérologique les tests de dépistage sont inefficaces.

La sécurité du malade dépend de la franchise du donneur pendant l’entretien médical sur des situations où il aurait pu être contaminé.

Tout donneur s’engage à signaler la situation à risque et sa date.

Pourquoi un examen pré-don ?

- Contexte infectieux (fièvre, diarrhée, soins dentaires, fibroscopie, séjour en zone d’endémie virale, rapport sexuel non protégé …)…

- Facteur de risque personnel ou familial d’affection lié à un Agent Transmissible Non Conventionnel (ATNC)

- Antécédent de transfusion ou de traitement par des produits non sécurisés d’origine humaine

- Séjour de plus d’un an en Grande-Bretagne entre 1980 et 1996

- Prises médicamenteuses…

Durée de prélèvement < 12 mn Sur 1 an possibilité de 5 dons pour un homme

3 dons pour une femme

avec au moins 8 semaines d’intervalle entre 2 dons

PLASMAPHERESE

• Prélèvement du plasma et restitution des globules et plaquettes

• Durée 40 minutes

• Dons 20/an (intervalle 2

CYTAPHERESE

• Prélèvement des plaquettes et restitution des globules

• Durée 2 h 30

• Dons 12/an (intervalle 4

semaines)

Que devient le sang après le don ?

• Groupe A-B-O et Rh

• Recherche d’hémolysines (anticorps immuns dans le système ABO)

• Recherche d’anticorps anti-érythrocytaires

• Hématocrite

• Syphilis

• Ag HBs, Ac anti HBc

• Ac anti VHC

• Ac anti VIH 1 et anti VIH 2

• Dépistage Génomique Viral (DGV) pour VIH, VHC, et VHB

• Ac anti HTLV 1 et anti HTLV 2

• Ac anti-paludéens optionnels

Poches de sang total issues du don

1ère ETAPE

Centrifugation

Séparation 2ème ETAPE

Globules Rouges

PLASMA

Obligatoire : (01.04.1998 - Cellulaires ; 15.04.2001-Plasma)

Leucocytes résiduels maximum (dans le produit)

PSL Cellulaires (Homo-Autologues) ≤ 1. 10

Par unité Plasmas Homologues Thérapeutiques ≤ 1. 10

Par litre

Intérêt = minimiser les risques et meilleure tolérance :

Meilleure conservation des produits Prévention et diminution :

Réactions transfusionnelles non hémolytiques (RFNH) Immunisation anti-HLA chez les polytransfusés

Prévention des inefficacités et états réfractaires Transf. Plaq.

Charge infectieuse potentielle des Maladies transmissibles - virales intra leucocytaires (CMV, HTLV, EBV, Herpes VIRIDAE)

- Prions ou A.T.N.C.(intra leucocytaires)

- Bactériennes (phagocytose)

Filtre à déleucocytation

Concentrés de Globules Rouges

Caractéristiques du produit

Obtenu par centrifugation d'une unité de sang total, Soustraction partielle du plasma et déleucocytation (<10

)

Volume unités adultes moy. 250 à 300 ml

Détermine les 4 autres antigènes du système Rhésus C, E, c, e et l'antigène K du système Kell

PHENOTYPAGE RHESUS/KELL DES CGR

Attention : double nomenclature

Système Rhésus

Système Kell

D C E c e

RH1 RH2 RH3 RH4 RH5 K (Ag kell) k (Ag Cellano)

KEL 1 KEL 2

En réalité il existe 30 systèmes de groupes sanguins , et au total 325 antigènes identifiés .

Par exemple :

système RH : 1,2,3,4,5,…61!

Système KEL : 1,… 38 !

Certains Ag sont présents chez toute la population mondiale, sauf quelques individus : si immunisation = « anti-Public »

Pas de CGR disponible en région

Avertir si connu l’EFS immédiatement (même si pas de commande ferme) Recours à la BNSPR

Toute transfusion allogénique (homologue) est forcément phéno-incompatible!

Donc RAI +++ (validité 72h)

Autres phénotypes érythrocytaires

STOCKAGE

Mode de conservation

Les CGR se conservent entre +2 ° C et +6 ° C, durée maximum de conservation à l’EFS : 42 jours Date et heure de péremption

indiquées sur l’étiquette

PLAQUETTES

Stockage entre +20°C et +24°C

Durée 7 jours

PLASMA CONGELE

Stockage < -25 ° C pendant 1 an Après décongélation : utilisation au

plus tard dans les 24 heures si

conservé entre +2 ° C et +6 ° C

Produits Sanguins Labiles Indications - Surveillance

Acte transfusionnel en pratique

La transfusion est un acte médical Délégable au personnel infirmer

Mais toujours sous la responsabilité du médecin prescripteur puis transfuseur

La sécurité transfusionnelle :

bases réglementaires

Art. 8 - Décret du 11 février 2002

… L’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins infirmiers suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment :

« injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire effectué par l’infirmier » ...

La sécurité transfusionnelle : bases réglementaires

Tracer l’information !

COM0007 Avant tout acte transfusionnel,

le médecin informe sur

- la nécessité de TRANSFUSER - les PSL utilisés

- les bénéfices attendus

- les risques fréquents ou graves normalement

prévisibles

demande réception réalisation traçabilité

E X A M E N S

Obligatoire

AVANT toute transfusion

Obligatoire en cas de RAI positive

Épreuve De

Compatibilité au Laboratoire

Pré-transfusionnels obligatoires

Groupage sanguin ABO Rh D (Rh1) Phénotype Rh/Kell

RAI pour les CGR

C’est la détermination des antigènes et des anticorps

érythrocytaires ABO et de l'antigène RH1 (D) du système Rhésus

2 épreuves complémentaires et indissociables :

‒ Épreuve globulaire : recherche des Ag A et B à la surface des hématies

‒ Epreuve plasmatique :recherche des Anticorps anti- A et anti- B avec des hématies tests

LE GROUPE ABO/RH1

D is p o se r d e s e x a m e n s p ré t ra n sf u si o n n e ls

Détermination de groupe sanguin:

règles de sécurité

Vérifications d’identité patient (déclinée, bracelet identification)

En l’absence de concordance stricte entre les données d’identité, l’examen est arrêté jusqu’à la résolution de l’erreur.

Le bon résultat pour le bon patient !

Arrêté du 15 mai 2018 fixant les conditions de réalisation

des examens de biologie médicale d’immuno-hématologie érythrocytaire

La seconde détermination est réalisé dans un contexte transfusionnel avéré

Par un professionnel différent de celui de la première détermination

L’échantillon sanguin peut aussi être prélevé par le même professionnel que celui qui a effectué la première

détermination dès lors qu’il l’effectue lors d’un deuxième acte de prélèvement, impérativement indépendant du

premier et comprenant une nouvelle vérification de l’identification du patient

Détermination de groupe sanguin :

règles de sécurité

Prélever immédiatement UNE SEULE détermination ABO-RH1 et phénotype RH-KEL et une RAI.

2ème détermination : si possible juste avant ou au démarrage de la transfusion

Si la 2ème détermination est prélevée après le début de la transfusion, transmettre à l’EFS les numéros de dons des CGR transfusés avant le prélèvement (les tracer sur l’ordonnance IH)

Dans un contexte d’urgence

Détermine les 4 autres antigènes du système Rhésus C, E, c, e et l'antigène K du système Kell

PHENOTYPAGE RHESUS/KELL

Attention : double nomenclature Système Rhésus

Système Kell

D C E c e

RH1 RH2 RH3 RH4 RH5

K (Ag kell) k (Ag Cellano) KEL 1 KEL 2

Carte de groupe : exemple

D+, C+, E-, c+, e+ K-

RH :1, 2, -3, 4, 5 KEL-1

D is p o se r d e s e x a m e n s p ré t ra n sf u si o n n e ls

Recherche d'Agglutinines Irrégulières (RAI)

Obligatoire avant toute transfusion de globules rouges.

Recherche dans le sérum d'un patient d'anticorps irréguliers dirigés

contre des antigènes érythrocytaires différents de ceux du système ABO.

Si le dépistage de la RAI est positif , le laboratoire doit déterminer la spécificité des anticorps.

Il faut ensuite transfuser des CGR phénotypés compatibilisés

Ces consignes transfusionnelles restent valables à vie, même en cas de disparition de l'anticorps.

"Un anticorps un jour = un anticorps toujours !"

Délai maximal entre une RAI et une transfusion = 72 heures

La Recherche d’Agglutinines Irrégulières

Mais …

« Sur indication formelle et explicite du prescripteur dans le cadre d'un protocole transfusionnel préétabli, en l'absence

d'antécédents transfusionnels ou d'autres épisodes immunisants (grossesse, greffe,...) dans les six mois précédents, le délai de validité d'une RAI négative pourra être porté à 21 jours »

Dans un contexte de transfusions répétées de CGR, ce délai peut être abaissé à 24 heures « une RAI, une transfusion »

Délai habituel de validité de la RAI

avant une transfusion de CGR = 72 heures

D is p o s e r d e s e x a m e n s p ré tr a n s fu s io n n e ls

Aspect dynamique de ces anticorps

Concentration variable avec le temps selon le rythme des stimulations antigéniques. A faible concentration, il peut devenir indécelable (taux inférieur à la limite

de sensibilité de la réaction)

La RAI ne rend compte de la présence ou de l'absence de ces anticorps qu'au moment où le test est réalisé.

La Recherche d ’Agglutinines Irrégulières (RAI)

D is p o s e r d e s e x a m e n s p ré tr a n s fu s io n n e ls

Réponse immunitaire - 1

Immunisation : transfusions,

événements obstétricaux, greffe, transplantation.

Titre de l'Ac

Seuil

de détection

Réponse primaire

3 sem.

6 mois

Immunisation : transfusions,

événements obstétricaux, greffe, transplantation.

Titre de l'Ac

Seuil

de détection

Réponse primaire

Réponse secondaire

3 jours 3 sem.

6 mois

RAI positive

Réponse immunitaire - 2

Ré-introduction du même

antigène .

Absence d'antécédent > 6 mois avant la réalisation de la RAI

Si la RAI est négative

- peu de risques d'apparition d'un nouvel Ac immun (réponse primaire couverte),

- le risque potentiel concerne les Ac naturels.

Ce résultat est donc valable plusieurs jours sous réserve qu'aucun risque d’allo-immunisation ne soit survenu entre le jour de la RAI et le jour de la transfusion

= validité pouvant être étendue à 21 jours

Situation clinique - 1

D is p o s e r d e s e x a m e n s p ré tr a n s fu s io n n e ls

Antécédents récents (entre 3 sem. et 6 mois)

Une RAI négative ne peut exclure le risque d'apparition d'un nouvel Ac entre le jour de la réalisation de l'examen et celui de la transfusion.

Le délai entre la RAI et la transfusion doit être le plus court possible.

Le délai de validité maximum est de 72 heures

Protocole validité RAI 21 jours non valide

Situation clinique - 2

D is p o s e r d e s e x a m e n s p ré tr a n s fu s io n n e ls

Immunisation : transfusions,

événements obstétricaux, greffe, transplantation.

Titre de l'Ac

Seuil

de détection

Réponse primaire

3 sem.

6 mois

Antécédents très récents (moins de 3 semaines)

Exemple : patient transfusé au cours d'un acte chirurgical

(ou dans un contexte médical) et devant être à nouveau transfusé quelques jours plus tard.

Patient à risque : sujet avec antécédents anciens ou "oubliés", qui s'est immunisé mais dont la concentration en Ac est devenue indétectable (RAI pré-transfusionnelle négative).

Situation clinique - 3

D is p o s e r d e s e x a m e n s p ré tr a n s fu s io n n e ls

Lors de la transfusion per-opératoire, il peut y avoir eu une

nouvelle stimulation antigénique entraînant une ascension rapide du titre de l’Ac (réponse secondaire).

Dans ce contexte polytransfusionnel, l'attitude la plus rigoureuse serait de prescrire :

une RAI en même temps que la nouvelle transfusion ou

réglementairement avec

un délai de validité maximum de 72 heures.

Situation clinique - 3

D is p o s e r d e s e x a m e n s p ré tr a n s fu s io n n e ls

Immunisation : transfusions,

événements obstétricaux, greffe, transplantation.

Titre de l'Ac

Seuil

de détection

Réponse primaire

Réponse secondaire

3 jours 3 sem.

6 mois

RAI positive

Ré-introduction du même

antigène .

Produits Sanguins Labiles Indications - Surveillance

QUALIFICATIONS

TRANSFORMATIONS

CGR de phénotype connu et compatible avec celui du patient : un CGR phénotypé ne doit pas apporter d’antigène que le

patient n’a pas

Phénotype Rhésus Kell : respect de la compatibilité vis-à-vis des antigènes du système Rhésus : C, c, E, e, et du

système Kell (K)

Phénotype étendu : : respect de la compatibilité vis-à-vis des antigènes d’autres systèmes Fya, Fyb, Jka…..

CGR PHENOTYPES

Qualification

CGR PHENOTYPES Indications

• Prévention de l’allo-immunisation

Pour préserver (risques à long terme)

• l’avenir obstétrical (hémolyse foeto-maternelle)

• et/ou l’avenir transfusionnel

• Prévention des accidents liés à une allo-immunisation (RAI+)

Qualification

CGR phénotypés = n’apporte pas d’antigènes que le patient ne possède pas

La Transfusion de CGR phénotypés RH-KEL permet d ’éviter > 92 % des immunisations

Compatibilité vis-à-vis des 5 autres AG que ABO-RH1 : RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e), KEL1

Indications :

Sujet sexe féminin avant ménopause,

Allo-AC anti érythrocytaire (RAI Positive ou ATCD) N-Nés TDC + ou dont la maman est RAI+

Transfusions itératives, polytransfusés

Souhaitable pour tous sujets < 70 ans, sauf espérance de vie réduite Non indication : transfusion ponctuelle chez une personne > 70 ans

CGR Phénotypés (RH-KELL)

D+ C+ E- c+ e+ RH 1, 2, -3, 4, 5 CGR RH -3 ou E- PHENOTYPE DU PATIENT Prévention de

l’allo-immunisation

D+ C+ E+ c- e+ RH 1, 2, 3, - 4, 5

L e s P ro d u it s S a n g u in s la b ile s

Qualification

CGR PHENOTYPES

Prévention de l’allo-immunisation

CGR RH -4 ou c-

Epreuve réalisée au laboratoire de l’EFS :

Le sérum du patient est mis en présence d'un échantillon de globules rouges des unités que l'on veut transfuser, dans des conditions reproduisant in vitro les conditions de réaction in vivo.

Objectif : vérifie l’absence de réaction d’incompatibilité entre les globules rouges à transfuser et le receveur.

EDC réalisé = CGR Phénotypé et COMPATIBILISE

Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire

D is p o se r d e s e x a m e n s p ré t ra n sf u si o n n e ls

CGR Phénotypé (GR= Antigènes) Tube patient

(sérum=AC)

CGR COMPATIBILISES

Qualification

Indications

Pour tout patient présentant ou ayant présenté un allo-AC (RAI positive)

Pour le nouveau-né avec Test Direct de Coombs positif ou né de mère allo-immunisée

L e s P ro d u it s S a n g u in s la b ile s

Test spécifique qui met en contact les hématies de l’unité à transfuser

avec le sérum du receveur

• Elimination du plasma résiduel par cycles de centrifugation-lavage successifs,

• Délai de réalisation ~ 45 mn

• Le délai de péremption est limité à 24 heures à partir de la déplasmatisation

DEPLASMATISATION

Transformation

L e s P ro d u it s S a n g u in s la b ile s

• Prévient les réactions allergiques par intolérance aux protéines plasmatiques.

• Indications

– antécédents de réactions transfusionnelles

anaphylactiques majeures (bronchospasme, dyspnée, choc),

– récidives de réactions d’intolérance mineures malgré la prémédication

DEPLASMATISATION

Transformation

L e s P ro d u it s S a n g u in s la b ile s

Exposition d ’un CGR ou de plaquettes à un rayonnement ionisant (25 - 45 grays)

Bloque la multiplication des cellules mononuclées

immuno-compétentes

Prévient la réaction du greffon contre l'hôte chez les patients à risque

Transformation

IRRADIATION

L e s P ro d u it s S a n g u in s la b ile s

IRRADIATION

Il est recommandé de prescrire la qualification

« IRRADIE» dans les situations suivantes (groupe B) :

- avant (7 jours) ou pendant un prélèvement de CSH (autologues ou allogéniques), médullaires ou sanguines

- patients traités par greffe de CSH autologues, dès le début du conditionnement et pendant un an après l’autogreffe

- patients traités par greffe de CSH allogéniques, dès le début du

conditionnement et à vie.

IRRADIATION

Il est recommandé de prescrire la qualification « IRRADIE » dans les situations suivantes (groupe C) :

- Patients traités par analogues des purines et pyrimidines

(fludarabine, pentostatine, cladribine, clofarabine, etc…, jusqu’à un an après l’arrêt du traitement

- Patients traités de façon répétée par sérum antilymphocytaire (pour aplasie médullaire par exemple) ou par anti-CD52 ou par anticorps monoclonaux ayant pour cible les lymphocytes T

- Immunosuppression T profonde hors VIH.

IRRADIATION

Depuis le 9 novembre 2017, tous les Concentrés Plaquettaires (CPA et MCP) sont inactivés par Amotosalen :

- Améliore la prévention du risque bactérien ainsi que celle de la transmission potentielle de la plupart des virus et parasites,

- Inactive les lymphocytes T et est donc équivalent à l’irradiation dans la prévention de la GVH

Mais l’irradiation est toujours à demander pour les CGR !

Qualification : VHE free (plasmas)

Donneur sélectionné VHE Négatif Indications ciblées

• Immunodépressions

• des greffes d’organes (surtout avec échanges plasmatiques),

• des greffes de cellules souches

• Hépatopathies chroniques

Préparation pédiatrique

Préparation pédiatrique :

Consiste à diviser aseptiquement un PSL en plusieurs unités.

Temps min. de préparation : 30 minutes, réalisé sur le site de Bordeaux Pellegrin, volume minimum 50 ml, max 100 ml

Les dernières fractions de CGR transfusées peuvent avoir jusqu’à 14 jours.

CGR « frais », pour éviter les risques d’hyperkaliémie chez les nouveaux-nés

Transformation

Transfusion de CGR « frais » Recos HAS

Transfusion de CGR « frais » Procédure CHU Bdx

Spécificités en néonatalogie ( ≤ 28 jours d’âge corrigé) pour la transfusion de CGR

Jusqu’à l’âge de

2 ans

Contexte le jour de la

transfusion

Transfusion ≤ 20 ml/kg

et débit ≤ 5 ml/kg/h Transfusions massives

Instabilité cardio- respiratoire Instabilité

cardio- respiratoire

Age* ≤32 SA ou Poids

< 1500g

Age* > 32 SA et Poids

> 1500g

> 20 ml/kg Ou

>80ml/kg/24 h

Ou débit> 5 ml/kg/h

Exsanguino- transfusion

Transfusion in utéro et toutes transfusions jusqu’à l’âge de 6 mois corrigé

Age des

CGR**

Irradiation

des CGR***

Oui (< 48 h)

Oui (< 48 h)

Oui (< 24 h) + réduction

de volume

Non

Patient cible Qualifications / Transformations

Tous les enfants CGR phénotypés (à cocher sur la prescription)

En + suivant les critères suivants :

Exsanguino-transfusion CGR irradié (depuis < 48h) ET CGR frais ≤ 5 jours

C H IR U R G IE C A R D IO -P E D IA T R IQ U E

CEC nouveau-né ou enfant : A PRECISER sur l’ordonnance AVEC LE POIDS (< ou > à 10 kg) afin que l’EFS sélectionne des CGR d’âge adapté

CEC enfant < 10 kg

(à préciser en renseignement clinique)

Nouveau-né < 10 jours 4 CGR irradiés (depuis < 48h)

dont 2 déplasmatisés (les 2 premiers = priming)

Nouveau-né / enfant > 10 jours 4 CGR

dont 2 déplasmatisés (les 2 premiers = priming)

CGR frais ≤ 5 jours

CEC enfant > 10 kg 4 CGR frais ≤ 14 jours

Réanimation cardio- pédiatrique

hors transfusion massive

Nouveau-né / Enfant jusqu’à 2 ans

CGR frais ≤ 14 jours

CGR : seuil en anesthésie-réanimation

Seuil transfusionnel = valeur d’hémoglobine à partir de laquelle une transfusion est recommandée.

Prend en compte la capacité du patient à augmenter son débit cardiaque, sa tolérance clinique et l’intensité du saignement (anticipation).

En périopératoire : les seuils transfusionnels suivants peuvent être recommandés :

- 7 g.dL

chez les patients sans antécédent particulier

- 8-9 g.dL

chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires

- 10 g.dL

chez les patients ne tolérant pas des valeurs plus basses ou

atteints d’insuffisance coronaire ou d’insuffisance cardiaque avérée ou

bien ceux traités par bêta-bloquants.

Un seuil transfusionnel de 7 g.dL

peut être recommandé.

En l’absence de mauvaise tolérance clinique

SAUF le patient souffrant d’une insuffisance coronarienne symptomatique pour lequel un seuil de 10 g.dL

doit être privilégié.

Ce seuil de 7 g.dL

s’applique :

- au patient porteur d’une cardiopathie chronique équilibrée en l’absence d’insuffisance coronaire aigue,

- au traumatisé hors TC et hors transfusion massive - au patient souffrant d’une hémorragie digestive.

CGR : seuil en réanimation

Seuil d’hémoglobine : 8g/dl

Quantité : 1 à 2 CGR (en fractionné +++)

Sujet âgé ou coronarien ou insuffisant respiratoire : seuil à 9 voire 10 g/dl

Anémie hémolytique ou phénotype rare : 7g/dl Personnes âgées > 80 ans : 7g/dl (sauf mauvaise tolérance)

Indication des CGR hors urgence (hors saignement

actif)

Niveaux d’urgence (3 niveaux légaux)

Urgence vitale immédiate (UVI) : obtention des CGR la plus rapide possible, délivrance sans délai.

Urgence vitale (UV) : obtention des CGR en moins de 30 minutes.

Urgence relative (UR) : obtention des CGR dans un délai de 2 à 3 heures.

CGR : Chirurgie et Urgences

Tension sur les stocks de CGR O RH-1 : une réalité partout en France

Considérés abusivement comme pouvant être transfusés sans risque à tous les patients

« donneur universel » De ce fait :

Mis à disposition dans les DUV,

Utilisés largement pour transfuser les patients d’autres groupe ABO et/ou phénotypes

« compatibles »

Transfusion en urgence vitale : Hiérarchiser les risques !

1. Rétablir et maintenir la volémie et la capacité oxyphorique du sang :

« l’apport de PSL est plus important que les

conséquences potentielles liées à ces derniers »

Seul le risque avéré ABO est pris en compte : CGR O

tant qu’on ne dispose pas du résultat du groupe

2. Prévenir un éventuel accident immunologique

Quand ?

Transfusion en urgence vitale : Hiérarchiser les risques !

Si patient immunisé (RAI + ou ATCD de RAI +) Mais l’allo- immunisation peu fréquente (< 3 %), Attention :

Les CGR RH -1 (D- C- E- c+ e+) (RH-1, -2, -3, 4, 5) ne sont pas forcément toujours les plus adaptés

(argument de fréquence des alloAc)

RBC alloantibody frequency specificity and properties in a population of male veterans

Transfusion 2008 oct;48

Fréquence des allo anticorps

Ac anti-D > Ac anti-E > Ac anti-c > Ac anti-e

Donc, chez un patient Rhésus positif D+ (RH1) (soit 85% de la population) pour la prévention d’un accident immunologique

la transfusion d’un :

CGR D+ C+ E- c- e+ (RH 1, 2,-3, -4,5) est plus adapté qu’un

CGR D- C- E- c+ e+ (RH -1,-2, 3, 4, 5)

Comme 85% de la population caucasienne est Rhésus positif D+ (RH1)

Pour la prévention d’un accident immunologique

(ne pas apporter l’Ag vis-à-vis duquel le patient a développé un Ac)

la transfusion d’un :

CGR D+ C+ E- c- e+ (RH 1, -3,-4) est plus adapté qu’un

CGR D- C- E- c+ e+ (RH -1, 4,5)

Fréquence des allo anticorps :

Ac anti-D > Ac anti-E > Ac anti-c

Transfusion en urgence vitale : Hiérarchiser les risques !

3. Prévenir une allo-immunisation

Fréquence phénotypique de la population ~ receveur

Chez un receveur D+ (85% de la pop.), la transfusion sera phéno-compatible (prévention immunisation) :

• Dans plus de 80% des cas si on transfuse un CGR Rhésus Positif D+ C+ E- c- e+

• Dans 73% des cas, si on transfuse un CGR Rhésus Négatif D-, C-, E-, c+, e+

> 80%

Phénotype Génotype le + probable

Fréquence en France

Fréquence

chez D+ Rhésus

D+ C+ E- c+ e+ DCe/dce 34% 42%

D+ C+ E- c- e+ DCe/DCe 20% 24%

D+ C+ E+ c+ e+ DCe/DcE 13% 16%

D+ C- E+ c+ e+ DcE/dce 12% 15%

Autres D+ < 6% < 6%

D- C- E- c+ e+ dce/dce 15% Négatif 15%

Positif

85%

Transfusion en urgence vitale : Hiérarchiser les risques !

3.Prévenir une allo-immunisation Prendre en compte que :

Si 15% des patients sont RH-1, 20% sont RH - 4,

Et qu’après l’Ag RH1, l’Ag RH4 est très immunogène

Patient avec données Immuno-Hématologiques

CONNUES

Choix du CGR

RAI Négative

Rhésus négatif O négatif selon disponibilité des produits Rhésus positif O positif selon disponibilité des produits

RAI Inconnue

Rhésus négatif O négatif

Rhésus positif O positif

RAI Positive

Nécessite un phénotype dépourvu de l’antigène correspondant à l’AC

Le choix du produit doit se faire par le médecin, qui, si possible, demandera un conseil transfusionnel auprès de

l’EFS (24/24)

NB : transfuser ensuite dès que possible des CGR

compatibilisés (produits délivrés par l’EFS)

Dans l’attente des résultats

Patient de groupe RHESUS INCONNU

CHOIX DU CGR

(dans l’attente des résultats de groupe)

FEMME < 50 ans O Négatif (RH -1 ou D-)

HOMME ou FEMME > 50 ans O Positif (RH1 ou D+)

Dès réception des résultats

Transfuser en :

CGR phéno compatible RH KEL

« Ne pas apporter d’antigène

que le patient n’a pas »

CGR : transfusion

Quantité de CGR à transfuser

Les CGR (UA) contiennent au moins 40 g d’Hb CGR en quantité adaptée (≈ 350 ml)

À l’âge et au poids du patient À la profondeur de l’anémie Nombre de CGR =

1 CGR ≈ 0,8 à 1,2 g/dl d’Hb VST femme = 70 ml/kg

VST homme = 75 ml/kg

(VST /100) X (Hb finale - Hb initiale en g/dL) / QHb

≈ ⁴⁰⁾

Exemple :

Homme de 90 kg, 7 gr d’Hb

Pour le faire remonter à 9 gr

Nombre de CGR = (90 x 67) / 100 x (9-7) /40 = 3 Femme de 50 kg, 7 gr d’Hb

Pour la faire remonter à 9 gr

Nombre de CGR = (50 x 70) / 100 x (9-7) /40 = 1.75

CGR : transfusion

Administration intraveineuse stricte Avec filtre 170 µ (« transfuseur »),

5 mL/min les 15 premières, 10 à 15 mL/min ensuite

~ 90 min/ CGR, selon le contexte…(< si saignement, > si IC +++) Débit à préciser impérativement par prescription médicale

Enfant : 2 – 8 mL/kg/h Chez l’adulte :

en général : 2 CGR (1 Maxi/J si IC) Chez l’enfant :

Pds x ΔHb x 3 ou 4 = mL de GR 3-4 mL/kg = 1 g Hb/dl

CGR : transfusion

Les Concentrés de Plaquettes

Mélange de Concentrés Plaquettaires : MCP

Provient du mélange de 4 à 6 concentrés plaquettaires standards, chacun étant obtenu à partir d’un don de sang total

Concentrés de Plaquettes d'Aphérèse : CPA

Obtenu par des techniques d'aphérèse

Chaque CPA est obtenu à partir d’un seul don

Conservation à l’EFS entre +20C et +24 ° C :

sous agitation lente et continue,

durée de conservation maximum 5 – 7 jours

L e s P ro d u it s S a n g u in s la b ile s

Pas de différence de qualité fonctionnelle, d’efficacité.

Incidence des allergies, réactions fébriles, surcharge volémique et infections bactériennes : 2 fois plus élevée avec les CPA

Donneurs : MCP moins risqués, coût : MCP moins chers

Critères de choix des CP : quantité de plaquettes, présence d’hémolysines, durée de conservation, compatibilité ABO et concentration du produit.

CPA : - Sujet allo-Immunisé anti HLA classe I ou anti HPA - Fractionnement en néonatalogie

Plaquettes : MCP ou CPA ?

Traitement curatif ou préventif (1) : En curatif

= Syndromes hémorragiques et thrombopénies /thrombopathies - Hémorragie extériorisée

- Hématome extensif, douloureux ou compressif - Hémorragie rétinienne (FO), Bulle H

- Déglobulisation rapide

Concentrés de Plaquettes

Traitement curatif ou préventif (2) : En préventif :

• Clinique stable = plaq < 10 10

/L (G/L),

• Si Facteurs de risque de saignement = plaq entre 10-20 10

/L Facteurs de risque de saignement :

Mucite

Fièvre > 38,5 ° C HTA

Lésion potentiellement hémorragique Chute de la numération brutale

Céphalée brutale

Concentrés de Plaquettes

- SEUIL à 50 10

/L (G/L)

• HELLP ou éclampsie avant une césarienne (voire 30 000 avant voie basse), rachianalgésie,

• Geste invasif : PBH, PL, KT, biopsie)

• Patient présentant un facteur de risque hémorragique (traitement anticoagulant associé, lésion digestive à risque de saignement,

tumeur cérébrale, ophtalmique…)

• Antécédents hémorragiques graves inférieurs à 50 G/L

• CIVD

Voire ce seuil peut monter à 100 10

/L (G/L)

• Lors de chirurgie majeure (neurochirurgie, chirurgie ORL et ophtalmique)

Concentrés de Plaquettes

« Thrombopénies périphériques »

Les hémorragies, avec transfusion massive (>1.5 MS) ou des patients sous anti-agrégants plaquettaires

Les CIVD isolées

si <50 G/L et signes hémorragiques.

Traiter la cause sinon la transfusion risque d’entretenir ou d’aggraver la thrombopénie.

Concentrés de Plaquettes

Posologie : 0.5 à 0.7 x 10

pour 10 kgs de poids

Néonatalogie : 0,1 à 0,2 x 10

plaquettes /kg de poids

• Sujet obèse : valeurs situées dans la partie basse sont acceptables (ratio volume circulant/poids diminué)

• Jeunes enfants, patients suivis uniquement en hôpital de jour non surveillés médicalement entre deux transfusions: valeurs situées dans la partie haute.

Prescription : indiquer le poids du patient et sa numération plaquettaire et/ou le contexte clinique

Administration :

Débit rapide (20 à 30’) selon la tolérance (allergie)

A transfuser immédiatement à réception dans le service ou au plus tard dans les 6H

Concentrés de Plaquettes

Règles de compatibilité (antigénique ABO)

Les transfusions de plaquettes peuvent se faire en non isogroupe ABO Le choix tient compte aussi de la richesse, du délai de conservation, du stock,

Concentrés de Plaquettes

En cas de transfusion d’un concentré plaquettaire RH1 (Rh positif) à une femme RH-1 (Rh négatif) de moins

de 50 ans en situation non palliative, la prévention de l’immunisation anti-RH1 par injection dans les 72 h d’au

moins 100 µg d’Immunoglobulines anti-D (Rhophylac ®) doit être effectuée. Une injection est suffisante pour la

protection vis-à-vis de 10 CP Rhésus positif pendant 3 semaines

Apporte des facteurs de la coagulation

Conservation à une température <-25 ° C pendant un an.

A transfuser dans les 6 heures après réception dans le service Attention : ce délai peut être plus court. Toujours se référer à la péremption mentionnée sur étiquette PFC

Trois types de plasmas disponibles :

Plasma frais congelé sécurisé homologue (PFC-Se) Plasma frais congelé traité par amotosalen (PFC-IA)

Plasma frais congelé viro-atténué par solvant détergent (PFC- SD)

Ce dernier PFC est devenu un médicament depuis le 1

janvier 2015

L e s P ro d u it s S a n g u in s la b ile s

LE PLASMA

Plasma frais congelé sécurisé par quarantaine (PFC-Se) : Issu d’un don unitaire

Qui n’ a subi aucun traitement

Sécurisé par une quarantaine minimale de 60 jours et conditionné par le retour du donneur à l’issue de cette période ( nouveau

contrôle de l’éligibilité du donneur et contrôle des marqueurs biologiques d’agents infectieux

Possibilité de disposer de PFC-Se VHE free ( par dépistage

biologique) pour indications ciblées : greffes d’organes et de CSH, hépatopathies chroniques.

Plasmas thérapeutiques

Posologie, doses :

10 à 20 ml / Kg de poids

40- 60 ml /kg dans les échanges plasmatiques (E.P.)

Efficacité = taux Facteurs Coagulation > 35%

Règles d’administration

Décongélation (EFS ou dépôt) par toute méthode autorisée par l’ANSM à 37 ° C +/- 2 ° C : < 30mn (vol < 400 ml),

• A transfuser immédiatement dans les 6H après réception (étiquette)

• Administration intraveineuse stricte, avec filtre 170 µ (« transfuseur »)

• Débit libre

PFC : transfusion

Règles de compatibilité ABO

« Ne pas apporter au receveur les anticorps qu’il ne possède pas »

Donneur universel

= Groupe AB

PFC : transfusion

A

O B

AB

Plaquettes et Plasma : transfusion le plus tôt possible dès réception dans le service

Conservation des PSL dans l’unité de soins

Température ambiante,

à l’abri de la chaleur

CGR

PFC

Concentrés de Plaquettes

R é c e p ti o n n e r e t c o n se rv e r le s P S L

Plasma:Transfusion dans les 6 heures après décongélation

(heure de péremption sur l’étiquette) CGR et Plaquettes: Transfusion dans les 6

heures après réception

« Dernier contrôle de sécurité avant

l’administration des produits sanguins labiles »

Il est toujours réalisé :

en présence du patient à l’aide des documents et matériels nécessaires

pour chaque

unité transfusée

Vérifications Ultimes Prétransfusionnelles au lit du patient

P ré p a re r, r é a lis e r e t su rv e ill e r la t ra n sf u si o n

R E A L I S A T I O N

prescription traçabilité

information réception

1 ^ère étape : Le contrôle ultime de concordance (seul et dernier contrôle pour les plaquettes)

La concordance de l’identité du patient avec

la prescription médicale la carte de groupe sanguin le bordereau de délivrance

La concordance du groupe sanguin noté sur

la carte de groupe sanguin la Fiche de Délivrance

l’étiquette du PSL

La concordance du numéro de don entre

l’étiquette du PSL

la Fiche de Délivrance

V E R I F I E R

le sang du donneur

2 ^e étape

Le contrôle ultime de compatibilité

V E R I F I E R

la compatibilité ABO entre

le sang du receveur

P ré p a re r, r é a lis e r e t su rv e ill e r la t ra n sf u si o n

Erreurs

d’étiquetage des tubes d’examens pré transfusionnels ou des poches de produits sanguins

PLAQUETTE YVETTE

Erreurs de délivrance à l’EFS ou erreur de transfusion dans l’unité de soins

Prévenir la survenue d’un

accident par incompatibilité

ABO

DUPON T ^DUPON D

Se justifie par la gravité de ces incidents et par les

multiples sources d’erreurs

H o m o n y m i e

P ré p a re r, r é a lis e r e t su rv e ill e r la t ra n sf u si o n

COMMENT COMMENT

Contrôle Ultime de compatibilité au lit du malade

Les hématies porteuses d’un antigène A ou d’un antigène B agglutinent

lorsqu’elles rencontrent l’anticorps correspondant anti-A ou anti-B

Les hématies porteuses d’un antigène A ou d’un antigène B agglutinent

lorsqu’elles rencontrent l’anticorps correspondant anti-A ou anti-B

les anticorps sont fixés

sur le carton test

les anticorps sont fixés

sur le carton test Principe

Principe

les hématies

proviennent du sang du donneur (poche)

et du receveur (malade) les hématies

proviennent du sang du donneur (poche)

et du receveur

(malade)

Unité de Sécurité Transfusionnelle

?

? ^? _{? ?}

?

?

Principe Principe

Contrôle Ultime de compatibilité au lit du malade

ANTI A

?

? ^? _{? ?} ? ?

Principe Principe

Anti B

Contrôle Ultime de compatibilité au lit du malade

Unité de Sécurité Transfusionnelle

LECTURE

« Les réactions sont

identiques ligne par ligne entre le donneur et le

receveur»

« Les réactions sont

identiques ligne par ligne entre le donneur et le

receveur»

La compatibilité ABO est respectée

La compatibilité ABO est respectée

La transfusion est isogroupe La transfusion est autorisée La transfusion est isogroupe

La transfusion est autorisée

Contrôle Ultime de compatibilité au lit du malade

« Les réactions entre le donneur et le receveur ne sont

pas identiques!»

« Les réactions entre le donneur et le receveur ne sont

pas identiques!»

Le CGR n’apporte pas d’antigène

Le CGR n’apporte pas d’antigène

La transfusion non isogroupe ABO est possible

La transfusion non isogroupe ABO est possible

La compatibilité ABO est respectée

La compatibilité ABO est respectée

Contrôle Ultime de compatibilité au lit du malade

Unité de Sécurité Transfusionnelle

Agglutination présente chez le donneur absente chez le receveur

Agglutination présente chez le donneur absente chez le receveur

INCOMPATIBILITE ABO

La transfusion est interdite !

INCOMPATIBILITE ABO

La transfusion est interdite !

Contrôle Ultime Prétransfusionnel au lit du malade

Ne pas transfuser :

prévenir le médecin transfuseur

éventuellement le médecin de l’EFS le médecin de l’hémovigilance

Ne pas transfuser :

prévenir le médecin transfuseur

éventuellement le médecin de l’EFS le médecin de l’hémovigilance

En cas de doute sur la lecture du test

En cas de doute sur la lecture du test

Ne pas jeter la poche

Le carton-test est à conserver

Ne pas jeter la poche

Le carton-test est à conserver

Contrôle Ultime de compatibilité au lit du malade

Unité de Sécurité Transfusionnelle

Discordance dans la pratique du CUP 5 %

CGR de groupe A Patient

de groupe A

Contamination par le réactif anti A

Agglutinines froides

Antigène B acquis

Autres dispositifs sur le marché

Avant le branchement de la poche puis toutes les 1/2 h (à adapter au contexte clinique)

Contrôler les paramètres cliniques : température

pouls

tension artérielle …

Éléments de surveillance

Rester auprès du patient pendant 15 mn ^{après le}

branchement de la poche.

Éléments de surveillance

Observer l’apparition de signe ou sensation anormale.

Ne négliger aucune manifestation clinique.

Conserver les poches de PSL au minimum 2 heures après transfusion.

Surveillance du patient

Que faire face à un effet indésirable transfusionnel ?

Arrêter la transfusion

Maintenir la voie veineuse Prévenir le médecin

Intensifier la surveillance clinique (pouls, TA)

Conserver la poche et cartons test

Noter toutes les informations sur le dossier Signaler dans les 8 heures

l’effet indésirable au service d’hémovigilance