Vaccin contre la dengue et «hochement de tête» en question

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Cette entité est aujourd’hui incurable et mystérieuse à bien des égards

actualité, info

avancée thérapeutique

Qui, sur le Vieux Continent, connaît l’existence de la «maladie du hochement de tête» ? Il s’agit là d’une entité pathologique éga- lement désignée «syndrome du hochement de tête», «maladie du tremblement» ou «nodding syn- drome». Elle sévit dans quelques zones du sud-est de l’Afrique et affecte les enfants âgés de cinq à quinze ans. Cette entité est aujour- d’hui incurable et mystérieuse à bien des égards. Elle commença à être mentionnée dans les années

1960 (rencontrant alors un certain scepticisme) avant de commencer à être étudiée dans les années 2000 (au Soudan). Elle vient de faire l’objet d’une première réunion médicale et scientifique interna- tionale ; réunion qui s’est tenue en août à Kampala (Ouganda) sous l’égide de l’OMS.

On sait que lorsqu’on est perdu dans le brouillard épais de symp- tômes plus ou moins disparates la nosologie peut jouer le rôle de la balise salvatrice. A Kampala, les experts se sont mis d’accord sur le terme de «nodding syndrome» ou

«syndrome du hochement de tête».

Ce syndrome est caractérisé, pré- cise l’OMS, par «des épisodes de hochement de la tête, parfois pro-

voqués par la consommation de certains aliments ou un climat caractérisé par des basses tempé- ratures. Ces épisodes s’accompa- gnent souvent de convulsions ou de phases avec fixité du regard.

Pendant ces épisodes, l’enfant ne se nourrit plus et semble ne pas réagir ; il peut, ou pas, perdre conscience. Certaines victi mes présentent une détérioration des fonctions cérébrales et sont attein- tes de malnutrition accompagnée, dans la majorité des cas, d’un re-

tard de croissance.

Parmi les pistes les plus étudiées, on trouve les liens pouvant exister entre le syndrome du hochement de tête et l’onchocercose. Il appa- raît en effet que plus de 90% des cas sont observés dans des zones endémiques pour l’onchocercose (cécité des rivières), et ce principa- lement en Ouganda, au Soudan du Sud et en Tanzanie. Pour l’heure, le traitement est très limi- té. Les médicaments antiépilep- tiques peuvent améliorer les convulsions chez les enfants,

«mais leur effi cacité reste discu- table» explique l’OMS qui con- seille aux gouvernements des pays concernés «d’entreprendre une thérapie de masse par iver-

mectine» spécialité pharmaceu- tique utilisée dans le traitement de l’onchocercose (cécité des rivières) ; thérapie de masse dans tous les districts touchés et recommande le renforcement de leurs systèmes de santé.

Certains spécialistes émettent toute fois des doutes sur la cor- rélation entre ce syndrome et

l’oncho cercose. «Il y a de nom- breuses parties du monde où l’on trouve des cas d’onchocercose, mais pas de "nodding syndrome"»

note Scott Dowell, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). De nombreux Ougandais pensent quant à eux que la mala- die est le fruit du climat de vio- lence qui prévaut dans leur pays, la maladie étant observée dans les zones les plus touchées par certai- nes exactions (viols, massa cres, enrôlements d’enfants-soldats) et leurs diverses conséquences.

Dans les premiers mois de 2011, des spécialistes des CDC avaient enquêté sur un cluster de «nod- ding syndrome» dans le sud du Soudan.¹ Ils ont alors pu conclure que les présentations cliniques, les résultats neurologiques, et la distribution des âges étaient simi- laires aux cas rapportés dans l’Ouganda voisin. Ce syndrome pourrait être selon eux une ex- pression nouvelle de la pathologie épileptique. Les approches menées à partir de l’électroencéphalogra- phie ou de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire cérébrale n’ont toutefois pas permis de conclure. Les experts des CDC rappellent que plusieurs facteurs étiologiques ont été proposés : in- fectieux, nutritionnels, environne- mentaux, psychogènes. En dépit des différentes enquêtes menées sur ce thème, la cause du syndro me et sa physiopathologie demeu rent inconnues. L’association avec l’onchocercose semble aujourd’hui la plus solide mais le mécanisme physiopathologique par lequel l’infection par le nématode Oncho­

cerca volvulus pourrait induire une maladie d’expres sion neurologique n’est pas clair. Et les CDC de sou- ligner que si l’onchocercose est endémique dans de nombreuses régions d’Afri que de l’Ouest et d’Afrique centrale, d’Amérique centrale et d’Amérique du Sud, le

«nodding syndrome» n’est signalé que dans trois petites zones loca- lisées d’Afrique. Pour quoi ?

Dengue : l’espoir vaccinal

Le potentiel pathologique de la dengue, maladie virale transmise par des mousti ques, est considé- rable. Selon l’OMS, la moitié de la population mondiale est directe-

ment exposée à ce risque infectieux. Si cette infec- tion se limite générale- ment à des syndromes grippaux, elle peut aussi évoluer vers des for mes plus sé- vères qui constituent une cause fréquente de maladies infantiles graves et mortelles dans certains pays d’Asie et d’Amé rique latine.

Différents éléments épidémiolo- giques laissent penser que l’inci- dence de la dengue a augmenté de façon spectaculaire au cours des dernières décennies. Avant 1970, seuls neuf pays avaient connu des épidémies de dengue sévère ; or la dengue est aujour- d’hui considérée comme endé- mique dans plus de cent pays à travers le monde.

Ajoutons qu’il n’existe actuelle- ment aucun vaccin anti-dengue.

Quand elles existent, les recherches dans ce domaine sont compliquées, du fait qu’il existe quatre sérotypes (DENV 1, 2, 3 et 4) du Flavovirus responsable de cette maladie in- fectieuse. De plus, il n’existe pas ici de véritable modèle animal utilisable dans le champ de la recherche vaccinale. Plusieurs candidats vaccins possibles sont actuellement en cours de déve- loppement. The Lancet vient de publier ² les premiers résultats montrant qu’une appro che vacci- nale contre la dengue, à la fois sûre et efficace, est du domaine du possible. Basés en France et en Thaïlande, les auteurs de cette publication ont testé l’efficacité de leur candidat vaccin (CYD-TDV) sur un groupe de 4002 écoliers en Thaïlande – des enfants âgés de quatre à onze ans ; l’essai était de phase 2b et la Thaïlande a été rete- nue comme terrain d’essai clinique puisque la dengue sévit dans ce pays sur un mode endémique et que les Thaïlandais y ont une bonne con naissance de la maladie et de ses symptô mes.

En pratique, 2669 enfants ont reçu le candidat vaccin CYD-TDV, et 1333 un vaccin placebo. Les cher- cheurs expliquent que, dans un pre mier temps, il n’y a apparem-

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Revue Médicale Suisse

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1799 Comparis voit son projet

de guide Michelin des hôpitaux compromis

Le piratage de Priminfo.ch, le site de comparaison des primes de la Confédération, pourrait avoir des con­

séquences à plus long terme pour Comparis. Le premier comparateur internet en Suisse voulait proposer un outil de comparaison de la qualité des hôpitaux. Une sorte de guide Michelin des prestataires de soins.

«Le litige avec le Département de l’intérieur pourrait nuire au dévelop­

pement de ce projet», avoue Felix Schneuwly, porte­parole de Com­

paris.

Aujourd’hui, avec le nouveau sys­

tème de tarification SwissDRG, on peut comparer les prix que prati­

quent les hôpitaux pour une même prestation. «On souhaite y ajouter un comparatif de satisfaction des patients», poursuit Felix Schneuwly.

Pour cela, Comparis compte travail­

ler avec les assureurs en les char­

geant d’adresser un questionnaire de satisfaction à leurs assurés après leur hospitalisation. Le projet doit encore avoir le feu vert du Préposé à la protection des données. L’appui de l’Office fédéral de la santé pu­

blique est aussi nécessaire puisqu’il est l’organe de contrôle de l’assu­

rance de base. L’aura­t­il ? Pas sûr, dans le climat actuel. Raison pour laquelle Comparis est monté au front cette semaine : «Nous avons de­

mandé au Département fédéral de l’intérieur de nous soumettre tous les documents en rapport avec les reproches formulés et voulons prou­

ver notre innocence sur la base de ces documents», conclut le porte­

parole. Reste que l’image de Com­

paris est ternie et les acteurs de la santé sont méfiants envers son nou­

veau projet. Santésuisse ne compte pas s’engager en tant qu’associa­

tion faîtière des assureurs dans ce nouveau projet et se contente de laisser à ses membres la liberté de le faire. (...)

L’opposition est encore plus franche du côté des concernés. L’associa­

tion des hôpitaux H + estime que son propre site, Spitalinformation, rem­

plit déjà ce rôle et va se développer.

Vice­président de la Fédération suis se des patients, Jean­François Steiert considère, lui, que ce service est d’intérêt public et ne peut être confié à une entreprise privée. Et il rap­

pelle que la Confédération prévoit de créer un Institut de qualité qui pourrait proposer cette prestation

Magalie Goumaz Le Matin Dimanche du 9 septembre 2012

Répartition du trop-perçu sur les primes : querelles cantonales

Les assurés de Genève, de Vaud et de Zurich ont payé 500 millions de trop de primes LAMal par canton entre 1996 et 2011. Sur l’ensemble de la Suisse, le trop­perçu s’élève à 2 milliards de francs. La moitié de cet argent devrait être remboursée ces prochaines années. Mais voilà que les cantons se cabrent : seule une faible majorité est encore en fa­

veur de cette solution. La conseil­

lère aux Etats Christine Egerszegi (PLR/AG), présidente de la Com­

mission de la santé, déclare : «Je crains que les cantons ne sonnent eux­mêmes le glas de la compensa­

tion des primes.» Objet de la dis­

corde : certains cantons paient trop de primes en regard des coûts, d’autres des primes trop faibles. Ces

derniers devraient obtenir moins d’argent provenant de la taxe CO2.

Dès lors ils craignent que leurs pri­

mes ne prennent trop vite l’ascenseur.

Dans 15 jours, la Conférence suisse des directeurs de la santé (CDS) tentera de trouver une solution. Le Bâlois Carlo Conti, président de la CDS, est déçu de voir le compromis remis en question, d’autant plus que Vaud et Genève ont accepté de ne recevoir que la moitié des primes payées en trop. Pierre­Yves Mail­

lard, grand patron de la Santé vau­

doise, met en garde : «Un échec ne serait guère favorable à la paix entre cantons.» Et Christine Egerszegi avertit que «si les cantons ne réus­

sissent pas à s’entendre, les millions ne seront pas rendus.» Le suspense risque de durer jusqu’à fin octobre.

Petra Wessalowski Le Matin Dimanche du 9 septembre 2012

1 Sabchareon A, Wallace D, Sirivichaya­

kul C, et al. Nodding syndrome — South Sudan, 2011». MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61;52­4.

2 «Protective efficacy of the recombinant, live­attenuated, CYD tetravalent dengue vaccine in Thai schoolchildren : A rando­

mised, controlled phase 2b trial». The Lancet, publi shed online September 11, 2012, http://dx.doi.org/10.1016/S0140­

6736(12) 61428­7. See online/Comment http://dx.doi.org/10.1016/S0140­6736 (12) 61510­4

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ment pas eu de différence statisti- quement significative entre le nombre de cas de dengue enregis- trés dans le groupe vaccin (76 cas, soit 2,8%) et le groupe témoin (58 cas, soit 4,4%). Ils avaient alors évoqué un taux d’efficacité «plus faible» que celui qu’ils avaient initialement espéré. Toutefois, dans un second temps, les mêmes chercheurs ont pu établir que leur candidat vaccin était bien protec- teur pour trois des quatre sérotypes du virus. Le taux d’efficacité atteint ainsi entre 60 et 90% pour les séro- types DEN-1, DEN-3 et DEN-4.

Seul le virus de sérotype DEN-2 demeure résistant alors que la réaction immunitaire semble sa- tisfaisante. Pour les chercheurs thaïlandais et français, il s’agit là d’une observation surprenante qui fait l’objet de recherches com- plémentaires.

«Notre étude constitue la première démonstration qu’un vaccin contre la dengue, sûr et efficace, est pos- sible, estime le Dr Derek Wallace (Sanofi, Singapour), l’un des co- auteurs. D’autres essais avec le CYD-TDV sont actuellement en cours dans un certain nombre de pays, et nous espérons que les premiers résultats positifs seront confirmés par ces études réalisées dans différents con textes épidé- miologiques.» Le Dr Wallace n’a pas manqué de rappeler que l’on estime à près d’un demi-million le nombre de personnes hospitali- sées chaque année du fait d’une dengue, dont la majorité sont des enfants. C’est dire l’impact positif, médical et économique, que pour- rait avoir le développement d’un vaccin efficace et sûr. A la condi- tion – mais faut-il le rappeler ? – que ce vaccin soit à un coût suffi- samment bas pour qu’il puisse être acquis par les pays qui en ont le plus besoin et administré aux enfants les plus exposés. Ce qui reste par définition à démontrer.

Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com

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