Commentaires additionnels (s’il y a lieu) Nom de famille
et prénom
Appartement surveillé Foyer de groupe
Centre de réadaptation pour : personnes mésadaptées
socio-affectives personnes handicapées
mentales personnes handicapées
physiques mères en difficulté
d’adaptation personnes toxicomanes Nom et adresse du centre local d’emploi ou du bureau de Services Québec
5 Ressource intermédiaire
En date du , le prestataire mentionné ci-dessus est :
admis ou transféré dans l’établissement suivant : Nom de cet établissement :
une coopérative d’habitation une chambre
et pension une chambre
un logement subventionné (HLM) un logement
une propriété
8 7 Ressource de type familial 6
4 Centre d’hébergement et de soins de longue durée 3
Centre hospitalier de soins de courte durée Centre hospitalier de soins de longue durée 2
1
Catégorie de l’établissement vers lequel le prestataire est dirigé :
Téléphone
8 Appartement surveillé 7 Ressourcede type familial
6 Foyer de groupe 5 Ressource intermédiaire
4 Centre d’hébergement et de soins de longue durée 3
Centre hospitalier de soins de courte durée Centre hospitalier de soins de longue durée 2
1
Catégorie de l’établissement : Nom de cet établissement :
Une coopérative d’habitation Une chambre
et pension Une chambre
Un logement subventionné (HLM) Un logement
Une propriété ou
Téléphone
Signature du prestataire ou de son répondant Date
J’autorise l’établissement à transmettre au ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale les renseignements contenus dans ce formulaire concernant mon lieu de résidence.
Date de naissance Numéro d’assurance sociale
Numéro du dossier à l’établissement
Adresse du lieu de résidence actuel
Adresse du nouveau lieu de résidence
En date du , le prestataire d’aide financière de dernier recours mentionné ci-dessus ne sera plus placé dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Il habitera dorénavant :
Centre de réadaptation pour :
Dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux
Note au praticien social – S’il est recommandé de confier à un tiers l’administration de l’aide financière de dernier recours accordée au prestataire, la recommandation du praticien social doit être faite sur le formulaire Administration de l’aide financière par un tiers (SR-0014).
Date Fonction Signature du praticien social autorisé
personnes mésadaptées
socio-affectives personnes handicapées
mentales personnes handicapées
physiques mères en difficulté
d’adaptation personnes toxicomanes
Lieu de résidence actuel du prestataire
Avis de placement ou de fin de placement
Admission, transfert ou départ
(nouveau lieu de résidence du prestataire)Autorisation du prestataire ou de son répondant
Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
Renseignements sur l’identité du prestataire d’aide financière de dernier recours
Numéro du dossier au MTESS
dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux
Nom et adresse de l’établissement
Nom du praticien social Téléphone
SR-0060 (10-2018)
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale
CENTRE LOCAL D’EMPLOI OU BUREAU DE SERVICES QUÉBEC
Commentaires additionnels (s’il y a lieu) Nom de famille
et prénom
Appartement surveillé Foyer de groupe
Centre de réadaptation pour : personnes mésadaptées
socio-affectives personnes handicapées
mentales personnes handicapées
physiques mères en difficulté
d’adaptation personnes toxicomanes Nom et adresse du centre local d’emploi ou du bureau de Services Québec
5 Ressource intermédiaire
En date du , le prestataire mentionné ci-dessus est :
admis ou transféré dans l’établissement suivant : Nom de cet établissement :
une coopérative d’habitation une chambre
et pension une chambre
un logement subventionné (HLM) un logement
une propriété
8 7 Ressource de type familial 6
4 Centre d’hébergement et de soins de longue durée 3
Centre hospitalier de soins de courte durée Centre hospitalier de soins de longue durée 2
1
Catégorie de l’établissement vers lequel le prestataire est dirigé :
Téléphone
8 Appartement surveillé 7 Ressourcede type familial
6 Foyer de groupe 5 Ressource intermédiaire
4 Centre d’hébergement et de soins de longue durée 3
Centre hospitalier de soins de courte durée Centre hospitalier de soins de longue durée 2
1
Catégorie de l’établissement : Nom de cet établissement :
Une coopérative d’habitation Une chambre
et pension Une chambre
Un logement subventionné (HLM) Un logement
Une propriété ou
Téléphone
Signature du prestataire ou de son répondant Date
J’autorise l’établissement à transmettre au ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale les renseignements contenus dans ce formulaire concernant mon lieu de résidence.
Date de naissance Numéro d’assurance sociale
Numéro du dossier à l’établissement
Adresse du lieu de résidence actuel
Adresse du nouveau lieu de résidence
En date du , le prestataire d’aide financière de dernier recours mentionné ci-dessus ne sera plus placé dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Il habitera dorénavant :
Centre de réadaptation pour :
Dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux
Note au praticien social – S’il est recommandé de confier à un tiers l’administration de l’aide financière de dernier recours accordée au prestataire, la recommandation du praticien social doit être faite sur le formulaire Administration de l’aide financière par un tiers (SR-0014).
Date Fonction Signature du praticien social autorisé
personnes mésadaptées
socio-affectives personnes handicapées
mentales personnes handicapées
physiques mères en difficulté
d’adaptation personnes toxicomanes
Lieu de résidence actuel du prestataire
Avis de placement ou de fin de placement
Admission, transfert ou départ
(nouveau lieu de résidence du prestataire)Autorisation du prestataire ou de son répondant
Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
Renseignements sur l’identité du prestataire d’aide financière de dernier recours
Numéro du dossier au MTESS
dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux
Nom et adresse de l’établissement
Nom du praticien social Téléphone
SR-0060 (10-2018)
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale
ÉTABLISSEMENT
Commentaires additionnels (s’il y a lieu) Nom de famille
et prénom
Appartement surveillé Foyer de groupe
Centre de réadaptation pour : personnes mésadaptées
socio-affectives personnes handicapées
mentales personnes handicapées
physiques mères en difficulté
d’adaptation personnes toxicomanes Nom et adresse du centre local d’emploi ou du bureau de Services Québec
5 Ressource intermédiaire
En date du , le prestataire mentionné ci-dessus est :
admis ou transféré dans l’établissement suivant : Nom de cet établissement :
une coopérative d’habitation une chambre
et pension une chambre
un logement subventionné (HLM) un logement
une propriété
8 7 Ressource de type familial 6
4 Centre d’hébergement et de soins de longue durée 3
Centre hospitalier de soins de courte durée Centre hospitalier de soins de longue durée 2
1
Catégorie de l’établissement vers lequel le prestataire est dirigé :
Téléphone
8 Appartement surveillé 7 Ressourcede type familial
6 Foyer de groupe 5 Ressource intermédiaire
4 Centre d’hébergement et de soins de longue durée 3
Centre hospitalier de soins de courte durée Centre hospitalier de soins de longue durée 2
1
Catégorie de l’établissement : Nom de cet établissement :
Une coopérative d’habitation Une chambre
et pension Une chambre
Un logement subventionné (HLM) Un logement
Une propriété ou
Téléphone
Signature du prestataire ou de son répondant Date
J’autorise l’établissement à transmettre au ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale les renseignements contenus dans ce formulaire concernant mon lieu de résidence.
Date de naissance Numéro d’assurance sociale
Numéro du dossier à l’établissement
Adresse du lieu de résidence actuel
Adresse du nouveau lieu de résidence
En date du , le prestataire d’aide financière de dernier recours mentionné ci-dessus ne sera plus placé dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Il habitera dorénavant :
Centre de réadaptation pour :
Dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux
Note au praticien social – S’il est recommandé de confier à un tiers l’administration de l’aide financière de dernier recours accordée au prestataire, la recommandation du praticien social doit être faite sur le formulaire Administration de l’aide financière par un tiers (SR-0014).
Date Fonction Signature du praticien social autorisé
personnes mésadaptées
socio-affectives personnes handicapées
mentales personnes handicapées
physiques mères en difficulté
d’adaptation personnes toxicomanes
Lieu de résidence actuel du prestataire
Avis de placement ou de fin de placement
Admission, transfert ou départ
(nouveau lieu de résidence du prestataire)Autorisation du prestataire ou de son répondant
Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
Renseignements sur l’identité du prestataire d’aide financière de dernier recours
Numéro du dossier au MTESS
dans un établissement reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux
Nom et adresse de l’établissement
Nom du praticien social Téléphone
SR-0060 (10-2018)
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale
PRESTATAIRE OU SON RÉPONDANT
