Démarches qualité à l’hôpital : laquelle choisir ?

G. Haller

J.-L. Quenon

Le domaine de la qualité a connu ces dernières décennies un développement rapide dans le monde hospitalier. Les métho- des qui y sont utilisées sont largement inspirées de l’industrie manufacturière, fort du succès de cette dernière tant dans le contrôle que dans le maintien de normes de haute qualité.^1,2 L’objectif de cet article est de détail- ler les grandes approches développées dans le domaine industriel pour garantir la qualité et de montrer sous quelles formes ces démarches se sont déployées dans les milieux de soins. Il est également de comparer chacune des approches en termes d’efficacité et d’acceptabilité par les professionnels de santé.

QUALITÉDANS L

’

On distingue trois formes principales de méthodes qualité développées dans le domaine industriel : 1) le contrôle final a posteriori ; 2) l’assurance qualité et 3) la qualité totale (figure 1).

Contrôle final

Le contrôle final s’entend comme l’action de mesurer l’innocuité du produit final et sa capacité à satisfaire les demandes des clients internes ou externes.³ En d’autres termes, cette approche vise à identifier a posteriori les produits défec- tueux, à les éliminer et à revoir ensuite par quels moyens les défauts peuvent être corrigés. Cette approche est très utilisée dans le secteur agroalimentaire. Ce modèle a été affiné par des statisticiens, notamment WA Shewhart, qui a introduit la carte de contrôle.⁴ Il s’agit d’un outil graphique permettant de distinguer, sur la base d’échantillons prélevés sur les chaînes de montage, si le procédé de produc- tion est maîtrisé ou non. La maîtrise est confirmée si 99,7% des points mesurés tombent dans les limites de contrôle, soit

앐

Le contrôle final tel qu’utilisé dans l’agroalimentaire n’a pas de corollaire dans le milieu hospitalier. Toutefois, son caractère de gestion a posteriori des problèmes de qualité trouve son équivalent dans les approches médicales traditionnelles d’amélioration de la qualité telles que les confrontations anatomopathologiques ou les revues de morbidité-mortalité.⁵

Les systèmes de signalement des événements indésirables et incidents, ins- pirés eux directement de l’industrie (aéronautique principalement), sont un autre Quality improvement initiatives in hospitals :

which one to choose ?

The number of quality improvement initiatives in hospitals has been steadily increasing in the last decades. Most of these initiatives are inspired by three quality control and impro- vement models developed in the manufactu- ring industry : the final inspection, the quality assurance and the total quality management.

The purpose of this review is to describe how these methods have been implemented in healthcare organizations and to assess their effectiveness and acceptability by healthcare professionals. This review should help quality managers and healthcare professionals to choose a model that is best adapted to their needs and expected goals.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1143-7

Depuis quelques années, les démarches institutionnelles visant à améliorer la qualité des soins se multiplient dans les hôpitaux.

Les plus connues sont le contrôle a posteriori, la certification/

accréditation et le management par la qualité. Ces démarches sont pour une large part issues du monde industriel. Cet ar- ticle décrit sous quelles formes elles se sont déployées dans les milieux de soins. Il les compare ensuite en termes d’effica- cité et d’acceptabilité par les professionnels de santé. L’objectif est de permettre un choix informé de l’une ou l’autre d’entre elles, selon les buts attendus.

Démarches qualité à l’hôpital : laquelle choisir ?

le point sur…

exemple d’approche a posteriori, mise en place dans les hôpitaux.⁶ Il en est de même des cartes de contrôle basées sur le modèle de Shewhart qui sont utilisées pour l’éva- luation de la douleur postopératoire,⁷ pour le contrôle des infections ⁸ et, à une plus large échelle, pour comparer les hôpitaux.⁹

Assurance qualité

L’assurance qualité se définit comme un ensemble «d’ac- tivités préétablies et systématiques, mises en œuvre pour donner la confiance au client en ce qu’une entité satisfera aux exigences qualité».¹⁰ L’assurance qualité considère la totalité du cycle d’un produit, depuis sa production initiale jusqu’à sa diffusion finale, et examine à chaque étape les sources de non-conformité par rapport aux normes prééta- blies. Ce modèle a été largement diffusé dans l’industrie sous la houlette de l’ISO (Organisation internationale de normalisation) dont le siège est à Genève.

L’adaptation au milieu des soins de ce modèle a été for- malisée dans les années 1980 aux Etats-Unis sous la forme de peer review organisations, puis au Royaume-Uni et au Pays- Bas où il est connu sous le terme de Visitatie.¹¹ Le pro ces- sus d’audit implique tous les secteurs hospitaliers avec une préférence toutefois pour les secteurs de soins. L’évalua- tion se fait par le biais d’une observation directe des prati- ques et standards mis en place en se référant à des critères implicites ou explicites (basés sur des preuves scien ti fi ques) des bonnes pratiques.

A ce format traditionnel a fait suite le format industriel pur ISO 9001. En effet, comme ce dernier intègre les proces- sus qualité dans des domaines aussi variés que la gestion de la documentation, de la traçabilité des produits, de la conformité aux normes et la formation des personnels, il a pu aisément être intégré dans sa forme originelle au milieu hospitalier (notamment les laboratoires d’analyses et les services de logistique).¹² Il est toutefois rapidement apparu que les normes ISO 9001 touchaient peu aux processus cli- niques et une troisième approche s’est développée, l’accré- ditation. Elle s’appuie sur un référentiel normé qui définit des exigences à la fois au niveau du système qualité mais aussi au niveau des compétences techniques. Un service ou un hôpital est évalué par rapport à une série de standards de qualité, définis d’avance par une organisation indépen- dante.¹³ Si l’établissement est jugé conforme à ces stan- dards, il reçoit son accréditation. Cette approche est large- ment répandue aux Etats-Unis, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande, ainsi que dans certains pays euro-

péens tels que la France et le Royaume-Uni. Elle tend à se développer progressivement dans d’autres pays européens également.

Qualité totale

La qualité totale (QT) est l’aboutissement ultime de toutes les démarches précédentes. Elle se définit comme un ensemble de pratiques de gestion de toute l’organisation visant à assurer que l’organisation atteint ou dépasse constam- ment les exigences du client. Elle intègre non seulement les normes de qualité au processus de production mais vise également à leur amélioration constante.¹ Développé ori- ginellement par W. Deming afin d’améliorer la qualité de la production industrielle japonaise d’après-guerre, le concept de QT intègre l’idée de mesure et d’analyse des erreurs et la correction de ces dernières.

La QT est déployée dans les organisations de soins sur- tout à l’échelle d’unités ou dans le cadre de programmes de qualité spécifiques (par exemple, pour la prise en charge de la douleur). L’outil de base de l’approche de ce modèle est la roue de Deming (PDCA-Plan Do Check Act) illustrée sur la figure 2.

Ce modèle a été par la suite développé plus largement dans un certain nombre de modèles de QT tels que l’ana- lyse des modes de défaillance et de leurs effets (FMEA, fai- lure mode and effect analysis), le Six Sigma et le systè me de production en chaîne de Toyota (LEAN Management) qui connaissent actuellement un regain de popularité.¹⁴

Le LEAN, qui signifie «maigre», est une adaptation aux Etats-Unis du modèle de production Toyota (figure 3) qui vise à rationaliser toute la méthode de production de ma- nière à la rendre la plus efficace possible au plus bas coût possible.¹⁵

Cette efficacité est atteinte par le biais de la standardi- sation, de la recherche continue de l’amélioration, de la fluidité de la production et de l’élimination de sept types de gaspillage :

• la production excessive ;

• les délais d’attente ;

• les délais liés aux transports ;

• les tâches inutiles ;

• les pertes dans les stocks ;

• les mouvements inutiles ;

• les gaspillages liés aux produits défectueux.

Contrôle final 앐 statistique

Assurance qualité

Qualité totale

Rétrospectif correctif

Prospectif préventif

Figure 1. Modèles qualité dans l’industrie

Figure 2. Roue de Deming

Plan

Act Do

Check Dites ce que vous allez faire

Vérifiez que le travail est bien fait Faites-le Si nécessaire,

corrigez

Le LEAN, le Six Sigma et les cercles qualité de Deming ont à ce jour été utilisés principalement au sein de program- mes de soins ou d’unités hospitalières.¹⁴ L’application glo- bale, à tout un hôpital, d’un modèle de qualité totale a été réalisée par le biais d’un autre modèle, le modèle EFQM (European Foundation for Quality Management).¹⁶

Cette approche a été initiée dans les années 80 par les directeurs généraux de quatorze grandes entreprises euro- péennes telles que Philips, British Telecom,Bosch et elle a ensuite été transposée au secteur de la santé. Elle présente l’avantage d’être largement générique et de pouvoir être adaptée à différentes structures hospitalières et différents contextes cliniques.¹⁷

Le processus EFQM se déroule en trois étapes : 1) état des lieux de l’organisation avec notamment évaluation des facteurs promoteurs de la qualité ; 2) modification de ces facteurs en vue d’une amélioration globale de la qualité et 3) mise en place des mesures permettant d’évaluer l’im- pact des facteurs promoteurs sur les résultats au niveau des clients, de la population et enfin de la société dans son en- semble. Le processus est répété en continu de manière à améliorer toujours plus la performance de l’organisation.

L’EFQM dispose également d’un système de prix awards pour les organisations ayant obtenu le maximum de points calculés sur la base d’un score standardisé.

Le modèle EFQM est composé en tout de neuf facteurs dont cinq sont considérés comme des promoteurs. Les ré- sultats sont donc la conséquence immédiate de l’effet des facteurs promoteurs. Le modèle EFQM est présenté dans la figure 4.

ÉVALUATIONDESDIFFÉRENTSMODÈLES

Les outils rétrospectifs tels que les rapports d’incidents et les revues morbidité-mortalité souffrent du même dé- faut que leur corollaire industriel, ils ne préviennent pas a priori la survenue des défauts de qualité. Seule la modifi- cation en amont d’un processus est à même, théoriquement, de produire une amélioration de la qualité finale. Le constat seul d’un problème de qualité ne suffit pas à améliorer les problèmes qui l’ont généré. De plus, il persiste des incer- titudes sur l’efficacité de ce type d’approches en milieu de soins.^18,19 Le constat est en revanche tout différent pour les cartes de contrôle et les techniques CUSUM (Cumulative

Sum Control Chart). Plusieurs études ont pu démontrer que l’utilisation de ces méthodes peut avoir un impact positif sur le comportement des professionnels de santé et modi- fier positivement leurs pratiques.^8,20 Elles sont également bien accueillies par les personnels de soins.²¹

Les outils du modèle de l’assurance qualité, soit princi- palement l’audit par les professionnels de santé et l’accré- ditation, offrent également une image contrastée. Si l’audit est clairement démontré comme efficace pour améliorer les pratiques professionnelles et la qualité de la prise en charge des patients,²² le bénéfice des processus d’accrédi- tation reste plus incertain.²³ De même, si l’audit est bien accepté par les professionnels de santé, notamment les médecins, car jugé plus respectueux de l’autonomie pro- fessionnelle,¹² il n’en est pas de même pour l’accréditation.

Elle est souvent perçue par les professionnels directement en charge des patients comme une machine administrative lourde et peu adaptée au contexte clinique.²⁴

Les outils issus du modèle de la qualité totale, notam- ment le PDCA, ont clairement montré des bénéfices en termes d’amélioration de la qualité des soins (tableau 1).^25,26 Les expériences rapportées sont toutefois limitées à des unités ou des domaines spécifiques. Lorsque la qualité totale est déployée au niveau d’une organisation hospita- lière dans son ensemble, les bénéfices sont largement plus anecdotiques et d’une durée parfois limitée dans le temps.²⁷ La perception par les professionnels de santé des outils de Figure 3. Principes du système de production

Toyota

Objectif

Excellence à coût et délai maximalement réduits

Standardisation ; «autonomation» ; visualisation Juste à temps Sans gaspillage

Amélioration continue par les équipes

Tableau 1. Perception et efficacité des différents modèles qualité en milieu de soins

Efficacité Perception

Contrôle final

M&M, Incidents Inconnue Excellente

Contrôle final statistique

CUSUM, Control chart Bonne Excellente

Assurance qualité

Accréditation Incertaine Intermédiaire

Peer review Bonne Bonne

Qualité totale

EFQM Inconnue Incertaine

PDCA/LEAN Bonne Bonne

CUSUM : Cumulative Sum Control Chart ; EFQM : European Foundation for Quality Management ; PDCA : Plan Do Check Act ; LEAN : maigre.

Figure 4. Modèle European Foundation for Quality Management (EFQM)

1 5 9

3 7

6 8 2

4

Leadership Processus

Personnel

Politique et stratégie

Résultats personnel

Résultats client

Résultats collectivité

Résultats performances

clés Partenariats

et ressources Facteurs

Innovation et apprentissage Résultats

la qualité totale est également incertaine, même si plusieurs études ont pu montrer une bonne adhésion des profession- nels de santé à ce type d’approches.¹⁶

Les facteurs de succès des démarches qualité en milieu de soins restent donc un sujet de recherche majeur. Des travaux scientifiques réalisés aux Etats-Unis et publiés en 2011 semblent à même d’apporter quelques réponses sur la base d’un modèle conceptuel, le modèle MUSIQ (Model for understanding success in quality).²⁸ Basé sur une approche sys- témique du management de la qualité, le modèle identifie les facteurs qui vont contribuer au succès de ce manage- ment. Ils se répartissent en cinq grandes catégories de fac- teurs : l’environnement externe, l’organisation elle-même, les microsystèmes, les équipes de soins et des facteurs di- vers tels que des événements marquants ou le dévelop- pement de plans stratégiques. Le modèle MUSIQ montre que l’amélioration de la qualité dépend de l’articulation de ces différents facteurs entre eux et de leur importance respective. Ainsi, au niveau d’une unité de soins, la capacité d’une personne à influencer le groupe (leadership), la moti- vation de ce dernier et son aptitude au changement vont aussi dépendre de sa culture de sécurité, mais aussi de l’appui qu’il reçoit des gestionnaires de l’établissement.

Ces facteurs sont également en relation avec des facteurs externes à l’organisation tels que la pression règlementaire, une accréditation, la pression des médias ou des usagers.

D’autres travaux scientifiques dans ce domaine sont toute- fois encore attendus avant que l’on ne dispose de réponses plus définitives sur les éléments de succès ou d’échec des démarches qualité.

CONCLUSIONS

Les trois grands modèles d’amélioration de la qualité, développés dans le monde industriel, ont tous été adaptés au milieu hospitalier. Parmi ces modèles, c’est le contrôle final et l’assurance qualité qui sont les plus à même d’em- porter l’adhésion des professionnels de santé. Toutefois, leur efficacité comme méthodes d’amélioration de la qualité reste incertaine.

Si les outils de la QT connaissent une large popularité et sont d’une efficacité démontrée, les expériences publiées restent largement limitées à des programmes ou unités spécifiques. Il n’est pas encore avéré par une démonstra- tion scientifiquement rigoureuse qu’un hôpital adoptant un modèle de QT est meilleur qu’un hôpital ne l’adoptant pas. Toutefois, «l’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence».

Enfin, le modèle MUSIQ montre que le choix d’une ap- proche qualité par un hôpital devra être également condi- tionné par l’évaluation rigoureuse des facteurs d’influence

Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Pierre Chopard et M^me Anne-Claire Rae, responsables qualité aux Hôpitaux universitaires de Genève pour leurs excellents commentaires dans le cadre de la rédaction de cet article.

Conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

Les modèles utilisés pour améliorer la qualité dans les hôpi- taux tirent pour la plupart leur origine dans le monde de l’industrie manufacturière. Les plus utilisés sont les modèles a posteriori (revue d’incidents, rapport mortalité-morbidité) et les modèles prospectifs d’amélioration continue de la qua- lité (cercles de qualité)

Le choix du modèle d’amélioration de la qualité par une ins- titution doit tenir compte à la fois de son efficacité attendue et de son acceptation par les professionnels de santé : l’audit des pratiques professionnelles, les cartes de contrôle et les cercles de qualité sont les outils qui répondent le mieux à cette double exigence

Avant de choisir un modèle qualité plutôt qu’un autre, une institution devrait également tenir compte des facteurs de contraintes internes et externes (par exemple, ressources à disposition, contraintes législatives, nombre de promoteurs et porteurs de la démarche disponibles). L’approche MUSIQ (Model for understanding success in quality) permet de mieux cerner ces contraintes

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Dr Guy Haller

Département d’anesthésiologie, pharmacologie et soins intensifs

Service qualité des soins – Direction médicale Service d’épidémiologie clinique

Département de médecine communautaire HUG et Université de Genève

1211 Genève 14 Guy.Haller@hcuge.ch Dr Jean-Luc Quenon Unité de gestion des risques

Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine

33604 Pessac, France

Adresses

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7 Fasting S, Gisvold SE. Statistical process control methods allow the analysis and improvement of anes-

Bibliographie

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* à lire

** à lire absolument