Les fractures de l’épicondyle médial chez l’enfant

Article original

Les fractures de l ’ épicondyle médial chez l ’ enfant Medial epicondyle fractures in children

Y. El Andaloussi

, B. Yousri, M. Aboumaarouf, M. El Andaloussi

Service d’orthopédie et traumatologie pédiatriques, CHU Ibn-Rochd, 202, boulevard Zerktouni, Casablanca, Maroc Reçu le 1^erdécembre 2005 ; accepté le 21 novembre 2006

Résumé

Introduction.–La fracture de l’épicondyle médial représente 11 % des traumatismes du coude. Malgré la difficulté du diagnostic, le résultat final reste satisfaisant dans la majorité des cas. Néanmoins, la stratégie thérapeutique est un sujet soumis à controverses, et le risque de séquelles demeure présent. L’intérêt de ce travail est de préciser les indications et les principales modalités thérapeutiques dans ce type de fracture.

Patients et méthodes.–Notre étude rétrospective a porté sur 59 enfants âgés de 7 à 14 ans. La chute était en cause dans 98 % des cas. Selon la classification de Marion et Faysse, 14 de nos patients étaient de stade II, 10 de stade III cas et 35 de stade IV. Le traitement chirurgical a été préconisé dans 41 cas. Cinquante observations ont été évaluées selon Hardacre après un recul moyen de six ans.

Résultats.–Le résultat était satisfaisant pour les 95 % des cas traités orthopédiquement et seulement dans 80 % des cas traités chirurgicale- ment. La saillie de l’épicondyle médial et le déficit de mobilité ont été les principales complications après traitement chirurgical.

Discussion. –La littérature rapporte une fréquence élevée de ce traumatisme par accident de sport. En l’absence de corrélation entre le déplacement et le résultat final, plusieurs écoles obtiennent de meilleurs résultats avec le traitement orthopédique. Ainsi, nous recommandons une attitude conservatrice quel que soit le degré de déplacement. La chirurgie doit être réservée au traitement des complications de ces fractures (paralysie cubitale et incarcération), et en cas d’échec de la réduction orthopédique.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Introduction.–Medial epicondylar fractures account for 11% of elbow injuries in children. It represents a Salter-Harris type I lesion. Diag- nosis is difficult but on the whole, results are satisfactory. The treatment of this fracture is controversial.

Patients and methods.–Our study looked at fifty-nine patients between 7 and 14 years old. The main mechanism of injury in our study was a fall (98%). The significance of the fracture displacement was judged according to the classification of Marion and Faysse. We noted 10 cases of stage II, 14 cases of stage III and 35 cases of stage IV according to their classification. Forty-one patients were treated by surgical fixation. Fifty patients were reviewed at an average of six years follow up and the results evaluated according to the criteria of Hardacre.

Results.– The result was good in 95% of those cases with conservative treatment and in 80% of those cases with operative treatment.

Prominence of the medial epicondyle and limitation of elbow motion were the main complications.

Discussion.–According the literature, a sports accident is the most frequent cause of the injury. The results are better with conservative treatment because there is no relation between fracture displacement and final results. The excellent results of conservative treatment permit us to recommend this method except in those cases with a persistent intra-articular fragment or neurovascular complication.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés :Fracture ; Epicondyle médial ; Enfant ; Traitement

Keywords:Medial epicondyle; Fracture; Children; Treatment

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

*Auteur correspondant.

Adresse e-mail :yassirelandaloussi27@hotmail.com(Y. El Andaloussi).

1297-3203/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.main.2006.11.003

1. Introduction

Parmi les traumatismes du coude, les fractures de l’épicon- dyle médial sont rares (11 %) et peu répertoriées dans la litté- rature. Malgré la gravité de ce traumatisme et la difficulté de son diagnostic, le résultat final après traitement adéquat reste satisfaisant dans la majorité des cas [8,14]. La stratégie théra- peutique est un sujet soumis à controverses, et le risque de séquelles aussi bien morphologiques que fonctionnelles demeure présent [29].

Nous présentons ces différents aspects à travers une étude rétrospective portant sur 59 cas dont les résultats sont analysés à la lumière de la littérature.

2. Patients et méthodes

Cette étude rétrospective a porté sur 59 observations de fracture de l’épicondyle médial colligées entre janvier 1991 et août 2005 au service de traumato-orthopédie pédiatrique du CHU Ibn-Rochd de Casablanca. Notre étude n’a concerné que les fractures déplacées de l’épicondyle médial traitées en milieu hospitalier. Les résultats ont été évalués sur 50 cas à un recul moyen de cinq ans. L’âge moyen était de 10 ans avec des extrêmes allant de 7 à 14 ans, avec une nette prédominance masculine. Le mécanisme du traumatisme a été indirect par une chute sur la paume de la main, avec coude en valgus dans 56 % des cas. Le principal motif de consultation a été repré- senté par un coude douloureux avec déficit de la mobilité.

Aucune complication immédiate n

a été notée dans notre série. La radiographie standard a permis de poser le diagnostic et de rechercher les lésions associées. Quarante-deux enfants ont été pris en charge durant les premières 24 heures (soit 89 %), les autres entre le 3

et le 20

jour (cinq cas). Le retard de prise en charge de ces fractures était dû principalement à une négligence de la famille avec des pratiques traditionnelles telles que « Jbira ». Cette dernière est généralement réalisée par des charlatans qui utilisent, pour traiter ces fractures, une contention traditionnelle par du bois ou de la canne à sucre enroulée d’un bandage imbibé de jaune d’œuf. Selon la classi- fication de Marion et Faysse [10], les observations se répartis- saient en stade II dans 14 cas (24 %), stade III dans 10 cas (17 %), et stade IV dans 35 cas (69 %). Par ailleurs, un seul cas de fracture de l’épicondyle latéral a été associé chez nos patients. Le traitement orthopédique a été préconisé dans 41 % des cas contre 69 % de traitement chirurgical. Le traite- ment orthopédique comportait une réduction par manœuvres externes en extension et valgus, suivi d’une immobilisation par plâtre brachio-antébrachiopalmaire pendant 45 jours (Fig. 1). Le traitement chirurgical était réalisé par un abord longitudinal médial du coude avec neurolyse systématique du nerf ulnaire, la réduction de l’épicondyle médial était mainte- nue par une fixation par deux broches de Kirshner 18/10 diver- gentes en croix (Fig. 2). La contention postopératoire était assurée par un plâtre brachio-antébrachiopalmaire d’une durée moyenne d

un mois.

3. Résultats

À un recul moyen de cinq ans, l’évaluation des résultats était basée sur des données cliniques et radiologiques répon- dant aux critères d’Hardacre (Tableau 1). Ainsi, les résultats globaux étaient bons et très bons dans 82 % des cas, moyens dans 10 % des cas et mauvais dans 8 % des cas. Parmi les résultats satisfaisants, figuraient 95 % des patients traités ortho- pédiquement et 80 % des cas traités chirurgicalement. Par ail- leurs, il n

existait aucune corrélation entre le résultat et le stade de la fracture.

Les complications ont été dominées par une saillie de l’épicondyle médial qui était asymptomatique dans six cas (12 %), et le déficit de mobilité noté dans cinq cas (10 %).

Ce déficit fonctionnel concernait surtout l’extension du coude chez quatre patients (8 %) traités chirurgicalement, mais aussi la supination dans un cas traité orthopédiquement et dont l’immobilisation a duré deux mois. La déviation axiale a été relevée chez deux patients (4 %) traités chirurgicalement ; un cubitus varus de 5° compliquant une fracture de stade IV ancienne de 20 jours, dont la fixation interne était associée à une arthrolyse du coude (Fig. 3), et un cubitus valgus de 20°

chez un enfant opéré après dix jours du traumatisme. Enfin, nous n’avons relevé dans notre série qu’un cas de pseudar- throse asymptomatique après traitement orthopédique. En ce qui concerne la paralysie ulnaire, aucun cas n’a été retrouvé dans notre série.

4. Discussion

Les fractures de l’épicondyle médial peuvent se voir à tous les âges. Cependant, elles se révèlent particulièrement fréquen- tes chez les enfants de 8 à 14 ans à cause de la turbulence des enfants, l’absence de fusion de l’épicondyle médial à la palette humérale avant 14 ans et la fragilité du cartilage de croissance à cet âge [1]. Comme dans notre série, la chute de sa hauteur constitue la cause dominante par rapport aux accidents de sport (sports de lancer) qui représentent la principale étiologie chez le grand enfant [2–4]. Robert et al. [5] et Van Niekerk et al. [6]

ont décrit deux mécanismes ; le plus souvent comme chez 56 % de nos patients, il s

agit du mécanisme indirect par val- gus forcé, à la suite d’une chute sur la main avec le coude en extension, ce qui entraîne un arrachement des muscles épitro- chléens. Plus rarement, il s’agit d’un choc direct sur la face médiale du coude en flexion (44 % de nos patients). La classi- fication en quatre stades selon l’importance du déplacement est la plus adoptée par les auteurs [7–9], depuis le rapport de Marion et Faysse en 1962 [10]. Néanmoins, cette classification ne semble pas prédictive quant aux résultats [11,12]. La plus récente des classifications retrouvée dans la littérature est celle de Rogers [13] modifiée par May et al. [14] et qui décrit quatre types de fractures de l

épicondyle médial :

●

type I : déplacement simple ;

●

type II : déplacement et incarcération entre la trochlée et

l

ulna ;

●

type III : déplacement avec luxation du coude ;

●

type IV : fracture type IV selon Salter et Haris.

Ces auteurs recommandent le traitement orthopédique pour le type I et le type II, alors que la chirurgie est réservée au type III et à l

atteinte du nerf ulnaire. Cette classification permet aussi d’orienter le choix du traitement et d’obtenir de meilleurs résultats, surtout après traitement orthopédique (90 % de bons résultats). La luxation postérieure du coude demeure la lésion osseuse associée la plus fréquente. C’est ainsi que pour Mac Cance [8] et Case et al. [15], elle est présente dans 30 à 50 % des fractures de l’épicondyle médial contre 37 à 88 % des cas pour Robert [5]. Cette luxation est spontanément réduite dans

15 % des cas [15,16]. D’autres lésions osseuses sont rapportées par certains auteurs, mais elles sont beaucoup plus rares et il s’agit essentiellement de fracture de la tête radiale, de la tro- chlée, du capitulum et de l

olécrane [3,17

19]. L

ouverture cutanée et l’atteinte du nerf ulnaire sont encore plus rares et rapidement régressives [20–22]. Les données de la littérature semblent en accord avec notre étude dans laquelle on retrouve 69 % de luxations du coude associées. À part le cas de fracture de l’épicondyle latérale, nous n’avons retrouvé aucune lésion cutanée ou vasculonerveuse associée. Le principal motif de consultation de notre série était un gros coude traumatique et douloureux surtout au niveau de la région épicondylienne médiale, cela est en accord avec la plupart des auteurs [8,20].

Fig. 1. Fracture de l’épicondyle médial stade III de Marion et Faysse (a) traitée par brochage en croix (b), avec bon résultat radiologique (c, d) et fonctionnel à quatre ans de recul.

La limitation de la mobilité du coude est d

autant plus impor- tante qu

il s

agit d

une incarcération intra-articulaire de l’épicondyle médial [20,23]. Selon Mac Cance [8], la recherche de la stabilité frontale du coude demeure un temps essentiel de l

examen clinique. Cette stabilité dépend du faisceau postérieur et surtout du faisceau antérieur du ligament latéral interne du coude [15,24]. Le diagnostic est confirmé par la radiographie standard du coude de face et de profil. Pourtant, leur interpré- tation peut être difficile puisque chez le petit enfant ; il est nécessaire de connaître la chronologie d

apparition des points d

ossification du coude pour pouvoir interpréter correctement un trait traversant la zone cartilagineuse. En effet, le noyau épicondylien médial apparaît vers l

âge de cinq ans alors que

le point d

ossification de la trochlée humérale devient visible vers l

âge de 10 à 12 ans. Cela est à l

origine de la confusion qui peut subsister entre une fracture de la trochlée et une frac- ture de l

épicondyle médial avant l

âge de cinq ans [2,25].

Le traitement de cette fracture demeure un sujet à contro- verse pour la plupart des auteurs [7,9,15,21,22]. Le traitement orthopédique comporte une réduction sous anesthésie générale, par manœuvres d’extension et d’accentuation du valgus, suivie d’une immobilisation par plâtre brachio-antébrachiopalmaire avec un coude en flexion à 90° et un avant-bras en pronation pendant une durée allant de trois à six semaines [8,12,21,22].

Quant au traitement chirurgical, la plupart des auteurs optent pour une voie d

abord médiale ou postéromédiale longitudinale

Fig. 2. Fracture de l’épicondyle médial stade IV de Marion et Faysse (a, b) traitée orthopédiquement avec très bon résultat radiologique (c, d) et fonctionnel à six ans de recul.

du coude avec réduction anatomique et fixation du fragment épicondylien médial détaché. Le choix du moyen de fixation dépend de la taille de l’épicondyle médial et de l’âge de l’enfant [26,27]. Ainsi, en cas de petit fragment, la méthode la plus utilisée est l’excision de l’épicondyle médial avec réin- sertion musculaire et réparation du ligament latéral interne [5, 12]. Lorsque la taille du fragment le permet, la fixation interne peut se faire de différentes manières : soit le plus souvent par deux broches de Kirshner divergentes [7,21,22], soit par une vis avec ou sans rondelle [15,28], soit grâce à un clou de pal- mer chez le grand enfant ou un clou biorésorbable SRPGA de 3,2 mm ou de 2 mm ou SRPLLA [26], soit par suture du périoste, suivie immédiatement d’un plâtre pour éviter le dépla- cement secondaire [15]. L’ablation du matériel d’ostéosynthèse doit se faire après quatre à six semaines [9,25]. Actuellement, Partio et al. [26] pensent que l’utilisation d’un matériel bioré- sorbable donne de meilleurs résultats tout en évitant à l

enfant

une deuxième intervention pour l

ablation du matériel. En ce qui concerne le nerf ulnaire, la plupart des auteurs réservent sa neurolyse ou sa transposition antérieure aux cas où il y a des signes d’atteinte du nerf [21,26]. Pimpalnerkar et al. [28] pro- posent une neurolyse systématique après la réduction et la fixa- tion interne du fragment épitrochléen afin d’éviter toute com- plication neurologique. L’immobilisation plâtrée brachio- antébrachiopalmaire en postopératoire est la règle pendant trois à six semaines [12,21].

Si pour les fractures peu ou pas déplacées (≤ 2 mm) classées stade I de Marion et Faysse, le traitement orthopédique semble indiscutable, une grande controverse persiste pour les fractures dont le déplacement excède 2 mm [7,9]. En accord avec nos résultats, le traitement orthopédique donne de meilleurs résul- tats sur le plan fonctionnel malgré le risque élevé de consoli- dation fibreuse et de pseudarthrose, souvent asymptomatique [12]. D’autres écoles sont pour le traitement chirurgical surtout avec du matériel d’ostéosynthèse biorésorbable. Il leur a per- mis une bonne reposition anatomique du fragment épitro- chléen, une meilleure consolidation osseuse et des résultats fonctionnels comparables au traitement orthopédique [9,15, 22]. Dias et Partio [7,26] défendent une thèse selon laquelle le résultat fonctionnel ne dépendrait pas de la qualité de la consolidation osseuse. Cela s’explique par la bonne récupéra- tion fonctionnelle du coude malgré la pseudarthrose et la laxité du ligament latéral interne après traitement orthopédique. Les résultats globaux sont bons et très bons dans 50 à 95 % des cas selon les auteurs [8,9,22], rejoignant ainsi les résultats obtenus dans notre série et, où ils représentent 82 % des cas. Les résul- tats moyens et mauvais rapportés par les mêmes auteurs varient entre 5 et 25 % des cas contre 18 % des cas dans notre étude.

Favorisée par la réduction insuffisante et le déplacement secondaire, la pseudarthrose est diagnostiquée après trois mois d’évolution et demeure le plus souvent asymptomatique [9,29,30]. La fréquence de cette complication varie de 6 à 33 % [5,9], en revanche, nous ne l’avons retrouvé que dans un cas de notre série. À long terme, La limitation de mobilité du coude survient surtout après traitement chirurgical et intéresse essen- tiellement les mouvements d

extension pour la plupart des auteurs [7,9]. Alors que dans notre série, elle touchait aussi bien le secteur de flexion–extension que celui de la pronosupi- nation. Par ailleurs, La désaxation du coude est une complica- tion peu fréquente et rarement gênante. Elle est le plus souvent secondaire à une pseudarthrose compliquant un traitement chi- rurgical [12]. La déviation en valgus est plus fréquente que le varus, et comporte le risque d’élongation chronique du nerf ulnaire [18]. La saillie de l’épitrochlée complique 30 à 50 % des fractures de l’épicondyle médial. Sensible et douloureuse lorsqu’elle fait suite à la chirurgie, elle peut être asymptoma- tique dans la majorité des cas traités orthopédiquement [9].

Enfin, la paralysie ulnaire tardive peut être due à une élongation du tronc nerveux en rapport avec un cubitus valgus évolutif avec la croissance [7]. Parfois, elle correspond à une contusion chronique dans la gouttière épitrochléo-olécranienne secondaire à une pseudarthrose déplacée [9,22]. La neuropathie cubitale apparaît après un intervalle libre de près de 15 ans [30], ce qui explique son absence dans notre série où le recul

Fig. 3. Cubitus varus de 5° compliquant une fracture de stade IV négligée, traitée chirurgicalement.

Tableau 1. Critères d’évaluation selon la classification de Hardacre.

moyen est de six ans. Le traitement proposé consiste en une transposition antérieure du nerf cubital pour permettre son relâ- chement [7,9]. Wadsworth recommande la chirurgie nerveuse non seulement pour réduire les symptômes d’une éventuelle atteinte du nerf mais aussi pour prévenir toute compression secondaire dans la gouttière ulnaire après chaque fracture de l’épicondyle médial chez l’enfant.

5. Conclusion

La fracture de l’épicondyle médial est un traumatisme bénin dont le pronostic dépend de l’âge de l’enfant, de la précocité du diagnostic et de la qualité de prise en charge. Quel que soit le degré de déplacement, nous recommandons le traitement ortho- pédique comme garant d’un bon résultat aussi bien fonctionnel que morphologique. La chirurgie doit être réservée au traite- ment des complications de ces fractures et en cas d’échec de la réduction orthopédique.

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