Année 2016 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État par
Carmen GHIORGHITA
Né(e) 13 Septembre 1985 à Galati (Roumanie)
Expérimentation projet PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie) dans la région Bourgogne: Quels sont les
freins à l’utilisation de l’outil Plan Personnalisé de Santé?
Présentée et soutenue publiquement le 28 Novembre 2016 devant un jury composé de :
Président du Jury : Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine Générale, PU, Faculté de Médecine - Tours
Membres du Jury :
Professeur Théodora ANGOULVANT, Pharmacologie Clinique, Faculté de Médecine, Tours Professeur Olivier HERAULT, Hématologie, Transfusion, Faculté de Médecine, Tours
Professeur Alain GOUDEAU, Bactériologie - Virologie, Hygiène hospitalière, Faculté de Médecine, Tours
Docteur Michel SERIN, Médecine Générale - Saint Amand en Puisaye
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Expérimentation projet PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie) dans la région Bourgogne: Quels sont les freins à l’utilisation de l’outil Plan Personnalisé de Santé?
RESUME Contexte
Pour répondre au vieillissement de la population et ses conséquences, des solutions s’imposent pour garder l’équilibre entre la qualité de vie des personnes âgées, le bon parcours de soin, le tout au meilleur coût. Neuf projets PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d'Autonomie) sont mis en place dans toute la France. Ils ont comme objectif de répondre aux besoins médico-sociaux des personnes âgées de 75 ans et plus en risque de perte d’autonomie. L’outil PPS (Plan Personnalisé de Santé) est un plan d’action formalisé par une équipe pluri-professionnelle de proximité (CCP), qui va aider à formaliser la prise en charge adaptée, suite à une évaluation globale de la personne âgée en risque de perte d’autonomie.
Matériel et méthode
La première partie de ce travail de thèse est réalisée à base de questionnaires : un état des lieux des connaissances et des réflexions du nouveau projet PAERPA et du PPS auprès des acteurs du territoire de Bourgogne - Nivernaise (Nièvre). La deuxième partie consiste en une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés auprès des médecins généralistes et infirmières du territoire de Bourgogne-Nivernaise, jusqu’à la saturation des données qui ont pu mettre en évidence les freins à l’utilisation du PPS.
Résultats
On a pu analyser le niveau de connaissance et de réflexion sur le nouveau projet PAERPA et PPS de 28,2% des médecins généralistes et de 12% des infirmières du territoire expérimental.
Quatorze entretiens auprès des médecins généralistes et infirmières du territoire ont été réalisés. Les freins à la mise en place des PPS identifiés sont la chronophagie de l’outil PPS et le manque de temps pour sa réalisation. La coordination entre les professionnels au même moment et même endroit reste encore difficile dans le territoire. La rémunération insuffisante par rapport au travail fourni était identifiée comme un frein par certains acteurs du territoire. Le fait que dans le territoire il y ait un manque de moyens d’après les professionnels rend la mise en place du PPS non satisfaisante.
Conclusion
Cette étude met en évidence les contraintes, des médecins et infirmières du territoire de Bourgogne - Nivernaise à la mise en place de l’outil PPS. Les professionnels sont préoccupés par l’amélioration de leur qualité de travail et de la prise en charge des personnes âgées, en continuant d’utiliser le PPS.
Le PAERPA et le PPS sont des expérimentations et pour juger de leur efficacité globale il va y avoir besoin d’études bien plus approfondies dans toutes les régions pilotes avant de les diffuser au niveau national.
Mot clés
- Personne Agées - Parcours du Soin
- Coordination Interprofessionnelle - PPS (Plan Personnalisé de Santé)
3
PAERPA (Elderly people with risk of losing their autonomy) experimental project in the Bourgogne region: What can slow down the process PPS (customized health plan) use?
Summary Context
Some solutions must be find to cope with the population’s aging and its consequences and to keep the balance between old people’s quality of life, a fitting healthcare and all at the lowest costs. Nine PAERPA projects have been set up in France.
They were made to answer to medical social needs of the 75+ years old, who are risking to lose their autonomy. The PPS (customized health plan) tool is a program that was made by a local plural-professional team. This plan will help formalizing the customized healthcare plan that follows an old person’s global evaluation of losing his independence.
Methods
The first part of this thesis is based on questionnaires: knowledge of the state places and the new project ideas PAERPA and PPS with local players Bourgogne–Nivernaise (Nievre). The second part consists in a qualitative study with semi-structured interviews with General Practitioners and Nurses of Bourgogne-Nivernaise territory, until saturation data that has been able to demonstrate the brakes to the use of PPS.
Results
We were able to analyze the knowledge and consideration level about the PAERPA and PPS new project, from 28.2% of the General Practitioners and 12% of the Nurses from the experimental area. Fourteen interviews of General Practitioners and Nurses were made.
The obstacles to the PPS establishment are that PPS tool is time-consuming and also lack of time to realize it. Meetings between professionals are still hard to do it, in this area. An insufficient fee compared to the work is considered as an obstacle by some territorial participants. The area’s lack of money, in the professional’s opinion, makes the PPS establishment unsatisfactory.
Conclusion
This study shows that the General Practitioners and Nurses constraints to establish the PPS tool, in the Bourgogne-Nivernaise area. Professional’s wants to improve their work quality and old people healthcare, while keep using the PPS tool.
PAERPA and PPS are experiments in this moment and in order to judge their global efficiency we need some more detailed studies in all pilot area before a national dissemination.
Keywords
- Elderly persons - Health itinerary
- Inter - professional coordination - PPS (health personalized plan)
05/10/2016
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
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VICE-DOYEN Pr. Henri MARRET
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Pr. Denis ANGOULVANT, Pédagogie Pr. Mathias BUCHLER, Relations internationales Pr. Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université
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DOYENS HONORAIRES Pr. Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962
Pr. Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Pr. André GOUAZE - 1972-1994 Pr. Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
Pr. Dominique PERROTIN – 2004-2014
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RICHARD-LENOBLE –M.ROBERT –J.C.ROLLAND –A.SAINDELLE –J.J.SANTINI –D.SAUVAGE – B.TOUMIEUX –J.WEILL
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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS–UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues ... Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 966 ESCOFFRE Jean-Michel ... Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 GILOT Philippe ... Chargé de Recherche INRA–UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ... Directeur de Recherche CNRS–UMR CNRS 7292 GOMOT Marie ... Chargée de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM–UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ... Directeur de Recherche CNRS–UMR INSERM 1100 MAZURIER Frédéric ... Directeur de Recherche INSERM–UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe... Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 966 PAGET Christophe ... Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 1100 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM–UMR CNRS 7292 SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM–UMR INSERM1100 WARDAK Claire ... Chargée de Recherche INSERM–UMR INSERM 930
8 CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
DELORE Claire ... Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier MONDON Karl ... Praticien Hospitalier PERRIER Danièle ... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie
LALA Emmanuelle ... Praticien Hospitalier MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
9
Serment d’Hippocrate
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira
pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
10
Remerciements
A Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ
Vous me faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de ma thèse.
Pour la passion que vous portez pour la profession, que vous défendez si bien chaque jour.
Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon respect.
A Madame le Professeur Théodora ANGOULVANT Je suis honorée de votre présence dans ce jury de thèse.
Soyez assurée de ma profonde gratitude.
A Monsieur le Professeur Olivier HERAULT
Je suis très honorée de votre présence dans ce jury.
Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Alain GOUDEAU
Vous me faites l’honneur d’accepter de faire partie de ce jury.
Je vous prie de trouver ici l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.
A Docteur Michel SERIN
Vous avez accepté de diriger cette thèse et de m’accompagner dans ce travail, malgré le temps réduit de que vous disposez.
Votre expérience, vos précieux conseils ont été un immense soutien pour moi dans ce travail.
Veuillez recevoir l’expression de mon profond respect et de mon admiration.
Aux professionnels qui ont participé à cette thèse
Ça a été un plaisir de découvrir votre territoire et de vous rencontrer. Vous étiez motivés pour faire avancer les projets en médecine générale. Merci de votre accueil et du temps que vous m’avez accordé.
A l’équipe GISAPBN
Vous étiez passionnés et motivés par votre travail. Je vous remercie pour votre accueil et votre aide.
11 A mes parents
Pour tous les efforts réalisés pour nous éduquer et nous aider à accomplir nos projets. Je sais que ça n’a pas été toujours facile pour vous. Je m’excuse de ne pas être à vos côtés pour vous voir vieillir. Je vous suis reconnaissante de l’effort de venir me voir.
A ma sœur Iuliana
Pour ton soutien inconditionnel et pour ta disponibilité de m’écouter. Tu es présente dans mon quotidien malgré la distance.
A Thibaut
J’apprécie ton soutien et tes efforts pour me rassurer. Malgré ton attitude tête dans l’air je te remercie d’être à mes côtés et d’essayer me faire sourire tous les jours.
A Bérangère et Romain
Pour votre aide et soutien et surtout pour votre bonne humeur. Je suis contente de vous avoir rencontrés.
A Vanessa
Grande reconnaissance pour le partage de nos angoisses dans cette dernière année. Merci pour ton aide et soutien. J’apprécie sincèrement ton amitié.
A Cyrilla
J’apprécie ton amitié, j’ai hâte de venir vous voir et faire connaissance enfin avec le mignon Florent.
A Delphine et Eloy
Pour votre gentillesse et votre disponibilité de m’aider, bon courage dans la nouvelle aventure parisienne.
A Marie
On se connaît très peu mais malgré ça, vous n’avez pas hésité de me proposer votre aide. Je vous suis très reconnaissante pour vos relectures.
A François et Christine
Pour votre soutien et vos conseils parentaux.
12
Tables des Matières
Abréviations ... 14
I. Introduction ... 16
A. PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d'autonomie): contexte démographique ... 16
B. Projet expérimental Personnes âgées en risque de perte d'autonomie Région Bourgogne- Nivernaise ... 17
C. L’outil Plan Personnalisé de Santé ... 19
D. Objectif de l’étude ... 21
II. Matériel et Méthode ... 22
A. Etat des lieux à l’issue des soirées de sensibilisation ... 22
B. Quels sont les freins à l’utilisation de l’outil Plan Personnalisé de Santé? ... 23
1. Méthode qualitative ... 23
2. Recrutement des professionnels ... 23
3. Déroulement des entretiens ... 24
4. Nombre d’entretiens ... 24
5. Analyse des entretiens ... 24
III. Résultats ... 25
A. Résultats des questionnaires suite aux soirées de sensibilisation ... 25
B. Résultats enquête qualitative : freins à la mise en pratique du PPS ... 28
1. Population ... 28
2. Perceptions et motivations ... 30
3. Formation PPS ... 31
4. Format papier et outil informatique PPS ... 33
5. Consentement et secret professionnel ... 35
6. Coordination ... 36
7. Organisation de travail en libéral ... 38
8. Rémunération ... 41
9. Manque de moyens dans le territoire ... 43
13
IV. Discussion ... 45
A. Validité de l’étude ... 45
B. Résultats de l’étude ... 46
V. Conclusion ... 50
VI. Annexes ... 51
Annexe.1 Grille de repérage spécifique à la région du Bourgogne ... 51
Annexe.2 Questionnaire d’aide à la décision d’initier un PPS propose par HAS ... 52
Annexe.3 Consentement patient ... 53
Annexe.4 Plan Personnalisé de Santé Bourgogne ... 55
Annexe.5 Fiche explicative et les deux questionnaires distribués pendant les soirées de sensibilisation. ... 58
Annexe.6 Guide d’entretien étude qualitative ... 62
Bibliographie ... 64
14
Abréviations
ARS : Agences Régionales de Santé
ASIP Santé : Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé CARSAT : Caisse Assurance Retraite et Santé au Travail
CCP : Coordination Clinique de Proximité CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie CRH : Compte-Rendu d’Hospitalisation CTA : Coordination Territoriale d'Appui DPC : Développement Professionnel Continu DLU : Dossier de Liaison d’Urgence
DSS : Direction de la Sécurité Sociale
EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
GISAPBN : Groupement Interprofessionnel de Santé et de l’Autonomie du Pays Bourgogne Nivernaise
HCAAM : Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie HAD : Hospitalisation à Domicile
HAS : Haute Autorité de Santé IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques MAIA : Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer MSA : Mutualité Sociale Agricole
MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle
OGDPC : Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu PAERPA : Personnes Agées en Risque de Perte d'Autonomie
PPS : Plan Personnalisé de Santé PIB : Produit Intérieur Brut
ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique
15 RSI : Régime Social des Indépendants
SAAD : Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile SISA : Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile
SSR : Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé VSM : Volet de Synthèse Médical
16
I. Introduction
A. PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d'autonomie): contexte démographique
La population française va augmenter dans les années à venir : en 2050 elle va compter 70 millions d’habitants, soit 9,3 millions d’habitants de plus qu’en 2005. (1)
Selon le scénario réalisé par l’INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques), l’augmentation la plus importante sera la part des personnes âgées: le nombre de personnes de 75 ans ou plus passerait de 5,2 millions en 2007 à 11,9 millions en 2060 et celui des 85 ans et plus de 1,3 à 5,4 millions. (2)
Dans le contexte d’augmentation du nombre de personnes âgées et de l’allongement de l’espérance de vie la question qui se pose est: comment répondre à leurs besoins ?
Avec le vieillissement de la population et la prévalence élevée des maladies chroniques il y aura une augmentation de la perte d’autonomie et des dépenses de santé.(3)
Selon les projections des dépenses de santé, la consommation de soins et biens médicaux passerait de 9,0 % du PIB (Produit Intérieur Brut) en 2011 à 11,5 % du PIB en 2060, soit une augmentation de 2,5 %. (4)
Dans ce contexte, le HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) avait mis en avant qu’une évolution des pratiques et des organisations du parcours du soin était essentielle pour que le système d’assurance maladie trouve un équilibre financier durable.(5)
Au centre de ces démarches, la question de la coordination se pose, entre les différentes prises en charge médicales, mais aussi entre les prises en charge médicales, médico-sociales et sociales pour assurer le meilleur parcours de soin.
Dans les suites de cette problématique déjà étudiée par le HCAAM, des projets pilotes ont été mis en place pour optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie.
L’article 48 de la Loi de Financement de la sécurité sociale pour 2013 a prévu le financement de ces expérimentations. (6) Les projets PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d'autonomie) vont se mettre en place sur la période 2013-2017. Dès 2017 on devrait assister à une généralisation du PAERPA sur l’ensemble du territoire.
Les projets PAERPA ont pour objectif d’améliorer la pertinence et la qualité des soins et des aides dont bénéficient les personnes âgées et d’améliorer ainsi, sur un plan individuel, leur qualité de vie et celle de leurs aidants. Sur un plan collectif l’objectif est l’efficience de leur prise en charge dans une logique de parcours de santé. (7)
17
Le dispositif PAERPA a pour finalité que les personnes âgées reçoivent les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment, le tout au meilleur coût. (8)
Actuellement en France, neuf projets pilotes PAERPA ont débuté dans différents territoires. Les projets ont débuté en deux vagues consécutives, le premier en septembre 2013 qui concerne les régions Pays de la Loire, Centre, Ile de France, Lorraine, et Midi Pyrénées. En janvier 2014 le projet est lancé dans les territoires d’Aquitaine, Limousin, Nord Pas de Calais et la Bourgogne avec le nord de la Nièvre.
B. Projet expérimental Personnes âgées en risque de perte d'autonomie Région Bourgogne-Nivernaise
Le territoire retenu pour ce travail de thèse est celui de la Bourgogne Nivernaise (108 communes) et du canton de Saint Amand en Puisaye (6 communes). Il s’agit d’un territoire rural, de 60 190 habitants qui se caractérise par une forte part de population âgée, 8626 personnes de plus de 75 ans, soit 14.3 % de la population et 2373 personnes de plus de 85 ans, soit 3.9% de la population. (9) En 2011, les personnes âgées de 75 ans ou plus représentaient 14,6 % de sa population, ce qui fait de la Bourgogne le territoire pilote le plus âgé des territoires d’expérimentation. (10) Si les tendances démographiques se maintiennent, selon l’INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques) en 2030, dans toute la région de Bourgogne, le nombre des personnes âgées de 75 ans et plus serait de 257200, soit 38% de plus qu’actuellement. (11)
Les acteurs libéraux du territoire concernés par ce projet PAERPA sont 39 médecins généralistes, 58 infirmiers diplômé d’état, 34 kinésithérapeutes, 20 pharmaciens, 1 diététicien et 1 ergothérapeute, soit 153 professionnels de santé libéraux. (liste fournie par la coordination territoriale d’appui)
Le territoire possède un éventail d’offres de soins hospitaliers (centres hospitaliers, clinique médico-chirurgicale et obstétricale, SSR, HAD portée par la Croix Rouge), des services médico-sociaux et sociaux (SSIAD, EHPAD, SAAD, hébergements temporaires).
L’expérimentation sera pilotée par l’ARS de Bourgogne avec le soutien du Conseil Départemental de la Nièvre, la CARSAT, la MSA, le RSI, la CPAM, les URPS, qui sont partie prenante des diverses instances de gouvernance. Le projet d’expérimentation doit respecter un cahier des charges bien précis qui comporte plusieurs volets.
Les actions principales du projet PAERPA sont: un maintien à domicile renforcé, une coordination améliorée entre les acteurs, une sortie d’hôpital sécurisée, éviter le passage aux urgences et les hospitalisations, diminuer la iatrogénie liée aux mésusages des médicaments et améliorer l’observance. (12)
18
La population cible est représentée par des personnes de 75 ans et plus, autonomes ou non, dont l’état de santé est susceptible de s’altérer pour des raisons d’ordre médical ou social. (7)
Le projet se propose d’agir en amont sur quatre facteurs majeurs d’hospitalisation d’une personne âgée: dépression, problèmes liés aux médicaments, dénutrition et chutes.(13)
Les documents promus dans le cadre d’expérimentation PAERPA sont: le plan personnalisé de santé (PPS), le volet de synthèse médicale (VSM), le dossier de liaison d’urgence (DLU) et le compte rendu d’hospitalisation (CRH). (14)
Pour maintenir les personnes âgées à domicile, éviter le passage aux urgences et limiter les hospitalisations, deux actions envisagées sont mises en place : l’éducation thérapeutique du patient et les expertises gériatriques.
L’éducation thérapeutique du patient dans le cadre du projet PAERPA est ciblée sur les risques de chute, la dépression et la iatrogénie médicamenteuse. (15) Les professionnels qui organisent des ateliers d’éducation thérapeutique pour les personnes âgées du territoire peuvent être rémunérés à hauteur de 200 euros pour cinq séances.
Dans le cadre de ce projet l’accès à une expertise gériatrique, à l’évaluation d’une équipe mobile de gériatrie sera facilité pour permettre de sécuriser le maintien à domicile des patients.
Au centre du projet PAERPA deux niveaux de coordination sont identifiés: la coordination clinique de proximité (CCP) et la coordination territoriale d’appui (CTA).
La coordination clinique de proximité rassemble le médecin traitant, une infirmière, un pharmacien d’officine et d’autres professionnels qui interviennent à domicile autour de la personne âgée. (16)
La coordination territoriale d’appui sera confiée dans le territoire au GISAPBN (Groupement Interprofessionnel de Santé et de l’Autonomie du Pays Bourgogne Nivernaise).
Les missions du GISAPBN dans le cadre du projet PAERPA sont (17):
information et orientation vers les ressources du territoire (orienter les personnes âgées et les professionnels du CCP vers les ressources du territoire)
réception et gestion des PPS en lien avec les CCP (suivi administratif des PPS, recensement, suivi de la mise en œuvre)
aider aux démarches et activer les dispositifs sociaux et médico-sociaux
activer les expertises médicales (gériatrique, psychiatrique et en soins palliatifs)
orientation vers l’éducation thérapeutique et les paramédicaux
appui au lien ville - hôpital pour les entrées/sorties.
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C. L’outil Plan Personnalisé de Santé
La HAS (Haute Autorité de Santé) a élaboré un modèle de Plan Personnalisé de Santé (PPS), à la demande du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, dans le cadre de la mise en œuvre des expérimentations PAERPA.
Le PPS est un plan d’action formalisé par une équipe pluri-professionnelle de proximité (CCP) concernant les personnes âgées de 75 ans et plus en situation de fragilité ou atteintes d’une ou plusieurs maladies chroniques en risque de perte d’autonomie. (18)
L’objectif de ce plan d’action est d’aider les professionnels à formaliser la prise en charge adaptée, suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne. Le PPS favorise la prise en charge en équipe pluri-professionnelle, en prenant en compte les préférences et les priorités du patient.
Le modèle de PPS élaboré par la HAS est un support qui peut être adapté par les professionnels aux spécificités de leur territoire. La HAS a mis en ligne en 2013 la première version du modèle de PPS qui a été adaptée, suite à la prise en compte du retour d'expérience des utilisateurs, professionnels du domaine sanitaire et du domaine social.
Il est prévu dans le cadre du projet PAERPA de suivre l’appropriation de ce modèle par les acteurs des prototypes PAERPA à partir de septembre 2013 et de l’adapter tous les ans.
Dans le territoire de Bourgogne, suite au démarrage de l’expérimentation PAERPA, les outils ont été adaptés à la spécificité du territoire pour faciliter le repérage et le remplissage des PPS.
Pour la mise en place d’un PPS il faut suivre plusieurs étapes: repérage, évaluation, élaboration, planification, suivi et révision. (18)
Le repérage du patient en risque de perte d’autonomie peut être réalisé par tous les acteurs de l’entourage du patient. Dans le territoire une fiche simple de repérage a été proposée, qui permet d’alerter le médecin traitant directement ou par le biais de la CTA. (Annexe.1) La confirmation de la nécessité de faire un PPS et une validation de l’initiation par le médecin traitant se fait à partir d’un « questionnaire d’aide à la décision d’initier un PPS ».
(Annexe.2)
La HAS propose le questionnaire « d’aide à la décision d’initier une démarche de type PPS » : il est composé de 6 questions. (19) Une seule réponse affirmative montre l’intérêt d’initier le PPS.
Les 6 questions concernant la personne sont :
A-t-elle été hospitalisée en urgence au moins une fois depuis 6 mois ?
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A-t-elle une polypathologie (n≥3) ou une insuffisance d’organe sévère, ou une polymédication (n≥10) ?
A-t-elle une restriction de ses déplacements, dont un antécédent de chute grave?
A-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont addictions), ne lui permettant pas de gérer son parcours ou mettant en difficulté l’aidant/l’entourage ?
A-t-elle des problèmes socio-économiques (isolement, habitat, faibles ressources) ?
A-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation des soins ?
A la suite de ce questionnaire, on poursuit par une démarche centrée sur la personne concernée et son médecin traitant. Le médecin traitant doit donner son accord sur la mise en route du PPS pour son patient.
Il est obligatoire que le désir du patient soit respecté dès le début de la démarche, puisqu’il devra donner son accord pour l’initier. Il est nécessaire d’obtenir du patient l’accord pour partager les informations entre les professionnels qui vont réaliser le PPS et ceux qui interviendront pour entamer la création d’un PPS. Il est obligatoire d’avoir le consentement écrit de la personne. (Annexe.3)
Conformément au Décret du 2 décembre 2013, la transmission des informations relatives à la santé, à la situation sociale ou à l'autonomie d'une personne en risque de perte d'autonomie est autorisée entre les professionnels, dans le respect des codes de déontologie des professions, des principes éthiques, déontologiques et de confidentialité afférents à la prise en charge des personnes âgées en risque de perte d'autonomie. (20)
Pour l’évaluation multidimensionnelle de la personne, le rôle du médecin traitant est bien établi, il reste le seul acteur qui peut voir le patient dans toute sa globalité. La HAS propose une check-list qui aide à classer par priorité et identifier l’ensemble des problématiques.(21) La check-list a pour objectif d’identifier et prioriser les situations problématiques.
La rédaction du PPS est réalisée suite à une concertation pluri-professionnelle, la plupart du temps composée par la CCP (Coordination Clinique de Proximité) et dans une modalité libre choisie par les acteurs.
Chaque PPS nécessite un référent qui assumera la planification, le suivi et la révision de ce projet. Le référent doit recueillir les priorités de la personne, réunir les éléments d’évaluation, animer la réunion d’équipe, fixer et ajuster les dates de réévaluation du PPS.
Suite à sa rédaction par les professionnels, le PPS et le consentement écrit du patient doivent être transmis à la CTA (GISAPBN).
Le suivi, l’actualisation et l’évaluation du PPS sont assurés par la CCP avec l’appui de la CTA.
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Concernant la rémunération du PPS, un forfait annuel de 100 euros est versé à chaque ouverture de PPS.
En fonction de la composition du CCP, plusieurs rémunérations sont proposées avec différents codages :
Paiement à la structure, SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires), code PPS 1, 100 euros, qui seront répartis entre les professionnels selon leur choix
Médecin Traitant et infirmier, code PPS 0.6 et PPS 0.4, 60 euros pour le médecin traitant et 40 euros pour l’infirmier
Médecin Traitant, infirmier, et kinésithérapeute (ou autre professionnel), code PPS 0.4 et PPS 0.3, 40 euros pour le médecin traitant et 30 euros pour les autres professionnels.
Chaque feuille de soins en format papier ou informatique est envoyée à la caisse de rattachement du patient.
L’outil PPS standard est proposé par la HAS pour les 9 régions participant au projet PAERPA. Par contre, le PPS sous format papier est considéré comme chronophage et peu fonctionnel selon les professionnels sur le terrain. En Bourgogne, le modèle de PPS fourni par la HAS a été modifié et adapté lors d’un atelier du 19 février 2015. Ce modèle retravaillé a été validé pour test en Comité Tactique du 11 mars 2015.
Le PPS en territoire du Bourgogne-Nivernaise a été réélaboré par les professionnels de santé, afin de s’accorder aux spécificités du territoire et de faciliter la démarche.
(Annexe.4)
Pour faciliter la création et le suivi pluriprofessionnel des PPS une plateforme de remplissage en ligne a été créée par le GCS eSanté (Groupe de Coopération Sanitaire) de Bourgogne. Celui-ci est opérationnel depuis août 2015.
En décembre 2015, selon les données de la DSS (Direction de la Sécurité Sociale)dans le territoire du Bourgogne 50 PPS ont été réalisés. (22)
D. Objectif de l’étude
Le travail de cette thèse comporte deux parties :
la première partie se propose de réaliser un état des lieux du niveau des connaissances et des réflexions des professionnels de santé sur le PAERPA et le PPS auprès des participants aux soirées de sensibilisation au début de projet 2015.
la deuxième partie se propose de mettre en avant les freins à l’utilisation de l’outil PPS dans le territoire bourguignon auprès des médecins généralistes et des infirmiers.
L’analyse et l’indentification des freins des acteurs vont probablement permettre de proposer des solutions adaptées pour le territoire. Cela a pour objectif final de faciliter la réalisation de PPS pour favoriser la prise en charge globale des personnes âgées à risque de perte d’autonomie.
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II. Matériel et Méthode
A. Etat des lieux à l’issue des soirées de sensibilisation
La première partie de cette thèse se propose de réaliser un état des lieux du niveau des connaissances et des réflexions concernant PAERPA et PPS auprès des participants aux soirées de sensibilisation.
Les soirées de sensibilisation ont été organisées par le GISAPBN et l’ARS, et elles ont eu lieu: le 20 janvier 2015 à Clamecy, le 28 janvier 2015 à Cosne-Cours-sur-Loire et le 3 février 2015 à La Charité-sur-Loire. Pour chaque soirée, les participants du secteur ont été invités par email et par courrier par l’équipe du GISAPBN.
Pour participer comme observateur à chaque soirée de sensibilisation, on a dû prendre contact fin décembre 2014 avec la GISAPBN et obtenir l’accord de l’ARS de Bourgogne.
Une étude en s’appuyant sur des questionnaires a été réalisée. (23) Les questionnaires ont été réalisés avant les soirées de sensibilisations et validés avec le directeur de thèse et le GISAPBN.
Avant le début de chaque soirée de sensibilisation, les participants ont reçu une fiche explicative de ce travail de thèse et deux questionnaires. Le premier questionnaire a été rempli avant le début de la formation et le deuxième à la fin de la soirée. (Annexe.5)
Le premier questionnaire contient sept questions et son remplissage nécessitait trente secondes. Les deux premières questions s’intéressaient à la profession et au mode d’exercice du participant. Les quatre questions suivantes interrogeaient les participants sur la connaissance du projet PAERPA, le rôle du CCP et du CTA, et l’outil PPS. Le premier questionnaire finit par une question ouverte qui voulait identifier les attentes des participants concernant cette soirée de sensibilisation.
Le deuxième questionnaire rempli en fin de soirée est composé de treize questions et son remplissage nécessite une minute et trente secondes. Il commence par demander aux participants si les soirées ont répondu à leurs attentes, puis les interroge sur leurs motivations à la réalisation des PPS. Les trois questions suivantes visent à savoir si le PPS était adapté à leur pratique, s’ils pensaient pourvoir l’utiliser ou non dans leur quotidien et si le PPS pouvait améliorer la coordination pour le bénéfice de leurs patients. Les trois questions suivantes étaient centrées sur le rôle du référent du PPS. On désirait savoir s’ils accepteraient d’être le référent du PPS, si les obligations étaient contraignantes et aussi selon eux quelle profession était la plus adaptée pour occuper ce poste dans la mise en place du PPS. Ensuite la question était de savoir si les participants pensaient envisageable d’accorder du temps à des réunions de coordination dans le cadre du PPS. La question numéro dix était une question ouverte qui permettait aux participants de faire des
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propositions pour l’élaboration et le contenu du PPS. Ensuite on s’intéressait à l’avis des participants concernant la rémunération de cet outil.
Cette étude avait pour but d’avoir une vision globale en début de projet et dans le même temps de repérer les potentiels professionnels pour les entretiens prévus dans le travail ultérieur de thèse. A la fin du deuxième questionnaire, il a été demandé au participant s’il accepterait d’être recontacté à distance de ces soirées pour identifier les freins à la mise en pratique du PPS.
Tous les questionnaires ont été récupérés en fin de chaque soirée pour être analysées, les données ont été centralisées dans un tableau Excel.
B. Quels sont les freins à l’utilisation de l’outil Plan Personnalisé de Santé?
1. Méthode qualitative
La deuxième partie de ce travail de thèse consiste à analyser auprès des acteurs du territoire, les freins à l’utilisation du PPS, à distance des soirées de sensibilisation. Il s’agit d’une étude qualitative. (24) Le choix d’une étude qualitative était plus approprié pour répondre à la question de recherche « Quels sont les freins à l’utilisation de l’outil PPS ». Elle devrait permettre de mettre en évidence les difficultés rencontrées par les professionnels du territoire dans leur pratique quotidienne. Des entretiens semi-structurés individuels ont été réalisés basés sur un guide d’entretien. (25) Le guide d’entretien a été élaboré avant la réalisation des entretiens et modifié au fur et à mesure du déroulement des entretiens. La trame d’entretien contient sept questions ouvertes. (Annexe.6) Le guide d’entretien était composé de questions qui s’adressent tant aux référents qu’à leurs binômes sans besoin de faire des modifications en fonction de leur profession (médecin généraliste ou infirmier).
2. Recrutement des professionnels
Le recrutement des professionnels a été réalisé selon deux modes.
Le premier mode de recrutement consistait à recontacter par téléphone les professionnels ayant participé aux soirées de sensibilisation et ayant donné leur accord et leurs coordonnées. Ces participants, à la suite de l’entretien, donnaient éventuellement les coordonnées de leur binôme.
Le deuxième mode de recrutement consistait à solliciter en face à face tous les référents ayant élaboré des PPS dans le territoire, liste obtenue auprès du GISAPBN. Après la
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réalisation de l’entretien, ces participants donnaient ensuite également les coordonnées de leur binôme s’ils en avaient un afin de les contacter.
Comme critères de recrutement on a choisi seulement des professionnels du territoire concerné par le projet expérimental : médecins généralistes ou infirmiers sans restriction de mode d’exercice. Il n’était pas un critère d’inclusion obligatoire d’avoir réalisé un PPS mais il fallait avoir un minimum de connaissance sur l’outil PPS.
3. Déroulement des entretiens
Les entretiens ont été réalisés dans leur cabinet et pendant leurs heures de travail, un seul entretien a été réalisé au domicile du professionnel.
Chaque professionnel était informé de la thématique de ce travail de thèse, du caractère anonyme de l’entretien et de la nécessité d’enregistrer l’entretien pour permettre sa retranscription.
Avant l’enregistrement chaque professionnel a dû remplir un rapide questionnaire qui a permis de connaître leur profession, leur lieu d’exercice, leur âge, leur sexe, les moyens d’information PPS qu’ils ont eus et le nombre de PPS réalisés.
4. Nombre d’entretiens
Au début de l’enquête le nombre d’entretiens n’était pas défini à priori. Les entretiens ont été réalisés jusqu’à saturation des données. La saturation des données était considérée comme atteinte quand aucune nouvelle idée n’émergeait lors d’un nouvel entretien.
5. Analyse des entretiens
Les entretiens ont été retranscrits en intégralité en respectant le langage et les hésitations de chaque professionnel.
Pour l’analyse des entretiens, chaque entretien a été lu et écouté plusieurs fois, pour pouvoir identifier les idées. Ensuite on a découpé le texte en unités de sens et par la suite on a attribué un code pour chacune de ces unités, en regroupant celles qui répondent au même code. (26) Par la suite on a cherché des relations entre les codes et on les a regroupés entre eux pour identifier les thèmes. (27) Pour en faciliter l’analyse, un tableau Excel a été utilisé, au final en utilisant les fonctions « filtre » et « pivot table » on a pu avoir une vision globale sur tout le contenu.
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III. Résultats
A. Résultats des questionnaires suite aux soirées de sensibilisation
Suite aux trois soirées de sensibilisation nous avons eu trente-cinq questionnaires à analyser. Il y avait onze médecins généralistes, sept infirmiers diplômés d’état, deux pharmaciens, deux médecins spécialistes (coordinateur de l’EPHAD, gériatre), quatre kinésithérapeutes, un podologue et une diététicienne. Il y avait aussi des questionnaires complétés par deux participants qui travaillent dans le service d’aide à domicile et cinq participants institutionnels (coordinateur projet Pilote MAIA, cadre de santé hospitalier, trois responsables secteur aide à domicile).
Les participants représentaient 28,2% des médecins généralistes du territoire concernés par le projet PAERPA, seulement 12% des IDE, et 11,7 % des kinésithérapeutes.
Concernant le mode d’organisation du travail des médecins généralistes, six médecins travaillaient dans une MSP (Maison de Santé Pluriprofessionnelle), deux en cabinet de groupe et seulement trois avaient une activité isolée.
D’après les résultats du premier questionnaire, plus de la moitié des médecins généralistes ne connaissaient pas le projet ni les objectifs du PAERPA. Seulement quatre d’entre eux connaissaient la signification et le rôle de la CCP (Coordination Clinique de Proximité) et seulement trois médecins connaissaient le rôle de la CTA (Coordination Territoriale d’Appui). En revanche, sept des médecins généralistes ne connaissaient pas l’outil PPS rédigé par la HAS.
Concernant les infirmières, cinq travaillaient en MSP (Maison de Santé Pluriprofessionnelle) et les deux autres en cabinet de groupe. Par rapport aux médecins généralistes, la majorité des infirmières connaissent déjà le projet PAERPA. En revanche, la CCP, la CTA et le PPS étaient méconnus de presque toutes les infirmières.
Malgré le fait que les pharmaciens puissent faire partie de la CCP, ils n’avaient pas encore connaissance du rôle du PAERPA, ni de la CCP, de la CTA ou du PPS.
Deux kinésithérapeutes travaillaient en cabinet du groupe, un exerçait seul et le quatrième exerçait dans un cabinet de groupe interprofessionnel. Les kinésithérapeutes sont des professionnels proches des personnes âgées en perte d’autonomie, mais l’information concernant PAERPA, CCP, CTA, et PPS leur était inconnue.
Vingt participants ont répondu qu’ils connaissaient les objectifs PAERPA et les quinze autres ont répondu « non ». Concernant la CCP, neuf participants ont répondu qu’ils connaissaient la CCP et vingt-six « non ». Pour la CTA, seulement huit savaient ce qu’elle représente et vingt-sept participants n’avaient pas entendu parler de la CTA.
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Onze participants avaient déjà pris connaissance du PPS et vingt-quatre participants ne connaissaient pas cet outil de la HAS.
Le premier questionnaire se terminait par une question ouverte qui permettait aux participants d’exprimer leurs attentes pour cette soirée, voici leurs réponses :
- « Information PAERPA, CCP, CTA, PPS » - « Mise en pratique du PPS »
- « Partage des connaissances entre les différents professionnels » - « Rôle du pharmacien dans le PPS »
- « Rôle du service à domicile dans le PPS » - « Financement du PPS »
- « Coordination ville – hôpital et suivi des patients »
Les infirmiers rejoignaient les médecins généralistes concernant les attentes en demandant un complément d’informations.
D’après le questionnaire réalisé à la suite de la soirée, trente participants étaient satisfaits de la soirée d’information et seulement cinq ne l’étaient pas. Quatre d’entre eux précisaient pourquoi la soirée n’avait pas été utile: « chronophagie de l'élaboration et du suivi des PPS » ; « nouveau projet, non réalisable » ; « rôle du pharmacien dans le PPS non défini » ; « PPS projet inconnu ».
Nous nous sommes intéressés par la suite aux motivations des participants à la réalisation des PPS. La majorité était motivée, ils explicitaient leurs motivations:
- « utile probablement pour le patient » - « permet un travail centré sur le patient » - « essai expérimental »
- « améliore les conditions de maintien au domicile, en facilitant et améliorant la pratique » - « assure une meilleure prise en charge et synchronisation des acteurs autour du patient » - « facilite la prise en charge des patients en utilisant la coordination »
- « partage d’information »
- « prévient les chutes et les hospitalisations, en améliorant la prise en charge » -« améliore la relation entre le médecin traitant et l’EPHAD »
