Trauma addominale
Generalmente il risultato di incidenti stradali, aggressioni, incidenti sportivi, precipitazioni accidentali o intenzionali
Il paziente con trauma addominale rimane uno degli aspetti del trauma care più difficili e intensi (velocità ed efficacia)
Gli infortuni misconosciuti e le emorragie silenti sono frequente causa di aumentata mortalità e morbidità (politrauma)
L’esame obiettivo è notoriamente inaffidabile per varie ragioni (traumi distraenti, stato
mentale alterato, intossicazione da droghe o alcol..)
Traumi aperti
Da arma bianca
30% non penetranti 30 % lesione organi
endoaddominali
Da arma da fuoco
90% lesione organi 75% lesione multipla
Traumi chiusi
Schiacciamento
Organi parenchimatosi
Accelerazione/decelera zione
Organi e peduncoli
Compressione
Per brusco e critico aumento della PEA
Ricerca della stabilità del paziente
SHOCK: ridotta perfusione di organi vitali con insufficienza di
nutrienti e ossigeno necessari per le funzioni
tissutali e cellulari
- Riduzione ossigeno mitocondriale - Glicolisi anaerobia
- Accumulo di piruvato (lattato)
Acidosi
Coagulopatia
Ipotermia
Valutazione iniziale, comprendente anche la dinamica del trauma
Ricerca di possibili fonti di sanguinamento
(torace, addome, retroperitoneo, compartimenti muscolari, fratture ossee..)
Eventuali manovre di rianimazione, reintegrazione fluida
Emotrasfusioni Colloidi
Cristalloidi
Soluzioni saline ipertoniche
Class I Class II Class III Class IV Blood loss < 750 cc 0-
15% 750-1500
15-30% 1500-2000
30-40% >2000cc
>40%
HR Normal
PP Normal
BP Normal Normal
UOP Normal Normal Decreased Negligible
Mental Normal Anxious Confused Lethargic Fluid Crystalloid Crystalloid Crys+blood Crys+blood
diagnostica
Esame clinico
Facile, diagnostico se positivo
Non affidabile se alterazioni dello stato neurologico
Lavaggio Peritoneale (DPL)
Alta sensibilità,basso rischio
Inadeguato per lesioni extra(retro)peritoneali, invasivo, troppo sensibile
Emoperitoneo?
diagnostica
Ecografia FAST
Rapido, non invasivo, sensibilità 98-100%, portatile, ripetibile
Operatore dipendente
Laparoscopia esplorativa
Accurata, eventualmente operativa, traumi penetranti Inaffidabile per i traumi chiusi
TC
Sensibilità 92-98%, accurato
Necessità di stabilità del paziente e di spostamento
trattamento
Non operativo
Parachirurgico
Damage control surgery
Chirurgico definitivo
Trattamento
Netta diminuzione del numero di interventi
Progressiva propensione per atteggiamento non operativo/conservativo
Necessità di chirurgia nei traumatizzati addominali in cui emodinamica instabile
malgrado la rianimazione ben condotta o se lesione di organo cavo
Possibilità di TNO in centri attrezzati ed esperti
Trattamento non operativo
Trattamento non operativo degli organi parenchimatosi nei pazienti stabili
Non sono controindicazioni il grado di
lesione, l’entità dell’emoperitoneo, lo stato neurologico, le lesioni associate
L’angio-TC consente una valutazione ottimale per una scelta oggettiva
L’embolizzazione angiografica è un
trattamento aggiuntivo e determinante
Monitoraggio e fallimento
I scelta: Ecografia
Eventuale uso del mdc
Temporizzazione clinica
prime 96 h controllo giornaliero poi entro 7 giorni sec.
valutazione clinica
Segni ecografici
Precoce (espansione, aumento falda liquida) Tardiva (tempi di rigenerazione, complicanze)
Integrazione diagnostica
TC se modificazioni cliniche ed ecostrutturali Angiografia se presenza di blush alla TC
Damage control surgery
Decisione
chirurgica Chirurgia
rianimativa Recupero
fisiologico Chirurgia definitiva
Damage control surgery
Non prolungare i tempi
Immediato controllo pressorio dell’emorragia
Pezze laparotomiche nelle logge e nelle docce
Azione sull’effetto di aumento della pressione rispetto al solo tamponamento
Apertura dei legamenti del fegato. soprattutto a destra Packing pelvico preperitoneale
Non interposizione di altri materiali tra visceri e pezze, né drenaggi
Controllo delle contaminazioni
Protocollo trasfusioni massive
1:1:1 emazie/plasma/piastrine
Traumi epatici
traumi epatici
I causa di morte per traumi contusivi dell’addome
mortalità per trauma addominale
marcatamente ridotta negli ultimi decenni
(25% vs 15/10%)
di questa solo il 20-25% in diretto
rapporto con le lesioni epatiche
sospetto di lesione
contusione base toracica destra(+/- segni cutanei)
dolore e contrattura di difesa in ipocondrio destro
dolore scapolare destro
fratture costali inferiori destre
emoperitoneo (clinico/ecografico)
shock emodinamico
diagnosi
ecografia FAST
utilizzo ancora controverso immediata disponibilità
In alcuni centri rappresenta l’esame di I livello età pediatrica
tomografia computerizzata
l’angioTC rappresenta il perno della diagnostica nel trauma epatico, essendo dirimente anche riguardo il trattamento necessario
classificazione sec Moore
Le scansioni TC mostrano un ematoma sottocapsulare dello spessore di 4 cm,
associato a ematoma e lacerazione parenchimale del VI e VII segmento. Si osserva anche versamento libero attorno alla milza e al fegato sinistro, compatibile con emoperitoneo (III grado)
approccio non operativo I
> 80 % dei traumi epatici può esser trattato non chirurgicamente ½ degli insuccessi del metodo (7%) a causa di origine epatica
gli insuccessi non sono banali (circa 30% muore, di cui un terzo per le stesse lesioni epatiche)
predittivi d’insuccesso:
lesioni di grado severo (IV e V di Moore) con perdita di mdc elevato injury severity score (ISS)
emoperitoneo di grandi dimensioni
approccio non operativo II
possono sopraggiungere complicazioni (%):
bilioma intra/periepatico (3)
drenaggio eco/TC-guidato o tramite laparotomia/scopia
emobilia (1)
embolizzazione o, eccezionalmente, resezione epatica
bilemia (<1)
sfinterotomia endoscopica +/- protesi biliare o, eccezionalmente, resezione epatica
sindrome compartimentale (<1)
gravata da alta mortalità (50%)
arteriografia con embolizzazione
necessaria stabilità emodinamica
possibilità di evidenziare focolai di
sanguinamento difficilmente identificati anche alla laparotomia
possibilità di embolizzazione selettiva
chirurgia d’urgenza
Le lesioni gravi che provocano instabilità emodinamica richiedono l’atto chirurgico d’urgenza
controllare l’emostasi
asportare tessuti devitalizzati (resezioni atipiche/tipiche)
applicare drenaggi
emostasi e resezioni epatiche
evacuazione emoperitoneo
esplorazione e tamponamento provvisorio delle ferite epatiche
clampaggio peduncolo epatico ( m. di Pringle) per arrestare il sanguinamento attivo e suturare le lacerazioni vascolobiliari sul fondo delle ferite
applicazioni di materiali emostatici
resezioni epatiche ormai assai rare
“packing” periepatico
ha assunto ruolo predominante e raccomandata per le lesioni gravi, soprattutto quelle che raggiungono i
segmenti VI VII e VIII o quando esiste un sospetto di ferita delle vene sovraepatiche
compressione del fegato sul diaframma (tramite teli sulla faccia inferiore)
teli rimossi attorno a 24h, tempo massimo controverso fino a 32 -72h (con alto rischio infettivo)
Interruzione circolo vizioso emorragia-coagulopatia
